第四周营养支持病人的护理.ppt

第四周营养支持病第四周营养支持病人的护理人的护理23课时目标n熟悉一般外科病人的代谢特点和营养需要n熟悉外科营养支持病人的护理评估和常见的护理诊断/问题。n掌握外科营养支持的护理措施。4营养支持营养支持意义意义 机体的正常代谢及良好的营养状态，是维护生命的重要保证。在外科领域中，疾病、创伤或手术等引起进食不足及代谢变化，都能影响病人的营养状况。而营养不良，又会降低机体抵抗力，增加手术的危险性，因此应根据病人的营养状况进行必要的营养支持。5营养支持营养支持定义定义 在饮食摄入不足或不能的情况下,通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必须的营养素.6一、外科病人机体代谢特点一、外科病人机体代谢特点（一（一)饥饿或禁食时机体代谢的变化饥饿或禁食时机体代谢的变化 1.1.内分泌和代谢的变化内分泌和代谢的变化 单纯饥饿，机体通过降低代谢率代偿n糖原分解增加，肌糖原只供肌肉组织利用，肝糖原在禁食24小时内即被耗尽。n初期蛋白质分解加速，饥饿时间延长，机体大部分组织适应脂肪分解供能，从而蛋白质分解减少，尿素氮排出减少。n长期饥饿可使蛋白质消耗,出现体重下降,肺通气量及换气能力减弱，心脏萎缩、免疫功能下降，最终导致死亡。2.机体结构和功能改变n禁食时间延长，有水、钠、钾、镁等电解质缺乏；n脂肪、蛋白质不断分解；n各系统组织、器官总量减轻、功能下降。78(二二）手术、严重创伤和感染时的代谢改变手术、严重创伤和感染时的代谢改变 主要表现n能量代谢增高n糖代谢紊乱:高血糖（糖原分解和糖异生活跃）n脂肪分解加快,但利用度不高n蛋白质分解加速，出现负氮平衡，蛋白质缺蛋白质分解加速，出现负氮平衡，蛋白质缺乏，免疫和抵抗力降低。乏，免疫和抵抗力降低。n严重感染或创伤可使水、电解质、酸碱平衡严重感染或创伤可使水、电解质、酸碱平衡紊乱。紊乱。二、外科病人的营养需求人体所需六大营养素：碳水化合物 脂肪 蛋白质 水 维生素 矿物质（无机盐：宏量元素和微量元素）他们是构成人体组织和功能活动的物质基础9 营养素中重要供能物质：糖类、脂肪、蛋白质。主要的供能的：糖和脂肪。蛋白质提供氮源。注意：有充分的热量才能保证蛋白质的合成；机体利用葡萄糖能力有限，5mg/Kg.min,在应激状态利用葡萄糖下降。1011（一）能量需要量一）能量需要量 1.1.公式估算法：公式估算法：基础能量消耗（基础能量消耗（BEEBEE）：）：指机体在安静、平指机体在安静、平卧、禁食的状态下维持最基本生命活动所需的能卧、禁食的状态下维持最基本生命活动所需的能量。量。n男:BEE（kJ）（66.475.0033H13.75W6.755A）X4.184n女:BEE（kJ）(655.1 1.85H9.563W4.676A)X4.184 H:身高(cm）W:体重(kg)A:年龄(岁)实际能量消耗（实际能量消耗（AEEAEE）病人疾病状态下得能量需要量：根据病人的情况，确定能量消耗校正系数。nAEE基础能力消耗BEE AF IF TFnAFAF：活动因素 完全卧床：1.1 卧床加活动：1.2 正常活动1.3nIF：手术、损伤因素 中等手术：1.1 脓毒血症：1.3 腹膜炎：1.4nTF：发热因素 正常体温系数：1.0，每升高1度，增加0.1212 2、移动式测热仪（代谢仪）能直接测定病人的实际能量消耗情况，临床上应用广泛。13（二）营养素需要量 1.蛋白质：正常基础需要量1.0-1.5g/(Kg.天)外科病人，需要蛋白质2-3g/(Kg.天)6.25g蛋白质约含1g氮 2.