脊柱结核护理.ppt

脊柱结核的护理脊柱结核的护理脊柱一科脊柱一科 高敏高敏1 1.1、脊柱结核相关介绍 （病因学、病理改变、症状体征、相关检查）2、脊柱结核的诊断 （诊断依据、鉴别诊断）3、脊柱结核的治疗 （保守、手术）4、围手术期护理2 2.2024/5/22 周三 结核病发病率有上升趋势，目前全球每年约有800万例新病例，每年死于结核病的人数达300万，我国每年死于结核病的人数约25万。脊柱结核是常见的肺外结核，发病率高，占全身骨与关节结核的50%左右。脊柱结核中约99%发生在椎体，椎弓根结核仅占1%左右。整个脊柱中，腰椎结核发生率最高，胸椎次之，颈椎少见，骶尾椎结核甚为罕见。概述概述3 3.2024/5/22 周三病因学病因学（一）解剖学特点（一）解剖学特点 骨松质 负荷大 终末血管（二）到达椎体的途径（二）到达椎体的途径 血路传播 淋巴路 局部蔓延脊柱结核4 4.2024/5/22 周三病理改变病理改变（一）概述 椎体结核病灶多为一处，少数患者可有两处或多处。由于脊柱的椎体为松质骨，其病理改变主要为组织坏死，增生反应不明显。早期，坏死骨质与周围正常骨质不易区分。末期，结核脓肿可穿破椎体，侵犯椎间盘或椎体周围组织。结核性脓肿也可压迫脊髓，椎体和椎间盘组织遭到破坏后，则引起脊柱畸形，后期称为Pott病。脊柱结核5 5.2024/5/22 周三病理改变病理改变（二）病例分类 椎体边缘型结核 椎体中心型结核 椎体前型（骨膜下型）结核 附件型脊柱结核6 6.2024/5/22 周三（三）结核性脓肿 结核性脓肿为炎性渗出物和坏死组织所组成，因脓肿形成时间较长，无红、肿、热、痛等急性炎症的特征，故称为“寒性脓肿”。脓液较稀，含有大量结核杆菌、干酪样物质、坏死椎间盘及死骨。脓肿大部分位于椎旁和软组织中，脓液一旦突破椎体骨膜及韧带后，则沿组织间隙可向远处形成脓肿。病理改变病理改变脊柱结核7 7.2024/5/22 周三1、颈椎椎体结核C4以上脓肿咽喉脓肿 C5以下脓肿食管后脓肿 巨大脓肿咽后壁和舌根靠拢 鼾声 呼吸与吞咽困难咽腔食管突破流出体外病理改变病理改变脊柱结核8 8.2024/5/22 周三2、胸椎结核脓液 骨膜及韧带掀起广泛椎旁脓肿穿破胸膜腔及肺内沿肋间神经 和血管向背部或胸腔壁扩散病理改变病理改变脊柱结核9 9.2024/5/22 周三3、腰椎结核脓液积聚 压力增加 穿过前纵、椎旁韧带腰大肌脓肿 上腰段 椎旁脓肿 沿腰大肌 股三角及小粗隆部 大腿外侧及膝部深层脓肿 刺激神经患侧髋关节屈曲痉挛 腰三角脓肿病理改变病理改变脊柱结核1010.2024/5/22 周三4、胸腰段椎体结核 具有两者特点，上端多形成局部的椎旁脓肿，下段可形成腰大肌脓肿，并向下延伸，视脓肿流向何处而症状各异。5、骶椎脓肿 脓液聚集在骶骨前方，形成骶前脓肿；或经坐骨大孔向股骨大粗隆部流注。病理改变病理改变脊柱结核1111.2024/5/22 周三四、脊髓受压 脊柱结核症状波及椎管，合并截瘫者占10%左右，主要为胸腰椎段以上病变，其次为颈椎结核产生压迫症的机会较多。原因：脓肿直接压迫 坏死物质所致 畸形 硬膜外的肉芽肿 椎管因素病理改变病理改变脊柱结核1212.2024/5/22 周三（五）脊柱畸形 脊柱结核后期可造成脊柱后凸畸形，并对硬膜囊构成压迫，此称为Pott病；脊柱侧凸则相对少见。原因：椎节压缩及楔形变 发育因素病理改变病理改变脊柱结核1313.2024/5/22 周三脊柱结核症状体征症状体征（一）全身症状 结核病共性症状：持续低热、盗汗、食欲不振、消瘦 少数可同时发现存在肺、胸膜部位的结核 儿童可出现夜涕及烦躁症状1414.2024/5/22 周三脊柱结核症状 体征（二）局部症状 疼痛 活动受限 畸形 叩击痛 寒性脓肿与窦道（三）脊髓受压症状 胸椎结核发生脊髓压迫症状 胸椎及颈椎结核最易引起截瘫1515.2024/5/22 周三脊柱结核实验室检查实验室检查血、尿、粪常规检查血沉细胞学检查其他1616.2024/5/22 周三脊柱结核影像学检查影像学检查（一）X线平片征象 骨质破坏 椎间隙狭窄 脊柱生理弧度改变 寒性脓肿 其他（骨赘、骨桥、融合）1717.2024/5/22 周三脊柱结核影像学检查（二）CT检查 能显示出早期病变椎体破坏的程度、范围，椎旁脓肿大小及脊髓神经受压的情况。