临床毕业生执业助理医师培训第一站病史采集.ppt

临床毕业生执业助理医师培训第一站病史采集临床毕业生执业助理医师培训第一站病史采集什么是助理医师考试？什么是助理医师考试？12年的助理医师分数线年的助理医师分数线时间分数线20101702009160200817820071802006183200517320041682003154200215820011742000166199915812年的助理医师分数线曲线图年的助理医师分数线曲线图考试流程考试流程12月月考试大纲考试大纲23月月网上报名网上报名34月月现场报名现场报名7月月1-15日日技能考试技能考试9月中、下旬月中、下旬综合笔试综合笔试11月月成绩查询成绩查询12月月确定分数确定分数两年内两年内证书注册证书注册考试形式之技能考试考试形式之技能考试考试形式之技能考试考试形式之技能考试考试形式之综合笔试考试形式之综合笔试考试形式之综合笔试考试形式之综合笔试实践技能考试方案表实践技能考试方案表考站考站考试项目考试项目分值（分）分值（分）考试时间（分钟）考试时间（分钟）第一站病史采集15371126病例分析2215第二站体格检查20401324基本操作2011第三站心肺听诊试题142315试题24影像（X线）试题12试题22试题32心电图试题13试题24医德医风2合计100652011年技能考试变化年技能考试变化2011年技能考试变化年技能考试变化病史采集病史采集统一问诊技巧统一问诊技巧（2分）每道题目时间都是7分钟（一）条理性差、不能抓住重点（扣（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）分）（二）没有围绕病情询问（扣（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）分）（三）问诊语言不恰当（扣（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）分）（四）暗示性问诊（扣（四）暗示性问诊（扣0.5分）分）病史采集病史采集简要病史：男性，简要病史：男性，2020岁，发热伴鼻塞岁，发热伴鼻塞2 2天天 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容现病史及相关的内容 诊断：急性上呼吸道感染诊断：急性上呼吸道感染 （总分：总分：15分分）一、问诊内容（一、问诊内容（13分）分）（一）现病史（一）现病史（10分）分）1.根据主诉及相关鉴别询问（根据主诉及相关鉴别询问（8分）分）体温多少，是否持续发热，有无寒战（体温多少，是否持续发热，有无寒战（2分）分）鼻塞的性质和鼻分泌物情况（鼻塞的性质和鼻分泌物情况（2分）分）发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状（随症状（2分）分）饮食、睡眠、二便、体重变化情况（饮食、睡眠、二便、体重变化情况（2分）分）2.诊疗经过（诊疗经过（2分）分）是否到过医院就诊，作过那些检查（是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）分）用过何种药物及其他治疗、效果如何（用过何种药物及其他治疗、效果如何（1分）分）（二）相关病史（二）相关病史（3分）分）1.药物过敏史（药物过敏史（1.5分）分）2.与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史（与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史（1.5分）分）问诊：问诊：医师通过对患者或人员的系统询问而医师通过对患者或人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为获取病史资料的过程，又称为病史采集。病史采集。*问诊是每个临床医生必须掌握的基本功。问诊是每个临床医生必须掌握的基本功。有些疾病常常通过问诊就能对某些患者提有些疾病常常通过问诊就能对某些患者提出准确诊断，特别在某些疾病，或是疾病出准确诊断，特别在某些疾病，或是疾病的早期。的早期。*采集病史是医生诊治疾病的第一步，其重采集病史是医生诊治疾病的第一步，其重要性还在于它是医患沟通，建立良好医患要性还在于它是医患沟通，建立良好医患关系的重要时机。关系的重要时机。问诊概念及重要性问诊概念及重要性1、一般项目一般项目2、主诉主诉3、现病史现病史4、既往史既往史5、个人史个人史7 7、婚姻史婚姻史8 8、生育史生育史6、月经史月经史9 9、家族史家族史问诊的内容问诊的内容考试内容：考试内容：现病史现病史相关病史相关病史 病病史史中中的的主主体体部部分分，它它记记述述患患者者患患病病后后的的全全过过程，即发生、发展、演变和诊治经过。程，即发生、发展、演变和诊治经过。