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狼疮疑难病例讨论狼疮疑难病例讨论唐某某，男，唐某某，男，14岁岁主诉：间断发热主诉：间断发热1月，发现血三系减低月，发现血三系减低2周。周。入院日期：入院日期：2012年年3月月22日日现病史现病史患儿于入院前患儿于入院前1个月无明显诱因出现发热个月无明显诱因出现发热，表现为间断高热，最高体温，表现为间断高热，最高体温40，伴乏，伴乏力，偶有咳嗽，不伴畏寒、寒战，无皮疹力，偶有咳嗽，不伴畏寒、寒战，无皮疹及关节痛。当地医院按上呼吸道感染治疗，及关节痛。当地医院按上呼吸道感染治疗，无明显效果。无明显效果。入院前入院前2周当地医院查周当地医院查WBC2.6109/L，HGB61 g/L，PLT37109/L；尿常规蛋白；尿常规蛋白（+）、潜血（）、潜血（+）；）；24小时尿蛋白小时尿蛋白3.53g；Alb27.6g/L，BUN14.9mmol/L，Cr168.6mol/L；补体；补体C30.49g/L，C40.06g/L；ANA 1：300(颗粒型），抗颗粒型），抗ds-DNA弱阳性。弱阳性。心脏彩超示心包腔中量积液。肺部心脏彩超示心包腔中量积液。肺部CT示胸示胸腔积液。当地医院诊断腔积液。当地医院诊断SLE。2012-3-8（发病（发病2周）予甲强龙周）予甲强龙500mg3d治疗，后足量泼尼治疗，后足量泼尼松口服，并给予松口服，并给予IVIG 50g，输洗涤红细胞、血，输洗涤红细胞、血浆、血小板各浆、血小板各1次。因贫血、血小板减少、肾次。因贫血、血小板减少、肾脏功能无明显改善就诊于我院。脏功能无明显改善就诊于我院。体格检查体格检查T 36.2、P90次次/分、分、R20次次/分分BP140/90mmHg、WT64Kg。神清，精神弱。全身皮肤未见出血点，未及神清，精神弱。全身皮肤未见出血点，未及肿大浅表淋巴结，颈软，无抵抗，双侧瞳孔等肿大浅表淋巴结，颈软，无抵抗，双侧瞳孔等大等圆，咽无充血，扁桃体无肿大。双下肺呼大等圆，咽无充血，扁桃体无肿大。双下肺呼吸音稍低，双肺呼吸音稍粗，未及干、湿性啰吸音稍低，双肺呼吸音稍粗，未及干、湿性啰音。心率音。心率90次次/分，律齐，各瓣膜未及杂音，腹分，律齐，各瓣膜未及杂音，腹部膨隆，肠鸣音正常，肝脾肋下未及，可及移部膨隆，肠鸣音正常，肝脾肋下未及，可及移动性浊音。双下肢无水肿，关节无肿痛。四肢动性浊音。双下肢无水肿，关节无肿痛。四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。肌力、肌张力正常，病理征阴性。诊治经过诊治经过继口服泼尼松，并予氢氯噻嗪、倍他乐克。继口服泼尼松，并予氢氯噻嗪、倍他乐克。血常规血常规WBC9.10109/L,N%80.1%,HGB 69g/L,PLT 9109/L。尿常规蛋白。尿常规蛋白 3g/L,红细胞红细胞 2990.9/L，24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量2.9g。肝肾功。肝肾功Alb 29g/L，LDH 451U/L，BUN 30.03mmol/L，Cr 343mol/L。完善病原学相关检查除外感染。完善病原学相关检查除外感染。免疫方面免疫方面血沉血沉 9mm/h。补体。补体C3 0.395g/L，C4 0.081g/L。ANA 1：640，抗，抗ds-DNA、抗、抗心磷脂抗体、心磷脂抗体、ENA谱（含谱（含Sm抗体）、抗体）、ANCA均阴性。均阴性。血液方面血液方面凝血功能凝血功能PT 12.1s，FIB3.95g/L，APTT39.0s，INR1.13，TT14.8s，D-Dimer236g/L，FDP9.4g/ml。Ret7.55%。Coombs试验阴性。试验阴性。血涂片：红细胞大小不等，见红细胞碎片。血涂片：红细胞大小不等，见红细胞碎片。