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手术室 陈霜剖剖 宫宫 产产1大家好剖宫产的定义？是经腹壁切开子宫取出已达到成活胎儿及其附属物的手术。2大家好一、子宫的解剖结构一、子宫的解剖结构子宫位于骨盆腔中央，呈倒置的梨形，前面扁平，后面稍凸出，是产生月经和孕育胎儿的空腔器官。成人子宫重约50g，平均长、宽、厚分别为753厘米，子宫腔容量约5ml。3大家好4大家好5大家好子宫借助于4条韧带和骨盆底肌肉及筋膜的支托作用来维持正常的位置。圆韧带：维持子宫前倾位阔韧带：维持子宫在盆腔的正中位置主韧带：固定子宫颈正常位置宫骶韧带：将子宫向后上牵引，间接保持前 倾位6大家好邻近器官邻近器官1、尿道 2、膀胱 3、输尿管 4、直肠 5、阑尾7大家好二、病例介绍二、病例介绍6床，郑燕，女，28岁，于2012年7月25日以孕2产产0孕孕39+6w收入院，入院时诉停经收入院，入院时诉停经39+6w无腹痛，无腹痛，无阴道分泌物，于无阴道分泌物，于20102010年于外院做过引产及宫腔年于外院做过引产及宫腔粘连分解术，此胎考虑为珍贵儿，要求行剖宫产粘连分解术，此胎考虑为珍贵儿，要求行剖宫产术。查体：术。查体：T36.4 P120T36.4 P120次次/分，分，R20R20次次/分，分，BP126/61BP126/61Hg.Hg.一般发育正常，平素体健，否认一般发育正常，平素体健，否认肝炎结核病史，否认药敏史。产检：子宫底肝炎结核病史，否认药敏史。产检：子宫底X/3FX/3F，胎位，胎位LOALOA，胎心，胎心140bpm,140bpm,先露部半固定，宫缩未先露部半固定，宫缩未及，宫口未开，颈管未消失，未破膜。及，宫口未开，颈管未消失，未破膜。8大家好入院后行NST评8分，心电图提示窦性心动过速，心电轴正常，25日B超提示：单活胎，头位，胎盘级，羊水量正常。实验室查血正常。产前给予治疗护理措施：吸氧30min bid,测血压bid,NSTqd,观察胎心音及产兆。于26日在腰麻下行子宫下段剖宫产术，术后给予抗炎，缩宫，补液治疗，生命体征平稳，切口处无渗血渗液，尿管通畅尿色清，子宫收缩u/2F。27日拔除导尿管，已自行小便。新生儿女，体重3700g,外观正常，血运呼吸肌张力正常，大小便正常，混合喂养。9大家好三、剖宫产的发展三、剖宫产的发展 有真实可靠材料证明的是1610年2位外科医生首次给一位活产妇施行了剖宫产手术，由于当时手术切口不缝合、缺乏无菌技术，这位产妇在术后25天死亡。17世纪，著名的法国产科医生毛里修（Mauriceau）甚至认为：“施行剖宫产术就等于杀害产妇”，当时还有反对剖宫产的联盟。随着外科无菌技术和缝合技术的发展，1882年，Max Sanger 开创了“古典式剖宫产”的历史，这种术式是切开子宫体，取出胎儿并缝合切口的过程，它使得产妇的死亡率与以往相比大大降低，剖宫产也变得越来越安全了。10大家好1912年，Kroning提出了“子宫下段剖宫产术”，是近代广泛应用的术式。更为重要的技术改进则是1926年，Kerr 提出了“子宫下段横切口剖宫产术”，由于术中出血少、损伤小、操作简单，到目前为止，它仍然是最为常用的剖宫产术式。