1、起病情况起病情况2、主要症状的特点、主要症状的特点3、病情的发展与演变、病情的发展与演变4、伴随症状、伴随症状5、诊治经过、诊治经过6、一般情况、一般情况现现病病史史相关病史相关病史药物过敏史药物过敏史与该现患疾病有关的其他病史与该现患疾病有关的其他病史如：如：既往史既往史个人史个人史家族史家族史女性：女性：月经史月经史婚育史婚育史1、条理性强，抓住重点、条理性强，抓住重点2、紧密围绕病情询问、紧密围绕病情询问3、运用思维和判断、运用思维和判断4、语言通俗，避免暗示性提问和逼问、语言通俗，避免暗示性提问和逼问5、注意病史采集过程中的态度、注意病史采集过程中的态度问诊技巧问诊技巧4、避免重复提问。、避免重复提问。5、避避免免使使用用有有特特定定意意义义的的医医学学术术语语，有有时时医医生应对医学术语作必要的解释。生应对医学术语作必要的解释。6、注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问、注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。的情况。发热发热简要病史：男性，简要病史：男性，2 2岁，高热岁，高热2 2天，惊厥发天，惊厥发作半小时作半小时 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容现病史及相关的内容 诊断：上呼吸道感染，高热惊厥诊断：上呼吸道感染，高热惊厥（总分：总分：1515分分）一、问诊内容（一、问诊内容（13分）分）（一）现病史（一）现病史（10分）分）1.根据主诉及相关鉴别询问（根据主诉及相关鉴别询问（8分）分）体温多少，是否持续发热，有无寒战（体温多少，是否持续发热，有无寒战（2分）分）惊厥表现（全身抽搐），发作时间（常在体温骤升的惊厥表现（全身抽搐），发作时间（常在体温骤升的24小小时内），发作持续时间（一般时内），发作持续时间（一般10-15分钟），发作过后意识状分钟），发作过后意识状况（很快恢复），共发作次数（况（很快恢复），共发作次数（-2次）（次）（2.5分）分）发病诱因，有无呼吸系统合消化系统等感染症状（发病诱因，有无呼吸系统合消化系统等感染症状（2.5分）分）生长发育、喂养状况（生长发育、喂养状况（1分）分）2.诊疗经过（诊疗经过（2分）分）是否到过医院就诊，作过那些检查（是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）分）治疗情况如何（治疗情况如何（1分）分）（二）相关病史（二）相关病史（3分）分）1.有无药物过敏史（有无药物过敏史（1分）分）2.与该病有关的其他病史：既往惊厥病史、传染病接触史，接与该病有关的其他病史：既往惊厥病史、传染病接触史，接种史，出生情况（种史，出生情况（2分）分）发热发热指机体在致热原作用下或各种原因引起的体指机体在致热原作用下或各种原因引起的体温调节中枢功能障碍时，产热超过散热，体温超温调节中枢功能障碍时，产热超过散热，体温超过正常范围。过正常范围。人体正常体温人体正常体温(腋温）腋温）36.0-37.0日波动范围不超过日波动范围不超过1变异变异:运动运动进餐进餐老人老人妇女妇女 发热概述发热概述一一病因病因分类分类（一）病因（一）病因 （二）发病机制（二）发病机制感染性感染性非感染性非感染性 致热源发热致热源发热非致热源发热非致热源发热1.1.感染性发热感染性发热 微生物感染占发热病因微生物感染占发热病因的大多数的大多数2.2.非感染性非感染性 （1 1）无菌坏死物质的的吸收）无菌坏死物质的的吸收 （2 2）变态反应性疾病）变态反应性疾病（3 3）体温调节中枢功能障碍）体温调节中枢功能障碍（4 4）内分泌代谢障碍性疾病）内分泌代谢障碍性疾病（5 5）皮肤散热障碍）皮肤散热障碍（6 6）功能性发热）功能性发热二二临床特点临床特点1.发热程度发热程度（以腋温为标准）（以腋温为标准）低热低热 37.3 -38.0 37.3 -38.0 中等度热中等度热 38.1 -39.038.1 -39.0高热高热39.1-41超高热超高热41以上以上2.发热分期发热分期（1）体温上升期）体温上升期（2）高热持续期）高热持续期17-10次次/分分（3）体温下降期）体温下降期3热型热型 （1）稽留热）稽留热（2）弛张热）弛张热（3）波状热）波状热（4）间歇热）间歇热（5）回归热）回归热（6）不规则热）不规则热稽留热稽留热体温维持在体温维持在39394040以上以上;24;24小时体温波动范围小时体温波动范围1;1;持续数持续数天至数周天至数周.常见于大叶性肺炎、伤寒等的高热期常见于大叶性肺炎、伤寒等的高热期5101520天弛张热弛张热体温常在体温常在3939或以上；或以上；2424小时内波动范围超过小时内波动范围超过2 2；都在；都在正常水平以上见于败血症、重症肺结核、风湿热正常水平以上见于败血症、重症肺结核、风湿热 、感染、感染性心内膜炎性心内膜炎51015天间歇热间歇热体温骤升至体温骤升至3939以上持续数骤降至正常水平持续数小以上持续数骤降至正常水平持续数小时至数天高热期与无热期反复交替时至数天高热期与无热期反复交替见于疟疾、急性肾盂肾炎等。