章节新生儿败血症.ppt

定定义义l病原体侵入新生儿病原体侵入新生儿血液循血液循环环，并在其，并在其中生中生长长、繁殖、繁殖、产产生毒素而造成的全生毒素而造成的全身性反身性反应应。1.我国我国:葡萄球菌葡萄球菌 大大肠肠杆菌杆菌 机会致病菌：表皮葡萄球菌、机会致病菌：表皮葡萄球菌、绿脓绿脓杆菌、克雷伯杆菌、杆菌、克雷伯杆菌、肠肠杆菌、杆菌、产产气气荚荚膜梭菌、空膜梭菌、空肠肠弯曲菌、幽弯曲菌、幽门门螺杆菌螺杆菌 欧美：欧美：B B组组溶血性溶血性链链球菌（球菌（GBSGBS）、李斯特菌）、李斯特菌病原菌病原菌2.葡萄球菌葡萄球菌3.大大肠肠杆菌杆菌4.l表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌5.l绿脓绿脓杆菌杆菌6.克雷伯杆菌克雷伯杆菌7.l产产气气荚荚膜梭菌膜梭菌8.l空空肠肠弯曲菌弯曲菌9.l幽幽门门螺杆菌螺杆菌10.B族溶血性族溶血性链链球菌球菌11.l李斯特菌李斯特菌12.非特异性免疫功能非特异性免疫功能v 屏障功能差屏障功能差v 淋巴淋巴结发结发育不全育不全v C3 C5 调调理素等含量低理素等含量低v 中性粒中性粒细细胞胞产产生及生及储备储备均少均少v 细细胞因子能力低下胞因子能力低下13.l屏障功能差屏障功能差l皮肤破皮肤破损损14.l脐脐残端未完全残端未完全闭闭合合15.l血血脑脑屏障功能不全屏障功能不全16.特异性免疫功能特异性免疫功能v IgIg G G 胎胎龄龄越小，越小，IgGIgG含量越低，易感染含量越低，易感染。v IgMIgM、IgAIgA 不能通不能通过过胎胎盘盘，新生儿体内含量低，新生儿体内含量低，易感易感G G杆菌杆菌。v T T细细胞胞 处处于初始状于初始状态态，产产生生细细胞因子低下。胞因子低下。17.IgGIgM18.临临床表床表现现早早发发型型v晚晚发发型型1 1 1 1、生后、生后、生后、生后4-74-74-74-7天内天内天内天内起病起病起病起病2 2 2 2、早早产产、体重低下、体重低下、易致易致产时产时或或产产前感染前感染3 3、G G-产产道致病菌多）道致病菌多）4 4 4 4、常呈暴、常呈暴、常呈暴、常呈暴发发发发性多器性多器性多器性多器 官受累、官受累、官受累、官受累、发发病快病快（暴（暴发发型多器官衰竭）、型多器官衰竭）、死亡率高（死亡率高（15-50%15-50%）。）。1 1 1 1、出生后、出生后、出生后、出生后5-75-75-75-7天后天后天后天后起病起病起病起病2 2 2 2、感染、感染、感染、感染发发发发生在出生生在出生生在出生生在出生时时时时或或或或出生后，出生后，出生后，出生后，常有常有常有常有脐脐脐脐炎、肺炎炎、肺炎炎、肺炎炎、肺炎或或或或脑脑脑脑膜炎等局灶性感染膜炎等局灶性感染膜炎等局灶性感染膜炎等局灶性感染。3 3 3 3、院内感染多（金葡、院内感染多（金葡、绿脓绿脓多多见见），母），母产产科并科并发发症不明症不明显显，4 4、死亡率（、死亡率（10-20%10-20%）19.一般表一般表现现 1差差 2睡睡 4不不v反反应应差差v 嗜睡嗜睡v 发热发热或体温不升或体温不升v 不吃不吃v 不哭不哭v 体重不增体重不增20.