骨髓检查：增生骨髓象，各系比例及形态大骨髓检查：增生骨髓象，各系比例及形态大致正常。致正常。影像学检查影像学检查腹部腹部B超：双肾皮质回声增强；脾大；超：双肾皮质回声增强；脾大；肝周、脾周、肾周可见游离性液性暗区。肝周、脾周、肾周可见游离性液性暗区。心脏彩超：中量心包积液。心脏彩超：中量心包积液。胸片：双肺纹理增多，心影增大，双侧胸片：双肺纹理增多，心影增大，双侧肋膈角钝。肋膈角钝。血压问题血压问题入院后监测患儿血压入院后监测患儿血压150-160/90-100mmHg，给予倍他乐克、拜新同、氢氯，给予倍他乐克、拜新同、氢氯噻嗪、哌唑嗪联合控制血压，血压仅能维噻嗪、哌唑嗪联合控制血压，血压仅能维持在持在145/90mmHg左右。左右。提出问题提出问题1、可以诊断、可以诊断SLE吗？吗？2、如何解释肾功能越来越糟？、如何解释肾功能越来越糟？3、还需要完善哪些检查？、还需要完善哪些检查？问题问题11颊部红斑颊部红斑2盘状红斑盘状红斑 3光过敏光过敏 4口腔溃疡口腔溃疡5关节炎关节炎6浆膜炎浆膜炎 胸膜炎或心包炎。胸膜炎或心包炎。7肾脏病变肾脏病变 尿蛋白尿蛋白 0.5g/24h或或+，或管型。，或管型。8神经病变神经病变9血液学血液学 溶血性贫血或白细胞减少，或血小板减少。溶血性贫血或白细胞减少，或血小板减少。10免疫学异常抗免疫学异常抗dsDNA抗体抗体+，或抗，或抗Sm抗体抗体+，或抗，或抗磷脂抗体磷脂抗体+。11抗核抗体抗核抗体该患儿为青春期男性，急性起病，亚急性该患儿为青春期男性，急性起病，亚急性病程，存在血液系统受累、肾脏受累、多病程，存在血液系统受累、肾脏受累、多浆膜腔积液、浆膜腔积液、ANA阳性。除外各种感染性阳性。除外各种感染性疾病和肿瘤性疾病。疾病和肿瘤性疾病。患儿病初外院抗患儿病初外院抗ds-DNA阳性，可能是经激阳性，可能是经激素治疗后素治疗后ds-DNA转阴。转阴。为明确诊断，应行肾脏穿刺病理检查。为明确诊断，应行肾脏穿刺病理检查。问题问题2患儿存在贫血、网织红细胞升高、血涂患儿存在贫血、网织红细胞升高、血涂片可见破碎红细胞、乳酸脱氢酶升高、片可见破碎红细胞、乳酸脱氢酶升高、Coombs试验阴性，提示微血管病溶血性试验阴性，提示微血管病溶血性贫血，加之患儿存在血小板减少、发热、贫血，加之患儿存在血小板减少、发热、肾脏损害（血尿、蛋白尿、肾功能不全），肾脏损害（血尿、蛋白尿、肾功能不全），高度提示高度提示血栓性微血管病血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy，TMA）。）。TMA是微血管病性溶血性贫血、血小板减少及是微血管病性溶血性贫血、血小板减少及微循环中血小板血栓造成器官受累的急性临床微循环中血小板血栓造成器官受累的急性临床综合征。虽然病理上微血管的病变一致，但病综合征。虽然病理上微血管的病变一致，但病因多样。经典的因多样。经典的TMA指指HUS和和TTP。HUS多见于儿童，肾功能损害更明显；多见于儿童，肾功能损害更明显；TTP多多发生于成人，神经系统症状突出。发生于成人，神经系统症状突出。以以TMA起病的儿童起病的儿童SLE报道较少。报道较少。患儿肾功能不全加重，血压升高。入院第患儿肾功能不全加重，血压升高。入院第3天开始行血浆置换天开始行血浆置换3次，患儿血小板恢复至次，患儿血小板恢复至140109/L，LDH降至降至311U/L，Cr99mol/L，BUN17.55mmol/L。后加用卡托普利联合降。后加用卡托普利联合降血压，患儿血压维持在血压，患儿血压维持在140/90mmHg左右。左右。患儿血栓性微血管病的症状经血浆置换后患儿血栓性微血管病的症状经血浆置换后好转，但该病确诊需病理证实。好转，但该病确诊需病理证实。问题问题3肾小球细胞数增多，弥漫性系膜细胞及局灶肾小球细胞数增多，弥漫性系膜细胞及局灶节段性内皮细胞增生。部分毛细血管襻受压变节段性内皮细胞增生。