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慢性肾功能衰竭课慢性肾功能衰竭课件件目的与要求目的与要求1 1、掌握慢肾衰的护理、掌握慢肾衰的护理诊断、护理措施诊断、护理措施及健康及健康教育教育2 2、熟悉慢肾衰的临床表现、诊断要点、治、熟悉慢肾衰的临床表现、诊断要点、治 疗要点疗要点3 3、了解急肾衰的病因、发病机制、了解急肾衰的病因、发病机制5/24/20245/24/20242 2教学内容教学内容慢肾衰的定义、病因慢肾衰的定义、病因慢慢肾衰的分期、发病机制肾衰的分期、发病机制慢肾衰的临床表现、诊断要点、治疗要点慢肾衰的临床表现、诊断要点、治疗要点慢肾衰的护理诊断、措施及健康教育慢肾衰的护理诊断、措施及健康教育5/24/20245/24/20243 3慢性肾功能衰竭定义慢性肾功能衰竭定义 慢性肾功能衰竭是一组临慢性肾功能衰竭是一组临床综合症由多种病因引起肾脏床综合症由多种病因引起肾脏缓慢缓慢损害和损害和进行性进行性恶化的结果，恶化的结果，主要表现为代谢产物潴留、水主要表现为代谢产物潴留、水电解质、酸碱平衡失调和全身电解质、酸碱平衡失调和全身系统症状系统症状 5/24/20245/24/20244 4根据肾功能损害程度分期根据肾功能损害程度分期肾储备能力下降期肾储备能力下降期氮质血症期氮质血症期肾衰竭期肾衰竭期尿毒症期尿毒症期5/24/20245/24/20245 5慢性肾衰竭分期分期GFR(占正常占正常的的%)肾肾储储备备能能力力下下降期降期50-80%氮质血症期氮质血症期25-50%肾衰竭期肾衰竭期10-25%尿毒症期尿毒症期10%以下以下 ccr(ml/min)80-5050-2525-1010 scr(umol/L)正常高于正常450450-707707BUN(mmol/L)正常7.117.9-28.628.6临床症状无症状贫血、夜尿各个系统症状临床表现、血生化5/24/20245/24/20246 6 慢性肾衰竭的常见病因慢性肾衰竭的常见病因我国：肾小球肾炎（我国：肾小球肾炎（50%）糖尿病肾病糖尿病肾病高血压肾病高血压肾病多囊肾多囊肾梗阻性疾病梗阻性疾病5/24/20245/24/20247 7慢性肾衰竭发病机制主要学说主要学说 慢性肾衰竭进行性恶化的机制慢性肾衰竭进行性恶化的机制 (1)(1)健存肾单位学说；健存肾单位学说；(2)(2)矫矫枉失衡学枉失衡学说说；(3)(3)肾小球高压力、高灌注和高滤过学说；肾小球高压力、高灌注和高滤过学说；(4)(4)肾肾小管高代小管高代谢谢学学说说；(5)(5)其他：与脂类代谢紊乱、肾内凝血异常、细其他：与脂类代谢紊乱、肾内凝血异常、细 胞因子和多肽生长因子等亦有密切关系。胞因子和多肽生长因子等亦有密切关系。5/24/20245/24/20248 8慢性肾衰竭发病机制尿毒症各种症状的发病机制尿毒症各种症状的发病机制 （1）水电解质、酸碱平衡失调；）水电解质、酸碱平衡失调；（2）尿毒症毒素；）尿毒症毒素；（3）肾的内分泌功能障碍。）肾的内分泌功能障碍。5/24/20245/24/20249 9临床表现临床表现（一）水电解质和酸碱平衡紊乱（一）水电解质和酸碱平衡紊乱（二二）各系统症状体征）各系统症状体征5/24/20245/24/20241010临床表现临床表现一）水、电解质、酸碱平衡一）水、电解质、酸碱平衡水中毒水中毒(水肿或脱水水肿或脱水)电解质：高钾、高磷、低钙、低钠。电解质：高钾、高磷、低钙、低钠。