出出现现下列症状下列症状时时高度高度怀怀疑疑败败血症血症 黄疸黄疸v 肝脾肝脾肿肿大大v 出血出血倾倾向向v 休克休克v 其他：呕吐、腹其他：呕吐、腹胀胀、中毒性中毒性肠肠麻痹麻痹、呼吸窘迫或呼吸窘迫或暂暂停停、青紫、青紫v 合并症：肺炎、合并症：肺炎、脑脑膜炎、坏死性小膜炎、坏死性小肠结肠肠结肠炎、化炎、化脓脓性关性关节节炎、骨髓炎炎、骨髓炎21.l黄疸黄疸正常正常黄疸黄疸22.l肝脾肝脾肿肿大大23.l出血出血倾倾向、瘀斑向、瘀斑24.l中毒性中毒性肠肠麻痹麻痹25.呼吸困呼吸困难难26.v 外周血象外周血象 白白白白细细细细胞胞胞胞总总总总数数数数5105109 9/L/L或或或或20 1020 109 9/L/L 中性粒中性粒中性粒中性粒细细细细胞杆状核胞杆状核胞杆状核胞杆状核细细细细胞所占比例胞所占比例胞所占比例胞所占比例 0.200.20 出出出出现现现现中毒中毒中毒中毒颗颗颗颗粒或空泡粒或空泡粒或空泡粒或空泡 血小板血小板血小板血小板计计计计数数数数10010100109 9/L/L实验实验室室检查检查27.v病原学病原学检查检查 1.1.细细细细菌培养菌培养菌培养菌培养 血培养血培养血培养血培养 脑脑脑脑脊液培养脊液培养脊液培养脊液培养 尿培养尿培养尿培养尿培养 其他其他其他其他 2.2.病原菌抗原病原菌抗原病原菌抗原病原菌抗原检测检测检测检测v 急相蛋白急相蛋白：C反反应应蛋白增高蛋白增高v 鳌试验鳌试验：阳性提示阳性提示G杆菌感染杆菌感染实验实验室室检查检查28.l血培养血培养血培养主要问题：（1 1）阳性率不）阳性率不够够高：高：10%10%，（2 2）血液被）血液被污污染，出染，出现现假阳性，假阳性，（3 3）注意：）注意：药药前采前采样样，多点多点/多次，多次，营营养基，养基，比例比例 血量血量0.5-1ml0.5-1ml29.l脑脑脊液培养脊液培养30.l尿培养尿培养31.l其他其他32.诊诊断断v 高危高危险险因素因素v 临临床症状体征床症状体征v 周周围围血象改血象改变变v C C反反应应蛋白增高蛋白增高v 确确诊诊：血培养：血培养33.诊诊断断标标准准l1 1确确诊败诊败血症血症 l(1)(1)具有一定具有一定临临床表床表现现，两份血培养，两份血培养为为同一同一细细菌，或菌，或一次血培养阳性，但从尿液、一次血培养阳性，但从尿液、脑脑脊液、脊液、浆浆膜胶液或非膜胶液或非暴露病灶暴露病灶处处分离出或涂片找到同一分离出或涂片找到同一细细菌。菌。l(2)(2)具有一定具有一定临临床表床表现现，白，白细细胞胞层层涂片找到涂片找到细细菌。菌。l(3)(3)具有一定具有一定临临床表床表现现，血培养一次阳性，病原菌，血培养一次阳性，病原菌为为非条件致病菌，如非条件致病菌，如为为表皮葡萄球菌等条件致病菌，有表皮葡萄球菌等条件致病菌，有脐脐血管或外周静脉插管史者。也可确血管或外周静脉插管史者。也可确诊诊。34.2 2临临床床诊诊断断败败血症血症l(1)只有败血症的临床表现，白细胞总数5109/L(5000/mm3)或出生后3d2010 9/L(20000/mm3)，或杆状粒细胞：中性粒细胞总数20。l(2)具有易发生败血症的病史及临床表现C反应蛋白明显增高，而无肺炎等其它使C反应蛋白增高的疾患。35.一、抗生素治一、抗生素治疗疗 1.1.