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。波状热波状热体温缓升达体温缓升达3939或以上；数天后又逐渐下降至正常；持续或以上；数天后又逐渐下降至正常；持续数天后又开始发热；如此反复多次；常见于布鲁菌病、恶数天后又开始发热；如此反复多次；常见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤性淋巴瘤5101520天天25回归热回归热体温骤升至体温骤升至3939或以上；持续数天；骤降至正常水平；或以上；持续数天；骤降至正常水平；高热期与无热期规律性交替，见于回归热、霍奇金病高热期与无热期规律性交替，见于回归热、霍奇金病51015天天不规则热不规则热发热无任何规律发热无任何规律可见于结核病、支气管肺炎、风湿热、渗出性胸膜炎、可见于结核病、支气管肺炎、风湿热、渗出性胸膜炎、癌性发热等癌性发热等51015天天（1）寒战）寒战（2）结膜充血）结膜充血（3）皮疹）皮疹（4）皮黏膜出血）皮黏膜出血（5）淋巴结肿大）淋巴结肿大（6）伴肝脾肿大）伴肝脾肿大4伴随症状伴随症状5问诊要点提示问诊要点提示既往史既往史个人史个人史月经婚育史月经婚育史家族史家族史 惊厥惊厥 是痫性发作的常见形式，以强直或阵是痫性发作的常见形式，以强直或阵挛等骨骼肌等运动性为主要表现，常伴意识障挛等骨骼肌等运动性为主要表现，常伴意识障碍碍发作。发作。痫性发作：可以在小儿许多急性疾病过程中出痫性发作：可以在小儿许多急性疾病过程中出痫性发作：可以在小儿许多急性疾病过程中出痫性发作：可以在小儿许多急性疾病过程中出现，随原发病出现，又随原发病结束而结束现，随原发病出现，又随原发病结束而结束现，随原发病出现，又随原发病结束而结束现，随原发病出现，又随原发病结束而结束癫痫：具有慢性反复发作性癫痫：具有慢性反复发作性癫痫：具有慢性反复发作性癫痫：具有慢性反复发作性惊厥两种形式：惊厥两种形式：惊厥两种形式：惊厥两种形式：癫痫性发作癫痫性发作癫痫性发作癫痫性发作 发热惊厥发热惊厥发热惊厥发热惊厥惊厥惊厥惊厥主要病因及分类惊厥主要病因及分类 感染性感染性非感染性非感染性颅颅内内颅颅外外脑膜炎：化脓性、结核脑膜炎：化脓性、结核 性、性、病病 毒毒 性、霉菌性性、霉菌性脑炎：病毒性、免疫性脑炎：病毒性、免疫性脑寄生虫病、脑脓肿脑寄生虫病、脑脓肿热性惊厥热性惊厥(Febrile seizure，FS)感染中毒性脑病感染中毒性脑病 颅脑损伤颅脑损伤颅脑发育畸形颅脑发育畸形颅内肿瘤颅内肿瘤癫痫的惊厥性发作癫痫的惊厥性发作代谢性：代谢性：电解质紊乱（低钙、低镁、低钠、电解质紊乱（低钙、低镁、低钠、高钠）高钠）缺氧、心源性缺氧、心源性。物理因素。物理因素 特发性低血糖症特发性低血糖症 遗传代谢性疾病遗传代谢性疾病中毒：毒鼠药、农药等中毒：毒鼠药、农药等其他：高血压脑病等、高热其他：高血压脑病等、高热1.部分(局灶)性发作(1)单纯性:无意识障碍,可分运动感觉(体感或特殊感觉)自主 神经精神症状性发作 (2)复杂性:有意识障碍,可为起始症状,也可由单纯部分性发作发展而来,并可伴自动症等(3)部分性发作继发泛化:由部分性发作起始发展为全面性发作临床特点2.全面全面(泛化泛化)性发作性发作（1）失神发作：又称为小发作，短暂意识丧失、停止）失神发作：又称为小发作，短暂意识丧失、停止当前活动当前活动,呼之不应，两眼瞪视不动。呼之不应，两眼瞪视不动。（2）强直）强直-阵挛阵挛发作发作：也成为大发作，是最常见类型：也成为大发作，是最常见类型之一，以意识障碍和全身对称性抽搐为特征。之一，以意识障碍和全身对称性抽搐为特征。（3）单纯失神小发作）单纯失神小发作3.不能分类的痫性发作不能分类的痫性发作临床特点 单纯性单纯性FS发作（即典型发作（即典型FS）首次发病在首次发病在6月月3岁；岁；抽搐时间短，小于抽搐时间短，小于10分钟，多数小于分钟，多数小于5分钟；分钟；全身性发作（强直全身性发作（强直-阵挛）；阵挛）；24小时内仅小时内仅12次发作；次发作；40%患儿有复发，但在患儿有复发，但在56岁前停止。岁前停止。热性惊厥热性惊厥 复杂性复杂性FS（非典型（非典型FS）多数专家认定多数专家认定FS转成癫痫的危险因素转成癫痫的危险因素 抽搐时间抽搐时间15分钟分钟 局限性发作局限性发作 24小时内小时内3次的丛集式发作次的丛集式发作 频繁的复发，频繁的复发，5次（？尚存有争论）次（？尚存有争论）热性惊厥热性惊厥病史：病史：年龄：年龄：新生儿期：颅脑损伤、颅内畸形、新生儿期：颅脑损伤、颅内畸形、颅内感染、代谢紊乱颅内感染、代谢紊乱 16月：颅内感染、低钙月：颅内感染、低钙 6月：颅内感染、中毒性脑病、惊厥样癫痫发月：颅内感染、中毒性脑病、惊厥样癫痫发 作、颅脑外伤作、颅脑外伤惊厥的诊断惊厥的诊断季节：季节：夏秋季节夏秋季节:中毒性菌痢、乙脑、低血糖症等中毒性菌痢、乙脑、低血糖症等 冬春季节冬春季节:流脑、肺炎、中毒性脑病、流脑、肺炎、中毒性脑病、VitD 缺乏性低钙惊厥等缺乏性低钙惊厥等惊厥的诊断惊厥的诊断惊厥的诊断惊厥的诊断是否伴发热：是否伴发热：无热者大多非感染性，但无热者大多非感染性，但3 3月幼婴、月幼婴、新生儿、以及休克者例外。