DM护理查房.ppt

病史病史简简介介.姓名姓名:贺小祥小祥 .年年龄龄:5252岁岁.性性别别:男男 .婚姻婚姻:已已婚婚.职业职业:务农 .文化程度文化程度:高中高中.入院入院时间时间:201:2012 2年年1010月月1818日日 .供史者供史者:患者患者本人本人.入院入院诊断：断：1、2型糖尿病型糖尿病糖尿病糖尿病肾病（病（4期）糖尿病足（期）糖尿病足（4期）期）2、肝硬化（失代、肝硬化（失代偿）3、高血、高血压病病 （3 3级 极高危）极高危）4 4、支气管炎、支气管炎 5 5、右足第三跖骨骨髓炎、右足第三跖骨骨髓炎 6 6、低蛋白血症、低蛋白血症 .主主诉诉:反复口干、多反复口干、多饮7 7年，反复双下肢水年，反复双下肢水肿2 2年，腹年，腹胀2 2月，右足月，右足溃烂1 1月。月。1.主要病情：主要病情：患者患者诉于于2011年年3月因月因“反复口干、多反复口干、多饮6年，右足年，右足溃烂4月，加重伴月，加重伴发热1月月”第一次在我科治第一次在我科治疗，入院，入院诊断断为“2型糖尿病型糖尿病糖尿病糖尿病肾病病4期期糖尿病足糖尿病足1期期”、“肝硬化肝硬化”、“高血高血压病病2级极高危极高危”，入院后，入院后积极极调控血糖、血脂，利尿消控血糖、血脂，利尿消肿，抗炎、，抗炎、护肾，降尿蛋白，改善循，降尿蛋白，改善循环等等对症支持治症支持治疗，病情好，病情好转后出院。出院后患者后出院。出院后患者坚持持“优泌泌乐25”降糖，降糖，口服口服“尿毒清尿毒清”护肾，但仍有喝酒，自行停用降，但仍有喝酒，自行停用降压药物，血糖控制一物，血糖控制一般，反复出般，反复出现双下肢水双下肢水肿，每次利尿治，每次利尿治疗有效。有效。2月前无明月前无明显诱因出因出现腹腹胀症状，伴腹部膨隆，症状，伴腹部膨隆，进食后明食后明显，无呼吸困，无呼吸困难，无腹痛及皮肤，无腹痛及皮肤瘙痒，无瘙痒，无恶心呕吐，无腹泻及黑便，未重心呕吐，无腹泻及黑便，未重视，后腹，后腹胀渐渐加重，并出加重，并出现双下肢水双下肢水肿，1月前不慎引起右足底月前不慎引起右足底溃烂，未重，未重视，后，后溃烂面面积增增大，加深，并出大，加深，并出现异味及异味及脓性分泌物，性分泌物，为求治求治疗，遂以，遂以“2型糖尿病、型糖尿病、糖尿病足、糖尿病糖尿病足、糖尿病肾病病”收入我科。入院后精神食收入我科。入院后精神食纳一般，睡眠可，一般，睡眠可，夜尿增多，大便稀夜尿增多，大便稀软，体重无明，体重无明显改改变。2.体格体格检查：体温36.3、脉搏88次/分、呼吸20次/分、血压180/90mmHg、身高171CM、体重75kgBMI25.6kg/、随机血糖8.4mmol/L。神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜黄染、发绀，未见瘀斑及出血点，胸前区及背部可见少许蜘蛛痣，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。腹部膨隆，腹围cm移动性浊音阳性，无腹壁静脉曲张，无脐疝，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及。双肾区无叩击痛。左下肢轻度凹陷性水肿，右下肢中度凹陷性水肿，皮肤呈象皮样改变，右足底可见约1*2cm大小溃疡，深约1.5cm，创面不齐，可见少许分泌物，有异味，无坏疽，周围稍红，双足背动脉搏动正常。3.辅助助检查血红蛋白：96g/l血清白蛋白：28.5g/l胆红素：36.6ummol/lBUN:9.3mmol/lCr:180ummol/l尿酸：470ummol/l糖化血红蛋白：6.7%小便常规：蛋白2+、隐血2+B超示：肝硬化并腹水脾大右下肢血管彩超：右下肢深动脉硬化并腘动脉斑块形成。