（三）MRI检查 MRI能清晰显示脊髓、神经根及血管等组织受累 多节段 T1为低信号 T2为高信号 椎间隙狭窄 T1、T2均为低信号 椎旁脓肿 T1为等信号 T2为高信号 增强扫描 受累椎体、椎间盘及寒性脓肿的周边有异常对比信号1818.2024/5/22 周三脊柱结核影像学检查（四）放射性核素检查 活动期，静脉注射99mTc标记的亚甲基二膦酸盐使患椎的药物浓集。照相机进行骨静态显像，可显示和拍摄放射性核素或放射性药物在骨内分布的图像，可用于早期发现骨的异常。1919.2024/5/22 周三脊柱结核诊断依据诊断依据结合病史全身症状局部症状X线平片、CT及MRI细菌学与病理学检查2020.2024/5/22 周三脊柱结核鉴别诊断鉴别诊断（一）强直性脊柱炎 多见于男性，40岁以上发病者少见 早期骶髂关节及髋关节疼痛，逐渐累及整个脊柱 X线片“竹节样脊柱”组织相容性抗原HLA-B27阳性2121.2024/5/22 周三脊柱结核鉴别诊断（二）椎间盘突出症 椎体后缘结核早期可侵犯椎间盘产生神经根刺激症状。椎间盘突出患者一般有扭伤史，无发热，X线片无椎体边缘破坏，血沉正常，MRI有助于鉴别鉴别要点 椎间盘突出 脊柱结核病史 扭伤或负重史 结核病史全身情况 良好 慢性病容 低热腰部活动 略有影响 严重受限椎旁脓肿 无 多有椎间隙 多有狭窄 以破坏为主椎体边缘 前缘三角形骨片 不规则骨质破坏流注脓肿 无 多有实验室检查 正常 血沉加快，淋巴细胞增加2222.2024/5/22 周三脊柱结核鉴别诊断（三）脊柱肿瘤 转移性肿瘤见于老年人，夜间加剧鉴别要点 椎体转移瘤 脊柱结核发病情况 较快 慢全身情况 迅速恶化 消瘦 低热、轻度中毒症状腰痛情况 剧烈 夜间加剧 凭我后减轻腰部活动 轻度受限 明显受限椎旁阴影 多无变化 多明线增宽椎体改变 扁平椎/硬化性改变 中心部破坏/楔形变椎间隙改变 多正常 早期正常，后期受累原发病灶 多见原发肿瘤 多来自肺结核2323.2024/5/22 周三脊柱结核鉴别诊断鉴别要点 化脓性脊柱炎 脊柱结核发病情况 急，多高热 轻缓，多低热病情进展 快，中毒症状重 轻，轻度中毒症状椎旁脓肿 少见 多见阴影 罕见 多见椎间隙 破坏轻，增生为主 以破坏为主，有死骨椎体改变 外形大致正常 椎体变形（四）化脓性脊柱炎2424.2024/5/22 周三脊柱结核鉴别诊断（五）嗜酸性肉芽肿 早期患椎疼痛。X线片呈单一椎体被压缩边扁，不侵犯椎间盘，椎旁无脓肿阴影。血嗜酸性粒细胞增多。（六）退行性脊柱炎 多中年以后，表现颈肩痛或腰背痛。有的合并神经根症状。X线片可见椎间隙狭窄，椎体边缘增生，但无骨质破坏及脓肿形成。2525.2024/5/22 周三脊柱结核脊柱结核的治疗脊柱结核的治疗（一）非手术治疗 一般疗法 1、加强营养 2、呼吸新鲜空气 3、处理原发灶 4、其他 增强患者信心等 全身与病变局部制动 1、卧床休息 2、保护性支架 3、牵引固定2626.2024/5/22 周三脊柱结核治疗药物治疗1、常用药物 （1）链霉素 不良反应：听神经损害 （2）异烟肼 不良反应：神经炎和精神症状，可加维生素B6 预防 （3）利福平 不良反应：肝损害，用药后定期复查肝功能。（4）乙胺丁醇 不良反应：视力减退 （5）其他 卡那霉素（KM）、对氨柳酸（PAS）等。