泌尿系统疾病54PPT课件.ppt

泌尿系统疾病泌尿系统疾病5_45_4第一节第一节 概概 述述n 泌泌尿尿系系统统包包括括肾肾脏脏、输输尿尿管管、膀膀胱胱和和尿尿道道，其其功功能能是是维维持持人人体体内内环环境境的的稳稳定定。感感染染、药药物物、化化学学毒毒物物、外外伤伤和和肿肿瘤瘤等等因因素素都都可可损损伤伤泌泌尿尿系系统统的的功功能能，特特别别是是肾肾脏脏的的功功能能，严重时可威胁生命。严重时可威胁生命。n1.肾小球毛细血管是超强的过滤网肾小球毛细血管是超强的过滤网n2.肾小管是盐、水的调节器肾小管是盐、水的调节器n3.膀胱是尿液的储存囊膀胱是尿液的储存囊n4.尿道是排尿的开关尿道是排尿的开关泌尿系各部功能位于后位于后腹膜腔腹膜腔右肾右肾在在肝脏肝脏下方下方左肾左肾在在脾脏脾脏下方下方大致在腰椎上段大致在腰椎上段成人成人约约911cm肾脏肾脏的位置的位置肾脏的结构肾脏的结构和功能 肾脏的基本的基本结构构单位和功能位和功能单位是位是肾单位位。每个每个肾脏有有约100万万125万个万个肾单位。位。肾小体小体 由由肾小球和小球和肾小囊小囊组成，成，其主要功能是形成和其主要功能是形成和滤过原尿；原尿；肾单位肾单位 肾小管小管 由近端小管、由近端小管、远端小管及髓袢端小管及髓袢组成成 其主要功能是重吸收和分泌功能其主要功能是重吸收和分泌功能。肾脏的生理功能肾脏的生理功能维持机体内环境稳定维持机体内环境稳定 排泄废物毒物排泄废物毒物调节水电平衡调节水电平衡调节酸碱平衡调节酸碱平衡调节血压调节血压内分泌功能内分泌功能肾素肾素(renin)、促红素促红素(EPO)、前列腺素族前列腺素族(PGs)、活性活性VD等等1.调节肾脏血液循血液循环 通通过扩张肾血管，增加血管，增加肾血流量。血流量。2.影响影响肾脏对NaCl的排泄的排泄 直直接促接促进集合小管及亨式襻升支集合小管及亨式襻升支的的NaCl转运。运。3.影响水的影响水的调节 干干扰NaCl的的重吸收，影响重吸收，影响肾髓髓质间质的渗的渗透梯度透梯度肾素使血管素使血管紧张素原降解素原降解为血管血管紧张素素I，继而而经转化化酶转化化为血管血管紧张素素II及血管及血管紧张素素III。促促红素是素是肾脏在缺在缺氧氧时近端近端肾小管附小管附近的近的间质细胞胞、肾小球毛小球毛细血管血管产生生的可以促使骨髓的可以促使骨髓红细胞系列干胞系列干细胞增胞增殖和成熟的物殖和成熟的物质。近端近端肾小管含有小管含有羟化化酶，可将，可将25(OH)D3转化化为1,25(OH)2D3及及24,25(OH)2D3。前者前者促促进进胃胃肠道道钙、磷吸收、磷吸收及及肾脏钙的的转运。运。第二节第二节 肾脏病人的营养肾脏病人的营养n肾脏疾病常引起糖、蛋白质、脂肪、电解质和维生素的代肾脏疾病常引起糖、蛋白质、脂肪、电解质和维生素的代谢紊乱，谢紊乱，营养不良较常见，其发生率约营养不良较常见，其发生率约3030-60-60。营养。营养不良直接影响着肾功能的恢复、并发症的发生和预后。准不良直接影响着肾功能的恢复、并发症的发生和预后。准确评价病人的营养和代谢状况，是调整营养治疗方案的重确评价病人的营养和代谢状况，是调整营养治疗方案的重要依据。要依据。一、营养评价一、营养评价-常用方法和指标常用方法和指标n 肾肾脏脏病病人人的的营营养养评评价价也也包包括括膳膳食食调调查查、身身体体测测量量指指标标和和实实验验室室检检查查，应应有有重重点点对对各各项项指指标标的的综综合合性性分分析析，应应结结合合肾肾脏脏疾疾病病的的特特点点进进行行，才才能能较较准准确确地地反反映映肾肾脏脏疾疾病病患患者者的的营养状况。营养状况。n(一一)膳食调查膳食调查n1 1饮饮食食习习惯惯、饮饮食食嗜嗜好好 有有助助于于患患者者配配合合和和坚坚持持营营养养治治疗疗，正确选择食物，纠正错误的饮食习惯和嗜好。正确选择食物，纠正错误的饮食习惯和嗜好。n2.2.食食物物摄摄入入量量和和种种类类 这这是是膳膳食食调调查查中中较较难难准准确确的的一一项项，患患者者“量量”的的概概念念不不一一致致，患患者者陈陈述述的的量量往往往往高高于于实实际际摄摄入入量量，特特别别是是副副食食的的量量更更难难准准确确，直直接接影影响响氮氮平平衡衡计计算算的的准准确确性性。如如有有直直观观参参照照物物(如如食食物物模模型型)，可可提提高高准准确确性性。膳膳食食调调查查用用2424小时回顾法和日记法较准确。小时回顾法和日记法较准确。