神经源性膀胱康复治疗.pdf

神经源性膀胱康复治疗膀胱的神经支配排尿生理当膀胱贮尿量达到一定程度时（100-150ml 产生尿意,300 400ml时胀满感,尿急感），膀胱胀满压力感 受器受刺激一传入交感神经一脊髓排尿低 级中枢一大脑皮层产生尿意一传出神经一脊髓中枢一副交感神经兴奋一膀胱逼尿肌 收缩,膀胱内括约肌松弛一反射性抑制躯体:神经的阴部神经使尿道外括约肌松弛产生 排尿。StretchReceptors贮尿期排尿期排尿循环贮尿期排尿期膀胱内压概述J控制膀胱的中枢或周围神经发生病变后引起的 排尿功能障碍，即称为神经源性膀胱(neurogenic bladder)o它能够由药物、多种神经系统疾病、外 伤等原因引起，并致排尿功能减弱或丧失，最终表现：为尿失禁或尿潴留。所有导致储尿和/或排尿生理 项能调节过程的神经系统病变,均估计出现膀胱和/或尿道的功能障碍，从而成为神经源性膀胱的病因。其中脊髓损伤(SCI)是最常见的引起NB的原因。脊髓损伤对膀胱功能的影响；脊髓休克期:膀胱处于无反射、无收缩状态，括约肌张 力仍然存在，因此除非出现严重的过度充盈，一般不发生 尿失禁，主要表现为尿潴留。骨氐上脊髓损伤:逼尿肌反射亢进内括约肌协同功能正 常（胸腰髓交感神经中枢以下损伤），逼尿肌外括约肌协同,失调。后期多发展成高张力、高反射的痉挛性膀胱，导,致患者的贮尿和排尿功能双重障碍，对患者的危害最大。:骨氐髓损伤:表现为逼尿肌无反射，膀胱贮尿功能正常，但 无排尿的动力，成为弛缓性膀胱。神经源性膀胱分类（Nesbit分类:）逼尿肌反射亢进括约肌协调正常 外括约肌协同失调 内括约肌协同失调_逼尿肌无反射 括约肌协调正常 外括约肌痉挛 内括约肌痉挛1 外括约肌去神经尿流动力学和功能分类（Wein分类）失禁 A、由膀胱弓L：无抑制性收缩,容量减少，顺应性低，正 常（因认如、运动等原因引起）。：B、由流出道引起，膀胱颈压下降 外括约肌压下降A、B、潴留由膀胱引起:逼尿肌展寸消失,容量大/顺应性高,正常（因认知、运动等原因弓超）由流露鬻:饕5糊震蠢蹒鬻辘潴留和失禁由膀胱引起,无抑制性收缩合并逼尿肌活动下降逼尿肌-括约肌:球囊和龙头的关系正林副交感兴奋逼尿肌张力异常增高 括约肌张力正常正林舐丛损伤逼尿肌张力正常 括约肌张力降低正林舐丛损伤+副交感兴奋逼尿肌张力增高 括约肌张力降低潴留SCI早期 交感兴奋 副交感抑制逼尿肌张力正常括约肌张力增高交感兴奋+副交感抑制逼尿肌张力降低 括约肌张力增高潴留+失禁交感和副交 感均兴奋逼尿肌张力增高 括约肌张力增高 肾脏返流严重康复评定V J:神经方面的病史:神经系统体格检查:泌尿系评定泌尿系评定上尿路检查方法8静脉造影gsB超e24h肌酉干清除率8定量肾扫描0CT 下尿路检查方法6膀胱造影6膀胱镜6尿动力学膀胱尿压测定评定将组Bladder-UP System hiiih适应症用于医院神经科、康复科及泌尿科对膀胱功能的诊断检查 及治疗。系统特点膀胱压力测定：针对于膀胱的压力特点，设计了非接触式的压力 采集方式，避免了交叉感染。软件：采取了两种图线表示方式，使图线更加直观；并且能够对 于膀胱压力测定过程中的特殊事件进行标记。训练：可以监测患者自身产生尿液的压力，也可以通过人为的方 式通过灌注来改变患者膀胱内的压力。其他：不但可以监测患者膀胱内的压力，还可以结合不同的耗材 用于测定直肠压力等不同部位的压力。系统参数压力测定范围：080 cmH2O误差41.5cmH2O灌注容量范围：10500ml误差44%工作时间：系统可连续工作24小时灌注速度范围：灌注速度范围为5100ml/min排尿量测定范围：102000ml误差2.5%耗材一次性灌注用连接管（设备专用）新型膀胱功能测定训练仪残余尿 初始膀胱反射 最大膀胱容量 尿流率括约肌情况 逼尿肌情况 膀胱冲洗康复治疗:原则：-8恢复膀胱的正常容量;8增加膀胱的M页应性，除复低压储尿功能，减少膀胱-输尿 管返流，保护上尿路；笊减少尿失禁；笊恢复控尿能力；8减少和幸免泌尿系感染和结石形成等并发症。