脂肪：日需量50g 使用脂肪乳剂，1-2g/(Kg.天)，高代谢 情况下，需要增加用量 14 3.碳水化合物 一般无规定需要量，因氨基酸和甘油可在体内转变成糖。禁食情况下，外源补葡萄糖100-150g 4.其他营养成分 适当补钾、钠、钙、镁等电解质。铜、铁、锌、硒等微量元素及维生素等。15第二节 外科营养支持病人的护理护理评估护理评估n一、健康史（病史）一、健康史（病史）n二、身体状况（临床表现）二、身体状况（临床表现）n三、实验室检测指标三、实验室检测指标n四、四、营养治疗与效果营养治疗与效果1617营养评价指标营养评价指标n一、病史一、病史n二、人体测量指标二、人体测量指标n三、实验室检测指标三、实验室检测指标n四、免疫指标四、免疫指标18（一）健康史 1.胃肠功能障碍性疾病的病史 （肠梗阻、急性坏死性胰腺炎等）2.高代谢性疾病的病史 （大面积烧伤、大手术前后、严重感染等）3.慢性消耗性疾病病史 （恶性肿瘤、肝、肾衰竭等）（二）身体状况 1.消瘦：体重比标准体重低15%，提示营养不良。轻度营养不良：实测体重为标准体重的80%-90%中度营养不良：标准体重的60%-80%重度营养不良：标准体重60%以下1920如何计算如何计算标准体重标准体重：n身高165cm者，标准体重（kg)身高(cm)100n身高165cm者，男性标准体重（kg)身高(cm)105 女性标准体重（kg)身高（cm）1000.9n简易方法简易方法 标准体重（kg)身高（cm）10521对体重有影响的因素对体重有影响的因素n季节：冬天最重、夏天最轻n时间：清晨、空腹、排便后或上午10时n饮食：禁食、禁饮、n其它：穿背心、短裤、立可坐于秤中央 2.贫血的表现 皮肤黏膜苍白、胃肠功能紊乱、疲乏无力、严重的可心力衰竭。3.水肿的表现初期仅眼睑等处水肿，中期全身软组织明显水肿，严重时胸腹腔积液。4.其他测量：三头肌皮褶厚度（三头肌皮褶厚度（TSFTSF）：间接判断体内脂肪量，是体脂贮备指标。男：11.3-13.7mm，女：14.9-18.1mm 体质指数体质指数：BMI体重（kg)身高（m2）。理想值18.5-23 23为超重 臂肌围（臂肌围（AMCAMC）：）：测定全身肌肉及脂肪的情况。AMC(cm)=上臂中点周长(cm)-31.4 TSF(cm)。男：22.8-27.8cm,女：20.9-25.5cm23（三）实验室检查（三）实验室检查 1.1.血浆蛋白质血浆蛋白质：营养评定重要指标。清蛋白、转铁蛋白、前蛋白，营养不良时会下降。2.免疫指标免疫指标n周围淋巴细胞计数小于1.5X109/L。n迟发性皮肤超敏试验：皮肤反应低下 3.3.氮平衡：氮平衡：摄入氮与排除氮来评价体内蛋白质合成与分解代谢状况。负氮平衡，24小时氮排出大于摄入量。2425 营养不良类型和临床表现营养不良类型和临床表现 n消瘦型营养不良 （能量缺乏，人体测量指标下降）n低蛋白性营养不良 （蛋白质缺乏，血清蛋白减少，全身水肿）n混合型营养不良 （兼有上两种类型特征）26消瘦性营养不良低蛋白型营养不良 内脏蛋白丢失 脂肪储存正常 低蛋白血症 水肿27混合型营养不良体重下降虚弱低蛋白血症水肿微量营养素缺乏28（四）营养治疗和效果 1.营养支持的途径。肠外营养：是指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。肠内营养：是指胃肠道，包括经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养的一种方法。29 2.营养支持途径的选择 a.