n3 3入水量入水量 摄入水量过多或不足均可加重肾功能的损伤。摄入水量过多或不足均可加重肾功能的损伤。n4 4食欲食欲 是否伴有恶心、呕吐等。是否伴有恶心、呕吐等。n(二二)身体测量身体测量(参见本书有关章节参见本书有关章节)n(三三)实验室检查实验室检查 n1 1尿常规尿常规 是肾脏疾病诊断的重要依据，应注意观察以下是肾脏疾病诊断的重要依据，应注意观察以下项目。项目。n(1)(1)昼昼夜夜排排尿尿规规律律 夜夜尿尿增增多多是是肾肾功功能能衰衰竭竭较较早早出出现现的的症症状状，也是治疗过程中观察治疗效果和肾衰恶化的敏感指标也是治疗过程中观察治疗效果和肾衰恶化的敏感指标n(2)24(2)24小时尿量小时尿量:正常正常:20002500ml/24h:20002500ml/24hn 少尿少尿:24小时小时400ml 无尿无尿:24小时小时150mg 大量蛋白尿大量蛋白尿3g（24小时）小时）n3 32424小小时时尿尿尿尿素素氮氮 是是评评定定氮氮平平衡衡常常用用指指标标，计计算算公公式式：B=IB=I一一(U+F+O)(U+F+O)n4 4肾功能肾功能n(1)(1)血血清清尿尿素素氮氮(BUN)(BUN)：尿尿素素是是蛋蛋白白质质代代谢谢的的终终产产物物，正正常值是常值是70180mg70180mgL Ln(2)(2)血血清清肌肌酐酐(Scr)(Scr)：血血肌肌酐酐是是肌肌肉肉的的主主要要成成分分，是是肌肌酸酸的代谢产物，正常值是的代谢产物，正常值是5 515mg15mgL L n(3)(3)内内生生肌肌酐酐清清除除率率(Ccr)(Ccr)：反反映映肾肾小小球球滤滤过过率率，干干扰扰因因素少。正常值是素少。正常值是80lOOml80lOOmlminmin。n5 5血血常常规规 血血红红蛋蛋白白、红红细细胞胞总总数数、白白细细胞胞总总数数、总总淋淋巴细胞计数、血小板。巴细胞计数、血小板。n6 6血血清清总总蛋蛋白白、白白蛋蛋白白、血血清清前前白白蛋蛋白白、转转铁铁白白蛋蛋白白、血清胆固醇和甘油三酯血清胆固醇和甘油三酯。n7 7血清钾、钠、氯、钙、磷血清钾、钠、氯、钙、磷。二、营养治疗应注意的几个重点问题二、营养治疗应注意的几个重点问题n(一一)能量能量n 肾肾脏脏病病患患者者营营养养不不良良发发生生率率较较高高，供供给给充充足足的的能能量量才才能能保保证证蛋蛋白白质质和和其其他他营营养养素素的的充充分分利利用用。肾肾脏脏病病患患者者由由于于易易发发生生多多种种代代谢谢紊紊乱乱，胃胃肠肠道道消消化化吸吸收收功功能能也也受受到到影影响响，肾肾脏脏病病患患者者的的能能量量供供应应标标准准应应同同时时适适合合营营养养不不良良和和保保护护肾肾功能的需要。供应量一般按功能的需要。供应量一般按3035kcal3035kcal(kgd)(kgd)。n(二二)蛋白质蛋白质 n 肾肾功功能能不不全全时时，蛋蛋白白质质代代谢谢产产物物排排泄泄障障碍碍，血血尿尿素素积积聚聚。为为了了降降低低血血尿尿素素的的生生成成，减减轻轻肾肾脏脏负负担担，主主张张用用低低蛋蛋白白饮饮食食治治疗疗，高高蛋蛋白白饮饮食食可可引引起起肾肾小小球球高高灌灌注注、高高滤滤过过、高高压压力力，更更加加重重肾肾小小球球血血管管的的硬硬化化，减减少少滤滤过过面面积，促进肾功能的恶化。积，促进肾功能的恶化。n 根根据据肾肾功功能能不不全全时时蛋蛋白白质质和和氨氨基基酸酸代代谢谢的的特特点点，血血液液中中必必需需氨氨基基酸酸浓浓度度下下降降，非非必必需需氨氨基基酸酸水水平平升升高高。所所以以，营营养养治治疗疗应应尽尽量量减减少少植植物物蛋蛋白白质质，供供给给优优质质蛋蛋白白质质如如牛牛奶奶、鸡鸡蛋蛋、瘦瘦猪猪肉肉、鱼鱼、虾虾、鸡鸡肉肉等等，亦亦可可以以选选择择大豆蛋白。大豆蛋白。n(三三)水水n正正常常人人每每天天进进水水量量应应是是20002500ml20002500ml，基基本本可可排排出同等量的尿液。出同等量的尿液。n肾肾脏脏病病人人的的进进水水量量前前一一日日尿尿量量500800ml500800ml，即为全天应摄入的水量。即为全天应摄入的水量。n如如发发生生多多尿尿和和夜夜尿尿增增多多，及及伴伴随随其其他他症症状状，要要警警惕低钠血症和肾功能的进一步的恶化。惕低钠血症和肾功能的进一步的恶化。n(四)钠n高钠血症：血钠高钠血症：血钠150mmoL150mmoLL Ln低钠血症：血钠低钠血症：血钠130mmoL130mmoLL Ln血钠血钠120mmol120mmolL L可发生低渗性昏迷。