高钾：早期多数患者钾正常，一直到尿毒高钾：早期多数患者钾正常，一直到尿毒症期才会发生高钾血症。早期不正常与酸症期才会发生高钾血症。早期不正常与酸中毒、输库血有关。中毒、输库血有关。低钙：低钙主要原因肾组织不能生成低钙：低钙主要原因肾组织不能生成1.25(OH)2D3；钙从肠道吸收减少。；钙从肠道吸收减少。5/24/20245/24/202411115/24/20245/24/202412125/24/20245/24/20241313临床表现临床表现代谢性酸中毒原因：代谢性酸中毒原因：1、酸性代谢产物的潴留；、酸性代谢产物的潴留；2、肾小管生成氨、排泌氢离子功能减退；、肾小管生成氨、排泌氢离子功能减退；3、肾小管重吸收碳酸盐的能力下降。、肾小管重吸收碳酸盐的能力下降。5/24/20245/24/20241414临床表现临床表现二）各系统症状体征二）各系统症状体征1、心血管系统和呼吸系统表现、心血管系统和呼吸系统表现 高血压高血压 80%由水钠潴留引起由水钠潴留引起 心力衰竭心力衰竭是常见死亡原因之一是常见死亡原因之一 心包炎心包炎 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 尿毒症性支气管炎、肺炎尿毒症性支气管炎、肺炎5/24/20245/24/202415155/24/20245/24/202416165/24/20245/24/20241717 2 2、血液系统、血液系统贫血贫血：是正色素、正细胞性贫血。主要原因：是正色素、正细胞性贫血。主要原因肾脏产生促红细胞生成素的功能下降；红细肾脏产生促红细胞生成素的功能下降；红细胞寿命缩短、铁摄入不足等有关。胞寿命缩短、铁摄入不足等有关。出血倾向出血倾向：表现为牙龈出血、鼻出血、月经：表现为牙龈出血、鼻出血、月经过多、消化道出血。血小板功能下降（主要过多、消化道出血。血小板功能下降（主要表现为血小板聚集与黏附能力下降）血小板表现为血小板聚集与黏附能力下降）血小板数量一般正常数量一般正常白细胞异常白细胞异常：白细胞吞噬、杀菌能力下降：白细胞吞噬、杀菌能力下降临床表现临床表现5/24/20245/24/202418183 3、神经、肌肉系统、神经、肌肉系统早期出现疲乏、失眠、注意力不集中，早期出现疲乏、失眠、注意力不集中，后期出现谵妄胡言乱语、昏迷。晚期出现后期出现谵妄胡言乱语、昏迷。晚期出现肢体麻木、肌无力。肢体麻木、肌无力。临床表现临床表现5/24/20245/24/20241919临床表现临床表现 4、胃肠道表现胃肠道表现食欲不振是常见的最早期表现食欲不振是常见的最早期表现 上消化道出血在尿毒症病人也很常见上消化道出血在尿毒症病人也很常见消化性溃疡发生率较正常人为高消化性溃疡发生率较正常人为高 病人可出现厌食、恶心、呕吐等；口内可病人可出现厌食、恶心、呕吐等；口内可闻及尿臭味。闻及尿臭味。5/24/20245/24/202420205 5、皮肤症状、皮肤症状6 6、肾性骨营养不良、肾性骨营养不良7 7、内分泌失调、内分泌失调8 8、感染、感染9 9、其他、其他临床表现临床表现5/24/20245/24/20242121实验室及其他检查实验室及其他检查 1.1.血常规血常规 2.2.尿液尿液检查检查 3.3.肾肾功能功能检查检查 4.B 4.B超或超或X X线线平片平片5/24/20245/24/20242222诊断要点诊断要点内生肌酐清除率下降，血肌酐升高，内生肌酐清除率下降，血肌酐升高，B B超等示双肾缩小，即可初步超等示双肾缩小，即可初步诊断为诊断为慢性肾衰竭慢性肾衰竭。