危重患者病情观察与护理PPT课件.ppt

危重患者病情观察与护理危重患者病情观察与护理 n n危重患者危重患者病情严重、变化快，随时可能发病情严重、变化快，随时可能发生生命危险。生生命危险。n n病情观察是临床护理工作中的一项重要内病情观察是临床护理工作中的一项重要内容。护士及时发现病情的变化，通过分秒容。护士及时发现病情的变化，通过分秒必争的抢救和细致的生理心理护理，对患必争的抢救和细致的生理心理护理，对患者的预后、转归，起着至关重要的作用。者的预后、转归，起着至关重要的作用。EICU护士具备的条件护士具备的条件n n准确的观察能力准确的观察能力n n严谨的思维严谨的思维n n敏捷灵活的动作敏捷灵活的动作病情观察的内容病情观察的内容n n 生命体征的观察生命体征的观察n n 意识状态的观察意识状态的观察n n 瞳孔的观察瞳孔的观察n n一般状况的观察一般状况的观察n n 特殊检查和药物治疗的观察特殊检查和药物治疗的观察生命体征生命体征n n生生命命体体征征是是机机体体内内在在活活动动的的一一种种客客观观反反映映，是衡量机体健康状况的指标。是衡量机体健康状况的指标。n n正正常常人人的的体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压压在在一一定定范范围围内内相相对对稳稳定定当当病病情情危危重重时时，体体温温、脉脉搏搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。呼吸、血压均可出现不同情况的变化。体体 温温 n n体温应观察体温应观察温度高低、热型温度高低、热型及其及其伴随伴随症状。症状。若体温低于若体温低于3535或突然升高达或突然升高达4040以上提示病情严重以上提示病情严重。心率心率 n n心率应观察心率应观察频率、节律频率、节律的改变。的改变。如心率小于如心率小于6060次次/min/min，常见于颅内压常见于颅内压增高、高钾、洋地黄中毒等。大于增高、高钾、洋地黄中毒等。大于100100次次/min/min ，常见于发热、低钾、甲亢、休克、，常见于发热、低钾、甲亢、休克、低氧血症等。最常见的心律失常是室性早低氧血症等。最常见的心律失常是室性早搏和房颤。搏和房颤。呼呼 吸吸 n n呼吸应观察呼吸的呼吸应观察呼吸的频率、节律、深度、频率、节律、深度、血氧饱和度以及有无呼吸困难、呼吸血氧饱和度以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻、呼吸衰竭道梗阻、呼吸衰竭等。等。成人呼吸频率超过成人呼吸频率超过4040次次/min/min或少或少于于8 8次次/min/min，都是病情严重的征象。，都是病情严重的征象。呼呼 吸衰吸衰 竭竭n n呼吸衰竭呼吸衰竭是指各种原因引起呼吸功能严重损害，以致在静息状态下亦不能进行有效的气体交换，造成机体缺氧伴(或不伴)C02潴留，因而产生一系列病理生理改变的临床综合征。n nI型呼衰n n型呼衰 呼呼 吸衰吸衰 竭竭n n代酸代酸时呼吸深快，通气量增加，呼气中可带有酮味n n代碱代碱时呼吸减慢(保留C02，使血HC03-增高)n n呼酸呼酸时呈现呼吸困难，换气不足、气促、发绀、胸闷n n呼碱呼碱时由于PC02减低，呼吸中枢受抑制，临床表现呼吸由深快转为浅快、短促，甚至间断叹息样呼吸血血 压压 n n应注意观察血压的应注意观察血压的高低、脉压的大小、高低、脉压的大小、不同部位血压差异不同部位血压差异，还应特别注意血，还应特别注意血压压变化的原因。变化的原因。血血 压压n n无创血压无创血压n n动脉压动脉压n n中心静脉压中心静脉压动脉压监测动脉压监测压力模块压力模块动脉压监测动脉压监测压力包压力传感器波形波形中心静脉压监测中心静脉压监测（CVP）n n定义:上下腔静脉接近右心房处的压 力，是反映循环血量及右心功能的压力n n正常值：6-12cmH2O尿尿 量量n n多尿：24小时尿量大于2500ml，常见于 尿崩、糖尿病等。n n少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。