部分毛细血管襻受压变窄闭塞。基底膜阶段性增厚，伴系膜插入和双窄闭塞。基底膜阶段性增厚，伴系膜插入和双规形成，可见襻坏死及入球小动脉坏死。内皮规形成，可见襻坏死及入球小动脉坏死。内皮下、系膜区可见嗜复红物质沉积。肾小管上皮下、系膜区可见嗜复红物质沉积。肾小管上皮细胞可见浊肿及空泡变性，管腔内可见红细胞细胞可见浊肿及空泡变性，管腔内可见红细胞管型。小叶间动脉管壁增厚、管腔狭窄，内皮管型。小叶间动脉管壁增厚、管腔狭窄，内皮细胞增生、肿胀，内膜水肿。细胞增生、肿胀，内膜水肿。肾脏病理（光镜）肾脏病理（光镜）入球小动脉内膜粘液性水肿，水肿内膜中可见红细胞碎片沉积入球小动脉内膜粘液性水肿，水肿内膜中可见红细胞碎片沉积为为TMA特征性病变特征性病变毛细血管前微动脉内膜粘液性水肿毛细血管前微动脉内膜粘液性水肿小管上皮细胞空泡变及刷状缘脱落，间质可见炎症细胞浸润小管上皮细胞空泡变及刷状缘脱落，间质可见炎症细胞浸润IgG、C3、C1q阳性，弥漫性沿血管襻、阳性，弥漫性沿血管襻、系膜区颗粒样分布。系膜区颗粒样分布。肾脏病理（免疫荧光）肾脏病理（免疫荧光）患儿肾脏病理提示小叶间动脉管壁增厚、患儿肾脏病理提示小叶间动脉管壁增厚、管腔狭窄，内皮细胞增生、肿胀，内膜水管腔狭窄，内皮细胞增生、肿胀，内膜水肿，支持肿，支持TMA诊断。诊断。患儿肾脏病理免疫荧光患儿肾脏病理免疫荧光C1q阳性，支持阳性，支持SLE诊断。诊断。治疗及预后治疗及预后予泼尼松联合环磷酰胺治疗。予泼尼松联合环磷酰胺治疗。患儿经治疗患儿经治疗5个月随访，无不适主诉，腹个月随访，无不适主诉，腹部已无腹水。血沉、补体正常。血压维持部已无腹水。血沉、补体正常。血压维持在在140/90mmHg，血常规，血常规WBC 8.10109/L,HGB 109g/L,PLT 215109/L。尿常规仍提示血尿、蛋白尿，血尿素氮尿常规仍提示血尿、蛋白尿，血尿素氮11.06mmol/L，肌酐，肌酐97mol/L。点评要点点评要点在临床工作中遇到以在临床工作中遇到以TMA起病的患儿，应起病的患儿，应该想到该想到SLE的可能。该患儿除的可能。该患儿除TMA的表现外的表现外有多浆膜腔积液、有多浆膜腔积液、ANA及抗及抗ds-DNA阳性，用阳性，用HUS或或TTP不能解释疾病全貌。因此还应考虑不能解释疾病全貌。因此还应考虑其他可造成其他可造成TMA的疾病，如恶性高血压、恶的疾病，如恶性高血压、恶性肿瘤、移植相关性性肿瘤、移植相关性TMA、自身免疫性疾病、自身免疫性疾病及部分与药物相关的及部分与药物相关的TMA等。等。一旦确诊一旦确诊TMA后应尽快进行血浆置换，如后应尽快进行血浆置换，如无立即进行血浆置换的条件，可先输注大量血无立即进行血浆置换的条件，可先输注大量血浆直到可进行血浆置换。本例患儿入院后结合浆直到可进行血浆置换。本例患儿入院后结合临床表现及实验室检查结果符合临床表现及实验室检查结果符合TMA，行血浆，行血浆置换后，置换后，TMA症状得到缓解，治疗顺利。症状得到缓解，治疗顺利。肾脏内微血管血栓的形成，肾素肾脏内微血管血栓的形成，肾素-血管紧张血管紧张素系统激活，患儿高血压不易控制，而高血压素系统激活，患儿高血压不易控制，而高血压会使血管内皮细胞受损，加重会使血管内皮细胞受损，加重TMA，形成恶，形成恶性循环，因此应积极控制血压，监测肌酐的情性循环，因此应积极控制血压，监测肌酐的情况下早期应用况下早期应用ACEI类药物降低肾素类药物降低肾素-血管紧张血管紧张素活性。素活性。SLE患者合并患者合并TMA的患儿较少，相关研的患儿较少，相关研究较少。该病早期得不到及时有效治疗，究较少。该病早期得不到及时有效治疗，死亡率很高。经积极有效治疗其死亡率很高。经积极有效治疗其TMA症状症状可得到缓解，但可得到缓解，但SLE合并合并TMA的患者病情的患者病情重、远期预后较差，尤其是肾脏功能很难重、远期预后较差，尤其是肾脏功能很难恢复。恢复。谢谢谢谢