应进一步查明原发病。应进一步查明原发病。5/24/20245/24/20242323治疗要点治疗要点 慢性肾衰目前还是一种难以治疗的疾病，大部分治疗措施慢性肾衰目前还是一种难以治疗的疾病，大部分治疗措施只能延缓慢性肾衰的进程只能延缓慢性肾衰的进程 1.1.治疗基础疾病和纠正加重慢性肾衰竭的因素治疗基础疾病和纠正加重慢性肾衰竭的因素 2.2.延延缓缓慢性慢性肾肾衰竭的衰竭的发发展展（1 1）饮饮食治食治疗疗（2 2）必需氨基酸的必需氨基酸的应应用用（3 3）控制高血控制高血压压与血糖与血糖（4 4）中医中医药疗药疗法法 3.3.并发症的治疗并发症的治疗 ：水、电解质、酸碱平衡失调水、电解质、酸碱平衡失调4.4.替代治疗：透析疗法、肾移植替代治疗：透析疗法、肾移植5/24/20245/24/20242424饮食治疗饮食治疗1)、热量的供给、热量的供给2)、蛋白质的质和量、蛋白质的质和量GFR50ml/min,开始限制蛋白质的入量开始限制蛋白质的入量GFR20ml/min,蛋白质摄入量为蛋白质摄入量为0.7g/kg/d3)、如何限制钠、钾、磷离子？、如何限制钠、钾、磷离子？5/24/20245/24/20242525护理评估护理评估病史病史 ：患病及治疗经过、目前病情与一般：患病及治疗经过、目前病情与一般状况、心理社会状况等。状况、心理社会状况等。身体身体评评估：估：认认真做好各系真做好各系统统体体检检实验实验室及其他室及其他检查检查5/24/20245/24/20242626 护理诊断护理诊断l营养失调：营养失调：与食欲减退、控制蛋白质摄入、透与食欲减退、控制蛋白质摄入、透析有关析有关l感染的危险：感染的危险：与机体抵抗力下降、侵入性操作与机体抵抗力下降、侵入性操作有关有关l潜在并发症：潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调水、电解质、酸碱平衡失调l恐惧、焦虑：恐惧、焦虑：疾病痛苦、不知预后疾病痛苦、不知预后l皮肤完整性受损：皮肤完整性受损：体液过多，长期卧床，机体体液过多，长期卧床，机体抵抗力下降等。抵抗力下降等。l活动无耐力活动无耐力l体液过多：体液过多：与肾功能不全、尿量减少引起的水与肾功能不全、尿量减少引起的水钠潴留有关钠潴留有关 5/24/20245/24/20242727护理措施及依据护理措施及依据 营养失调营养失调 (1)(1)饮食护理饮食护理 1)1)蛋白质的质和量蛋白质的质和量 2)2)热量的供给热量的供给、水溶性维生素的、水溶性维生素的供给供给 5/24/20245/24/20242828饮食治疗饮食治疗1)、热量的供给、热量的供给2)、蛋白质的质和量、蛋白质的质和量GFR50ml/min,开始限制蛋白质的入量开始限制蛋白质的入量GFR20ml/min,蛋白质摄入量为蛋白质摄入量为0.7g/kg/d3)、如何限制钠、钾、磷离子？、如何限制钠、钾、磷离子？