中医内科常见病证.ppt

中医内科常见病证中医内科常见病证第一节 感冒 【概述】感冒是因外邪侵袭人体所引起，以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶风寒、发热、脉浮等为主要临床表现 的病证。本病四季均可发病，尤以冬、春为多见。西医学中的上呼吸道感染属于本病范畴。【病因病机】外感邪气主要以感受风邪为主，往往兼夹时邪 侵袭人体，尤以风寒、风热为多见。卫外不固感受外邪是否发病，取决于感邪轻重 和人体正气的强弱。【辨证论治】本病为邪在肺卫，辨证属于表实证，治疗遵循“其在皮 者，汗而发之”之义，采取宣肺解表为治则。根据人体 卫气强弱、感邪深浅、兼夹病邪的不同，其临床表现各 有差异，应灵活采用相应的治疗方法，风寒治以辛温发 汗，风热治以辛凉清解，暑湿杂感者治以清暑祛湿解 表，虚人感邪当以扶正与祛邪并施。一、外感风寒【证候】恶寒重，发热轻，头痛无汗，四肢酸痛，鼻塞，时流清涕，喉痒，咳嗽，痰清稀色白，舌苔薄白，脉浮紧。【治法】辛温解表，宣肺散寒【方药】轻者可用葱豉汤，重者用荆防败毒散。二、外感风热【证候】发热，微恶风，汗出不畅，头胀痛，咳嗽，咯痰黄粘，咽燥，或咽喉乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄浊涕，口渴欲饮，舌苔薄白微黄，边尖红，脉象浮数。【治法】辛凉解表【方药】银翘散三、外感暑湿【证候】身热，微恶风，汗出不解，肢体酸重疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰粘，鼻流浊涕，心烦，口渴，或口中粘腻，渴不多饮，胸闷泛恶，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。【治法】解表清暑，芳香化湿【方药】新加香薷饮四、气虚感冒【证候】恶寒较甚，发热，无汗，鼻塞，咳嗽，痰色白，咯痰无力，倦怠乏力，少气懒言，舌淡苔白，脉浮无力。【治法】益气解表【方药】参苏饮五、阴虚感冒【证候】身热，微恶风寒，少汗或无汗，头昏头痛，心烦，口渴，干咳少痰，舌红少苔，脉细数。【治法】滋阴解表【方药】加减葳蕤汤第二节 内伤发热【概述】内伤发热是指因脏腑气血阴阳虚损或失调而引起以发热为主要表现的病证。本证一般起病较缓，病程较长，或虚或实。西医学中的功能性发热、结缔组织病，慢性感染性疾病等所引起的发热，均属于本病范畴。【病因病机】1.阴精亏虚阴液亏损，阴不制阳，阳气亢盛。2.中气不足过度劳累，饮食失调。3.肝郁化火情志失调，肝气郁结，郁久化火。4.瘀血内阻瘀血内结，气血运行不畅，瘀久化热。5.内湿停滞脾胃运化失司，津液积聚，湿浊郁久而化热。【辨证论治】发热的辨证，首先应根据发病的原因、病程的长短、临床表现和正气的强弱，确定其为内伤发热或外感发热。内伤发热的基本治则是调理阴阳，补虚泻实。起病病程临床表现内伤发热缓长发热而不恶寒，或恶寒得衣被则解，或发热时作时止，或发有定时外感发热急短发热常伴有恶寒，虽得衣被而不解，外邪不除则恶寒不解一、阴虚发热【证候】午后潮热或夜间发热，五心烦热，轻者不觉 发热，只感面部灼热，颧红，盗汗，口燥咽干，或见 眩晕失眠，舌质红少苔，脉细数。【治法】滋阴清热【方药】清骨散加减二、气虚发热【证 候】发热以上午为常见，劳倦即复发或加重，伴 有声低气短，倦怠乏力，饮食少味，或兼恶风自汗，舌质淡，边尖有齿痕，舌苔薄，脉大无力。【治法】甘温除热。【方药】补中益气汤加减三、肝郁发热【证候】发热不甚，或午后低热，常随情绪波动而起 伏，抑郁不欢，喜叹息，或烦燥易怒，或兼胸胁胀 痛，口苦咽干，泛恶欲呕，或妇女月经不调，舌质淡 红，舌苔薄黄，脉弦细数。【治法】舒肝解郁，清肝泻热。【方药】丹栀逍遥散加减四、瘀血发热【证候】发热或潮热，胁腹刺痛，拒按，痛 有定处，甚则面色黯黑，肌肤甲错，烦躁不安或如 狂，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉弦或涩。【治法】活血化瘀，理气通络【方药】桃仁承气汤加减第三节 咳嗽【概述】咳嗽是指因肺失宣降，肺气上逆而出现以咳嗽、或咳吐痰液为主要表现的病证。“咳”指有声无痰，“嗽”是有痰无声。本证病位主要在肺系，但“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”【病因病机】外感咳嗽：肺失宣降，肺气上逆；较常见的外邪有风 寒、风热和燥热。内伤咳嗽：肺阴亏耗，失于清润 肺气不足，清肃无权 脾失健运，酿生痰浊 肺气上逆 咳嗽 肝郁化火，炼津为痰 肾气亏虚，不能纳气五、湿阻发热【证候】发热不甚，午后明显，热难速已，或身热不扬，胸闷脘痞，头重如裹，身重而累，不欲饮食，渴而不欲饮，大便不爽，舌质红，苔黄腻，脉濡数。