可发生低渗性昏迷。n过过多多的的钠钠可可使使血血压压升升高高，增增加加血血容容量量，加加重重心心肾肾负负担担，使使肾肾脏脏功功能能恶恶化化。钠钠的的供供给给量量应应根根据据肾肾功功能能、浮浮肿肿程程度度、血血压压和和血血钠钠水水平平而而定定，一一般般控控制制在在35g35gd d(含含酱酱油油、咸咸菜菜)，如如伴伴呕呕吐吐、腹腹泻泻用用利利尿尿剂剂和和透透析析者者，盐盐的的摄入量应放宽。摄入量应放宽。n极低的钠摄入量的危险性极低的钠摄入量的危险性不亚于高钠。当每天钠摄入量不亚于高钠。当每天钠摄入量50mmol1000ml1000ml和和用用利利尿尿剂剂者者，钾钾的的摄摄入入量量可可正正常常(1.8-5.6g(1.8-5.6gd)d)。每每日日尿尿量量1500ml1500ml，应应监监测测血血钾钾，及时补充钾。及时补充钾。n注意鉴别高钾血症和低钾血症，以免贻误治疗。注意鉴别高钾血症和低钾血症，以免贻误治疗。n无无盐盐酱酱油油含含钾钾较较高高，长长期期低低蛋蛋白白膳膳食食、晚晚期期肾肾功功能能衰衰竭竭和和少尿期患者应慎用，防高钾血症的发生。应严密监测血钾。少尿期患者应慎用，防高钾血症的发生。应严密监测血钾。n(六六)钙钙、磷磷：肾肾小小球球疾疾病病时时由由于于滤滤过过率率的的下下降降(50ml(50mlmin)min)，磷磷的的滤滤过过和和排排泄泄减减少少，血血磷磷升升高高，血血钙钙下下降降，诱诱发发骨质疏松。骨质疏松。应给予高钙低磷膳食应给予高钙低磷膳食。n(七七)维生素维生素 注意补充水溶性维生素。注意补充水溶性维生素。第三节第三节 肾小球疾病肾小球疾病n 肾肾小小球球疾疾病病是是以以肾肾小小球球损损伤伤为为主主的的变变态态反反应应性性肾肾病病，最最常见的有急性肾小球肾炎，慢性肾小球肾炎，肾病综合征。常见的有急性肾小球肾炎，慢性肾小球肾炎，肾病综合征。n主主要要表表现现是是蛋蛋白白尿尿、血血尿尿、水水肿肿和和高高血血压压，初初期期症症状状不不明明显，易被忽视，晚期引起肾功能衰竭，危及生命。显，易被忽视，晚期引起肾功能衰竭，危及生命。n肾肾小小球球肾肾炎炎分分为为原原发发性性和和继继发发性性两两种种。继继发发性性肾肾小小球球肾肾炎炎可可由由红红斑斑狼狼疮疮、过过敏敏性性紫紫癜癜、高高血血压压、糖糖尿尿病病等等引引起起。这这里只介绍原发性肾小球肾炎的有关问题。里只介绍原发性肾小球肾炎的有关问题。一、急性肾小球肾炎n原原发发性性肾肾小小球球肾肾炎炎发发病病机机制制是是体体内内抗抗原原(肾肾小小球球本本身身的的组组织织成成分分、免免疫疫球球蛋蛋白白、肿肿瘤瘤抗抗原原等等)，和和外外源源性性抗抗原原(细细菌菌、病病毒毒及及毒毒素素、药药物物、异异种种血血清清)引引起起体体内内抗抗体体反反应应，产产生生抗抗原原抗抗体体复复合合物物。这这些些复复合合物物带带阳阳电电荷荷，肾肾小小球球表表面面带带阴阴电电荷荷，复复合合物物极极易易在在肾肾小小球球沉沉积积下下来来，这这种种复复合合物物不不能能被被酶酶、吞吞噬噬细细胞胞和和药药物物清清除除。由由此此肾肾小小球球发发生生炎炎性性反反应应，使使肾肾小小球球的的超超滤屏障和电荷屏障受到破坏。滤屏障和电荷屏障受到破坏。n急急性性肾肾小小球球肾肾炎炎发发病病急急，症症状状重重。如如发发现现早早，早早治治疗疗，肾肾功功能基本可恢复正常。能基本可恢复正常。(一一)临床表现临床表现n1 1蛋白尿蛋白尿 n2 2血尿血尿 尿中可有红细胞管型。尿中可有红细胞管型。n3 3高高血血压压 水水钠钠潴潴留留、血血容容量量增增加加、小小动动脉脉痉痉挛挛、周周围围血血管管阻阻力力增增加加等等原原因因引引起起。血血压压升升高高一一般般呈呈轻轻度度和和中中度度，严严重重时可发生高血压危象时可发生高血压危象。n4 4水肿水肿 是水钠潴留使组织间隙积水引起。是水钠潴留使组织间隙积水引起。n5 5肾肾功功能能 肾肾功功能能不不全全呈呈一一过过性性，严严重重者者可可迅迅速速发发展展成成急急进性肾小球肾炎或急性肾功能衰竭。进性肾小球肾炎或急性肾功能衰竭。(二)营养治疗n目的：是减轻肾脏负担，辅助肾小球组织修复，改善肾功能。目的：是减轻肾脏负担，辅助肾小球组织修复，改善肾功能。n1 1水水：如如无无水水肿肿可可不不控控制制进进水水量量；如如有有浮浮肿肿，应应控控制制饮饮水水量量，减减少少肾肾小小球球内内压压力力。