右足X线：右足第三趾骨及近节趾骨骨髓炎。分泌物培养：正常菌群4.治治疗措施：措施：1、调控血糖、血脂、血压。2、改善循环、护肝护肾、减少尿蛋白、利尿消肿，减少腹水。3、抗感染，清创换药，促进伤口愈合。4、完善相关检查。5.护理理问题护理措施理措施：1营养失养失调低于机体需要量：与胰低于机体需要量：与胰岛素分泌下降素分泌下降或作用缺陷引起的代或作用缺陷引起的代谢紊乱紊乱、肝肝肾功能减退、功能减退、门脉高脉高压引引起的食欲减退、消化和吸收障碍有关。起的食欲减退、消化和吸收障碍有关。护理措施理措施：1、向病人及家属解、向病人及家属解释导致其致其营养状况下降的因素、养状况下降的因素、饮食治食治疗的意的意义及原及原则。给予低予低盐低脂、适量蛋白低脂、适量蛋白质和碳水化和碳水化合物的清淡合物的清淡软食，少食多餐，每天可分食，少食多餐，每天可分5-6餐餐进食。食。2、改善患者食欲，提供整、改善患者食欲，提供整洁、舒适的、舒适的进食食环境。餐后漱境。餐后漱口，保持口腔清口，保持口腔清洁。3、经常常评估病人的估病人的饮食情况，包括食品和食量，体重和食情况，包括食品和食量，体重和实验室室检查有关指有关指标的的变化；化；调控好血糖，按病情及控好血糖，按病情及时调整整饮食和食和营养养计划。划。6.护理理问题护理措施理措施2、体液、体液过多多与肝肾功能减退、门脉高压引起的水钠潴留有关。护理措施理措施：1、解、解释腹水和水腹水和水肿的成因、各种治的成因、各种治疗与与护理措施的目的和配合要求。理措施的目的和配合要求。2、取平卧或半卧位，抬高下肢，减、取平卧或半卧位，抬高下肢，减轻水水肿。3、保持全身皮肤的清、保持全身皮肤的清洁、干燥，特、干燥，特别是水是水肿和受和受压部位的皮肤，每班需部位的皮肤，每班需观察皮肤状察皮肤状况。况。7.护理理问题护理措施理措施：2体体液液过多多护理措施：理措施：4、限制水、限制水钠摄入。入。钠限制在限制在500-800mg(氯化化钠1.2-2g），），进水量控制在水量控制在1000ml左右。左右。5、按医嘱、按医嘱输注清蛋白或血注清蛋白或血浆、利尿、利尿剂。6、每天、每天测量体重、腹量体重、腹围，记录24h出入出入量，利量，利尿速度不易尿速度不易过快，以每天体重减快，以每天体重减轻不超不超过0.5kg为宜；宜；监测生命体征、肝生命体征、肝肾功能、功能、电解解质、酸碱平、酸碱平衡的衡的变化，化，评估自估自觉症状。症状。8.护理理问题护理措施理措施：3、有皮肤完整性受损的危险：与与营养不良、养不良、水水肿、皮肤干燥瘙痒有关、皮肤干燥瘙痒有关。护理措施1、指、指导病人穿病人穿宽松柔松柔软的棉的棉质衣物，注意保持皮衣物，注意保持皮肤的清肤的清洁干燥。干燥。2、指、指导病人病人预防或避免肢体的碰撞或外防或避免肢体的碰撞或外伤；沐浴；沐浴时宜用温水，使用性宜用温水，使用性质温和的沐浴品，勿用力擦温和的沐浴品，勿用力擦洗皮肤；勤剪指甲，勿抓痒，以免抓洗皮肤；勤剪指甲，勿抓痒，以免抓伤皮肤，皮皮肤，皮肤瘙痒肤瘙痒严重者予止痒重者予止痒处理。理。9.护理理问题护理措施理措施3、有皮肤完整性受伤的危险3、注意观察全身有无出血倾向，是否存在出血的诱因。4、适当增加营养，控制水分摄入，改善微循环，减轻水肿。10.护理理问题护理措施理措施：4有感染的危有感染的危险与机体抵抗力低下、与机体抵抗力低下、门静脉静脉侧支循支循环的开放、糖尿病足有关。的开放、糖尿病足有关。护理措施理措施1、合理控制、合理控制饮食，保食，保证适量适量热量和蛋白量和蛋白质的供的供给，以增以增强机体抵抗力。机体抵抗力。2、严格各格各项无菌操作，根据无菌操作，根据药敏敏结果使用抗生素，果使用抗生素，控制足部炎症。控制足部炎症。