【治法】宣畅气机，清热化湿【方药】三仁汤加减【辨证论治】咳嗽一证，首先须分清外感和内伤之所属。起病病程兼证脉证治则外感咳嗽急短外感表证多属实证 宣通肺气疏散外邪内伤咳嗽缓长不同的里证虚实互见调理脏腑一、外感咳嗽（一）风寒咳嗽【证 候】咳嗽，痰白稀薄，鼻塞流清涕，喉痒声重，头痛，恶寒，无汗，或见发热全身酸痛，舌苔薄白，脉浮或浮紧。【治法】疏风散寒，宣肺止咳【方药】杏苏散加减（二）风热咳嗽【证 候】咳嗽，咯痰黄稠，或兼发热恶风，头痛咽痛，汗出口干，舌苔薄黄，脉浮数。【治法】疏风清热，宣肺止咳【方 药】桑菊饮加减（三）燥热咳嗽【证候】咳嗽痰少，或干咳无痰，或痰粘难咯，或痰带 血丝，咳引胸痛，鼻燥，咽干，喉痛，舌尖红，舌苔 薄黄，脉细数。【治法】清肺润燥 【方药】桑杏汤加减二、内伤咳嗽（一）痰湿咳嗽【证候】咳嗽痰多而白粘，胸脘作闷，纳呆，身重易 倦，舌胖苔白腻，脉濡滑。【治法】燥湿健脾，化痰止嗽。【方药】二陈汤加减（二）痰热壅肺【证 候】咳嗽，或气促，或喉中有痰声，痰多色黄，质粘 稠，咯痰不爽，或痰中带血，或咯痰有腥味，胸胁胀满，咳时引痛，或有身热面赤，口渴欲饮，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。【治法】清热化痰【方药】清金化痰汤加减（三）肝火犯肺【证候】气逆则咳，咳嗽阵作，痰粘难咯，面红咽干，口干口苦，咳引胸胁作痛，舌苔薄黄少津，脉弦数。【治法】清肝降火，泻肺止咳。【方药】泻白散合黛蛤散加栀子、黄芩等（五）阴虚咳嗽【证候】干咳无痰，或痰少而粘，或咳痰带血，咽干声 嘶，五心烦热，午后潮热，舌红少津，苔薄，脉细无 力或细数。【治法】养阴清热，润肺止咳【方药】百合固金汤加减第四节 喘证【概述】v喘证是以呼吸急促，甚至张口抬肩、鼻翼煽动、不能平卧等为主要临床表现的病证。严重者每致喘脱。v可见于多种急、慢性疾病的过程中。v主要病机：肺失肃降、肾失摄纳v与肺肾二脏关系最为密切【病因病机】喘证的成因不外乎外感与内伤两端，外感为六淫乘袭，内伤可由饮食、情志或劳欲、久病所致。病理性质有虚实两方面，有邪者为实，因邪壅于肺，宣降失司；无邪者属虚，因肺不主气，肾失摄纳。v外邪侵袭v痰浊壅盛v情志所伤v肺肾虚弱（四）气虚咳嗽【证候】咳嗽咯痰清稀，面色晄白，气短懒言，声音低 微，喜温畏寒，自汗，容易感冒，舌质淡嫩，脉虚弱。【治法】益气固表，止嗽除痰。【方药】六君子汤合玉屏风散加减 痰浊日盛，上干于肺 肺气壅阻 气逆喘促；痰浊 壅盛 痰蕴化热，或肺火素盛 炼液成痰 痰火交 阻于肺 肺气不得宣降而致喘促。情志所伤：郁怒伤肝 肝气逆侮于肺 气机不利，升降失常 肺气不得宣肃 上逆而发喘证 肺肾 久咳伤肺 气失所主 短气喘促；虚弱 病久肺肾俱虚，或劳欲伤肾 肾失摄纳，出多入少 逆气上奔而为喘【辨证论治】喘证的辨证首应审其虚实。起病症候脉象病位治则实喘因于外感者，起病急骤；因于内伤者，病程多久，反复发作呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高脉数有力肺祛邪利气虚喘病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低脉微弱或浮大中空肺、肾培补摄纳v虚实挟杂、寒热兼见之证，则须分清主次，根据具体情况，适当处理v本证的严重阶段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲脱之时，每多影响到心，导致心气、心阳衰惫，鼓动血脉无力，血行瘀滞，面色、唇舌、指甲青紫，甚则出现喘汗致脱，亡阳、亡阴的危局。一、实喘（一）风寒闭肺【证候】喘急胸闷，咳嗽，咯痰稀薄色白，或伴发热恶 寒、鼻塞流涕，头痛无汗、舌苔薄白，脉浮紧。【治法】宣肺散寒【方药】麻黄汤加味（二）表寒里热【证 候】喘逆上气，胸胀或痛，甚则息粗鼻煽，咳而不 爽，咯痰黄稠，身热，烦闷口渴，或形寒身痛，或大 便干结，舌质红，舌苔薄白或黄，脉浮数或滑。【治法】宣肺泄热【方药】麻杏石甘汤加减（三）痰浊阻肺【证候】喘咳痰多而粘，咯吐不利，胸中窒闷，或脘腹 胀闷，恶心纳呆，口粘不渴，舌苔白腻，脉滑。【治法】化痰降逆【方药】三子养亲汤合二陈汤加减（四）气郁伤肺【证候】平素忧思气结，复因精神刺激，突然呼吸短 促，咽中如窒，或胸闷胸痛，或失眠、心悸，或不思 饮食，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦。【治法】开郁降气平喘【方药】五磨饮子加味二、虚喘（一）肺气虚【证候】喘促短气，气怯声低，咳声低弱，咳痰稀薄，自汗畏风，平素易感冒，舌质淡，脉细弱。【治法】补益肺气【方药】补肺汤合玉屏风散加减（二）肾气虚【证候】喘促日久，呼多吸少，动则喘息更甚，气不得 续，形瘦神惫，小便常因咳甚而失禁，汗出肢冷面 青，舌质淡，脉沉细。