早用早用药药 2.2.静脉、静脉、联联合合给药给药 3.3.疗疗程足程足 4.4.注意注意药物毒副作用物毒副作用治治疗疗36.抗生素治疗l在致病菌未明确前，选用两种抗生素治疗，l般选用双青类：l如氨苄青霉素或新青+氨基糖甙类抗生素(如庆大霉素)，包括用氨苄青霉素加新青，l宜通过静脉滴注给药，l72h评价疗效，l药敏调控所用抗生素。37.举例：l如革兰阴性杆菌败血症、可采用第三代头孢治疗。如头孢三嗪、头孢噻肟或头孢哌酮等，l绿脓杆菌等非发酵菌可用：头孢他啶（50mg/kg/d,Bid），l厌氧菌：甲硝唑或地硝唑。l泰能（Tienem，伊米配能/西司他丁,20mg/kg,Bid，36W；20-30mg/kg,Bid，36W）新-内酰胺抗生素（G+/G-菌均有杀灭作用）；l耐药的葡萄球菌：万古霉素10-15mg/kg，Bid。l治治疗疗疗疗程程 一般不少于714d。38.二、二、处处理理严严重并重并发发症症 1.1.抗休克抗休克 2.2.清除感染灶清除感染灶 3.3.纠纠正酸中毒和低氧血症正酸中毒和低氧血症 4.4.减减轻脑轻脑水水肿肿 39.l三、支持三、支持疗疗法法 保暖、供保暖、供给给足足够热够热卡和液体、卡和液体、维维持血糖持血糖 和和电电解解质质正常正常l四、免疫四、免疫疗疗法法 静注免疫球蛋白静注免疫球蛋白 交交换输换输血血 中性粒中性粒细细胞明胞明显显减少者减少者输输粒粒细细胞胞 血小板减少者血小板减少者输输血小板血小板40.丙种球蛋白（静脉注射）+抗生素l一起治疗新生儿败血症等重症感染，结果无论从症状消失、病死率降低(包括早产儿)、院内感染及并发症的减少及体重恢复增长方面，均显著优于血浆对照组。l剂量为每次300一500mg/kg，23d 后再重复1次。l国产剂(成都生物制品研究所产)每瓶3g，先用注射用水50ml，稀释至6浓度。然后再加入5%-10%葡萄糖液中，稀释成3%浓度静滴，点滴速度以每小时100-200mg/kg/h为宜。41.病病历历摘要摘要1 1l患儿男、12d，不吃、不哭、反应差，体温不升2d，抽搐3次，伴溢乳，皮肤黄，前囟平软，心肺无特殊，脐部有少许分泌物。肝右肋下3.5cm，脾脏左肋下1 cm。l血白细胞总数10 x109/L，N 0.7。l初诊?42.初步诊断:l新生儿败血症，晚发型l新生儿脑膜炎？l高胆红素血症l新生儿脐炎43.病病历历摘要摘要2 2 l患儿系第1胎，足月顺产，无羊膜早破，生后无窒息，发现脐带绕颈1周，出生体重不详。l母孕期体健，家族无遗传病史。l生后第6日发热，体温38，精神反应差，拒奶，口吐沫，无惊厥，于第7日收入北京儿童医院。l体格检查：体重3.2kg，头围33cm，呼吸40次/min，脉搏137次/min，体温38，l精神反应差，哭声尖直，口周青。皮肤轻至中度黄染。前囱2cm2cm，张力不高，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，颈无抵抗，咽充血。心音有力，心率130次/min，律正，未闻及杂音，双肺可闻及散在痰鸣音。腹软，脐带已脱，脐轮红肿红肿，脐窝脐窝有分泌物有分泌物，肝肋下3cm，剑下2cm，脾末触及。四肢肌张力正常。新生儿生理反射正常，检查颅神经末见异常。