3、指、指导病人加病人加强口腔、皮肤、外阴部的清口腔、皮肤、外阴部的清洁卫生。生。11.护理理问题护理措施理措施：4有感染的危有感染的危险4、观察有无与感染察有无与感染发生有关的症状和体征（生有关的症状和体征（发热、咳嗽、尿路刺激征等），及早、咳嗽、尿路刺激征等），及早发现，及，及时处理。理。5、糖尿病足：、糖尿病足：护理关理关键是是预防皮肤防皮肤损伤和感染，和感染，其措施包括每日其措施包括每日进行足部皮肤的清洗、按摩。修行足部皮肤的清洗、按摩。修剪趾甲略呈弧形，与脚趾等剪趾甲略呈弧形，与脚趾等缘。鞋袜平整、。鞋袜平整、宽松，松，勿打赤脚。勿打赤脚。动态观察足部皮肤察足部皮肤颜色、温度和湿度色、温度和湿度的的变化，化，检查有无水有无水肿、皮、皮损、脚病以及足背血、脚病以及足背血管搏管搏动、足部皮肤感、足部皮肤感觉等情况。有表皮破等情况。有表皮破溃时及及时就医就医处理。理。12.其他其他护理理问题：5活活动无耐力无耐力与与营养不良、腹水有养不良、腹水有关。关。6焦焦虑担心疾病担心疾病预后、后、经济负担有关。担有关。7知知识缺乏缺乏缺乏有关疾病的治缺乏有关疾病的治疗和自和自我我护理知理知识13.护理理问题：8潜在并潜在并发症症：低血糖、低血糖、酮症酸中毒、上消化道出症酸中毒、上消化道出血、肝性血、肝性脑病病、电解解质紊乱紊乱14.8 潜在并潜在并发症症 高血高血压危象危象（1）避避免免危危险因因素素，向向患患者者阐明明保保持持良良好好的的心心理理状状态和和遵遵医医嘱嘱服服药对于于预防高血防高血压危象的重要意危象的重要意义。（2）遵遵医医嘱嘱予予降降压药物物治治疗，测量量用用药后后的的血血压以以观察察疗效效，并并观察察药物物的的副副作作用用，如如应用用钙通通道道阻阻滞滞剂硝硝苯苯地地平平的的副副作作用用有有头痛痛、面面红、下下肢肢浮浮肿、心、心动过速，速，应用血管用血管紧张转换酶抑制抑制剂可有可有头晕、乏力、乏力、干咳、干咳等副作用。等副作用。（3）定定期期监测血血压，发现血血压急急剧升升高高，剧烈烈头痛痛、呕呕吐吐，大大汗汗，视物物模糊，面色神志改模糊，面色神志改变、肢体运、肢体运动障碍等症状，立即障碍等症状，立即报告医生。告医生。（4）指指导家家属属参参与与患患者者的的护理理，给患患者者以以情情感感支支持持，使使患患者者保保持持稳定定积极的情极的情绪状状态。15.糖尿病糖尿病肾病病临床分期床分期|期期：肾小球高小球高滤过率率阶段，特点：高段，特点：高滤过率及率及肾脏肥大肥大期；微量白蛋白期；微量白蛋白测定可阴性；可逆性。定可阴性；可逆性。II期期：正常白蛋白尿期静息：正常白蛋白尿期静息阶段特点：段特点：肾小球小球结构遭到构遭到损害，出害，出现微量白蛋白尿。微量白蛋白尿。期期：微量白蛋白尿期初期：微量白蛋白尿期初期肾病病阶段特点；持段特点；持续微量白蛋微量白蛋白尿，血白尿，血压有上升有上升趋势，这也是患心血管疾病的指也是患心血管疾病的指标之一。之一。V期期：蛋白尿期：蛋白尿期显性性肾病病阶段特点：持段特点：持续性蛋白尿，高血性蛋白尿，高血压和和肾小球小球滤过率下降，伴水率下降，伴水肿。期期：肾功能衰竭期又称尿毒症特点：出功能衰竭期又称尿毒症特点：出现低白蛋白血症，低白蛋白血症，恶心，乏力，氮心，乏力，氮质血症，心力衰竭，血症，心力衰竭，贫血，高血血，高血压症状。症状。16.肝硬化的肝硬化的护理理互学互互学互进17.肝肝脏的主要功能：的主要功能：物物物物质质代代代代谢谢：合成：合成：合成：合成激素激素激素激素灭灭活：活：活：活：灭灭活活活活分泌胆汁：分泌胆汁：分泌胆汁：分泌胆汁：并将并将并将并将非非非非结结合性胆合性胆合性胆合性胆红红素素素素转转化化化化为为结结合性胆合性胆合性胆合性胆红红素素素素，随胆汁排入，随胆汁排入，随胆汁排入，随胆汁排入肠肠道道道道。