【治法】补肾纳气。【方药】金匮肾气丸合参蛤散加减第五节 血证【概述】v凡血液不循常道，上溢于口鼻诸窍，下出于二阴，或渗出于肌肤的病证，统称血证。v一般地说，出血的病因病机和治疗原则有共同之点，但对不同部位出血的具体治疗，又有不同之处。v西医学中的肺部疾病、消化道疾病、泌尿系疾病、血液系统疾病等出现出血表现的病证，均属本证的范畴。【病因病机】引起血证的主要原因，可以归纳为以下五类：v感受外邪：尤以感受热邪所导致者为多。v饮酒过多或嗜食辛辣厚味：一是滋生湿热，湿热内蕴，熏灼血络，迫血妄行；二是过食辛辣醇酒厚味，损伤脾胃，脾胃虚衰，失其健运统摄之职，血溢脉外。v情志过极：情志过极则火动于内，气逆于上，迫血妄行。v劳倦过度：劳倦过度会导致心、脾、肾气阴的损伤。若损伤于气，则气虚不能摄血，以致血液外溢；若损伤于阴，则阴虚火旺，迫血妄行而致出血。v久病或热病后：一是久病或热病使阴津耗伤，以致阴虚火旺，迫血妄行而致出血；二是久病或热病使正气亏损，气虚不摄，血溢脉外而致出血；三是久病入络，使血脉瘀阻，血行不畅，血不循经而致出血。因此，各种血证的共同病理变化可归结为：v热伤血络v气不摄血v瘀血内阻在火热之中，又有实火及虚火之分。外感风热燥火，湿热内蕴，肝郁化火等，均属实火；而阴虚火旺之火则属虚火。在气虚之中，又有仅见气虚及气损及阳，阳气亦虚之别。从证候之虚实而言，由火热亢盛所致者属于实证，而由阴虚火旺及气虚不摄所致者属于虚证。在疾病的发展变化过程中，又常发生实证向虚证的转化。出血之后，已离经脉而未排出体外的血液，留积体内，蓄积而为瘀血，妨碍新血的生长及气血的正常运行。风寒袭肺 阻遏肺气 皮毛郁闭 肺气失于宣降；外邪 风热犯肺 肺气壅实 清肃失司；侵袭 肺有蕴热，又为表寒所束 热不得泄 肺气上逆。【辨证论治】v对于血证的辨证，首先应辨清出血的部位及脏腑病位；其次应辨清证候的虚实，分清实热、阴虚和气虚的不同。v对于血证的治疗，可归纳为治火、治气、治血三大原则。v止血注意不要留瘀。血证初起禁用大量凉血止血，防止瘀血内停；夹有紫黑血块者为已有瘀血，更忌用单纯止血剂；寒凉药久用，易损伤脾阳，脾阳伤则影响统血归经。第六节 心悸【概述】*心悸是心中悸动不安，甚则不能自主的一种自觉病证，包括惊悸、怔忡。*惊悸常由外因而成，偶受外来刺激，或因惊恐，或因恼怒，均可发病，发则心悸，时作时止，病来虽速，但全身情况较好，病势浅而短暂；而怔忡每由内因引起，并无外因，自觉心中惕惕，稍劳即发，病来虽渐，但全身情况较差，病情较为深重。*惊悸与怔忡亦有密切联系，一方面，惊悸日久可以发展为怔 忡，另一方面，怔忡患者，又易受外惊所扰，而使动悸加重。v西医学中的心律失常、贫血、神经官能症等以心悸为主要表现的疾病，均可归属于本病的范畴。【病因病机】*心神被扰*心血不足*阴虚火旺*心阳不振*心血瘀阻*心神被扰：情志扰心 心神不安 心悸 平素心虚胆怯之人，由于突然惊恐，惊则气乱，恐则气下，心无所倚，神无所归，心惊神慌不能自主，渐至稍惊则心悸不已。*心血不足 阴血亏虚 心失所养，不能藏神 心悸 久病体弱或失血过多 耗伤阴血 心失所养 思虑过度，劳倦伤脾 化源不足，气血虚弱 心悸不宁 *阴虚火旺 素体阴虚或热病伤阴 肾阴亏损 水不济火，心火妄动 心神失宁 心悸不安*心阳不振 久病之后，阳气虚弱 温养心脉 神不守舍 心悸不安。*心血瘀阻 风寒湿邪搏于血脉，内犯于心，心气被抑，营卫运行不畅 瘀血阻滞心脉 心悸 心阳不振 血液运行不畅 另外，由于脾肾阳虚，不能蒸化水液，停聚为饮，饮邪上犯，心阳被抑，因而引起心悸，此之谓水饮凌心。*心悸的主要病机：心失所养、心神不宁。*本病与心的关系最为密切。【辨证论治】临床辨证首先掌握的要点：一是要看病人是否有“心跳”、“心慌”而不能自主的自觉症状；其次是根据症情区别心悸的性质，是实证还是虚证，是心阳虚还是心阴虚，是挟痰还是挟瘀；第三是掌握惊悸与怔忡的区别。v心悸有虚有实，但一般是虚多实少；气血虚或心阳虚为其本，痰火瘀阻是其标。v惊悸之证，常见于体虚患者，多因惊恐恼怒而发，治疗以益气补血、养心安神为主。v怔忡常因内因而发，其证常由轻而重发展，有虚实之别。虚证治以养血安神为主，实证治以活血化瘀或清化痰热为主。v均可加入镇心安神的药物。一、心神被扰【证候】心悸，坐卧不安，善惊易恐，多梦易醒，舌苔如常，脉细数。【治法】镇惊安神，补心养血【方药】磁朱丸加减二、心血不足【证候】心悸，头晕目眩，面色不华，唇与指甲苍白，舌质淡，脉细而弱。【治法】益气补血，养心安神【方药】归脾汤加减三、阴虚火旺【证候】心悸不宁，烦躁少寐，头晕目眩，耳鸣作响，口干咽燥，舌质红少苔，脉细数。【治法】滋阴降火，养心安神【方药】天王补心丹加减四、心阳不振【证候】心悸气短，劳累后加重，自汗，畏寒肢冷，面 色苍白，心胸憋闷，舌质淡，舌体胖嫩，脉细弱或结代。