消化道功能基本正常，经口摄食为主。b.不能摄食和拒绝摄食且胃肠功能可，选择饲管方式，如鼻胃管、鼻肠管等。c.不能口服或胃肠功能障碍的，采取肠外营养。全肠外营养不超过2周，长期者可用中心静脉途径。303.营养支持的适应症：无法从胃肠正常摄食。高代谢患者 胃肠道吸收不良或需要休息 其他疾病：肾衰、肝功能障碍等 营养支持已经广泛应用于临床病人的治疗，效果颇好。3132 营养支持的营养支持的基本指征基本指征 n近期体重下降大于正常体重10n血清白蛋白小于30gLn连续7天不能正常进食n已明确为营养不良n可能产生营养不良或手术并发症的高危病人33 肠内营养肠内营养 肠内营养支持肠内营养支持 是指胃肠道，包括经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养的一种方法。优点优点 符合生理、给药方便、费用价廉、使用安全，易监护，维持肠粘膜结构和屏障功能的完整性，维护胃肠生理功能，加速胃肠功能与形态的恢复。原则原则 只要肠道有功能，尽量应用肠道营养。34 肠内输注装置 鼻肠管35 术前置空肠造瘘管36 术后置管情况3738 适应症适应症有营养支持指征，胃肠有功能n经口摄入减少：经口摄入不能、经口摄入不足、经口摄食禁忌n胃肠肠道疾病稳定期n高分解代谢如：严重感染、大手术、严重创伤、大面积烧伤n慢性消耗性疾病n肠外营养的补充或过渡39 禁忌症禁忌症 n肠道疾患者如：肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、严重腹泻及休克n吸收不良者，慎用40肠内营养应用肠内营养应用n肠内营养剂肠内营养剂：1.根据营养素预消化程度根据营养素预消化程度 多聚体膳和要素膳 2。根据配方成份。根据配方成份：平衡制剂和特殊制剂41多多聚体膳聚体膳一般为易消化的自然食物或大分子聚合物制剂。一般为易消化的自然食物或大分子聚合物制剂。大分子聚合物制剂：大分子聚合物制剂：成份：成份：水解蛋白、葡萄糖多聚体、植物油、维 生素、矿物质、膳食纤维、不含乳糖 适用于：胃肠功能正常者。42要素膳要素膳n特点：成份明确、无需消化、无渣直接被胃肠道吸收利用n适应于：胃肠功能障碍者。n主要含氨基酸和短肽。n临床多用：爱伦多、白普素。n缺点：高渗性、易导致腹泻、口感差、价格贵43平衡型配方制剂平衡型配方制剂 单纯营养不良不平衡型配方制剂不平衡型配方制剂 常用配方中增加或去除某种营养素以满足特殊疾病状态下病人代谢的需要。高支链氨基酸配方 防治肝性脑病 必需氨基酸配方 用于肾衰病人 免疫增强配方 对免疫有正性调节作用调节性制剂（组件配方）调节性制剂（组件配方）44肠内营养给予的途径肠内营养给予的途径n胃肠内营养途径胃肠内营养途径n口服n管喂入胃（鼻胃管、胃造瘘）n直接灌入小肠（鼻肠管、空肠造瘘灌入）45输注方式输注方式1.1.分次给予分次给予：每次100-300ml推注：推注：10-20分钟输注：输注：2-3小时间隔间隔：2-3小时优点优点:方便、价廉缺点：缺点：易误吸，胃肠道反应:恶心呕吐、腹胀、腹泻462.连续输注连续输注n利用营养泵连续24小时或12小时滴注。n优点优点n减少误吸、减少胃肠道症状的发生，速度恒定n缺点缺点n限制活动n费用高n不易控制温度47护理评估护理评估n健康史及相关因素健康史及相关因素n饮食情况n既往史n身体状况身体状况n局部n全身n辅助检查n心理社会支持心理社会支持n认知程度n 承受能力48常见护理诊断常见护理诊断/问题问题 1.营养失调：低于机体需要营养失调：低于机体需要 2.有反流误吸的危险 3.