2011年世界卫生组织的调查报告指出，中国总剖宫产率高达46.5%，部分地区高达70%，为世界第一。世界卫生组织规定剖宫产率的警戒线为15%，英美控制在15%24%，日本低于10%。11大家好2007年全年出生总人数1017人，其中剖宫产414人，占40.7%，顺产603人，占59.3%。2008年全年出生总人数1263人，其中剖宫产614人，占47.59%，顺产676人，占52.41%。2010年全年出生总人数1504人，其中剖宫产754人，占50.1%，顺产749人，占49.9%。2011年全年出生总人数1574人，其中剖宫产765人，占48.6%，顺产809人，占51.4%。我院剖宫产率现状我院剖宫产率现状大家好剖宫产率持续上升的原因分析剖宫产率持续上升的原因分析公众甚至包括卫生人员缺乏对剖宫产危害性的认识。产妇对顺产时难以避免的强烈疼痛感的恐惧心理。医疗资源缺失，助产士不足，先进助产技术宣传不到位。13大家好日趋紧张的医患关系，更加趋向于较为安全的剖宫产。医院或卫生部门对此类手术不加管束或管束不力等，导致产妇动辄主动选择剖宫产。甚至很多产妇选择剖宫产的理由则是想为孩子选个好生辰，例如适逢千禧年、新年首日、二月二龙抬头、新学期开学之前等具有特殊涵义的时间节点。14大家好日益上升的剖宫产率好吗？日益上升的剖宫产率好吗？剖宫产妈妈的死亡率，按人群说，要比自然分娩产妇的死亡率高。麻醉意外要多、羊水栓塞要多、术后感染要多，肠道粘连要多，再次异位妊娠几率要多，其危险性要比顺产妈妈高得多。剖宫产宝宝患呼吸窘迫综合症要比顺产多，易患感觉综合失调，据统计，剖宫产宝宝湿肺发生率为8%，顺产为1%。因此要正确看待剖宫产，降低不必要的剖宫产。受卫生部委托，中国妇幼保健协会2010年起开展为期五年的“促进自然分娩，保障母婴安康”项目，从国家层面进行干预，为畸高的剖宫产率降温。“15大家好四、【适应症】四、【适应症】（一）母体因素1、骨产道异常 绝对的骨盆狭窄及畸形2、软产道异常 手术或药物引起的外阴、阴道、宫颈的瘢痕及挛缩3、产力异常4、妊娠高血压综合征 病情不宜继续妊娠、引产条件不成熟者5、妊娠合并症 妊娠合并严重心脏病，糖尿病，甲亢，血液疾病，慢性肾炎肾功能不全者 16大家好（二）胎儿因素1、胎儿宫内窘迫2、胎位异常 3、过期妊娠 合并羊水异常及胎盘功能不良4、巨大儿 伴有相对头盆不称5、双胎 当第一胎为臀位或横位，或伴有其他合并症者6、胎儿宫内发育迟缓 经各项检测胎儿可存活者17大家好（三）胎盘脐带因素1、前置胎盘2、胎盘早剥出血严重，短时间不能经阴道分娩者3、脐带脱垂宫口未开全，短时间不能经阴道分娩者18大家好(四)社会因素1，疼痛 31.7%2，母儿安全 22.8%3，没有信心 13.9%4，家属意愿 12.7%5，医生原因 11.2%6，超期妊娠 3.9%7，择吉日 1.7%8，担心性生活受影响 1.2%9，其他 0.9%19大家好【禁忌症】【禁忌症】死胎及胎儿畸形，不应行剖宫产术终止妊娠估计胎儿生后无法存活，如胎龄过小或体重过少产妇有严重内外科疾患，一般情况极差，如肺水肿，心力衰竭，糖尿病昏迷，尿毒症，重症肝炎，酸中毒，电解质紊乱等，应积极改善一般情况且存在绝对剖宫产指征时方考虑手术腹壁宫腔已有感染，且具备阴道分娩条件者应尽量阴道分娩无法保持剖宫产体位者20大家好五、手术方式五、手术方式子宫下段剖宫产术 可有横切或纵切，此术式切口愈合好，并发症少，临床上广泛运用。