【治法】养心通阳，补气养血。【方药】炙甘草汤加减五、心血瘀阻【证候】心悸，怔忡，胸闷不舒，心痛阵作，气短喘息，舌质紫暗，脉涩或结代。【治法】活血祛瘀。【方药】血府逐瘀汤加减第七节 胸痛【概述】v胸痛是以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气、喘息不得卧为主症的一种疾病。v金匮要略将其称为“胸痹”，内经中所论述的“真心痛”则是胸痛的重症。v真心痛是胸痛的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节、脉微细或结代等危重症候。【病因病机】本病的发生多与寒邪内侵，饮食不当，情志失调，年老体虚等因素有关。其病机有虚实两方面：实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻，闭遏胸阳，阻滞心脉；虚为心肝脾肾亏虚，心脉失养。v气滞血瘀 v胸阳痹阻 v痰浊（热）壅肺 v心肾阴虚v阳气虚衰v气滞血瘀情志所伤，气机郁结 血流不畅 心脉瘀阻 胸痛久病入络，气滞血瘀v胸阳痹阻 外寒乘虚侵袭 阴寒凝滞，痹阻脉络 饮食不节 胸痛 脾胃损伤 聚湿成痰 阻滞胸阳 嗜酒成癖v痰（浊）热壅肺 痰浊盘踞 气滞血瘀 胸阳失展 胸痛v心肾阴虚 心阴虚 肾阴虚 心脉失养 气血瘀滞 胸痛 肝血虚v阳气虚衰 阳气虚衰 胸阳不运 气机痹阻，血行瘀滞 胸痛 【辨证论治】v详细询问胸痛的起因、部位、性质及先兆症状等，以鉴别胸痛的原因。v胸痛多属本虚标实之证，辨证首先应当掌握虚实，分清标本，标实应区别阴寒、痰浊、血瘀的不同；本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同v治疗时宜“急则治其标”，“缓则治其本”。一、心血瘀阻【证候】胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，时或心悸不宁，舌质紫暗，脉象沉涩。【治法】活血化瘀，通络止痛【方药】血府逐瘀汤加减二、胸阳痹阻【证候】胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，甚则喘息不能平卧，面色苍白，自汗，四肢厥冷，舌苔白，脉沉细。【治法】通阳宣痹，散寒化浊【方药】瓜蒌薤白白酒汤加减 若症见心痛彻背，背痛彻心，痛剧无休止，身寒肢冷，喘息不得 卧，脉象沉紧，此为阴寒极盛，胸痛之重证，宜用乌头赤石脂丸 和苏合香丸以芳香温通而止疼痛。三、痰浊（热）壅肺【证候】胸痛咳喘，咯痰黄稠，或见咳血，或咳痰腥臭，烦闷发热，舌苔黄腻，脉象滑数。【治法】涤痰泻热，宽胸开结【方药】瓜蒌薤白半夏汤或小陷胸汤合千金苇茎汤加减四、心肾阴虚【证候】胸闷且痛，心悸盗汗，心烦不寐，腰酸膝软，耳鸣，头晕，舌红或有紫斑，脉细数或细涩。【治法】滋阴益肾，养心安神【方药】左归饮五、阳气虚衰【证候】胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸，汗出，畏寒，肢冷，腰酸，乏力，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。【治法】益气温阳，活血通络【方药】参附汤合右归饮加减第八节 不寐【概述】v不寐，即失眠，是指不能获得正常睡眠为特征的病证，亦称“不得寐”或“目不瞑”。v临床特点：病轻者入睡困难，或睡而易醒，醒后不能入睡，或时睡时醒；病重者则整夜不能入睡。v主要病机：机体阴阳失调，阳不入阴，致心神不安。v西医学中的神经官能症、更年期综合征等疾病过程中出现的失眠，均属本病范畴。【病因病机】v心脾两虚v阴虚火旺v心虚胆怯 v情志扰心v痰热扰心不寐的原因很多，总与心脾肝肾及阴血不足有关，其病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。v心脾两虚思虑劳倦太过 伤及心脾心伤心血暗耗 神不守舍 不寐脾伤运化失常 气血生化乏源 营血亏虚 心血不足 心神不安 v阴虚火旺素体虚弱久病之人 肾阴耗伤 不能上济于心 心阳独亢，心火内盛 心神不宁 心肾不交 阳不入阴 不能下交于肾 v心虚胆怯 体质虚弱，遇事易惊 心虚胆怯 心神不宁 不寐 暴受惊骇，情绪紧张v情志扰心肝郁化火 心火内炽 扰动心神 心神不宁，阳不入阴 不寐五志过极 v痰热扰心饮食不节 损伤脾胃 聚湿生痰化热 痰热扰心 心神不宁 劳倦久病 脾失健运中气亏虚【辨证论治】v临床辨证，首分虚实。v虚证多属阴血不足，在心脾肝肾,治宜滋补肝肾，壮水制火，或益气养血。v实证多因肝郁化火，或食滞痰浊，治当疏肝理气，或消导和中，或清火化痰。v注意调摄病人的精神状态。一、心脾两虚【证候】多梦易醒，醒后不易再睡，心悸，神疲，乏力，饮食无味，面色少华，舌淡苔薄，脉细弱。