胃肠道反应：腹胀、腹泻等 4.电解质紊乱等。49 护理措施护理措施（管饲要素饮食）（管饲要素饮食）一一.避免要素污染：要素饮食配制在无菌避免要素污染：要素饮食配制在无菌环境下，低于环境下，低于44暂存，暂存，2424小时小时内用完。内用完。二、营养液的输注原则：从小剂量、低二、营养液的输注原则：从小剂量、低浓度、低速度开始输入胃肠道，浓度、低速度开始输入胃肠道，3-43-4天适天适应，保持在应，保持在38-4038-40，量从，量从800ml800ml到到2500-2500-3000ml/3000ml/天，浓度天，浓度12%12%增到增到25%25%，滴速滴速40ml/h40ml/h增到增到120ml/h120ml/h。如有胃肠反应，。如有胃肠反应，立即减低或停止，密切观察其他并发症。立即减低或停止，密切观察其他并发症。50 三三.预防误吸：预防误吸：防采用鼻喂管，喂食时防采用鼻喂管，喂食时抬高上半身抬高上半身15-30，喂食前回抽喂养管，喂食前回抽喂养管，确定胃管位置确定胃管位置再注再注食；食；气管切开者，注食前将气管导管气管切开者，注食前将气管导管气囊充气气囊充气2-5ml。喂食后喂食后1h少搬动少搬动别人，防误吸别人，防误吸。四四.保持清洁：保持清洁：保持口腔、鼻腔、胃肠造口处清洁，保持口腔、鼻腔、胃肠造口处清洁，导管、盛液器清洁，避免感染。导管、盛液器清洁，避免感染。五五.密切监测：密切监测：记录出入量，观察尿量、生命体征、记录出入量，观察尿量、生命体征、体重、实验室检查，及时评估病人情况。体重、实验室检查，及时评估病人情况。51 肠外营养肠外营养肠外营养肠外营养 是指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。全胃肠道外营养全胃肠道外营养(TPN)当病人禁食，所需营养均经静脉途径提供时。52适应症适应症n营养不良胃肠道功能障碍不能经胃肠道摄食或摄入不足高分解代谢状态抗肿瘤治疗期间n禁忌证禁忌证严重水电解质、酸碱平衡失调出凝血功能紊乱休克53 肠外营养的应用肠外营养的应用 肠外营养剂肠外营养剂葡萄糖：10%、25%、50%葡萄糖溶液。总量不宜超过300-400g 脂肪：10%脂肪乳剂氨基酸：复方氨基酸溶液：构成肠外营养配方的氮源用于合成人体蛋白质；平衡型用于营养不良者；特殊型达到治疗的目的或影响疗效。54维生素及矿物质：复方维生素制剂、无机盐溶液：是参与调节和维持人体内环境稳定必需的营养物质处于应激状态的危重病人，维生素的需要量显著增加。微量元素：复方微量元素制剂以上场外营养制剂混合而配置成全营养混合液（TNA），再输入最合理。55肠道外营养输注的途径肠道外营养输注的途径周围静脉营养周围静脉营养 适应于营养支持在2周以内或肠内营养不足需辅以静脉营养的病人 缺点：易引起静脉炎中心静脉营养中心静脉营养 适应于营养支持在2周以上或需要的热量高而难以由周围静脉营养提供时应用 优点：对血管内膜损伤小56 输注方法输注方法 全营养混合液方式全营养混合液方式：将每天的营养物质在无菌条件下，按次序混合入输液袋再输注优点优点n增加节氮效果n简化输液过程n节省护理时间n减少污染机会n降低代谢性并发症的发生率n单瓶输注单瓶输注n氨基酸与非蛋白质能量溶液合理间隔输注57护理评估护理评估健康史及相关因素健康史及相关因素n饮食情况、胃肠道功能、n既往史身体状况身体状况n局部：静脉及影响穿刺因素n全身n辅助检查心理社会支持心理社会支持n认知程度n 承受能力58常见护理诊断问题常见护理诊断问题潜在并发症：潜在并发症：n损伤性并发症：中心静脉置管（锁骨下静脉）操作和留置不当，可由气胸、血管或胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、血栓性浅静脉炎n感染性并发症：置管操作污染，可有脓毒症、感染性休克n代谢性并发症：补充不足，可有体液失代谢性并发症：补充不足，可有体液失衡、衡、糖或脂肪代谢紊乱等。