44.l白细胞总数23.3109/L，中性粒细胞0.79，淋巴细胞0.2，单核细胞0.01，血红蛋白237g/L，红细胞7.4910/L，红细胞压积0.404，血型“O”型，网织红细胞0.06，l血糖4.3mmol/L，血钙2.65mmol/L，血钠136mmol/L，血钾4.3mmol/L，l肝功能正常，HBsAg阴性，l血清胆红素213.8mmol/L(12.5g/dl)，直接胆红素0，lC反应蛋白43g/ml，血培养阴性。l脐分泌物培养：1次有洛菲不动杆菌，1次有表皮葡萄球菌，凝固酶(一)。l胸部x线片检查：左肺小片影。实验室检查：45.初步诊断 l新生儿败血症 l新生儿肺炎 l新生儿高胆红素血症(感染)l新生儿脐炎 46.l入院后用新青霉素及菌必治控制感染，l并予脱水剂、止惊药、钙剂等处理，但惊厥频繁发作且不易控制。l次日见前囟饱满，当即行腰椎穿刺，脑脊被外观浅黄。l常规检查：定性为蛋白(+)，葡萄糖1-5管(+)，细胞数166 106/L(166/mm3)，多核细胞0.5，淋巴细胞0.5；定量为蛋白1.1g/L，葡萄糖4.1mmol/L，氯化物218mmol/L，考虑为化脓性脑膜炎，改用水剂青霉素160万单位/(kgd)、菌必治100mg/(kgd)治疗，效果欠佳，且病情逐渐加重，头围增大，骨缝裂开，肌张力低下，各种生理反射消失。l头颅B超检查示颅内弥漫性病变，沟回模糊呈团块样改变。第3日再次行腰椎穿刺，脑脊液外观黄混，蛋白定性(+)、定量2.4g/L，细胞数470106/L，多核细胞0.72，单核细胞0.28。两次脑脊液培养均无菌生长。l血、尿及脑脊液抗原检测均为B族溶血性链球菌。血清CMVlgM(十)。于入院第5日病情更加恶化，由家长要求而自动出院。47.病例分析/病例特点 l17天新生儿，有脐带绕颈史，无窒息史 l2发热，拒奶1日，哭声尖直，入院后出现惊惊厥。l3口周青，口吐沫，皮肤黄染，前囱饱满，骨缝裂开，头围增大，双肺可闻及痰鸣音，脐轮红肿有分泌物，肝肋下3cm，剑下2cm，新生儿生理反射由正常至消失。l4白细胞及中性分叶核细胞增高；胆红素213.8umol/L，直接胆红素0；CRP 43ug/ml；脑脊液呈化脓样改变，培养无菌生长；血CMVIgM(十)，血、尿及脑脊液抗原检测均为B族溶血性镊球菌(GBS)。l头颅B超检查示颅内弥漫性病变，沟回模糊呈团块样改变。48.患儿主要表现为发热、惊厥 鉴别根据上述病例特点，应考虑到下列疾病：l1新生儿败血症：l新生儿败血症者一般表现为发热、拒奶、呕吐、黄疸、贫血及肝脾大，严重者出现皮肤发花、心音钝、惊厥等。l该儿临床表现与之相符，且白细胞及多核细胞增高，CRP 43g/ml，均支持重症感染。l虽血培养阴性，但血液细菌抗原检测为B族溶血性链球菌(GBS)。l故新生儿败血症可确诊。l患儿于生后第6日发病，考虑系产前或产时所致感染，属于母婴垂直传播，为早发型。49.2新生儿化脓性脑膜炎：l新生儿化脓性脑膜炎是新生儿期的一种严重感染性疾患，常继发于败血症。l该患儿有发热、惊厥、哭声尖直、前囱饱满、头围增大及骨缝裂开等典型临床表现，l脑脊液细胞、蛋白增高，l头颅B超检查示颅内呈弥漫性病变，沟回模糊呈团块样改变，虽脑脊液培养阴性，但该患儿有败血症，l血液及脑脊液抗原检测均为GBS(十)，l考虑在败血症基础上并发化脓性脑膜炎，且合并室管膜炎及脑积水。