01-慢性咳嗽-医学PPT课件.ppt

儿童慢性咳嗽与处理复旦大学附属儿科医院呼吸科王立波一.定义1.1.急性病毒性上呼吸道感染：急性病毒性上呼吸道感染：5050 1010天后咳嗽停止天后咳嗽停止 9090 2525天左右咳嗽停止天左右咳嗽停止 1010 在在3 34 4周仍有咳嗽周仍有咳嗽2.2.急性咳嗽急性咳嗽2-32-3周后仍然进行性加重者，需要进一周后仍然进行性加重者，需要进一 步检查步检查急性咳嗽(acute cough)时间短于3周迁延性咳嗽(prolonged acute cough)时间介于时间介于3 38 8周周1.1.可能与病毒或百日咳感染有关：可能与病毒或百日咳感染有关：鼻病毒(32%),百日咳杆菌(17%)和呼吸道合胞病毒(11%)是迁移性咳嗽患儿最常检测到的病原；其它病原还包括支原体、衣原体和腺病毒 2.随访咳嗽的发展趋势决定是否需要进一步检查随访咳嗽的发展趋势决定是否需要进一步检查慢性咳嗽(chronic cough)时间超过8周l 上呼吸道咳嗽综合症上呼吸道咳嗽综合症(UACS)(UACS)慢性鼻窦炎、慢性鼻炎、增殖体肥大慢性鼻窦炎、慢性鼻炎、增殖体肥大l 反复肺吸入性疾病反复肺吸入性疾病 胃食道反流病胃食道反流病(GERD)(GERD)、会厌功能障碍、会厌功能障碍l 支气管源性疾病支气管源性疾病 哮喘综合征、感染后持续咳嗽哮喘综合征、感染后持续咳嗽l 心因性或习惯性咳嗽心因性或习惯性咳嗽二.咳嗽感受器与部位三.儿童慢性咳嗽的常见原因 哮喘综合征l常见的支气管源性疾病常见的支气管源性疾病l是儿童慢性咳嗽的第一大原因是儿童慢性咳嗽的第一大原因 支气管哮喘支气管哮喘 咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(CVA)(CVA)非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎(NAEB)(NAEB)1.支气管哮喘l慢性气道炎症，气道高反应，肺功能异常慢性气道炎症，气道高反应，肺功能异常l咳嗽及喘息发作，以夜间和清晨为重咳嗽及喘息发作，以夜间和清晨为重l特应性家族史特应性家族史l对糖皮质激素，抗白三烯受体拮抗药及支气管对糖皮质激素，抗白三烯受体拮抗药及支气管扩张药有效扩张药有效2.咳嗽变异性哮喘l慢性气道炎症，气道高反应，肺功能大多正常；慢性气道炎症，气道高反应，肺功能大多正常；l中央气道慢性炎症和支气管反应增高中央气道慢性炎症和支气管反应增高 平滑肌收缩刺激肌梭内咳嗽感受器平滑肌收缩刺激肌梭内咳嗽感受器l以咳嗽为主，偶尔有喘息发作以咳嗽为主，偶尔有喘息发作l以夜间和清晨为重以夜间和清晨为重l糖皮质激素，抗白三烯药物，支气管扩张药有效糖皮质激素，抗白三烯药物，支气管扩张药有效3.嗜酸细胞性支气管炎l仅有咳嗽，无喘息发作仅有咳嗽，无喘息发作l有慢性气道炎症，诱导痰液嗜酸细胞有慢性气道炎症，诱导痰液嗜酸细胞2.5，BAL1%l无气道高反应和肺功能异常无气道高反应和肺功能异常l过敏原检查阴性，但过敏原检查阴性，但ECP明显增高明显增高l对糖皮质激素，抗白三烯受体拮抗药有效对糖皮质激素，抗白三烯受体拮抗药有效l 支气管扩张药无效支气管扩张药无效诊断诊断PEFPEF变异率变异率气道高反应气道高反应痰液嗜酸粒细胞痰液嗜酸粒细胞哮喘哮喘 CVACVAX NAEBNAEBXX 哮喘综合症的临床特征支气管舒张试验支气管舒张试验支气管激发试验支气管激发试验CHEST 2005;128:24272434CHEST 