见于休克、发热、急性肾衰。应注意监测血钾防止高钾血症。n n无尿：24小时尿量少于100ml。意识状态意识状态 应注意观察应注意观察意识障碍的程度意识障碍的程度和意识障和意识障碍的碍的伴随症状及相关变化伴随症状及相关变化。若意识清醒的患者突然表现为兴奋若意识清醒的患者突然表现为兴奋不安、思维混乱、情感活动异常、无意不安、思维混乱、情感活动异常、无意识动作增加、语言表达能力减退或异常识动作增加、语言表达能力减退或异常等应等应特别注意。特别注意。意识障碍定义意识障碍定义 指个体对外界环境刺激缺乏正指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。常反应的一种精神状态。意识障碍程度的分类意识障碍程度的分类 嗜睡嗜睡 意识模糊意识模糊 昏睡昏睡 浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷意识障碍程度的分类意识障碍程度的分类n n嗜睡嗜睡 最轻度的意识障碍。病人处于最轻度的意识障碍。病人处于持持续睡眠状态续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，但能被言语或轻度刺激唤醒，能正确、简单、缓慢地回答问题，但反应能正确、简单、缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。迟钝，刺激去除后又很快入睡。意识障碍程度的分类意识障碍程度的分类n n意识模糊意识模糊 较嗜睡深，表现为较嗜睡深，表现为思维和语思维和语言不连贯言不连贯，对时间、地点、人物的定向力，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱。躁动不安、谵妄或精神错乱。意识障碍程度的分类意识障碍程度的分类n n昏睡昏睡 病人处于病人处于熟睡状态，不易唤醒熟睡状态，不易唤醒。经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又熟睡。激后又熟睡。意识障碍程度的分类意识障碍程度的分类n n浅昏迷浅昏迷 意识大部分丧失，意识大部分丧失，无自主运动，无自主运动，对声对声、光刺激无反应光刺激无反应，对疼痛刺激有痛苦，对疼痛刺激有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射等可存在。呼吸、心跳、血射、吞咽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显变化。压无明显变化。意识障碍程度的分类意识障碍程度的分类n n深昏迷深昏迷 意识完全丧失，对各种刺激均意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，深浅反射均消失，无反应。全身肌肉松弛，深浅反射均消失，机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁。呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁。瞳瞳 孔孔 n n瞳瞳孔孔变变化化是是许许多多颅颅内内疾疾病病、药药物物中中毒等病情变化的一个重要指征。毒等病情变化的一个重要指征。n n应应观观察察瞳瞳孔孔的的大大小小、形形状状、对对光光反反应与对称性。应与对称性。如何观察瞳孔？如何观察瞳孔？观察瞳孔时，可用观察瞳孔时，可用观察瞳孔时，可用观察瞳孔时，可用拇指和食指分开上下眼睑，拇指和食指分开上下眼睑，拇指和食指分开上下眼睑，拇指和食指分开上下眼睑，露出眼球露出眼球露出眼球露出眼球，仔细观察瞳孔的大小、形状、两侧是，仔细观察瞳孔的大小、形状、两侧是，仔细观察瞳孔的大小、形状、两侧是，仔细观察瞳孔的大小、形状、两侧是否对称，然后用否对称，然后用否对称，然后用否对称，然后用手电筒手电筒手电筒手电筒来检查瞳孔对光线刺激的来检查瞳孔对光线刺激的来检查瞳孔对光线刺激的来检查瞳孔对光线刺激的反应。正常人的瞳孔反应灵敏，当手电筒光线照反应。正常人的瞳孔反应灵敏，当手电筒光线照反应。