【治法】补养心脾【方药】归脾汤加减二、阴虚火旺【证候】心烦，失眠，头晕耳鸣，五心烦热，口干津少，或有心悸，腰酸，健忘，舌红，脉细数。【治法】滋阴降火安神【方药】黄连阿胶汤或天王补心丸加减三、心虚胆怯【证候】心烦不得眠，心悸多梦，易于惊醒，胆怯易恐，遇事善惊，短气乏力，舌质淡，脉弦细。【治法】益气镇惊，安神定志【方药】安神定志丸加减四、情志扰心【证 候】失眠，急躁易怒，甚则彻夜不眠，胸闷胁痛，口渴喜饮，不思饮食，口干而苦，目赤耳鸣，小便短赤，大便秘结，舌质红，舌苔黄，脉弦滑数。【治法】清肝泻火，佐以安神【方药】龙胆泻肝汤加减五、痰热扰心【证候】失眠，心烦，痰多胸闷，嗳气吞酸，恶心厌食，口苦，目眩，苔黄腻，脉滑数。【治法】化痰清热安神【方药】温胆汤加黄连、山栀主之第九节 郁证【概述】v郁证是以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛、或易怒善哭、或咽如有异物感等为主症的一类病证。v分为“气郁”、“火郁”、“血郁”、“湿郁”、“痰郁”、“食郁”，故有“六郁”之说。v主要病机：情志不畅、气机郁滞。v与心、肝、脾关系密切。v西医学中的神经官能症、更年期综合征、反应性精神病等疾病，均可归属于本病的范畴。【病因病机】v肝气郁结v脾失健运v心失所养v忧思郁怒，肝气郁结忧思郁怒 肝失疏泄 气机郁结 日久化火 火郁；气滞 血行不畅 血脉瘀阻 血郁v忧愁思虑，脾失健运 忧愁思虑 耗伤脾气 脾失健运，蕴湿生痰 成湿郁、痰郁 肝郁劳倦 伤脾 脾胃不能消磨水谷 食积不消 食郁v情志过激，心失所养 情志不遂 耗伤心血 心失所养，神失所藏 情绪不宁 心神不安【辨证论治】v初起多实证，属情志所伤，气分郁结，以舒肝理气开郁为主；若挟湿痰、食积、热郁者，可配以化痰、消食、清热之剂。v日久可以由气及血，由实转虚，耗伤心气营血，导致脏腑阴阳气血失调，以养血滋阴，益气扶正为主。v郁证除药物治疗外，精神治疗也极为重要。一、肝气郁结【证 候】精神抑郁，情绪不宁，善太息，胸胁胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，腹胀纳呆，大便不调，舌苔薄腻，脉弦。【治法】疏肝理气解郁【方药】柴胡疏肝散加减二、气郁化火【证候】急躁易怒，胸闷胁胀，嘈杂吞酸，口干而苦，大便秘结，或头痛、目赤、耳鸣，舌红苔黄，脉弦数。【治法】疏肝解郁，清肝泻火【方药】丹栀逍遥散合左金丸加减三、痰气郁结【证候】胸中闷塞，胁胀或痛，咽中不适，如有物梗阻，吐之不出，咽之不下，苔白腻，脉弦滑。【治法】理气化痰解郁【方药】半夏厚朴汤加味四、忧郁伤神【证 候】精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，舌质淡，苔薄白，脉弦细。【治法】养心安神解郁【方药】甘麦大枣汤加味第十节 胃痛【概述】v胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部和近心窝处经常发生疼痛为主症的病证。v多由忧思郁怒，肝气犯胃或饮食劳倦、损伤脾胃之气所致。v基本病机：脾胃纳运升降失常，气血瘀阻不畅。v西医学中的急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡、胃神经官能症，均可归属于本病范畴。【病因病机】v寒邪客胃v肝气犯胃v饮食不节v脾胃虚弱v寒邪客胃外感寒邪 内客于胃 寒性收引 胃气不和 胃痛v肝气犯胃肝郁气滞 横逆犯胃 气血壅而不行 不通则痛v饮食不节饮食不节 损伤脾胃过食生冷 寒积胃脘 气血凝滞不通 胃痛 恣食肥甘 湿热壅滞胃脘v脾胃虚弱素体虚弱劳倦内伤 损伤脾胃 中阳不运，寒从内生 虚寒胃痛久病不愈用药不当 胃阴受伤 胃失濡养 阴虚胃痛【辨证论治】v虚实是辨证的关键，因此必须首先辨别是病邪阻滞，还是脏腑失调；是实证，还是虚证；是病在气，还是病在血。v临床上须根据不同证候辨别寒热虚实、在气在血的不同特点，灵活选用不同的治法。v疼痛日久不愈者，往往由于化火、伤阴或血瘀所致，当分别应用清火、养阴、化瘀等法，决不能拘泥于“通”法。一、寒邪客胃【证候】胃痛暴作，恶寒喜暖，脘腹得温则痛减，得寒则痛增，口和不渴，喜热饮，苔薄白，脉弦紧。【治法】散寒止痛【方药】轻症可用局部温熨，或服用生姜红糖汤；较重者可用良附丸二、肝郁气滞【证候】胃脘胀痛，连及胁肋，痛处游移不定，食后胀甚，按之稍舒，嗳气频繁，或有泛酸，舌苔薄白，脉弦。【治法】疏肝理气，和胃止痛【方药】柴胡疏肝散加减三、瘀血阻络【证候】胃脘刺痛，痛有定处，痛甚于胀，或只痛不胀，拒按，食后痛增，或伴有呕血，黑便，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。