2、用药注意事项 早期、联合、规律、适量、全程 2727.2024/5/22 周三脊柱结核治疗（二）手术治疗 适应证与禁忌征1、适应证已出现脊髓受压症者、非手术治疗无效者、伴有椎节不稳、对后凸畸形明显2、禁忌征危重病例、结核活动期、幼儿或病情较轻者均不宜手术2828.2024/5/22 周三脊柱结核治疗术前准备 积极全身支持治疗及有效抗结核药物，以使病灶相对静止稳定，血沉接近正常或明显降低，体温低于37.5。2929.2024/5/22 周三脊柱结核治疗手术种类手术种类 （一）前路病灶清除术 1、用于出现脊髓压迫症状者、寒性脓肿较大难以吸收、X线片显示有较大死骨与空洞者 2、颈椎病灶清除术 （1）经胸锁乳突肌斜形切口病灶清除术 适用C27椎体结核 （2）经锁骨上横形切口病灶清除术 适用C67椎体结核的脓肿并向颈部外侧突出的 （3）经口腔途径病灶清除术 适合C13椎体结核 （4）经甲状-舌骨间前方入路病灶清除术 适合C13椎体结核3030.2024/5/22 周三脊柱结核治疗3、胸椎结核清除术 （1）肋骨横突切除病灶清除术 （2）经胸前路病灶清除术4、胸腰段椎体结核病灶清除术 适合T11L25、腰椎结核病灶清除术 适合L256、腰骶段椎体结核清除术3131.2024/5/22 周三脊柱结核治疗（二）脊柱后路融合术 适合结核病稳定不需清除、病情较重需先行后路植骨融合，择期病灶清楚、病灶清除影响脊柱稳定性、前路植骨术后融合不良（三）脊柱前路融合术 椎体破坏较多清除后影响脊柱稳定性、已行椎板切除无法后路植骨融合者（四）脊髓减压术（五）联合手术3232.2024/5/22 周三围手术期护理围手术期护理 单纯的内科治疗效果甚微，在全身支持及药物治疗的情况下，采用适当的手术疗法是治疗本病的重要手段，为保证手术预期效果，手术前后护理亦是十分重要。脊柱结核3333.2024/5/22 周三1、护理评估患者入院后每日测体温、脉搏次,以观察其变化规律评估患者肢体感觉、运 动减退后消失的程度大小便功能是否正常,以判断脊髓压迫平面。2、术前教育绝对平卧硬板床可减轻脊柱结核病灶局部的机械性刺激和磨损对改善症状和促进病变局部血液循环有好处。责任护士耐心向患者解释 卧硬板床休息的目的,指导并协助轴线翻身及床上大小便的方法,指导患者进行俯卧位的练习,以保证手术顺利进行。脊柱结核术前护理术前护理3434.2024/5/22 周三3、心理护理介绍本科及本院麻醉医生的技术力量,并利用恢复期患者现身说教消除顾虑,增强信心,使其主动配合手术及护理。同时社会支持系统的影响也是不容忽视的尤其是亲人的关怀和鼓励,对促进患者心理健康,增强其 信心,也非常重要 4、抗结核药物应用护理 脊柱结核手术前的合理化疗,是取得良好疗效和避免疾病复发的重要环节。责任护士耐心指导患者口服抗结核、护肝药物发药时看服到 口,防止漏服、错服。告知患者用药的目的服药期间观察结核药物的毒副作用及时询问重视患者的主诉遵医嘱定时行肝功能监测及时了解检测结果并与患者有效沟通,一旦出现视力改变、耳鸣、听力下降、恶心、呕吐、肢端麻木等症状应立即报告医生并进行相应处理。术前护理脊柱结核3535.2024/5/22 周三5、饮食护理由于结核病是消耗性疾病病程长机体营养消耗增加患者往往营养状况较差体质消瘦机体抵抗力低,故应为患者合理安排饮食 鼓励患者多进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物加鱼类、肉类、蛋类及新鲜蔬菜水果等。6、术前准备 患者术前均检查心电图、肺功能、肝功能、肾功能及出凝血时间、血型、血沉、感染免疫,均无手术禁忌症。指导患者训练床上进食水协助患者正确使用坐便器术前12h禁食6h禁饮。7、术前访视 手术护士在术前做好术前访视了解患者的主要病情、手术方式、手术步骤,做好各种特殊的准备。