子宫体段剖宫产术（古典式）在子宫体正中做纵行形切口，此法易掌握，但术中出血多，切口容易与大网膜、肠管、腹壁腹膜粘连，再次妊娠易发生子宫破裂，适用于急于娩出胎儿或胎盘前置不能做子宫下段手术者腹膜外剖宫产术 沿耻骨上皮纹处横行切开，达腹膜膀胱返折处，将腹膜上推，暴露子宫下段，切开子宫下段，取出胎儿。此术虽明显减少宫内感染的危险,但手术难度大。21大家好横切？纵切？横切？纵切？横切伤口横切伤口伤口高度约在耻骨伤口高度约在耻骨联合上方联合上方3、4公分，伤公分，伤口长度大约口长度大约10-15公分。公分。皮肤、皮下组织、筋膜皮肤、皮下组织、筋膜都是横切，但是到了腹都是横切，但是到了腹直肌则在中线处纵剖而直肌则在中线处纵剖而进入腹腔内。进入腹腔内。纵切伤口纵切伤口伤口介于肚脐与耻伤口介于肚脐与耻骨联合之间的正中线，骨联合之间的正中线，伤口长度大约伤口长度大约15公分。公分。22大家好切口的选择切口的选择横切1、此处肌肉层较薄，出血较少。2、此处的切口不是位于子宫分娩强有力的收缩范围内，因此伤口破裂的机会少。3、位置较低，比较美观。4、二次手术时腹腔粘连几率大。纵切简单快速，利于进行腹腔探查，通常在紧急的情形下会采用这个方法，不过相对而言，它的缺点就是伤口较大，疤痕也会较明显可见。23大家好横切与竖切只是手术切口选择的问题。不管横切与竖切，再次妊娠都强调必须在三年以后，否则很容易会发生子宫破裂等现象。24大家好六、【并发症】六、【并发症】近期并发症母亲：出血，损伤，感染，栓塞，麻醉意外。新生儿：窒息，湿肺，呼吸窘迫综合征，呼吸道感染，母乳喂养的影响远期并发症母亲：盆腔炎，再次妊娠的危险，高发的异位妊娠，子宫内膜异位症，月经紊乱，腰背痛儿童：多见情商低和感觉综合失调25大家好七、术前的护理诊断七、术前的护理诊断疼疼痛痛 与与逐逐渐渐加加强强的的宫宫缩缩有有关关 知知识识缺缺乏乏 缺缺乏乏分分娩娩的的相相关关知知识识焦焦虑虑 担担心心手手术术安安全全与与胎胎儿儿的的健健康康26大家好术前的护理措施术前的护理措施1.产妇入院后，协助办理住院手续，介绍住院环境，完成病历。2.安慰产妇，耐心讲解分娩是正常的生理过程，加强沟通，发挥家庭的支持系统作用。3.观察生命体征及子宫收缩，宫颈扩张和胎头下降程度，行胎心监测，观察阴道流水情况，观察羊水颜色性状和量。4.遵医嘱做好术前准备，耐心解答产妇有关疑问，缓解焦虑，做好备皮，药物过敏试验，上导尿管等术前准备。27大家好八、术中的注意事项八、术中的注意事项1.术中密切注意产妇的生命体征，协助产妇取侧卧位，防止仰卧位低血压综合征2.心理护理 安慰并鼓励产妇，消除恐惧紧张情绪，并说明手术的目的、意义及注意事项，使其积极配合，确保手术顺利进行。3.创建良好的手术环境 室内保持安静、静洁、空气新鲜和温湿度适宜4.做好新生儿保暖及抢救工作28大家好九、术后的护理诊断九、术后的护理诊断外周组织灌注不足 有产后出血有关 尿潴留 与活动减少及不习惯床上大小便有关有父母不称职的危险 与新生儿性别不理想有关 母乳喂养无效 与喂养技能不熟有关感染 与手术切口有关 29大家好术后护理措施术后护理措施1.