正常人的瞳孔反应灵敏，当手电筒光线照反应。正常人的瞳孔反应灵敏，当手电筒光线照射时，双侧瞳孔立即缩小，光源移开后瞳孔迅速射时，双侧瞳孔立即缩小，光源移开后瞳孔迅速射时，双侧瞳孔立即缩小，光源移开后瞳孔迅速射时，双侧瞳孔立即缩小，光源移开后瞳孔迅速恢复原状恢复原状恢复原状恢复原状 。瞳孔变化的意义瞳孔变化的意义 两侧瞳孔散大两侧瞳孔散大：可见于颅脑外伤、颅内：可见于颅脑外伤、颅内压增高、药物影响压增高、药物影响(阿托品等药品作用、中阿托品等药品作用、中毒毒)、濒死状态。、濒死状态。两侧瞳孔缩小两侧瞳孔缩小：可见于中毒：可见于中毒(有机磷农有机磷农药、镇静安眠药等药、镇静安眠药等)与药物反应与药物反应(毛果云香碱、毛果云香碱、吗啡等吗啡等)。瞳孔变化的意义瞳孔变化的意义n n 两侧瞳孔不等大两侧瞳孔不等大：常提示有：常提示有：常提示有：常提示有颅内病变颅内病变颅内病变颅内病变，如脑外，如脑外，如脑外，如脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。伤、脑肿瘤、脑疝等。伤、脑肿瘤、脑疝等。伤、脑肿瘤、脑疝等。n n对光反射迟钝或消失对光反射迟钝或消失：常见于：常见于：常见于：常见于昏迷昏迷昏迷昏迷患者。患者。患者。患者。n n 瞳孔散大、固定、对光反射消失瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同时：如果同时：如果同时：如果同时 伴有心跳伴有心跳伴有心跳伴有心跳、呼吸停止，则表明患者已经呼吸停止，则表明患者已经呼吸停止，则表明患者已经呼吸停止，则表明患者已经死亡死亡死亡死亡。格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法 格拉斯哥昏迷评分法（格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Glasgow）是医学）是医学上评估病人上评估病人昏迷程度昏迷程度的方法，是由英国格的方法，是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授在拉斯哥大学的两位神经外科教授在19741974年年发明的测评昏迷病人的方法。发明的测评昏迷病人的方法。格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法 格拉斯哥昏迷指数的评估有格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼睁眼、语言语言和和肢肢体运动反应体运动反应三个方面，三个方面的分数相加三个方面，三个方面的分数相加即为昏迷指数。即为昏迷指数。格拉斯哥（格拉斯哥（Glasgow Glasgow）计分）计分睁眼反应睁眼反应睁眼反应睁眼反应 计分计分言语反应言语反应言语反应言语反应计分计分 运动反应运动反应运动反应运动反应 计分计分自动睁眼自动睁眼自动睁眼自动睁眼 4 4回答正确回答正确回答正确回答正确5 5遵嘱活动遵嘱活动遵嘱活动遵嘱活动 6 6呼唤睁眼呼唤睁眼呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3回答错误回答错误回答错误回答错误4 4刺痛定位刺痛定位刺痛定位刺痛定位 5 5刺痛睁眼刺痛睁眼刺痛睁眼刺痛睁眼 2 2语无伦次语无伦次语无伦次语无伦次3 3躲避刺痛躲避刺痛躲避刺痛躲避刺痛 4 4不能睁眼不能睁眼不能睁眼不能睁眼 1 1只能发声只能发声只能发声只能发声2 2刺痛屈曲刺痛屈曲刺痛屈曲刺痛屈曲 3 3不能发声不能发声不能发声不能发声1 1刺痛过伸刺痛过伸刺痛过伸刺痛过伸 2 2不能活动不能活动不能活动不能活动 1 1意义 量表最高分是量表最高分是1515分，最低分是分，最低分是3 3分，分，分数越高，意识状态越好。低于分数越高，意识状态越好。低于3 3分者分者为深昏迷。为深昏迷。GCSGCS评分为评分为3-63-6分说明患者分说明患者预后差。预后差。