进进水水量量估估计计法法：前前一一天天2424小小时时排排尿尿量加量加500800ml(500800ml(包括食物中水和静脉滴注量包括食物中水和静脉滴注量)。n2 2限限制制蛋蛋白白质质摄摄入入量量 可可按按0.60.890.60.89(kgd)(kgd)，其其中中优优质质蛋蛋白白质质应应占占6060，全全天天蛋蛋白白质质供供给给量量应应平平均均分分配配在在几几餐餐(35(35餐餐)中供给中供给n3 3限限制制钠钠盐盐摄摄入入量量 全全天天应应5g5g，包包括括食食用用的的咸咸菜菜类类、腌腌制品和酱油。如无浮肿和高血压，可不限制。制品和酱油。如无浮肿和高血压，可不限制。n4 4限磷限磷 600-800g 3g3g，常常伴伴低低蛋蛋白白血血症，应警惕发展为肾病综合征。症，应警惕发展为肾病综合征。n3 3高高血血压压 呈呈持持续续性性中中等等程程度度升升高高，尤尤其其舒舒张张压压。应注意检测尿蛋白、视力和眼底变化。应注意检测尿蛋白、视力和眼底变化。n4 4氮质血症氮质血症 表现是血肌酐、血尿素氮升高，内生肌酐表现是血肌酐、血尿素氮升高，内生肌酐清除率降低。这是慢性肾小球肾炎发展过程中，肾小球进清除率降低。这是慢性肾小球肾炎发展过程中，肾小球进一步损害的表现，是可能发展为慢性肾功能衰竭的征兆。一步损害的表现，是可能发展为慢性肾功能衰竭的征兆。如治疗及时、准确，可改善肾功能，延缓病情恶化。如治疗及时、准确，可改善肾功能，延缓病情恶化。n因肌酐和血尿素氮升高可无自觉症状，极易被忽视而失去因肌酐和血尿素氮升高可无自觉症状，极易被忽视而失去治疗机会。所以；应动态监测血肌酐、血尿素氮和内生肌治疗机会。所以；应动态监测血肌酐、血尿素氮和内生肌酐清除率，即时发现和消除损害肾功能的因素，尤为重要。酐清除率，即时发现和消除损害肾功能的因素，尤为重要。(二)营养治疗n 1 1病情稳定期的营养治疗病情稳定期的营养治疗 n 稳稳定定期期患患者者无无浮浮肿肿或或有有轻轻度度眼眼睑睑浮浮肿肿，血血压压正正常常，尿尿蛋蛋白白(土土)(+)(+)，肾功能基本正常，营养治疗应做到：，肾功能基本正常，营养治疗应做到：n(1)(1)食食盐盐摄摄入入量量4g25mgScr25mgL L为中度；为中度；Scr35mgScr35mgL L为重度。为重度。n(1)(1)如如浮浮肿肿未未加加重重，血血压压尚尚正正常常，血血肌肌酐酐轻轻度度升升高高，内内生生肌肌酐酐清清除除率率尚尚正正常常者者，除除减减少少活活动动，卧卧床床休休息息外外，应应注注意意监监测尿量、血尿素氮、测尿量、血尿素氮、ScrScr和和CcrCcr。n1)1)食盐摄人量可同平时。食盐摄人量可同平时。n2)2)进水量可稍增加，增加尿量，以利尿素排泄。进水量可稍增加，增加尿量，以利尿素排泄。n3)3)蛋白质按蛋白质按0.8g0.8g(kgd)(kgd)供给，大豆蛋白可选用。供给，大豆蛋白可选用。n(2)(2)如如ScrScr、血血尿尿素素氮氮继继续续升升高高，CcrCcr下下降降，即即为为肾肾功功能能衰衰竭竭，应按慢性肾功能衰竭处理。应按慢性肾功能衰竭处理。三、肾病综合征三、肾病综合征n 是是多多种种病病因因或或疾疾病病引引起起的的肾肾小小球球毛毛细细血血管管滤滤过过膜膜严严重重损损伤伤，所所致致的的一一组组临临床床综综合合征征。最最常常见见的的病病因因是是急急慢慢性性肾肾小小球肾炎，最严重的并发症是急性肾功能衰竭。球肾炎，最严重的并发症是急性肾功能衰竭。(一)临床表现 n1 1大大量量蛋蛋白白尿尿 每每天天尿尿蛋蛋白白排排除除量量3.5g3.5g，这这是是诊诊断断肾肾病病综综合征必需条件；合征必需条件；n2 2低低蛋蛋白白血血症症 血血清清白白蛋蛋白白30g4mg4mg(kgd)(kgd)。占占发发病病原原因因的的8080。由由于于肾肾排排钙钙增增加加，肾肾小小管管重重吸收下降，小肠吸收增加的结果。吸收下降，小肠吸收增加的结果。n2 2高高尿尿酸酸尿尿症症 常常见见于于过过量量摄摄入入肉肉类类、鱼鱼、禽禽等等动动物物性性食食物物，引引起起高高尿尿酸酸尿尿症症。先先形形成成尿尿酸酸钠钠结结晶晶核核，而而后后形形成成钙钙性性结石。结石。n3 3高高钙钙血血症症 常常见见继继发发于于甲甲状状旁旁腺腺亢亢进进、远远端端肾肾小小管管酸酸化化功能障碍、高维生素功能障碍、高维生素D D血症等。血症等。n4 4慢慢性性尿尿道道感感染染，尿尿液液碱碱化化，磷磷酸酸、铵铵、镁镁、钙钙沉沉淀淀结结晶晶。这种结石常呈鹿角形。这种结石常呈鹿角形。