新生儿、以及休克者例外。发热者大多为感染性，但惊厥持续状态发热者大多为感染性，但惊厥持续状态 可致体温升高。可致体温升高。惊厥严重程度：惊厥严重程度：顽固、反复、持续状态提示颅内病变顽固、反复、持续状态提示颅内病变。简要病史：女性，简要病史：女性，4040岁，高热、咳嗽半个岁，高热、咳嗽半个月，脓痰月，脓痰5 5天天 要求：你作为住院医师，按照标准住院病要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容问该患者现病史及相关的内容 诊断：肺脓肿诊断：肺脓肿 （总分：总分：1515分分）一、问诊内容（一、问诊内容（13分）分）（一）现病史（一）现病史（10分）分）1.根据主诉及相关鉴别询问（根据主诉及相关鉴别询问（8分）分）体温多少，是否持续发热，有无寒战（体温多少，是否持续发热，有无寒战（1分）分）咳嗽的性质，咳嗽出现的时间与节律（晨起或改变体位时加剧）咳嗽的性质，咳嗽出现的时间与节律（晨起或改变体位时加剧），咳嗽的音色呼（，咳嗽的音色呼（2分）分）痰的颜色、性状、痰量、气味及体位的关系，咳出脓痰后体温痰的颜色、性状、痰量、气味及体位的关系，咳出脓痰后体温是否下降（是否下降（2分）分）发作诱因及有无咯血、胸痛、呼吸困难等伴随症状（发作诱因及有无咯血、胸痛、呼吸困难等伴随症状（2分）分）饮食、睡眠、二便、体重变化情况（饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）分）2.诊疗经过（诊疗经过（2分）分）是否到过医院就诊，作过那些检查（是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）分）治疗情况如何（治疗情况如何（1分）分）（二）相关病史（二）相关病史（3分）分）1.有无药物过敏史（有无药物过敏史（1分）分）2.与该病有关的其他病史：既往有无口腔和鼻咽部疾病手术史，吸与该病有关的其他病史：既往有无口腔和鼻咽部疾病手术史，吸烟史（烟史（2分）分）咳嗽咳嗽指来自呼吸道粘膜、胸膜及其指来自呼吸道粘膜、胸膜及其他部位的刺激传至咳嗽中枢，即引起他部位的刺激传至咳嗽中枢，即引起咳嗽咳嗽。1保护性反射动作保护性反射动作2病理现象病理现象咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咳痰咳痰是借助咳嗽将呼吸道分泌物排出是借助咳嗽将呼吸道分泌物排出的现象。的现象。病理现象病理现象炎症炎症呼吸道疾病呼吸道疾病胸膜疾病胸膜疾病心血管疾病心血管疾病其他其他呼吸系统疾病呼吸系统疾病病病因因喉喉气管气管支气管粘膜支气管粘膜感感受受器器刺刺 激激迷走神经迷走神经舌咽神经舌咽神经三叉神经三叉神经延髓咳嗽中枢延髓咳嗽中枢喉下神经喉下神经膈神经膈神经脊神经脊神经咽肌咽肌声门声门膈与其他呼吸肌膈与其他呼吸肌咳嗽动作咳嗽动作发生机制发生机制快速短促吸气快速短促吸气声门关闭声门关闭膈下降膈下降呼吸肌强烈收缩呼吸肌强烈收缩肺内压肺内压迅速升高迅速升高咳嗽咳嗽咳痰咳痰炎炎症症声门开放声门开放肺内气体喷出肺内气体喷出冲击声门裂冲击声门裂粘膜粘膜充血充血水肿水肿粘液粘液渗出渗出毛细血管通透性毛细血管通透性咳嗽动作全过程咳嗽动作全过程咳嗽的性质咳嗽的性质咳嗽发作的时间与规律咳嗽发作的时间与规律咳嗽的音色咳嗽的音色痰的性质和量痰的性质和量临床表现临床表现1咳嗽的性质咳嗽的性质上呼吸道感染上呼吸道感染干性咳干性咳下呼吸道感染的早期下呼吸道感染的早期胸膜炎（与支气管不通）胸膜炎（与支气管不通）湿性咳湿性咳下呼吸道感染中晚期下呼吸道感染中晚期（气管、支气管、肺）（气管、支气管、肺）2咳嗽发作的时间与节律咳嗽发作的时间与节律急性咳嗽急性咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽发作性咳嗽发作性咳嗽变动体位引起咳嗽变动体位引起咳嗽夜间咳嗽夜间咳嗽3咳嗽的音色咳嗽的音色金属音调：气管受压金属音调：气管受压声音嘶哑：声带、喉、喉返神经病变声音嘶哑：声带、喉、喉返神经病变犬吠样咳嗽：会厌、喉部疾患、气管受犬吠样咳嗽：会厌、喉部疾患、气管受压压（阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声）（阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声）低微或无力：极度衰竭、声带麻痹低微或无力：极度衰竭、声带麻痹4痰的性质和量痰的性质和量痰的性质痰的性质粘液性粘液性浆液性浆液性脓性脓性粘液脓性粘液脓性血性血性分层现象分层现象 上层：泡沫上层：泡沫中层：浆液或浆液脓性中层：浆液或浆液脓性下层：坏死组织下层：坏死组织颜色颜色黄脓痰黄脓痰草绿色草绿色粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰铁锈色铁锈色气味气味恶臭恶臭发热发热胸痛胸痛咯血咯血呼吸困难呼吸困难哮鸣音哮鸣音杵状指杵状指(趾趾)伴随症状伴随症状发病年龄，咳嗽时间长短和节律等咳嗽发病年龄，咳嗽时间长短和节律等咳嗽程度、音色与影响因素等。