2005;128:24272434诱导痰或诱导痰或BAL嗜酸细胞计数嗜酸细胞计数l3NaCl诱导痰液诱导痰液嗜酸细胞嗜酸细胞2.55%l支气管肺泡灌洗液支气管肺泡灌洗液嗜酸细胞嗜酸细胞1%血过敏原和血过敏原和ECP检查检查呼出气呼出气NO测定测定 持续感染或感染后咳嗽重要特点重要特点l在咳嗽初期有明确的感染表现在咳嗽初期有明确的感染表现常见感染类型：常见感染类型：l呼吸道病毒：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒呼吸道病毒：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒l非典型病原：支原体、衣原体非典型病原：支原体、衣原体l百日咳或类百日咳：百日咳或类百日咳杆菌百日咳或类百日咳：百日咳或类百日咳杆菌l迁延性细菌性支气管炎迁延性细菌性支气管炎l结核感染结核感染可能机制l病原不能及时清除，气道持续感染，如结核感染病原不能及时清除，气道持续感染，如结核感染l降低气道粘膜感觉神经受体阈值，如降低气道粘膜感觉神经受体阈值，如RSVRSV、百日咳等、百日咳等l诱导病原特异性诱导病原特异性IgEIgE形成，如形成，如RSVRSV等等l多见多见2 2岁以下婴幼儿岁以下婴幼儿l以夜间及清晨咳嗽为主，可伴有喘息发作以夜间及清晨咳嗽为主，可伴有喘息发作l多持续多持续3 38 8周，但对于早产儿、小于周，但对于早产儿、小于3 3个月的个月的婴儿及伴有基础疾病的患儿持续时间较长婴儿及伴有基础疾病的患儿持续时间较长l部分伴有特异体质的患儿，对糖皮质激素及白部分伴有特异体质的患儿，对糖皮质激素及白三烯拮抗药物治疗有效三烯拮抗药物治疗有效1.呼吸道合胞病毒感染2.迁延性细菌性支气管炎Protracted(Persistent)bacterial bronchitis（PBB）Chronic suppurative lung disease（CDLD）Bronchietasisl有一慢性湿性咳嗽的病史有一慢性湿性咳嗽的病史l支气管肺泡灌洗液培养支气管肺泡灌洗液培养(菌落数大于菌落数大于105 cfu/ml),l经经2周以上的敏感抗生素治疗有效周以上的敏感抗生素治疗有效Greg J.Seymour.Chest 2006;129;1132Greg J.Seymour.Chest 2006;129;1132高危因素l纤毛粘液系统缺陷或受损纤毛粘液系统缺陷或受损 原发或继发纤毛不动综合症原发或继发纤毛不动综合症 肺囊性纤维病肺囊性纤维病l气管、支气管软化气管、支气管软化l原发或继发性免疫缺陷原发或继发性免疫缺陷l反复肺吸入反复肺吸入常见病原菌l流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌l卡他莫拉菌卡他莫拉菌l肺炎链球菌肺炎链球菌电镜下的粘液纤毛清除系统电镜下的粘液纤毛清除系统JorissenM.Am J Rhino1998;12:53-8.呼吸道第一道防线粘液纤毛清除防御系统3.儿童百日咳lDPTDPT免疫儿童免疫儿童2-32-3岁抗体水平达到高峰，随后逐岁抗体水平达到高峰，随后逐渐降低，渐降低，12-1312-13岁以后已处于较低水平。岁以后已处于较低水平。