【治法】活血化瘀，通络止痛【方药】失笑散加味四、饮食积滞【证候】胃脘胀满疼痛拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化之食物，吐后较舒，不思食，大便不爽，舌苔厚腻，脉滑。【治法】消导行滞，和胃止痛【方药】保和丸加减五、脾胃虚寒【证候】胃脘隐痛，喜暖喜按，饿时痛增，得食则减，呕吐清水，肢冷畏寒，神疲乏力，面色无华，大便溏，舌质淡，脉虚或细弱。【治法】温中补虚，和胃止痛【方药】黄芪建中汤加减六、胃阴亏虚【证候】胃脘隐隐作痛，烦渴思饮，口燥咽干，食少，大便干，舌红少苔，脉细数或弦细。【治法】养阴益胃【方药】益胃汤加减第十一节 泄泻【概述】v泄泻是指大便次数增多，粪便稀薄，甚至泻出如水样的病证。v泄：如水之泄，其势缓慢；泻：指暴注下迫，发病急骤，二者有缓急轻重之分，统称泄泻。v本病主要由于湿盛与脾胃功能失调，致清浊不分，水谷混杂，并走大肠而成。v西医学中的急性肠炎、慢性肠炎、结肠炎、胃肠神经功能失调等病，均可归属于本病范畴。【病因病机】v感受外邪v饮食所伤v情志失调v脾胃虚弱v肾阳虚衰脾虚湿盛是本证发生的重要因素，外因与湿邪关系最大，内因则与脾虚关系最为密切。v感受外邪 外邪挟湿犯体 困阻脾土 脾失健运 肠道清浊不分 水谷混杂而下 泄泻 v饮食所伤 饮食过量 停滞不化 过食肥甘 脾失运化 泄泻 误食生冷不洁 损伤脾胃v情志失调 郁怒伤肝 肝气犯脾 泄泻 思虑伤脾 脾失运化v脾胃虚弱饮食失调劳倦 内伤脾胃虚弱 不能受纳水谷和运化精微 久病缠绵 清浊不分，混杂而下 泄泻v肾阳虚衰久病 损伤肾阳 脾失温煦 运化失常 泄泻年老体衰 肾阳不足【辨证论治】v在辨证时，首先应区别寒、热、虚、实。一般而言，大便清稀，完谷不化，多属寒证；大便色黄褐而臭，泻下急迫，肛门灼热，多属热证；泻下腹痛，痛势急迫拒按，泻后痛减，多属实证；病程较长，腹痛不甚，喜温喜按，神疲肢冷多属虚证。v病变过程中可出现虚实兼挟，寒热互见。v实证治以祛邪为主，如风寒宜疏解，暑热宜清化，食滞宜消导，湿盛宜分利。v虚证治以扶正为主，如中阳虚衰宜温补，中气下陷宜升提，久泄不止宜固涩。v本病初起，慎用补涩，以免固闭邪气。v久泄缠绵，慎用分利，以免耗伤阴液。一、感受外邪（一）寒湿【证候】泄泻清稀，甚至如水样，腹痛肠鸣，来势较急，或兼寒热头痛，肢体酸楚，舌苔薄白或白，脉浮或濡缓。【治法】解表散寒、芳香化湿【方药】藿香正气散加减（二）湿热（暑湿）【证候】泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐而臭，肛门灼热，心烦口渴，小便短黄、舌质红，舌苔黄腻，脉滑数或濡数。【治法】清热燥湿【方药】葛根芩连汤加味二、食滞胃肠【证候】腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减，脘腹痞满，不思饮食，舌苔垢浊或厚腻，脉滑。【治法】消食导滞【方药】保和丸为主方三、肝气乘脾【证候】腹痛即泻，泻后痛不减，每与情志有关，或兼嗳气食少，胸胁痞闷，舌质淡红，少苔，脉弦。【治法】抑肝扶脾【方药】痛泻要方加减四、脾胃虚弱【证候】大便时溏时泄，夹有不消化食物，反复发作，腹胀或隐痛，食后脘闷不舒，神疲倦怠，面色萎黄，舌质淡，苔白，脉缓或弱。【治法】健脾益气，化湿止泻【方药】参苓白术散加减五、肾阳虚衰【证候】黎明之前，脐下作痛，肠鸣即泻，泻后即安（又名五更泄）或兼腹部畏寒，腰背怕冷，舌质淡，苔薄白，脉沉细。【治法】温肾暖脾，固涩止泻【方药】四神丸加减第十二节 便秘【概述】v便秘是指大便秘结不通，或排便间隔时间延长，或排便困难的病证。v伤寒论中，有“阳结”、“阴结”及“脾约”之称。v本证多由大肠积热、或气滞、或寒凝、或阴阳气血亏虚，使大肠传导功能失常所致。v西医学中的习惯性便秘、胃肠神经功能症或各种疾病导致肠道功能紊乱引起的便秘，均属本病范畴。【病因病机】v肠胃积热v气机郁滞v气阴亏虚v阳虚寒凝v肠胃积热素体阳盛饮酒过多 肠胃积热过食辛辣厚味 肠道失润 热结便秘热病之后 津液耗伤 v气机郁滞情志不舒 气机郁滞 通降失常，传导失职久坐少动 糟粕内停 气滞便秘 v气血亏虚病后产后 气血亏虚 气虚 大肠传导无力年老体弱劳倦内伤 虚损便秘 损伤气血阴精 阴血亏虚 肠道干涩 房劳过度 v阳虚寒凝素体阳虚年老体弱 命门火衰，温煦无权 不能蒸化津液，温 润肠道 阴寒内生，凝结肠道 传导失 职，糟粕不行 虚寒便秘【辨证论治】v临床上应根据便秘的发病原因和临床表现，分辨虚实论治。肝气郁滞和热结肠胃所致便秘属实。肺脾气虚、阴血不足和阳气虚衰导致便秘属虚。v各种类型便秘，可单独出现，也可相兼并见。v便秘的治疗以“通”便为原则。v但“通”便不能单纯用通下之法，应针对不同的致病原因采用不同的治疗方法。属气滞的，宜顺气导滞；属燥热的，宜清热润下；属气虚的，宜益气健中；属血虚的，宜养血润燥；属阴虚的，宜滋阴润肠；属阳虚的，宜温阳通便。