咳嗽是否伴程度、音色与影响因素等。咳嗽是否伴有咳痰，痰的颜色、性状、量，有何特有咳痰，痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，痰中是否带血等殊气味，痰中是否带血等伴随症状伴随症状既往病史、过敏史、吸烟史既往病史、过敏史、吸烟史检查结果检查结果相关药物相关药物问诊要点问诊要点简要病史：女性，简要病史：女性，2828岁，间断性大咯血，岁，间断性大咯血，伴有脓痰伴有脓痰1 1周周 要求：你作为住院医师，按照标准住院病要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容问该患者现病史及相关的内容 诊断：支气管扩张（右中下叶病变）诊断：支气管扩张（右中下叶病变）总分：总分：1515分分 一、问诊内容（一、问诊内容（13分）分）（一）现病史（一）现病史（10分）分）1.根据主诉及相关鉴别询问（根据主诉及相关鉴别询问（8分）分）咯血的特征、量、次数、颜色（咯血的特征、量、次数、颜色（2分）分）诱发因素，是否有咳嗽、发烧、胸痛等伴随症状。（诱发因素，是否有咳嗽、发烧、胸痛等伴随症状。（2分）分）脓痰的气味、颜色、量及与体位改变之间的关系（脓痰的气味、颜色、量及与体位改变之间的关系（2分）分）是否伴有贫血、营养不良、杵状指，以及食欲不振、消瘦和二便、是否伴有贫血、营养不良、杵状指，以及食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况（睡眠情况（2分）分）2.诊疗经过（诊疗经过（2分）分）抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情况（抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情况（1分）分）影像学诊断情况（胸部影像学诊断情况（胸部X片，支气管造影片，支气管造影-支扩部位、范围、性状），支扩部位、范围、性状），支气管镜检查支气管镜检查-咯血来源等（咯血来源等（0.5分）分）既往肺部感染史，咯血史及其治疗情况（既往肺部感染史，咯血史及其治疗情况（0.5分）分）（二）相关病史（二）相关病史（3分）分）1.有无药物过敏史（有无药物过敏史（1分）分）2.结核史、哮喘史、心脏病史（结核史、哮喘史、心脏病史（2分）分）一一.概念概念 指呼吸道与肺组织出血伴咳指呼吸道与肺组织出血伴咳嗽经口排出。嗽经口排出。出血多来自支气管动脉，血色一般呈鲜出血多来自支气管动脉，血色一般呈鲜红色。红色。咯血咯血1支气管疾病支气管疾病2肺部疾病肺部疾病3心血管疾病心血管疾病4其他其他病病 因因1.咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别2.咯血量咯血量3.咯血时间咯血时间4.年龄与生活习惯年龄与生活习惯5.伴随症状伴随症状临床特点临床特点咯咯血血呕呕血血 病因病因病因病因 肺结核、支气管扩张、肺结核、支气管扩张、肺结核、支气管扩张、肺结核、支气管扩张、消化性渍病、肝硬化、消化性渍病、肝硬化、消化性渍病、肝硬化、消化性渍病、肝硬化、肺癌、心脏病等肺癌、心脏病等肺癌、心脏病等肺癌、心脏病等急性胃粘膜病变等急性胃粘膜病变等急性胃粘膜病变等急性胃粘膜病变等出血前症状出血前症状出血前症状出血前症状 喉部痒、胸闷、咳嗽等喉部痒、胸闷、咳嗽等喉部痒、胸闷、咳嗽等喉部痒、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心、上腹不适、恶心、上腹不适、恶心、上腹不适、恶心、出血方式出血方式出血方式出血方式咯出咯出咯出咯出呕出呕出呕出呕出 血的颜色血的颜色血的颜色血的颜色鲜红鲜红鲜红鲜红 暗红、咖啡样、有时鲜红暗红、咖啡样、有时鲜红暗红、咖啡样、有时鲜红暗红、咖啡样、有时鲜红 血中混有物血中混有物血中混有物血中混有物 痰、泡沫痰、泡沫痰、泡沫痰、泡沫 食物、胃液食物、胃液食物、胃液食物、胃液 酸碱反应酸碱反应酸碱反应酸碱反应碱性碱性碱性碱性 酸性酸性酸性酸性 出血后症状出血后症状出血后症状出血后症状 血痰血痰血痰血痰黑便黑便黑便黑便，可为柏油样，可为柏油样，可为柏油样，可为柏油样 1.咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别咯血量咯血量一次性（一次性（ml)24小时小时(ml)小量小量100100中等量中等量100300100500大量大量300或窒息或窒息500或窒息或窒息2.