l咳嗽持续超过咳嗽持续超过2 2周，以往无哮喘及慢性咳嗽史周，以往无哮喘及慢性咳嗽史患儿应考虑百日咳病可能患儿应考虑百日咳病可能l接种接种DPTDPT的百日咳患儿，咳嗽没有特征性表现，的百日咳患儿，咳嗽没有特征性表现，持续时间较短持续时间较短 上呼吸道咳嗽综合症是儿童慢性咳嗽常见原因之一是儿童慢性咳嗽常见原因之一l分泌物直接刺激鼻咽部分泌物直接刺激鼻咽部l分泌物反流刺激咽喉分泌物反流刺激咽喉l长长期期分分泌泌物物刺刺激激导导致致鼻鼻咽咽喉喉部部神神经经敏敏感感度增加度增加(咽喉反射亢进咽喉反射亢进)引起UACS的原因有：l 慢性鼻炎慢性鼻炎 过敏性鼻炎过敏性鼻炎 常年性非过敏性鼻炎常年性非过敏性鼻炎 血管运动性鼻炎血管运动性鼻炎 感染性鼻炎感染性鼻炎l 慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎l 增殖体肥大增殖体肥大l喉部发痒、疼痛，咳粘液性痰及清嗓动作喉部发痒、疼痛，咳粘液性痰及清嗓动作l有咽后壁分泌物流动感有咽后壁分泌物流动感l咽后壁可见粘液样分泌物咽后壁可见粘液样分泌物l咽部粘膜呈鹅卵石改变咽部粘膜呈鹅卵石改变(结节状淋巴滤泡结节状淋巴滤泡)l一代抗组胺药物一代抗组胺药物/鼻减充药物有效鼻减充药物有效临床表现反复肺吸入性疾病l胃食道反流胃食道反流 酸性反流酸性反流 非酸性反流非酸性反流l气管食管瘘气管食管瘘l吞咽协调障碍吞咽协调障碍反流形式：反流形式：l食道下端咳嗽感受器食道下端咳嗽感受器l反流到咽下部或喉部反流到咽下部或喉部(咽喉部反流咽喉部反流)l吸入气管或支气管肺吸入气管或支气管肺胃食道反流胃食道反流吞咽协调障碍吞咽协调障碍l多见于小龄幼儿，表现为喂水或奶时的呛咳多见于小龄幼儿，表现为喂水或奶时的呛咳l部分见于神经肌肉受损或发育异常的患儿部分见于神经肌肉受损或发育异常的患儿l上呼吸道感染后会加重症状上呼吸道感染后会加重症状l进食稠厚流质或鼻饲能明显改善症状进食稠厚流质或鼻饲能明显改善症状Intraluminal Impedance TechniqueAlberto M.Ravelli,CHEST 2006;130:1520频繁性反复病毒性支气管炎1.1.室内环境空气污染室内环境空气污染 污秽或刺激性有害气体；空气中悬浮颗粒增多；ETS2.在集体环境中生活在集体环境中生活 初次进入幼儿园和小学3.多发生在秋冬季多发生在秋冬季心因性咳嗽Usually an older child/adolescent(1)Tic-like habit cough persisting after head coldor during times of stress(2)Bizarre disruptive honking cough with childexhibiting la belle indifference.(3)Cough goes away with concentration or sleepWeinberger,M.etal.Pediatrics2007;120:855-864慢性咳嗽的诊断步骤慢性咳嗽的诊断步骤一.病史特点1.新生儿开始出现的慢性咳嗽新生儿开始出现的慢性咳嗽l吸入综合症：气管食管瘘、喉裂，喂乳后出现湿性吸入综合症：气管食管瘘、喉裂，喂乳后出现湿性咳嗽、烦躁或窒息咳嗽、烦躁或窒息l先天畸形：气道受压或气管支气管软化先天畸形：气道受压或气管支气管软化l原发性纤毛不动综合症原发性纤毛不动综合症l宫内感染导致的肺功能异常宫内感染导致的肺功能异常 2.咳嗽开始时的状态咳嗽开始时的状态l起病突然：要排除异物吸入起病突然：要排除异物吸入l起病时伴有明确的上呼吸道感染：感染后咳嗽起病时伴有明确的上呼吸道感染：感染后咳嗽3.