*目标:使患者能够规律排出尿液才非尿间隔时间不短于3 4h以便从事日常活动，同时夜间睡眠不受排尿干扰，减少并发症。7神经源膀胱排尿功能重塑避免充分 排尿1、留置导尿长期留置导尿可导致 膀胱输尿管返流、反复 尿路感染、尿道关闭不 全和尿漏、肾盂积水、自主性异常反射、膀胱 结石、肾结石以及膀胱 癌等。2、间歇性导尿IC*：间歇f生导尿（intermittent catheterization,IC:习惯证任何神经病变引起的膀胱不能有效排空（残 余量）100ml）o:运动瘫痪性膀胱功能障碍。:舐髓、马尾神经或盆神经损伤造成的逼尿 肌无反射性神经性膀胱。然氐上瞥经病变，里直逼翱反射亢进 倡逼眦上伸经髭_ _-尿肌耐无抑制收缩能用药物抑制或通过某 种外科手术，使膀胱容量增加，膀胱储尿期 内压降低。心史”证 谕道严重损伤，尿道畸形或有憩室;严重 的尿道炎或膀胱炎;尿道周围脓肿以及尿道 内压疮。2、尿道狭窄、膀胱颈梗阻、患者双手功能 极差。3、患者神志不清或不配合。.霸盍糠瓢力极度46、有显者出血倾向。7、前列腺显著肥大或肿瘤。间歇性导尿(CIC)“开始间歇性导尿的时机多为SCI后1 2周左右。“每4 6小时导尿一次，每日不超过6次，或据摄入量定。每次导尿量约300500mL配合饮水控制.残余尿量少于80-100ml或只有膀胱容量的10%20%时即认为 膀胱功能达到平衡,可停止导尿。传导尿管用生理盐水冲洗、抗菌溶液消毒或沸水进行清洁,并不增加感染发生率。在间歇性导尿开始时期,需每周检查尿常规、定期尿培养。若出 现尿路感染征象,应及时应用抗菌药物，并依照具体情况，酌情进行 膀胱冲洗。日期 饮水时间饮水量 导尿时间 尿量 备注脊髓损伤病人每日定时定量饮水及定时导尿监测表对进行IC治疗的患者,每日的液体摄入量应严格 控制在2000ml以内,约为15001800ml,具体方案 如下:早、中、晚入液量各400ml。可在10Am、4Pm和8Pm各饮水200ml,8Pm到次日6Am不再饮水。二、生物反馈疗法是通过生物刺激反馈仪,将其探头置入阴道或直肠内，以 检测盆底肌肉电信号活动及刺激相应的神经、肌肉，并 采纳模拟的声音或信号反馈给患者和治疗者使患者依 照这些信号训练,学会自主控制盆底肌的收缩和舒张，而三、针灸治疗针刺疗法是在中医理论的指导下把针具（通常指毫针）依I 照一定的角度刺入患者体内，运用捻转与提插等针刺手法 来对刺激人体特定部位从而达到治疗疾病的目的。灸法是以预制的灸炷或灸草在体表一定的穴位上烧灼、熏熨,利用热的刺激来预防和治疗疾病。四、药物治疗1、抗胆碱药可降低膀胱收缩性和增加膀胱容积,适用于逼 尿肌痉挛或者是括约肌松弛引起的尿失禁。654-202、2、1、抑制膀胱收缩抗胆碱能制剂B 2-肾上腺素能制剂平滑肌松弛 剂钙拮抗剂。,2、2增加出口阻力,(1)a-肾上腺素能制剂(2)肾上腺素能拮抗剂.2、3减少膀胱感受传入辣椒素 3、促进排尿功能的药物(1)胆碱能制剂(2)抑制外括约肌痉挛：巴氯芬、肉毒素。五、其他非手术治疗膀胱再训练及习惯训练1、屏气法(Vasalval法)患者坐位，放松月覆B身体前倾，屏 一传到膀胱、一邛赧 直历租皆承底循l山九一 退贴近值部，防止腹膨出，增加腹部压力。吸1012 s,用力将 髓关节和膝关节,2、延时排尿3、排尿意识训练(意念排尿)4、膀胱括约肌控制力训练5、排尿反射训练叩击/飕膜耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压 阴茎龟买攀听流水声*口哺、热饮、洗温水翁均为辅 助性措施。叩击时宜轻而快，幸免重叩。击频率50100 次/min.扣击次数100500次.感谢您的聆听!