咯血量咯血量长期间断咯血长期间断咯血常见于支气管扩张症和肺常见于支气管扩张症和肺空洞空洞近期持续或间断小量咯血或痰中带血近期持续或间断小量咯血或痰中带血多多见于肺癌见于肺癌3.咯血时间中青年咯血中青年咯血肺结核肺结核支扩支扩二窄二窄40岁以上岁以上有长期吸烟史有长期吸烟史警惕肺癌警惕肺癌生吃石蟹、蝲蛄史者生吃石蟹、蝲蛄史者考虑肺吸虫病考虑肺吸虫病4.年龄与生活习惯年龄与生活习惯伴发热伴发热伴胸痛伴胸痛咳脓痰咳脓痰伴皮肤粘膜出血伴皮肤粘膜出血伴杵状指（趾）伴杵状指（趾）5.伴随症状伴随症状首先排出口腔、鼻出血及呕血首先排出口腔、鼻出血及呕血询问年龄、病程、量与时间，血液的颜询问年龄、病程、量与时间，血液的颜色与性状色与性状伴随症状伴随症状既往病史既往病史相关检查结果相关检查结果诊疗经过诊疗经过问诊要点提示问诊要点提示简要病史：男性，简要病史：男性，2323岁，右胸刀扎伤岁，右胸刀扎伤1 1小小时，感胸痛、呼吸困难。时，感胸痛、呼吸困难。要求：你作为住院医师，按照标准住院病要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容问该患者现病史及相关的内容 诊断：开放性胸外伤、右侧气胸诊断：开放性胸外伤、右侧气胸（总分：15分）一、问诊内容（一、问诊内容（13分）分）（一）现病史（一）现病史（10分）分）1.根据主诉及相关鉴别询问（根据主诉及相关鉴别询问（8分）分）受伤部位、受伤方式、刀器情况（受伤部位、受伤方式、刀器情况（2.5分）分）伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿（伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿（2分）分）伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度（2.5分）分）有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（1分）分）2.诊疗经过（诊疗经过（2分）分）伤口是否覆盖、按压（伤口是否覆盖、按压（1分）分）是否作过简单处理或注射是否作过简单处理或注射TAT（1分）分）（二）相关病史（二）相关病史（3分）分）1.有无药物过敏史（有无药物过敏史（1分）分）2.有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史（有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史（2分）分）（1）胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状）胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹等。疱疹等。（2）肺与胸膜疾病：肺炎、肺癌、肺梗死、胸膜）肺与胸膜疾病：肺炎、肺癌、肺梗死、胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸等。炎、胸膜肿瘤、自发性气胸等。（3）心脏大血管疾病：心绞痛、急性心肌梗死、）心脏大血管疾病：心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、主动脉瘤、夹层动脉瘤等。心肌炎、急性心包炎、主动脉瘤、夹层动脉瘤等。（4）食管疾病：食管炎、食管癌）食管疾病：食管炎、食管癌（5）纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤及）纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤及反流性炎等。反流性炎等。（6）膈下：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等。）膈下：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等。胸痛病因胸痛病因1.胸痛部位：胸痛部位：2.胸痛性质：胸痛性质：3.影响胸痛因素：影响胸痛因素：4.发病年龄：发病年龄：5.伴随症状伴随症状伴咳嗽、咯血伴咳嗽、咯血伴呼吸困难伴呼吸困难伴吞咽困难伴吞咽困难临床表现临床表现呼呼吸吸困困难难患者主观感觉空气不足、呼吸费力患者主观感觉空气不足、呼吸费力客观表现：呼吸运动用力，重者鼻翼扇客观表现：呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸辅动、张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸辅助肌也参与活动助肌也参与活动伴有呼吸频率、深度与节律的异常伴有呼吸频率、深度与节律的异常概念概念1呼吸系统疾病呼吸系统疾病2循环系统疾病循环系统疾病3腹腔内容物增加使膈肌抬高腹腔内容物增加使膈肌抬高4中毒中毒5血液病血液病6神经精神因素神经精神因素1呼呼吸吸道道狭狭窄窄阻阻塞塞2肺肺疾疾病病3胸胸廓廓胸胸膜膜疾疾病病4呼呼吸吸机机功功能能障障碍碍病病因因1.