咳嗽的特性咳嗽的特性l干性或湿性咳嗽干性或湿性咳嗽:持续湿性咳嗽提示存在支气管细菌感持续湿性咳嗽提示存在支气管细菌感染染l痉挛性咳嗽：百日咳或类百日咳痉挛性咳嗽：百日咳或类百日咳l异乎寻常的雁鸣样咳嗽：心因性咳嗽异乎寻常的雁鸣样咳嗽：心因性咳嗽l反复干咳、入睡后消失：习惯性咳嗽反复干咳、入睡后消失：习惯性咳嗽l沉闷的犬样咳嗽：气管或气管支气管软化沉闷的犬样咳嗽：气管或气管支气管软化4.咳嗽的伴发症状咳嗽的伴发症状l孤立性咳嗽：反复病毒性支气管炎、心因性咳嗽孤立性咳嗽：反复病毒性支气管炎、心因性咳嗽l伴有喘息发作：哮喘、异物吸入、反复肺吸入、气道伴有喘息发作：哮喘、异物吸入、反复肺吸入、气道受压或软化、新生儿期慢性肺部疾病、闭塞性毛细支受压或软化、新生儿期慢性肺部疾病、闭塞性毛细支气管炎、严重的先心病气管炎、严重的先心病l伴有反复肺炎或浸润：免疫缺陷、异物吸入、反复肺伴有反复肺炎或浸润：免疫缺陷、异物吸入、反复肺吸入、持续性细菌性支气管炎、结核、纤毛不动综合吸入、持续性细菌性支气管炎、结核、纤毛不动综合症症l伴有气急或呼吸困难：间质性肺部疾病伴有气急或呼吸困难：间质性肺部疾病5.咳嗽的诱发因素咳嗽的诱发因素l运动、冷空气、晨起咳嗽：哮喘运动、冷空气、晨起咳嗽：哮喘l平卧位咳嗽：鼻后滴流、胃食道反流病平卧位咳嗽：鼻后滴流、胃食道反流病l喂奶时咳嗽：反复肺部吸入喂奶时咳嗽：反复肺部吸入6.咳嗽逐渐加重咳嗽逐渐加重l并发肺部炎症或气道阻塞并发肺部炎症或气道阻塞l异物吸入异物吸入l结核结核常见慢性咳嗽的处理方法常见慢性咳嗽的处理方法上呼吸道咳嗽综合症l过敏性鼻炎：鼻用糖皮质激素过敏性鼻炎：鼻用糖皮质激素 抗组胺药抗组胺药-减充剂减充剂/抗组胺药抗组胺药 避免过敏原避免过敏原/刺激物刺激物l血管运动性鼻炎：鼻用嗅化异丙托品血管运动性鼻炎：鼻用嗅化异丙托品l感染后鼻炎：感染后鼻炎：第一代抗组胺药第一代抗组胺药-减充剂减充剂 鼻用嗅化异丙托品鼻用嗅化异丙托品l慢性鼻窦炎：抗生素慢性鼻窦炎：抗生素+抗组胺药抗组胺药-减充剂减充剂 l治疗原则治疗原则 避免接触过敏原避免接触过敏原;阻断或减轻炎症反应和分泌物的产生阻断或减轻炎症反应和分泌物的产生;治疗感染治疗感染;纠正结构异常纠正结构异常l诊断为诊断为UACSUACS诱发咳嗽的患者诱发咳嗽的患者,如果第一代抗组胺药物和如果第一代抗组胺药物和(或或)减充血剂减充血剂(A/D)(A/D)的经验性治疗没有效果的经验性治疗没有效果,下一步应下一步应进行鼻窦的影像学检查进行鼻窦的影像学检查咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(Cough variant asthma)(Cough variant asthma)l吸入皮质醇，减轻气道炎症和气道反应性l白三烯受体拮抗剂，l受体激动剂，治疗夜间阵发性咳嗽l一般不用祛痰药、中枢性止咳药和抗生素嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎l吸入性糖皮质激素及白三烯拮抗药物有效l对支气管扩张药物无效感染后气道高反应性感染后气道高反应性l避免反复呼吸道感染l受体激动剂或溴化异丙托品缓解咳嗽l必要时可吸入糖皮质激素l一般在1岁后逐渐好转 吞咽协调障碍吞咽协调障碍l加强喂养指导l稠厚食品l鼻饲喂养慢性迁移性感染慢性迁移性感染1.针对性抗病原治疗2.治疗局部慢性病灶3.调节机体免疫状态4.