一、热结便秘【证候】大便干结，小便短赤，面红身热，或兼有腹胀腹痛，口干口臭，舌红苔黄或黄燥，脉滑数。【治法】清热润肠通便【方药】麻子仁丸加减治疗二、气滞便秘【证候】大便秘结，欲便不得，嗳气频作，胸胁痞满，甚则腹中胀痛，纳食减少，苔薄腻，脉弦。【治法】顺气行滞【方药】六磨汤加减治疗三、气虚便秘【证候】大便或干结或不干结，虽有便意而临厕努挣乏力，难于排出，挣则汗出气短，神疲乏力，肢倦懒言，舌淡嫩苔白，脉弱。【治法】补气健脾【方药】黄芪汤加减四、血虚便秘【证候】大便干结，面颊口唇苍白无华，头晕眼花，心悸健忘，舌质淡，脉细。【治法】养血润燥【方药】润肠丸加减五、阴虚便秘【证候】大便干结，形体消瘦，或见颧红，眩晕耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。【治法】滋阴补肾【方药】六味地黄丸加火麻仁、玄参等六、阳虚便秘【证候】大便干涩，排出困难，小便清长，面色白，腹中冷痛，喜热怕冷，四肢不温或腰背酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。【治法】温阳通便【方药】济川煎加肉桂、锁阳等第十三节第十三节 黄黄 疸疸一、概述1.病证特征：目黄、身黄、小便黄，其中以目睛发黄是出现最早、消退最晚而最易发现的指征之一。2.2.鉴别诊断：鉴别诊断：（1 1）萎黄）萎黄为气血不足致使身面皮肤呈萎黄不华的为气血不足致使身面皮肤呈萎黄不华的病证，多见于大失血或重病之后，其特征是双目不黄。病证，多见于大失血或重病之后，其特征是双目不黄。（2 2）黄胖）黄胖多与虫证有关，久之耗伤气血而引起面多与虫证有关，久之耗伤气血而引起面部肿胖色黄，身黄带白。部肿胖色黄，身黄带白。3.3.现现代代医医学学范范围围：凡凡急急慢慢性性肝肝炎炎、肝肝硬硬化化、胆胆囊囊炎炎等等疾疾病的过程出现黄疸者，均可参本节辨证治疗。病的过程出现黄疸者，均可参本节辨证治疗。挟时邪疫毒挟时邪疫毒感受外邪感受外邪饮食所伤饮食所伤禀赋不足禀赋不足劳劳伤伤黄疸迅速加深黄疸迅速加深湿热湿热中阻中阻入侵营血、内陷心包入侵营血、内陷心包急黄急黄嗜酒或肥甘嗜酒或肥甘厚腻太过厚腻太过素体脾阳不足素体脾阳不足过用苦寒药过用苦寒药脾阳受损脾阳受损熏蒸肝胆熏蒸肝胆目黄、身黄目黄、身黄下注膀胱下注膀胱小便黄小便黄 湿浊内生化热湿浊内生化热胆汁不循常道胆汁不循常道目黄身黄目黄身黄小便黄小便黄阳黄阳黄阴黄阴黄寒湿阻滞中焦寒湿阻滞中焦胆汁外溢胆汁外溢黄色晦暗黄色晦暗黄色鲜明黄色鲜明久病瘀阻久病瘀阻胆道阻滞胆道阻滞黄疸病因病机图黄疸病因病机图二、病因病机二、病因病机三、辨证论治三、辨证论治v1.1.阳黄与阴黄鉴别阳黄与阴黄鉴别色泽色泽病程病程病证病证病因病因阳黄阳黄鲜明如橘子鲜明如橘子皮皮病程较短病程较短 多属热证、多属热证、实证实证 以湿热为以湿热为主主 阴黄阴黄晦暗如烟熏晦暗如烟熏 病程较长病程较长 多属寒证、多属寒证、虚证虚证 以寒湿为以寒湿为主主 2.2.治疗基本原则：治疗基本原则：“湿湿”邪是本证关键因素，通利小便则湿有去路。金邪是本证关键因素，通利小便则湿有去路。金匮要略指出：匮要略指出：“诸病黄家，但利其小便诸病黄家，但利其小便”。因此利小。因此利小便是治疗本证的基本原则。便是治疗本证的基本原则。3.3.辨证分型施治：辨证分型施治：证型证型证候特征证候特征舌脉舌脉治法治法选方选方阳阳黄黄热重热重于湿于湿 黄色鲜明为橘子色黄色鲜明为橘子色热热证证发发热热烦烦渴渴、尿尿黄黄赤赤、大便结大便结湿证湿证胀满、恶心欲呕胀满、恶心欲呕 舌苔黄腻、舌苔黄腻、脉弦数脉弦数 清热清热利湿利湿 茵陈蒿茵陈蒿汤汤 湿重湿重于热于热 身目俱黄，但不如热重鲜明身目俱黄，但不如热重鲜明湿湿证证头头重重、脘脘痞痞、呕呕恶恶、便溏便溏热证热证口苦、口干不欲饮口苦、口干不欲饮 舌苔厚腻舌苔厚腻微黄、脉微黄、脉濡数濡数 利湿利湿化浊化浊清热清热退黄退黄 茵陈五茵陈五苓散苓散 3.3.辨证分型施治：辨证分型施治：证型证型证候特征证候特征舌脉舌脉 治法治法选方选方阴阴黄黄寒湿内困寒湿内困 身目俱黄，黄色晦暗如身目俱黄，黄色晦暗如烟熏烟熏寒证寒证神疲恶寒、口淡神疲恶寒、口淡不渴不渴湿证湿证纳少脘闷、腹胀纳少脘闷、腹胀便溏便溏 舌质淡、苔舌质淡、苔黄腻、脉濡黄腻、脉濡缓或沉迟缓或沉迟 健脾健脾和胃和胃温化温化寒湿寒湿 茵陈茵陈术附术附汤汤 瘀血内阻瘀血内阻 阴黄日久，面黄晦暗阴黄日久，面黄晦暗瘀血证瘀血证癥积按之硬、癥积按之硬、痛有定处痛有定处或有证或有证或形体消瘦、或形体消瘦、乏力便溏乏力便溏 舌质暗紫或舌质暗紫或有瘀斑、脉有瘀斑、脉涩或细弦涩或细弦 活血活血化瘀化瘀软坚软坚通络通络 膈下膈下逐瘀逐瘀汤汤 3.3.