肺源性呼吸因难肺源性呼吸因难2.心源性呼吸困难心源性呼吸困难3.中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难4.血源性呼吸困难血源性呼吸困难5.神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难(1)(1)(1)(1)吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 (2)(2)(2)(2)呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 (3)(3)(3)(3)混合性呼吸因难混合性呼吸因难混合性呼吸因难混合性呼吸因难 代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：急性感染：急性感染：急性感染：急性感染：某些药物和化学某些药物和化学某些药物和化学某些药物和化学物质中毒：物质中毒：物质中毒：物质中毒：血血红红蛋蛋白白减减少少重症颅脑疾患：重症颅脑疾患：癔症：癔症：叹息样呼吸：叹息样呼吸：临床表现临床表现(1)吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难：吸气费力，吸气时间明显延长，：吸气费力，吸气时间明显延长，严重者伴严重者伴“三凹征三凹征”（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙隙）。见于：喉、气管及较大气管的炎症、水肿、）。见于：喉、气管及较大气管的炎症、水肿、痉挛、异物或肿瘤。痉挛、异物或肿瘤。(2)呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难：呼气费力，呼气时间长而缓慢伴：呼气费力，呼气时间长而缓慢伴哮鸣音。见于：慢性支气管炎，哮喘等。哮鸣音。见于：慢性支气管炎，哮喘等。(3)混合性呼吸困难混合性呼吸困难：吸呼气均费力，呼吸频率快、浅。：吸呼气均费力，呼吸频率快、浅。见于：广泛病变而使呼吸面积减少影响换气功能。见于：广泛病变而使呼吸面积减少影响换气功能。重症肺炎，肺结核，肺梗死，胸腔积液，肺水肿。重症肺炎，肺结核，肺梗死，胸腔积液，肺水肿。1.肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 劳力性呼吸困难（回心血量增多）劳力性呼吸困难（回心血量增多）端坐呼吸端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难（急性左心衰表夜间阵发性呼吸困难（急性左心衰表现）现）心源性哮喘心源性哮喘2心源性呼吸困难心源性呼吸困难伴发热伴发热伴咳嗽、咳痰伴咳嗽、咳痰伴胸痛伴胸痛伴意识障碍伴意识障碍伴随症状伴随症状起病情况起病情况伴随症状及体征伴随症状及体征相关病史相关病史相关检查结果相关检查结果治疗反应治疗反应问诊要点问诊要点简要病史：女性，简要病史：女性，3030岁，多食、消瘦伴心岁，多食、消瘦伴心悸悸3 3周周 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容及相关的内容 诊断：甲状腺机能亢进症诊断：甲状腺机能亢进症 （总分：总分：1515分分）一、问诊内容（一、问诊内容（13分）分）（一）现病史（一）现病史（10分）分）1.根据主诉及相关鉴别询问（根据主诉及相关鉴别询问（8分）分）体重下降多少？饮食每日多少，与平时相比增加多少，是否与体重下降多少？饮食每日多少，与平时相比增加多少，是否与体力活动增加或妊娠有关（体力活动增加或妊娠有关（3分）分）心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉率如何（率如何（2分）分）发病诱因及有无出汗怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、发病诱因及有无出汗怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随症状（头痛等伴随症状（2分）分）二便、睡眠变化（二便、睡眠变化（1分）分）2.诊疗经过（诊疗经过（2分）分）是否到过医院就诊，作过那些检查（是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）分）治疗情况如何（治疗情况如何（1分）分）（二）相关病史（二）相关病史（3分）分）1.