二、营养治疗要点n 营养治疗的目的是辅助防止肾结石的再发生营养治疗的目的是辅助防止肾结石的再发生n(一一)每天均匀摄入每天均匀摄入3L3L水水(除奶和茶除奶和茶)，尿量应，尿量应2L2L。n (二二)小小肠肠吸吸收收亢亢进进者者，应应供供低低钠钠饮饮食食、限限奶奶、高高钙钙食食品品，限草酸盐。限草酸盐。n(三三)碱化尿或酸化尿碱化尿或酸化尿。n(四四)低嘌呤饮食。低嘌呤饮食。n(五五)低钠饮食。低钠饮食。结石种类结石种类 饮食治疗原则饮食治疗原则 饮食灰分（尿的饮食灰分（尿的pH）草酸钙磷酸钙草酸钙磷酸钙 低钙饮食低钙饮食400mg 低钙试验饮食低钙试验饮食200mg 磷磷 低磷饮食（低磷饮食（10001200mg）酸化饮食酸化饮食 草酸草酸 低草酸饮食（低草酸饮食（50mg）尿酸结石尿酸结石 低嘌呤饮食低嘌呤饮食 碱化饮食碱化饮食 低蛋氨酸饮食低蛋氨酸饮食 （低含硫氨基酸的蛋白质）（低含硫氨基酸的蛋白质）（限制牛奶、鸡蛋）（限制牛奶、鸡蛋）胱氨酸结石胱氨酸结石 控制肉类控制肉类 几种肾结石的饮食治疗原则几种肾结石的饮食治疗原则第六节 慢性肾功能衰竭n 慢慢性性肾肾功功能能衰衰竭竭是是因因肾肾脏脏结结构构和和功功能能均均严严重重损损害害引引起起的的一一组组临临床床综综合合征征。其其发发病病原原因因可可因因肾肾小小球球疾疾病病、肾肾间间质质疾疾病病、免免疫疫性性疾疾病病，也也可可因因高高血血压压病病、糖糖尿尿病病、药药物物中中毒毒等等引起。引起。n临临床床表表现现轻轻重重与与肾肾小小球球的的滤滤过过率率(GFR)(GFR)、血血清清肌肌酐酐(Scr)(Scr)水水平平及及内内生生肌肌酐酐清清除除率率(Ccr)(Ccr)有有关关，从从肾肾小小球球滤滤过过率率、肌肌酐酐、血尿素氮血尿素氮(BUN)(BUN)和水、电解质的变化可知疾病的预后。和水、电解质的变化可知疾病的预后。一、慢性肾功能衰竭的分期n(一一)肾肾功功能能不不全全代代偿偿期期:Scr Scr50Ccr50。临临床可无症状或很轻。这是肾功能储备功能减退期。床可无症状或很轻。这是肾功能储备功能减退期。n(二二)肾肾功功能能早早期期失失偿偿期期:15mg15mgL25mgL25mgL L，Ccr25Ccr255050。临床出现消化道症状、乏力、夜尿增多和贫血。临床出现消化道症状、乏力、夜尿增多和贫血。n(三三)肾肾功功能能衰衰竭竭期期:Scr50mgScr50mgL L，Ccrl0Ccrl02525，称称尿尿毒毒症症早早期期。临临床床表表现现明明显显贫贫血血、消消化化道道症症状状、水水电电解解质质紊乱不明显。紊乱不明显。n(四四)肾肾功功能能衰衰竭竭终终末末期期:Scr80mgScr80mgL L，Ccr10Ccr10，临临床床上上出出现现各各种种尿尿毒毒症症症症状状，如如明明显显贫贫血血、恶恶心心、呕呕吐吐，各各系系统统的并发症和水电解质紊乱。的并发症和水电解质紊乱。n慢性肾功能衰竭的临床表现都是肾小球滤过率下降代谢废慢性肾功能衰竭的临床表现都是肾小球滤过率下降代谢废物不能排除，在体内积聚的结果。食欲差，营养物质摄入物不能排除，在体内积聚的结果。食欲差，营养物质摄入不足，水、电解质和酸碱平衡失调，各系统功能紊乱，蛋不足，水、电解质和酸碱平衡失调，各系统功能紊乱，蛋白合成减少，分解加速，更加重营养不良和氮质血症。白合成减少，分解加速，更加重营养不良和氮质血症。二、营养治疗n 肾肾功功能能衰衰竭竭的的营营养养治治疗疗目目的的是是减减轻轻肾肾脏脏的的负负担担，延延缓缓肾肾功能的衰竭，延长病程，延长生命。功能的衰竭，延长病程，延长生命。n(一一)低蛋白、低磷、麦淀粉饮食低蛋白、低磷、麦淀粉饮食n1 1低蛋白、低磷、麦淀粉饮食的作用原理低蛋白、低磷、麦淀粉饮食的作用原理n低低蛋蛋白白：慢慢性性肾肾功功能能衰衰竭竭的的临临床床表表现现是是氮氮质质血血症症，含含氮氮物物质质主主要要来来自自蛋蛋白白质质的的分分解解物物。所所以以，减减轻轻氮氮质质血血症症首首先先要要减减少少蛋蛋白白质质的的摄摄入入量量。同同时时低低蛋蛋白白饮饮食食可可降降低低肾肾小小球球的的高高滤过，可缓解肾小球硬化的进程。滤过，可缓解肾小球硬化的进程。n低低磷磷：肾肾衰衰时时，常常合合并并低低钙钙高高磷磷血血症症，促促使使磷磷酸酸钙钙在在肾肾组组织织和和软软组组织织沉沉积积，引引起起肾肾硬硬化化。高高磷磷血血症症可可刺刺激激甲甲状状旁旁腺腺功能亢进，应给予低磷饮食，每天功能亢进，应给予低磷饮食，每天600mg600mg。