50.3新生儿缺氧、缺血性脑病：l患儿脐带绕颈1周，精神反应欠佳，哭声尖直，入院后出现惊厥，应考虑为新生儿缺氧缺血脑病。l但根据患儿发病日龄，病史中有发热、病程进展较快以及各生理反射由正常到逐渐消失，l脑积脑积液液为为化化脑样脑样改改变变，l血、尿、脑脊液抗原检测均为B族溶血性链球菌，故该病可除外。51.4新生儿核黄疸：l患儿精神反应差，有拒食、哭声尖直、惊厥，l皮肤黄疸，l血清胆红素以未结合胆红素为主，大于205mmol/L(12mg/dl)应考虑该病。l但该患儿无嗜唾、激惹、肢体内旋、落日眼等典型表现，l且该患儿日龄已7日，黄疸不重，故该病可除外。52.5TORCH感染 lTORCH感染:l系指下列病原微生物引起的先天性感染。l即T：Toxoplasmosis 弓形体病；O：0thers 先天梅毒及其他病毒感染；R：Rubella 风疹病毒；C：Cytomegalovirus 巨细胞病毒；H：Herpes simplex 单纯疱疹病毒。l临床表现复杂而多样化，轻者可为隐性感染，重者可导致患儿死亡或留下后遗症。l这些病毒感染:通过母婴垂直传播，常为宫内感染。l临床表现轻重不一，早期发病者病情严重，呈多脏器损害，死亡率高。l脑脊液细胞数及蛋白增高，以淋巴细胞为主，经病毒检测CMVIgM(+)。l该患儿脑脊液改变与上述情况显然不符，而且患儿出生时无临床表现及体征，故不考虑TORCH感染，而考虑为亚临床带毒者。53.最后诊断 l新生儿败血症(GBS感染)l新生儿化脓性脑膜炎 l新生儿肺炎 l新生儿CMV感染(亚临床型)54.讨 论 l新生儿败血症之发病率，在足月儿及早产儿分别为0.1及0.4。l应用抗生素治疗后，病死率虽有明显下降，但仍占婴儿死亡串的10-20。l本病于生后3天内发病者常为胎内或产程中感染所致，其病原菌以大肠杆菌及B族溶血性链球菌(国外)多见。l而3天后发病者往往与环境污染有关，革兰氏阳性菌的比例明显增多，除金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌外，尚有克雷白菌、变形杆菌、李司特氏菌、流感杆菌以及致病力低的细菌如卡他球菌等，这些细菌均能引起新生儿发病。55.l本例患儿的血、尿及脑脊液，用COA法检测，为GBS型，证实为B族溶血性链球菌所致新生儿败血症，并发新生儿化脓性脑膜炎。l该患儿生后第6日发病考虑为GBS感染早发型。lGBS可引起产妇和新生儿感染，根据血清特异性荚膜多糖抗原物质不同分为6型，即a、b、c、及。a和型为主要致病血清型。l在发达国家中以型为多，约占2/3。56.l自20世纪70年代即认识到GBS是新生儿败血症、化脓性脑膜炎的重要病原菌之一。l近年来GBS感染有增多趋势。有报道活产婴儿中的发病率为0.07一0.37。lGBS作为人类粘膜的腐生菌，以女性生殖系统带菌率最高，占15一20。一般可引起产妇感染性疾病及新生儿严重感染，感染可发生在产前、产时及产后。l新生儿GBS感染多为母婴垂直传播所致。l早发病型者多数生后数小时或数日内发病，以肺炎、败血症为主。l晚发型者常于生后112周发病，主要引起脑膜炎，约占60。57.