解毒作用：解毒作用：解毒作用：解毒作用：将将将将 转转化化化化为为尿素，后者通尿素，后者通尿素，后者通尿素，后者通过肾脏过肾脏排出。排出。排出。排出。清蛋白、凝血清蛋白、凝血清蛋白、凝血清蛋白、凝血酶酶原、凝血因子、原、凝血因子、原、凝血因子、原、凝血因子、纤维纤维蛋白原等蛋白原等蛋白原等蛋白原等.雌激素、雌激素、雌激素、雌激素、醛醛固固固固酮酮、抗利尿激素。、抗利尿激素。、抗利尿激素。、抗利尿激素。促促进脂肪的消化吸收，脂肪的消化吸收，血氨血氨18.定定义：是是一一种种常常见的的慢慢性性肝肝病病，由由一一种种或或多多种种病病因因引引起的慢性起的慢性进行性弥漫性肝行性弥漫性肝损伤。病因和病因和发病机制：病机制：病毒性肝炎、酒精中毒、日本血吸虫病、病毒性肝炎、酒精中毒、日本血吸虫病、药物或化学毒物、胆汁淤物或化学毒物、胆汁淤积、循、循环障碍。障碍。19.正常肝脏20.肝硬化21.肝硬化22.临床表床表现：（一一）代代偿期期：以以乏乏力力、食食欲欲不不振振为主主要要表表现，肝肝、脾脾轻度度大大，质地地偏偏硬硬，肝肝功功能正常或能正常或轻度异常。度异常。（二）（二）失代失代偿期期23.临床表现-肝功失代肝功失代偿期期肝功能减退肝功能减退1.全身表全身表现消瘦乏力、精神不振、消瘦乏力、精神不振、皮肤干枯、面色晦暗没皮肤干枯、面色晦暗没有光有光泽（肝病面容）。（肝病面容）。24.临床表现-肝功失代肝功失代偿期期肝功能减退肝功能减退2.消化道症状消化道症状1）胃胃肠道反道反应：食欲减退、食欲减退、恶心、呕吐、心、呕吐、腹腹胀、腹泻。、腹泻。2）黄疸黄疸，可有皮肤瘙痒。，可有皮肤瘙痒。非非结合性胆合性胆红素素肝肝细胞胞 结合性胆合性胆红素素25.临床表现-肝功失代肝功失代偿期期肝功能减退肝功能减退3.肝肝脏合成凝血因子减少合成凝血因子减少脾功能亢脾功能亢进肠道吸收障碍道吸收障碍出血出血脾功能亢脾功能亢进出血出血 贫血血血小板减少血小板减少出血、出血、贫血血26.临床表现-肝功失代肝功失代偿期期内分泌紊乱雌激素升高醛固酮升高抗利尿激素升高肝掌、蜘蛛痣男性乳房发育女子月经失调水钠潴留水肿 肝功能减退肝功能减退4.内分泌紊乱内分泌紊乱27.临床表现-肝功失代肝功失代偿期期蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌男性乳房男性乳房发育育28.2、门静脉高静脉高压的的临床表床表现：（1）脾大）脾大（2）侧支循支循环的建立及开放：的建立及开放：（3）腹水）腹水29.临床表现-肝功失代肝功失代偿期期门静脉高静脉高压2.门-体体侧支循支循环的建立与开放的建立与开放30.临床表现-肝功失代肝功失代偿期期门静脉高静脉高压3.腹水腹水：是：是最突出最突出的表的表现1）门脉脉压力高，腹腔力高，腹腔脏器毛器毛细血管静水血管静水压的升高，促的升高，促进液体漏入腹腔。液体漏入腹腔。2）白蛋白生成减少，使血白蛋白生成减少，使血浆胶体渗透胶体渗透压下降。下降。3）醛固固酮和抗利尿激素的升高。和抗利尿激素的升高。4）肝淋巴液生成肝淋巴液生成过多，超多，超过引流能力而引流能力而渗入腹腔。渗入腹腔。5）有效循有效循环血量不足，血量不足，GFR下降，尿量下降，尿量减少。减少。31.（三）（三）并并发症症：上消化道出血上消化道出血感染感染肝性肝性脑病病原原发性肝癌性肝癌功能性功能性肾衰竭衰竭电解解质和酸碱平衡紊乱和酸碱平衡紊乱32.临床表现并并发症症1.1.上消化道出血上消化道出血：最常最常见的并的并发症症 表表现：突然出：突然出现呕血、黑便呕血、黑便 可可导致休克或致休克或诱发肝性肝性脑病病原因：原因：食管下段或胃底静脉曲食管下段或胃底静脉曲张破裂破裂 33.