一般状况的观察一般状况的观察n n皮肤与黏膜皮肤与黏膜：颜色、温度、湿度、弹：颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿等性及有无出血、水肿等n n皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤苍白、四肢湿冷提示休克n n皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧n n皮肤黏膜广泛出血提示发生了皮肤黏膜广泛出血提示发生了DICDIC常见临床表现常见临床表现烦躁不安烦躁不安n n病情变化前的表现之一 休克、脑疝、大出血前、昏迷前休克、脑疝、大出血前、昏迷前 实际上不少患者的烦躁就是死亡前的实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎挣扎切忌轻易错过切忌轻易错过切忌轻易错过切忌轻易错过特殊检查或药物治疗的观察特殊检查或药物治疗的观察n n各种各种穿刺、各种造影等这些特殊检查各种各种穿刺、各种造影等这些特殊检查后护士应注意重点了解其注意事项，防止后护士应注意重点了解其注意事项，防止并发症发生。并发症发生。如：锁骨下动、静脉穿刺后，应注意有无如：锁骨下动、静脉穿刺后，应注意有无胸闷、呼吸困难、出血等。胸闷、呼吸困难、出血等。深静脉置管拔除后应注意观察有无血肿等。深静脉置管拔除后应注意观察有无血肿等。n n 药物治疗是临床最常用的治疗方法。护士药物治疗是临床最常用的治疗方法。护士应注意观察其应注意观察其疗效、副作用和毒性反应。疗效、副作用和毒性反应。如：胰岛素治疗时，应观察有无心慌、如：胰岛素治疗时，应观察有无心慌、出冷汗、神志不清等低血糖反应。出冷汗、神志不清等低血糖反应。镇静药物使用时，应密切观察意识状态、镇静药物使用时，应密切观察意识状态、瞳孔等的变化。瞳孔等的变化。危重病人的护理要点危重病人的护理要点n n保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 n n确保患者安全确保患者安全n n引流管护理引流管护理n n基础护理基础护理n n心理护理心理护理保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 清醒病人应鼓励其清醒病人应鼓励其有效咳嗽排痰有效咳嗽排痰。n n 对于身体虚弱而无力咳嗽排痰者，宜定对于身体虚弱而无力咳嗽排痰者，宜定时翻身拍背，由外向内，由下向上轻拍背时翻身拍背，由外向内，由下向上轻拍背部，促使痰液排出。部，促使痰液排出。保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅n n对于痰多昏迷者，插管前若不能咳出痰液者宜用吸痰管经口、鼻吸痰，一般将导管插至咽部送到气管内进行吸痰。若痰液粘稠、量多，妨碍呼吸而抽不出者，则宜尽早施行气管插管或气管切开，保持呼吸道通畅。确保患者安全确保患者安全 防止坠床：防止坠床：对意识障碍如谵妄或昏迷的患对意识障碍如谵妄或昏迷的患者应使用床档保护具等以保证安全者应使用床档保护具等以保证安全 防止咬伤舌：防止咬伤舌：牙关紧闭抽搐的患者可用压牙关紧闭抽搐的患者可用压舌板裹上数层纱布放于上下臼齿之间以免因舌板裹上数层纱布放于上下臼齿之间以免因咀嚼肌痉挛而咬伤舌咀嚼肌痉挛而咬伤舌 防止刺激防止刺激 ：室内光线宜暗工作人员动作室内光线宜暗工作人员动作要轻要轻引流管护理引流管护理 危重患者身上常置有多种引流管如胸危重患者身上常置有多种引流管如胸 引管、胃肠减压管、伤口引流管等。引管、胃肠减压管、伤口引流管等。应妥善固定，安全放置，应妥善固定，安全放置，确保引流通畅确保引流通畅。注意注意观察引流物的性状观察引流物的性状。同时注意同时注意无菌操作无菌操作。加强基础护理加强基础护理n n口腔的护理口腔的护理n n留置尿管的护理留置尿管的护理n n皮肤的护理皮肤的护理心理护理心理护理稳定情绪稳定情绪创造良好的环境创造良好的环境加强沟通与交流，特别是清醒患加强沟通与交流，特别是清醒患者应用呼吸机的。者应用呼吸机的。帮助患者。帮助患者。给予鼓励和安慰。给予鼓励和安慰。至关至关 重要！重要！