等。59 肠外营养支持护理措施：肠外营养支持护理措施：1.营养液的配制和管理营养液的配制和管理 无菌环境下配制 配制后暂不输注，在40C冰箱内,输前0.5-1小时取出室温下复温后再输 24小时内输完 每日取残余3ml做细菌学检查。避免营养液长时间暴露于阳光及高温下而致变质602.做好静脉导管的护理做好静脉导管的护理 每日用每日用0.01%肝素盐水肝素盐水20ml冲洗，保持导管通畅。冲洗，保持导管通畅。每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料、观察穿刺部位。预防预防n导管无菌护理n局部消毒n保持通畅n严禁在此处取血、推药、输血及血浆制品 （避免污染或堵塞）避免污染或堵塞）613.控制输液速度 首日：60ml/h 次日：80ml/h 第三日：100ml/h根据年龄、耐受度调节速度。开始宜低浓度营养液，再递增使机体适应。624.做好肠外营养监测做好肠外营养监测 记录液体出入量、摄入热量及各营养成分含量。记录液体出入量、摄入热量及各营养成分含量。每每6小时监测生命体征一次，注意全身情况。小时监测生命体征一次，注意全身情况。起初每天监测电解质，血糖，血气分析，起初每天监测电解质，血糖，血气分析，3天后天后稳定者每周稳定者每周1-2次。次。每每1-2周检测周检测1次肝肾功。次肝肾功。每每1-2周检测周检测1次营养指标变化（体重、淋巴细胞、次营养指标变化（体重、淋巴细胞、血浆蛋白）血浆蛋白）635、密切注视并发症的发生、密切注视并发症的发生n静脉穿刺插管后，注意呼吸、循环、中静脉穿刺插管后，注意呼吸、循环、中枢神经表现，可能有气胸、血胸、水胸、枢神经表现，可能有气胸、血胸、水胸、局部血肿、空气栓塞等。n留置导管高营养期间，注意感染，一切留置导管高营养期间，注意感染，一切操作要无菌，防脓毒症发生。操作要无菌，防脓毒症发生。n代谢性并发症：高血糖、低血糖、电解代谢性并发症：高血糖、低血糖、电解质紊乱等。质紊乱等。64置管后输液期间的并发症置管后输液期间的并发症 导管移位导管移位 表现表现n输液不畅或病人感觉颈、胸部酸胀不适、局部组织肿胀、呼吸困难、感染 处理处理n立即停止输液n拔管n局部处理65空气栓塞空气栓塞 原因原因n可发生于穿刺过程中n导管塞脱落n连接处脱离 处理处理n平卧位、屏气n及时连接输液管道，牢固连接n输液结束应旋紧导管塞n左侧卧位思考题思考题1 1）全胃肠外营养）全胃肠外营养(TPN)(TPN)定义定义2 2）适应症、禁忌症）适应症、禁忌症、发症及护理措施发症及护理措施 66练习题 1.外科营养支持病人的营养液配制后冷藏的有效期为 A.2h B.4h C.8h D.12h E.24h 2.全胃肠外营养支持病人可能发生的最严重的代谢并发症是 A.高钾血症 B.低钾血症 C.肝功能异常 D.高渗性非酮症性昏迷 E.高血糖症6768 3.不需要用管饲饮食的病人是 A.手术后不能张口进食者 B.拒绝进食者 C.昏迷病人 D.高热病人需补充高热量流质时 E.晚期食管癌病人 4.下列哪一项不是肠外营养的并发症A.腹泻 B.导管败血症 C.低血糖D.高渗性非酮症性昏迷 E.肝功能损害。69再见！再见！