一般护理 提供舒适环境，保持床单位整洁，指导更换会阴垫和衣服。2.术后取去枕仰卧位，腹部压沙袋6小时，观察生命体征和子宫收缩，阴道流血情况，根据情况进行子宫按摩和使用缩药。产后24h宜取半卧位，以利于恶露排出3.鼓励产妇勤翻身，尽早下床活动，根据胃肠功能指导进食，留置尿管拔除后观察能否自行排便。30大家好4.按医嘱应用抗生素预防感染。5.情感支持 帮助产妇接受新生儿，协助与新生儿进行皮肤接触和早吸允，指导母乳喂养31大家好十、出院宣教十、出院宣教指导产妇保持外阴清洁；落实避孕措施，至少应避孕两年；鼓励符合母乳喂养条件的产妇坚持母乳喂养；做产后保健操，摄取营养丰富的食物，有利于体力及骨盆肌腹肌张力恢复；新生儿疫苗注射及出生证办理的注意事项；产后42天来医院做产后健康检查，以了解产妇全身情况，特别是生殖器官的恢复和新生儿发育情况。32大家好？讨论？讨论1，自然分娩与剖宫产的利与弊？2，有必要试产吗？3，产后出血的原因？33大家好顺产顺产优点：产后恢复快，住院时间短，费用低产后可立即进食，可母乳喂养仅有会阴部位伤口 并发症少优生，不会因为麻醉剂而使孩子的神经受到伤害。缺点：产前阵痛试产过程中有突发情况阴道松弛，但产后运动可以避免有骨盆腔子宫膀胱脱垂的后遗症阴道产后会伤害会阴组织，甚至会造成感染，或外阴部血肿等情形34大家好剖宫产剖宫产优点：可以避免自然生产中突发的状况阴道不易受到影响是解决难产高危产的重要方法可以免去产前阵痛腹腔内有其他疾患时刻一并处理。缺点：是一个人为的创伤，出血量较多母儿的并发症多，产后恢复慢，住院时间长，费用高可能发生麻醉意外35大家好有必要试产吗？有必要试产吗？试产时，子宫收缩促进子宫下段的形成，变薄，手术时出血较少；伴随宫口的扩张，利于产后恶露的排出对于胎儿来讲，规律宫缩促进胎儿胸廓收缩，利于产后建立自主呼；挤压出呼吸道的液体，减少产后并发症36大家好剖宫产术后出血分为两个阶段：一是早期出血即胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者，多发生在产后2小时内；二是晚期出血指胎儿娩出24小时后至至产褥期内发生的子宫大出血，多发生在产后24周。（1）子宫收缩乏力是引起产后出血的主要原因，约占出血总数的70%80%，如产妇年龄较大子宫收缩力较差，或合并有羊水过多、多胎妊娠、巨大儿、妊娠高血压综合征、妊娠合并子宫肌瘤、贫血、产程延长、精神过度紧张、临产后应用过多镇静剂等，都可造成子宫收缩乏力；37大家好(2)胎盘滞留，由于部分胎盘尚未剥离，影响宫缩，剥离面血窦开放引起出血不止；(3)凝血机制障碍，产妇患有出血倾向疾病如血液病、肝炎等；(4)子宫破裂：包括子宫切口愈合不良及瘢痕子宫破裂。（5）感染：子宫内膜炎，产褥热（6）产程时间延长 38大家好结语结语剖宫产是解决高危妊娠的重要手段剖宫产是无法自然分娩的补救手段剖宫产是胎儿出现缺氧不能承受自然分娩的抢救措施剖宫产的并发症有手术损伤、感染、出血、麻醉意外、肠道粘连等，并不能降低产妇和新生儿的死亡率，反而比自然分娩的要高出24倍。剖宫产并不是一种理想而完美的分娩方式39大家好谢谢！40大家好结束结束41大家好