n麦淀粉饮食：麦淀粉饮食：n病病人人体体内内EAA EAA 较较低低，而而 NEAANEAA水水平平较较正正常常人人高高。EAAEAANEAANEAA比比值值失失调调也也是是蛋蛋白白质质合合成成下下降降的的一一个个原原因因。如如能能减减少少食食物物中中的的NEAANEAA摄摄入入量量，增增加加EAAEAA的的摄摄入入量量，可可提提高高体体内内氮的利用率，降低氮质血症。氮的利用率，降低氮质血症。碳碳水水化化合合物物的的来来源源主主要要是是粮粮食食和和淀淀粉粉，米米面面含含植植物物蛋蛋白白约约9 9，淀淀粉粉(麦麦淀淀粉粉、玉玉米米淀淀粉粉、红红薯薯淀淀粉粉、土土豆豆淀淀粉粉)含含植植物物蛋蛋白白约约0.30.3。病病人人所所需需能能量量的的85859090应应从从淀淀粉粉和和少少量量脂脂肪肪保保证证，所所需需蛋蛋白白质质由由动动物物食食品品供供给给。能能量量按按3035kcal3035kcal(ksd)(ksd)供供给给，蛋蛋白白质质供供给给量量根根据据肌肌酐酐、尿素氮水平而定尿素氮水平而定。n2 2低蛋白、低磷麦淀粉饮食的应用低蛋白、低磷麦淀粉饮食的应用n(1)(1)蛋白质供给量：蛋白质供给量：n 肾功能不全代偿期：肾功能不全代偿期：0.7-0.8g0.7-0.8g(kgd)(kgd)n 肾功能早期失偿期：肾功能早期失偿期：0.60.7g/(kgd)0.60.7g/(kgd)n 肾功能失代偿期：肾功能失代偿期：0.5g0.5g(kgd)(kgd)n 终末期：终末期：0.40.3g0.40.3g(kgd)(kgd)n(2)(2)磷：磷：每天每天600mg600mg。n(3)(3)淀粉：淀粉：制作多样化，防食谱单调。制作多样化，防食谱单调。n(4)(4)脂肪脂肪不易过多，食物防油腻，应不易过多，食物防油腻，应3030。n(5)(5)适量增加适量增加绿叶蔬菜和水果绿叶蔬菜和水果。n3 3淀粉制作主食的几种方法淀粉制作主食的几种方法n(1)(1)蒸蒸饺饺：淀淀粉粉50g50g，青青菜菜馅馅。用用开开水水将将淀淀粉粉烫烫熟熟透透，稍稍凉凉后后，做做成成饺饺子子剂剂子子，擀擀成成饺饺子子皮皮，包包适适量量馅馅。上上笼笼蒸蒸熟熟，趁热吃。趁热吃。n(2)(2)粉粉肠肠：淀淀粉粉50g50g，鸡鸡汤汤或或肉肉汤汤，瘦瘦肉肉末末，盐盐、味味精精、肠肠衣衣。将将以以上上原原料料调调成成糊糊状状，灌灌入入肠肠衣衣，分分段段扎扎紧紧，每每段段上上扎几个针眼，上笼蒸熟，放凉后食用。扎几个针眼，上笼蒸熟，放凉后食用。n(3)(3)煎煎饼饼：淀淀粉粉50g50g，葱葱末末，鸡鸡蛋蛋一一个个，盐盐适适量量，调调成成糊糊状状，用平锅摊煎饼，趁热吃。用平锅摊煎饼，趁热吃。n(4)(4)烙烙饼饼：淀淀粉粉50g50g，用用开开水水烫烫熟熟透透，擀擀成成饼饼状状，撒撒上上葱葱末末，盐，芝麻，用适量油，烙饼。盐，芝麻，用适量油，烙饼。n(5)(5)面面条条：淀淀粉粉50g50g，烫烫熟熟透透，稍稍凉凉后后，擀擀成成面面条条，用用油油稍稍炸炸，放放人人高高汤汤稍稍煮煮即即可可食食用用，汤汤中中可可放放青青菜菜、木木耳耳、香香菇菇、番茄、适量肉丝等。番茄、适量肉丝等。(二)氨基酸疗法n低蛋白、低磷麦淀粉饮食对降低慢性肾衰病人血肌酐和尿低蛋白、低磷麦淀粉饮食对降低慢性肾衰病人血肌酐和尿素氮有一定作用。但病人食欲差、消化吸收功能下降，素氮有一定作用。但病人食欲差、消化吸收功能下降，病病人对麦淀粉饮食耐受力差，难以长期坚持人对麦淀粉饮食耐受力差，难以长期坚持。氨基酸疗法是。氨基酸疗法是根据肾衰病人体内氨基酸代谢的特点，通过食物保证能量根据肾衰病人体内氨基酸代谢的特点，通过食物保证能量供给充足，尽量供给充足，尽量减少非必需氨基酸的摄入，口服或静脉滴减少非必需氨基酸的摄入，口服或静脉滴注肾用必需氨基酸注肾用必需氨基酸。1氨基酸疗法临床应用疗效n(1)(1)氨氨基基酸酸疗疗法法补补充充了了必必需需氨氨基基酸酸(EAA)(EAA)，体体内内利利用用尿尿素素等等含含氮氮物物质质合合成成非非必必需需氨氨基基酸酸(NEAA)(NEAA)，即即缓缓解解氨氨基基酸酸代代谢谢紊紊乱乱，氮氮得得到到再再利利用用；EAAEAANEAANEAA比比值值升升高高，血血尿尿素素氮氮下下降降，尿毒症症状减轻尿毒症症状减轻，蛋白质合成增加，可，蛋白质合成增加，可改善营养状况改善营养状况。n(2)(2)改改善善钙钙、磷磷代代谢谢紊紊乱乱，减减轻轻继继发发的的甲甲状状旁旁腺腺功功能能亢亢进进症症状状。