辨证分型施治：辨证分型施治：证型证型 证候特征证候特征舌脉舌脉 治法治法选选方方急急黄黄起病急、黄疸迅速加深，明如橘子色起病急、黄疸迅速加深，明如橘子色热毒证热毒证高热烦渴高热烦渴内陷心包证内陷心包证神昏谵语神昏谵语热迫血行证热迫血行证衄血、便血肌肤瘀斑衄血、便血肌肤瘀斑 苔黄苔黄而燥、而燥、脉弦脉弦滑数滑数 清热解毒清热解毒凉血开窍凉血开窍 犀犀角角散散 第十四节第十四节 鼓胀鼓胀一、概 述 1.病证特征：以腹部胀大、皮色苍黄，甚至腹皮脉络暴露为其特征的一种病证。2.2.鉴别诊断：鉴别诊断：(1)(1)水肿水肿是指体内水液潴留，泛溢肌肤，引起局部或是指体内水液潴留，泛溢肌肤，引起局部或全身浮肿。严重水肿也可以出现胸水、腹水，因此需与全身浮肿。严重水肿也可以出现胸水、腹水，因此需与鼓胀作鉴别诊断。鼓胀作鉴别诊断。(2)(2)积证积证是以腹内结块或胀或痛为主证，但腹中积块是以腹内结块或胀或痛为主证，但腹中积块又多为诱发鼓胀的原因之一。又多为诱发鼓胀的原因之一。3.现代医学范围：凡肝硬化、肝癌、结核性腹膜炎等疾病过程中出现腹部膨胀如鼓，可参本节辨证治疗。二、病因病机感邪失治感邪失治气结气结肝肝肾肾水裹水裹脾脾鼓鼓胀胀腹腹部部胀胀大大血瘀血瘀血吸虫感染血吸虫感染酒食失节酒食失节三、辨证论治三、辨证论治切诊切诊 可伴证候可伴证候 分属证型分属证型 实证实证 腹大胀满，按之不坚腹大胀满，按之不坚 胀痛胀痛 气滞湿阻气滞湿阻 腹大胀满，按之如囊裹水腹大胀满，按之如囊裹水 肢体浮肿肢体浮肿 寒湿困脾寒湿困脾 腹大胀满，按之坚满腹大胀满，按之坚满 烦热口苦烦热口苦湿热蕴结湿热蕴结 腹大胀满，按之疼痛腹大胀满，按之疼痛 脉络怒张脉络怒张 肝脾血瘀肝脾血瘀 虚证虚证 腹大胀满，按之不盛腹大胀满，按之不盛 神倦怯寒神倦怯寒 脾肾阳虚脾肾阳虚 腹大胀满，按之软腹大胀满，按之软 舌红掌红衄血舌红掌红衄血 肝肾阴虚肝肾阴虚 2.治疗基本原则：治疗基本原则：分辨证型，采用相应治法。在疾病初期正实时可暂用分辨证型，采用相应治法。在疾病初期正实时可暂用逐水峻剂，但应遵循逐水峻剂，但应遵循“衰其大半而止衰其大半而止”的原则。的原则。3.3.辨证分型施治：辨证分型施治：证型证型 辨证辨证 舌脉舌脉 治法治法 选方选方 实实证证气滞湿阻气滞湿阻 参考虚实辨证参考虚实辨证 气滞湿阻证气滞湿阻证舌舌苔苔白白腻腻、脉弦脉弦疏肝理气疏肝理气行气化湿行气化湿柴胡疏肝散柴胡疏肝散寒湿困脾寒湿困脾 参考虚实辨证参考虚实辨证 寒湿证寒湿证舌舌苔苔白白腻腻、脉沉缓脉沉缓温中健脾温中健脾行气利水行气利水实脾饮实脾饮湿热蕴结湿热蕴结 参考虚实辨证参考虚实辨证 湿热证湿热证舌舌边边红红苔苔黄黄腻、脉弦数腻、脉弦数清热利湿清热利湿攻下逐水攻下逐水中中满满分分消消丸丸合茵陈蒿汤合茵陈蒿汤肝脾血瘀肝脾血瘀参考虚实辨证参考虚实辨证 瘀血证瘀血证舌舌质质紫紫红红或或紫紫斑斑、脉脉细细涩涩活血化瘀活血化瘀行气利水行气利水调营饮调营饮3.3.辨证分型施治：辨证分型施治：证证 型型 辨辨 证证 舌舌 脉脉 治治 法法 选选 方方 虚虚证证脾身阳虚脾身阳虚参参考考虚虚实实辨证辨证脾脾肾肾阳阳虚虚证证 舌舌质质胖胖淡淡紫紫、脉脉沉沉弦无力弦无力温补脾肾温补脾肾化气利水化气利水附子理中丸附子理中丸肝肾阴虚肝肾阴虚参参考考虚虚实实辨证辨证肝肝肾肾阴阴虚虚证证舌舌质质红红绛绛少少苔苔、脉脉弦细数弦细数滋养肝肾滋养肝肾凉血化瘀凉血化瘀六六味味地地黄黄丸丸或或一一贯贯煎煎合合膈下逐瘀汤膈下逐瘀汤第十五节第十五节 头头 痛痛一、概述一、概述（一）头痛的概念（一）头痛的概念 头痛即指由于外感或内伤，致使脉络绌急或失养，头痛即指由于外感或内伤，致使脉络绌急或失养，清窍不利所引起的以病人自觉头部疼痛为特征的一种清窍不利所引起的以病人自觉头部疼痛为特征的一种常见病证，也是一个常见症状，可以发生在多种急慢常见病证，也是一个常见症状，可以发生在多种急慢性疾病中，有时亦是某些相关疾病加重或恶化的先兆。性疾病中，有时亦是某些相关疾病加重或恶化的先兆。（二）头痛与现代医学病名的关系二）头痛与现代医学病名的关系 现代医学的偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛及慢现代医学的偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛及慢性阵发性偏头痛等，凡符合头痛的证候特征者，均可性阵发性偏头痛等，凡符合头痛的证候特征者，均可参考本病辨证论治。参考本病辨证论治。二、病因病机 外感外感内伤内伤风风寒寒湿湿热热袭于经络袭于经络上犯巅顶上犯巅顶,阻遏络道阻遏络道肝肝肾肾脾脾情志所伤，郁而化火情志所伤，郁而化火火盛伤阴，肝阳上亢火盛伤阴，肝阳上亢禀赋不足禀赋不足房劳过度房劳过度饮食不节饮食不节肾精亏损肾精亏损脾失健运，脾