同时了解患者的思想动态做好患者的思想工作帮助患者树立战胜疾病的信心,以手术成功的病 例鼓励患者,从而消除心理障碍以稳定情绪配脊柱结核术前护理3636.2024/5/22 周三1、巡回护士配合核对好腕带标识查患者姓名、性别、诊断拟行手术,手术部位皮肤准备,查看输血签字书、手术签字单等,根据手术医生要求调节手术床高度用中单横铺于手术床上,协助患者平卧手术床,检查好各仪器设备及药品。选择合适的静脉输液保证通畅并协助麻醉师进行麻醉诱导用药。根据病情摆好体位。认真执行术中医嘱。严格无菌操作，严格控制参观人数坚持无菌操作，严密观察生命体征变化。2、上台护士配合注意无菌意识；熟悉手术步骤；检查摆放术中器械；协助铺无菌巾单；与巡回护士清点纱布器械；及时传递器械；协助包扎；术后注意清洗器械术中护理术中护理脊柱结核3737.2024/5/22 周三1、搬运患者 采取平托法,分别托起患者头颈部、腰臀部及双下肢,同时保持脊柱不扭曲。积极主动向麻醉医生了解术中生命体征的变化并与麻醉医生做好交接班工作。2、病情观察 因该手术范围大、时间长、出血量多,术后患者均行心电监护低流量吸氧监测患者神志、生命体征、脉氧、四肢肌力及皮肤感觉情况。3、切口敷料及引流管护理 保持切口敷料清洁干燥保持引流通畅,若敷料有渗出,记录渗出直径和渗出液形状,及时汇报医 生予以更换敷料。切口引流管应妥善固定保持引流通畅防止引流管屈曲和受压定时挤压引流管防止血块堵塞,以维持有效的引流,观察并记录引流液的性质、颜色及量,判断是否有活动性出血及脑脊液漏若发现异常及时报告医生并协助处 理。术后护理术后护理脊柱结核3838.2024/5/22 周三4、疼痛护理 注意观察患者对疼痛的反应和耐受性,良好的术后镇痛可抑制机体的应激反应,消除伴随疼痛而出现的焦虑、紧张等情绪反应。根据VAS评分情况,采取护理措施,或遵医 嘱应用止痛药物并评价止痛效果。5、双下肢感觉及运动功能的观察 术后72h内,护士要密切观察患者双下肢的感觉、运动、肌张力及腿反射等情况。如有异常及时通知医生,并协助处理。因为任何脊柱外科手术都有可能意外地损伤相应部位的脊髓节段,造成双下肢及膀肤运动的不同程度障碍所以检查双下肢的感觉及运动状况是一项重要的工作。6、饮食护理 术后早期进食有利于手术患者胃肠功能的恢复 促进患者康复,缩短住院时间。待排气后，从饮食、流质饮食，逐渐过渡到进食高热量、高蛋白、高维生素饮食。脊柱结核术前护理3939.2024/5/22 周三7、并发症的预防 由于患者术后卧床时间长生活自理能力下降 加上切口疼痛,导致更换体位次数减少容易发生压疮、坠积性肺炎、深静脉血栓形成等并发症。应加强患者的皮肤护理定 时协助患者轴线翻身、叩背行会阴护理2次/d、行缩唇呼吸、有效咳嗽、四肢的主动及被动活动、踝泵运动等。8、心理护理 术后继续应用抗结核药物仍是脊柱结核术后主要的治疗方案。由于用药时间长患者容易出现抵触情绪主要表现为不坚持用药、漏用药、用药不规律等。护理人员要耐,心向患者做好解释工作向其介绍不规律用药的后果使患者消除思想顾虑主动配合治疗。脊柱结核术前护理4040.2024/5/22 周三9、功能锻炼 术后第1天指导患者进行双下肢直腿抬高锻炼同时指导患者进行双下肢足趾、踝、膝各关节的伸、屈活动及股四头肌的舒、缩活动、强度及频率以患者不感到疲劳及疼痛为度。根据患者的情况可逐渐增加活动量。护士应指导家 人帮助患者按摩、揉捏双下肢肌肉协助活动各关节在床上 行抬头、扩胸、深呼吸及双上肢的自主活动,并指导家属或陪人掌握锻炼方法,以防止肌肉萎缩及关节僵硬,增强心肺活 动量及上肢的肌力。脊柱结核术前护理4141.2024/5/22 周三脊柱结核治疗治愈标准 （1）术后药物治疗一年半以上，全身情况良好，（2）血沉正常 （3）X线片显示病变椎体已骨性愈合 （4）恢复正常活动和轻工作36个月后无症状复发预后 经抗结核药物和病灶清除术等各种手术，脊柱结核治愈率明显提高，据统计治愈率在90%以上，症状复发及恶化者不足6%。4242.2024/5/22 周三