必必需需氨氨基基酸酸可可使使甲甲状状旁旁腺腺素素分分泌泌减减少少，可可降降低低血血磷磷，改改善善低低血血钙钙症症状状，使使蛋蛋白白质质合合成成增增加加。钙钙磷磷比比例例改改善善，可可减轻肾小球、肾小管的损伤，改善其他系统的功能。减轻肾小球、肾小管的损伤，改善其他系统的功能。n(3)(3)缓缓解解残残余余肾肾小小球球内内高高滤滤过过状状态态。必必需需氨氨基基酸酸疗疗法法首首先先保保证证了了低低蛋蛋白白，减减轻轻了了肾肾小小球球负负担担。必必需需氨氨基基酸酸利利用用率率高高，蛋白质合成增加。蛋白质合成增加。n(4)(4)应应用用必必需需氨氨基基酸酸制制剂剂，可可稍稍放放宽宽植植物物蛋蛋白白的的摄摄人人量量，可可提提高高病病人人的的食食欲欲，增增加加病病人人食食物物选选择择的的范范围围，病病人人可可长长期耐受低蛋白饮食治疗。期耐受低蛋白饮食治疗。2适应证n(1)(1)未未作作透透析析病病人人，可可与与低低蛋蛋白白低低磷磷麦麦淀淀粉粉饮饮食食结合；结合；n(2)(2)透析前和透析间隙；透析前和透析间隙；n(3)(3)急性肾衰。急性肾衰。n 3 3方法方法n(1)(1)用量：用量：0.1-0.2g0.1-0.2g(kgd)(kgd)。n(2)(2)口服口服3535次天，静脉滴注次天，静脉滴注1 1次天，次天，1515滴分。滴分。n(3)(3)可可在在应应用用低低蛋蛋白白低低磷磷麦麦淀淀粉粉饮饮食食1212周周后后，开开始始加加入入必需氨基酸制剂。必需氨基酸制剂。n(4)(4)热量供给可按热量供给可按3035kcal3035kcal(kgd)(kgd)。n(5)(5)必需氨基酸用量可是正常人的必需氨基酸用量可是正常人的1313倍。见表。倍。见表。n(6)(6)注意出入水量，血钾、钠、氯和水肿、血压情况。注意出入水量，血钾、钠、氯和水肿、血压情况。n(7)(7)增加维生素增加维生素B B类、维生素类、维生素C C，特别是维生素，特别是维生素B6B6。n(8)(8)恰恰当当调调整整EAAEAANEAANEAA比比例例，防防止止因因EAAEAA过过量量而而引引起起的的氮氮代谢增多代谢增多。4氨基酸疗法的不良反应n(1)(1)高高氯氯血血症症：因因制制剂剂里里有有盐盐酸酸赖赖氨氨酸酸和和盐盐酸酸组组氨氨酸，高氯血症可加重酸中毒。酸，高氯血症可加重酸中毒。n(2)(2)头头昏昏、恶恶心心、腹腹胀胀、面面红红、心心慌慌，是是由由于于静静脉脉滴速过快引起。滴速过快引起。(三)酮酸疗法n酮酸是氨基酸分解的产物，酮酸是氨基酸分解的产物，酮酸在体内可和氮结合再生成酮酸在体内可和氮结合再生成氨基酸氨基酸。每一种氨基酸都有相对应的酮酸，主要是。每一种氨基酸都有相对应的酮酸，主要是 支链酮酸。慢性肾功能衰竭病人体内支链酮酸。慢性肾功能衰竭病人体内EAAEAA下降，支链酮酸下降，支链酮酸的浓度也下降，其下降程度和血尿素氮、肌酐呈负相关，的浓度也下降，其下降程度和血尿素氮、肌酐呈负相关，当蛋白质合成增加，肾功能改善时，血浆支链酮酸的浓度当蛋白质合成增加，肾功能改善时，血浆支链酮酸的浓度也提高。所以，也可从血浆支链酮酸的浓度提示肾功能衰也提高。所以，也可从血浆支链酮酸的浓度提示肾功能衰竭的程度。竭的程度。n1 1 酮酸疗法的理论基础酮酸疗法的理论基础 n正正常常人人的的肝肝、肾肾、肌肌肉肉、脑脑中中有有各各种种酶酶可可促促使使L-L-氨氨基基酸酸和对应的和对应的 酮酸互相转化，在体内保持平衡。酮酸互相转化，在体内保持平衡。n 酮酮酸酸不不含含氮氮，当当 -酮酮酸酸转转化化成成对对应应的的LL氨氨基基酸酸时时，利利用用代代谢谢产产生生的的氮氮合合成成氨氨基基酸酸，即即节节省省了了氮氮源源，也也可可降降低低尿尿素素氮氮和和肌肌酐酐。可可补补充充血血液液中中的的EAAEAA，提提高高蛋蛋白白质合成率，改善氮平衡，纠正营养不良。质合成率，改善氮平衡，纠正营养不良。n 现现已已证证明明，缬缬氨氨酸酸、亮亮氨氨酸酸、异异亮亮氨氨酸酸、苯苯丙丙氨氨酸酸、甲硫氨酸、色氨酸都有对应的甲硫氨酸、色氨酸都有对应的 支链酮酸。支链酮酸。n 2 2临床应用疗效临床应用疗效 n 酮酮酸酸疗疗法法是是通通过过减减少少蛋蛋白白质质摄摄入入量量，充充分分利利用用血血中中多多余余氮氮，达达到到降降低低氮氮代代谢谢产产物物，提提高高蛋蛋白白质质合合成成，改改善善营营养养状状况况的的。是是比比较较理理想想的的一一种种治治疗疗。