有无药物过敏史（有无药物过敏史（1分）分）2.与该病有关的其他病史：结核病、肿瘤病、糖尿病，月经婚育史，与该病有关的其他病史：结核病、肿瘤病、糖尿病，月经婚育史，家族史（家族史（2分）分）心心 悸悸心悸是患者自觉心跳或心慌，伴心前心悸是患者自觉心跳或心慌，伴心前区不适。区不适。心率加快时感心脏跳动不适，心率缓心率加快时感心脏跳动不适，心率缓慢时感搏动有力慢时感搏动有力概念概念1.心律失常心律失常2.心脏搏动增强心脏搏动增强焦虑、抑郁型患者有轻度心律失常即可产焦虑、抑郁型患者有轻度心律失常即可产生强烈心悸感；慢性心率失常如房颤的患生强烈心悸感；慢性心率失常如房颤的患者可无明显心悸感。者可无明显心悸感。发生机制发生机制1.心脏搏动增强心脏搏动增强心肌收缩力增强和心搏心肌收缩力增强和心搏出量增加出量增加（1）生理性）生理性:情绪激动、精神紧张或剧烈活情绪激动、精神紧张或剧烈活动动过量饮用酒、浓茶、咖啡过量饮用酒、浓茶、咖啡服用某些药物服用某些药物如甲状腺素、肾上腺素如甲状腺素、肾上腺素（2）病理性：）病理性：各种器质性心脏病引心室肥大各种器质性心脏病引心室肥大尚未发生心衰时尚未发生心衰时其他，如甲亢、发热、贫血其他，如甲亢、发热、贫血等等病因与临床特点病因与临床特点（1）心动过速）心动过速窦速及阵发性心动窦速及阵发性心动过速过速（2）心动过缓）心动过缓窦缓、病窦、高度窦缓、病窦、高度或完全性房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞（3）其他）其他期前收缩、房颤等期前收缩、房颤等2.2.心律失常心律失常由于自主神经功能紊乱引起，心脏本由于自主神经功能紊乱引起，心脏本身无病变。多有社会心理因素影响，身无病变。多有社会心理因素影响，除心悸外尚有心前区刺痛、头晕、耳除心悸外尚有心前区刺痛、头晕、耳鸣、胸闷、失眠、多梦等，以中青年鸣、胸闷、失眠、多梦等，以中青年女性多见。女性多见。3.3.心脏神经症心脏神经症（1）伴发热）伴发热（2）伴心前区疼痛）伴心前区疼痛（3）伴呼吸困难）伴呼吸困难（4）伴乏力、头晕、气短、皮肤粘膜）伴乏力、头晕、气短、皮肤粘膜苍白苍白（5）伴消瘦、出汗、手颤、突眼等）伴消瘦、出汗、手颤、突眼等4.伴随症状伴随症状1.心悸起病情况与特点心悸起病情况与特点2.伴随症状伴随症状3.相关病史相关病史4.检查结果检查结果5.药物治疗效果药物治疗效果问诊要点提示问诊要点提示消 瘦一、消瘦概述一、消瘦概述体重是反映机体营养状态的重要指标。体重是反映机体营养状态的重要指标。体内脂肪与蛋白质减少，短期内体重下降超过标准体内脂肪与蛋白质减少，短期内体重下降超过标准体重的体重的1010时，即称为消瘦。时，即称为消瘦。消瘦者不仅容易疲倦、体力差，而且抵抗力低、免消瘦者不仅容易疲倦、体力差，而且抵抗力低、免疫力差、耐寒抗病能力弱，易患多种疾病。疫力差、耐寒抗病能力弱，易患多种疾病。消瘦的中老年人易患骨质疏松消瘦的中老年人易患骨质疏松 消瘦的青年人常伴有肠胃疾病消瘦的青年人常伴有肠胃疾病 消瘦的女性易出现月经紊乱和闭经消瘦的女性易出现月经紊乱和闭经 消瘦的儿童则有营养不良和智力发育的问题消瘦的儿童则有营养不良和智力发育的问题病理性的消瘦一般都是短期内呈进行性的病理性的消瘦一般都是短期内呈进行性的有体重下降前后测的体重数值对照，且有明显的有体重下降前后测的体重数值对照，且有明显的衣服变宽松，腰带变松，鞋子变大以及皮下脂肪衣服变宽松，腰带变松，鞋子变大以及皮下脂肪减少，肌肉瘦弱，皮肤松弛，缺乏弹性，骨骼突减少，肌肉瘦弱，皮肤松弛，缺乏弹性，骨骼突出等旁证。出等旁证。至于脱水与水肿消退后的体重下降，不能称为消至于脱水与水肿消退后的体重下降，不能称为消瘦，不属于本节议论范围。瘦，不属于本节议论范围。.继发性消瘦：继发性消瘦：由各类疾病所引起的消瘦。由各类疾病所引起的消瘦。胃肠道疾病胃肠道疾病如胃炎、胃下垂、胃及十二指肠溃疡如胃炎、胃下垂、胃及十二指肠溃疡代谢性疾病代谢性疾病如甲亢、糖尿病；如甲亢、糖尿病；慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病如肺结核、肝病等；如肺结核、肝病等；腹腔手术腹腔手术如胆囊切除术术后等也可能导致消瘦。如胆囊切除术术后等也可能导致消瘦。如果短期内出现不明原因的消瘦，且伴有食欲不如果短期内出现不明原因的消瘦，且伴有食欲不振、乏力倦怠等症状，经休息调整亦不恢复，则振、乏力倦怠等症状，经休息调整亦不恢复，则可能是罹患可能是罹患某些疾病的先兆某些疾病的先兆。五、病理性消瘦的常见疾病五、病理性消瘦的常见疾病1 1、糖尿病：、糖尿病：由于胰岛素分泌不足，引起糖代谢紊乱，血糖增由于胰岛素分泌不足，引起糖代谢紊乱，血糖增高。并影响蛋白质和脂肪的代谢，导致体内营养高。并影响蛋白质和脂肪的代谢，导致体内营养障碍，造成消瘦。障碍，造成消瘦。糖尿病的初期无明显症状。典型症状是糖尿病的初期无明显症状。典型症状是“三多一少三多一少”饮水多、进食多、尿量多，体重减少，且伴