4）、维生素的供给）、维生素的供给5/24/20245/24/20242929(2)(2)必需氨基酸疗法的护理必需氨基酸疗法的护理(3)(3)改善病人食欲改善病人食欲(4)(4)监测肾功能和营养状况监测肾功能和营养状况 5/24/20245/24/20243030潜在并发症水、电解质、酸碱平衡失调潜在并发症水、电解质、酸碱平衡失调 皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险 (1)(1)评估皮肤情况评估皮肤情况：有无尿素霜、瘙痒、：有无尿素霜、瘙痒、水肿水肿 (2)(2)皮肤护理皮肤护理 (3)(3)预防皮肤损伤预防皮肤损伤 (4)(4)水肿的护理水肿的护理 5/24/20245/24/20243131活动无耐力活动无耐力活动无耐力：与体液过多、肾性贫血、营养低于机体需要活动无耐力：与体液过多、肾性贫血、营养低于机体需要量有关量有关积极参加与适当的体育锻炼和有益的健康活动积极参加与适当的体育锻炼和有益的健康活动保保证证休息：休息：做好跌倒防护工作，与家属沟通，做好生活方做好跌倒防护工作，与家属沟通，做好生活方面的照顾面的照顾合理饮食，补充营养。合理饮食，补充营养。减少过失性失血，合理使用抗凝剂，防止因抗凝剂使用不减少过失性失血，合理使用抗凝剂，防止因抗凝剂使用不足导致透析器及管路凝血失血足导致透析器及管路凝血失血 用用药护药护理：理：保持血色素保持血色素10g10g以上，以上，10g10g以下遵医嘱使用促红以下遵医嘱使用促红细胞生成素，如利血宝、益比奥等细胞生成素，如利血宝、益比奥等5/24/20245/24/20243232体液过多 与肾功能不全、尿量减少引起的水钠潴留有关措施：讲解肾小球滤过率减少，内生水及食物中的水分均是引起体液过多的原因讲解体液过多所引起的临床表现和危害，如表现为：血压升高、浮肿、胸闷、气急、甚至不能平卧一般每次体重增加不超过自身干体重的35%，该病人干体重是56.2KG，即不超过2.8KG,在家自己备称，每天称体重，一般一天重约1KG，越后越要严格控制摄水量。5/24/20245/24/20243333严格控制入液量，可用含冰块或漱口代替饮水，24h摄入的水分是500ml+24h的尿量限制钠盐的摄入，血钠水平过高会加重水分在身体里的潴留，使体重增加，血压升高，有尿者每日限制盐34g，无尿者每日限制在12g，如八宝粥里的调羹一勺是3g透析中超滤水分，保持患者的干体重，评估干体重，每半年胸片检查一次，观察心胸比例，调整干体重。5/24/20245/24/20243434有感染的危险有感染的危险 (1)(1)观观察感染征象察感染征象 (2)(2)合理合理选择选择抗菌抗菌药药 (3)(3)预预防感染防感染 5/24/20245/24/20243535健康指导健康指导1、早期预防、早期预防 所谓早期预防是指在慢性肾衰发生前即开始预防。所谓早期预防是指在慢性肾衰发生前即开始预防。包括对肾脏病的及早普查，对肾脏病及可能累及包括对肾脏病的及早普查，对肾脏病及可能累及肾脏疾病积极控制。肾脏疾病积极控制。2、延缓慢性肾衰发展的措施、延缓慢性肾衰发展的措施 加强随诊加强随诊,定期复查肾功能；定期复查肾功能；合理饮食；合理饮食；避免使用肾毒性药物；避免使用肾毒性药物；注意保暖，增强体质，防止感染；注意保暖，增强体质，防止感染；合理、有计划地使用血管；合理、有计划地使用血管；5/24/20245/24/20243636预预 后后慢性肾衰竭一般为不可逆病变，病程拖延慢性肾衰竭一般为不可逆病变，病程拖延可长达数年，透析疗法或肾移植可明显延可长达数年，透析疗法或肾移植可明显延长病人的生存时间，如不进行积极治疗，长病人的生存时间，如不进行积极治疗，所有慢性肾衰竭病人都可能死于尿毒症。所有慢性肾衰竭病人都可能死于尿毒症。5/24/20245/24/202437375/24/20245/24/20243838