加强营养与锻炼 慢性咳嗽的病因诊断原则慢性咳嗽的病因诊断原则l重视病史与体检，包括耳鼻咽喉和消化系统疾重视病史与体检，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病。病。l根据病史与体检结果选择有关检查，由简单到根据病史与体检结果选择有关检查，由简单到复杂。先检查常见病，后少见病。复杂。先检查常见病，后少见病。l诊断和治疗两者应同步或顺序进行。如前者条诊断和治疗两者应同步或顺序进行。如前者条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。选择有关检查。1 1病史和查体，通过病史询问缩小诊断范围病史和查体，通过病史询问缩小诊断范围 2 2常规常规X X线胸片检查线胸片检查 3 3胸片有明显病变者胸片有明显病变者,可根据病变的形态、性质可根据病变的形态、性质 选择进一步检查。选择进一步检查。4 4胸片无明显病变者，如被动吸烟、环境刺激物，胸片无明显病变者，如被动吸烟、环境刺激物，则脱离刺激物的接触，观察则脱离刺激物的接触，观察4 4周。咳嗽仍未缓解周。咳嗽仍未缓解 或无上述诱发因素，则进入下一步诊断程序。或无上述诱发因素，则进入下一步诊断程序。慢性咳嗽病因诊断流程具体步骤：慢性咳嗽病因诊断流程具体步骤：5 5肺通气功能肺通气功能+支气管激发试验，诊断和鉴别哮喘支气管激发试验，诊断和鉴别哮喘 通气功能正常、激发试验阴性，进行诱导痰检查通气功能正常、激发试验阴性，进行诱导痰检查 6 6怀疑呼吸道过敏者，可行变应原皮试、血清怀疑呼吸道过敏者，可行变应原皮试、血清IgEIgE 和咳嗽敏感性检测。和咳嗽敏感性检测。7 7存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按UACSUACS治治疗，联合使用第一代疗，联合使用第一代H1H1受体阻断剂和鼻减充血剂。受体阻断剂和鼻减充血剂。对变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮质激素。对变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮质激素。治疗治疗1 12 2周症状无改善者，可摄鼻窦周症状无改善者，可摄鼻窦CTCT或鼻或鼻咽镜咽镜 8 8对于饮水或喂奶呛咳者，可考虑改用稠厚食对于饮水或喂奶呛咳者，可考虑改用稠厚食品，必要时进行短期鼻饲喂养。品，必要时进行短期鼻饲喂养。9 9上述检查仍未确诊，或试验治疗仍继续咳嗽者，上述检查仍未确诊，或试验治疗仍继续咳嗽者，应考虑进行高分辨率应考虑进行高分辨率CTCT和纤支镜以及心脏超声检和纤支镜以及心脏超声检查，除外支气管扩张症、支气管内膜结核及左心查，除外支气管扩张症、支气管内膜结核及左心功能不全等疾病。功能不全等疾病。1010反复发作的慢性咳嗽患者，夜间不咳，较敏感，反复发作的慢性咳嗽患者，夜间不咳，较敏感，如上述各项检查和针对性治疗均无效时，应除外如上述各项检查和针对性治疗均无效时，应除外心因性咳嗽。心因性咳嗽。注意点：注意点：1 1经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立。经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立。2 2部分患者可同时存在多种病因。如果患者治疗后，部分患者可同时存在多种病因。如果患者治疗后，咳嗽症状部分缓解，应考虑是否同时合并其它病咳嗽症状部分缓解，应考虑是否同时合并其它病 因因