其其主主要要疗疗效效表表现现在在如如下方面：下方面：n(1)(1)改改善善蛋蛋白白质质代代谢谢，纠纠正正营营养养不不良良。酮酮酸酸疗疗法法仍仍坚坚持持低低蛋蛋白白原原则则，通通过过酮酮酸酸的的转转化化补补充充EAAEAA，纠纠正正EAAEAANEAANEAA比例。比例。n(2)(2)降低血尿素氮和肌酐，降低血尿素氮和肌酐，减轻尿毒症症状减轻尿毒症症状。n(3)(3)减轻残余肾单位的负担，改善肾功能。减轻残余肾单位的负担，改善肾功能。n(4)(4)降降低低血血磷磷和和甲甲状状旁旁腺腺激激素素水水平平，减减轻轻钙钙、磷磷沉沉淀对肾脏的损害。淀对肾脏的损害。n(5)(5)可可使使病病人人选选择择食食物物种种类类增增加加，改改善善食食欲欲，可可增增加病人对食疗的耐受力。加病人对食疗的耐受力。n(6)(6)只能改善症状，不能影响预后。只能改善症状，不能影响预后。3应用方法n(1)1)与高能量、低蛋白饮食联合。与高能量、低蛋白饮食联合。n(2)(2)口口服服或或静静脉脉滴滴注注。口口服服时时，将将全全天天量量分分5656次次服服 用用。静静 滴滴 速速 度度 是是 1515滴滴 分分，0.10.2g0.10.2g(kgd)(kgd)。n(3)(3)与透析配合。与透析配合。(四)透析疗法n透析透析(dialysis)(dialysis)疗法又称人工肾，是慢性肾衰病人可长疗法又称人工肾，是慢性肾衰病人可长期依赖，维持生命的一种血液净化疗法。多种原因引起期依赖，维持生命的一种血液净化疗法。多种原因引起的急性肾衰也常应用。其基本原理是通过半透膜，利用的急性肾衰也常应用。其基本原理是通过半透膜，利用弥散和超滤原理，弥散和超滤原理，将血液中小分子物质将血液中小分子物质(尿素、钠、钾、尿素、钠、钾、维生素维生素)和部分肌酐通过膜孔进入透析和部分肌酐通过膜孔进入透析液。循环的透析液液。循环的透析液将尿毒症毒素滤出，使血液得到净化，减轻尿毒症症状，将尿毒症毒素滤出，使血液得到净化，减轻尿毒症症状，保护残存肾单位功能。透析液是碱性可中和体内酸性物保护残存肾单位功能。透析液是碱性可中和体内酸性物质，减轻酸中毒。现用碳酸氢盐透析液，主要成分有蒸质，减轻酸中毒。现用碳酸氢盐透析液，主要成分有蒸馏水、钠、钾、钙、镁、氯、碳酸氢根和葡萄糖。透析馏水、钠、钾、钙、镁、氯、碳酸氢根和葡萄糖。透析方法有血透析和腹膜透析两种方法有血透析和腹膜透析两种。n1 1透析病人的营养问题透析病人的营养问题n主要表现有：主要表现有：n(1)(1)蛋蛋白白质质、氨氨基基酸酸和和维维生生素素丢丢失失 腹腹膜膜透透析析时时，白白蛋蛋白白、球球蛋蛋白白、免免疫疫球球蛋蛋白白、氨氨基基酸酸和和维维生生素素均均有有不不同同程程度度丢丢失失。透透析析期期间间，可可丢丢失失蛋蛋白白252540g40g，国国外外报报道道可可丢丢失失5050150g150g。维维持持性性腹腹膜膜透透析析每每天天透透析析液液丢丢失失蛋蛋白白质质约约10g10g。血血透透1212小小时时丢丢失失氨氨基基酸酸量量相相当当于于4.79g4.79g蛋蛋白白质质。维维生生素素类类主主要要丢丢失失水水溶性维生素和叶酸。溶性维生素和叶酸。n(2)(2)高高脂脂血血症症 尿尿毒毒症症时时，糖糖、脂脂肪肪和和氨氨基基酸酸代代谢谢异异常常，糖糖转转化化成成甘甘油油三三酯酯增增多多，透透析析时时代代谢谢紊紊乱乱加加重重。所所以以，高高脂脂血血症症是是长长期期透透析析病病人人合合并并心心血血管疾病的主要原因。管疾病的主要原因。n(3)(3)营养不良最常见原因是：营养不良最常见原因是：n1)1)厌厌食食：能能量量和和蛋蛋白白质质摄摄入入不不足足。尿尿毒毒症症本本身身或或透析不充分或透析液中的某些成分引起。透析不充分或透析液中的某些成分引起。n2)2)并发症：感染和代谢异常引起。并发症：感染和代谢异常引起。n3)3)蛋白质和氨基酸丢失。蛋白质和氨基酸丢失。2.2.透析病人的饮食营养调理要点透析病人的饮食营养调理要点n(1)(1)蛋白质蛋白质n 1)1)血血透透：1.0-1.5g1.0-1.5g(kgd)(kgd)，其其中中优优质质蛋蛋白白质质占占5050以以上上。3 3次次周周者者，蛋蛋白白质质最最低低需需要要量量1.0g1.0g(kgd)(kgd)。血血透前透前BUNBUN可在可在750mg750mgL L。n 2)2)腹腹透透：1.21.5g1.21.5g(kgd)(kgd)，优优质质蛋蛋白白质