胃镜下活检取材相关经验技巧汇编.pdf

胃镜下活检取材相关经验技巧汇编钳夹第一块标本时定位准确，将是病理诊断成功与否决定的 步骤。是取材的第一步，也是最关健的一步。一旦第一钳夹取标 本不成功，将致明显渗血，易造成小病灶处及周边粘膜处视野不 清，难以看清病灶及病灶边界。一.向食道腔内突破粘膜层生长的菜花状蕈伞型肿物，表面 糜烂，脆易出血，周边不规则，宜先冲洗，选取肿物较坚硬的”岩肉”。二.向食道腔内生长的肿物。如宽蒂息肉样肿物，不破坏粘 膜层，粘膜表面光滑，边界清，取材位置选在蒂根粘膜处。如细 蒂息肉样肿物，以夹取带蒂肿物部份或全部标本。以上食道内夹 取标本大多采取90度，垂直方向进取，较直观，稳定性好，患 者发生恶心时对取材影响小，标本质量高。三.胃底贲门部位的增生肿物，表面糜烂，易出血。大多都 是浅表性仅粘膜层破坏，故钳夹取活检物为增生肿物表面为佳，其中位于齿状线以下胃底贲门口处病灶镜头呈倒钩状取材更为 直观、容易、准确。四.位于胃窦胃角胃体向腔内突出的“岩“状肿物，以突出物 中心肉样组织为取材活检物。溃疡型胃癌或恶性溃疡应取溃疡边 缘组织，阳性率高。周边欠规则胃溃疡，选材应欠规则边缘交界 处为宜，岛屿型溃疡，选材仍以病灶边缘与正常组织交界处，因 为岛屿处组织为正常组织可能性高，环绕岛屿周边组织大多为炎 性细胞糜烂组织。五.胃癌细胞多在溃疡边缘，底部向粘膜下层、肌层、浆膜 层浸润，主要组织类型为腺癌。胃溃疡最表层由少量炎性渗出物(白细胞，纤维素等)覆盖，其下为一层坏死组织，再下为较新 鲜的肉芽组织层，最下层由肉芽组织移行为陈旧瘢痕组织。在胃炎方面，学者们观察到肠上皮化生过度到肠型胃癌的现 象。大肠型化生在胃癌癌旁粘膜上皮的检出率常高达88.2%,并 可见肠化生病变向胃癌移行。癌旁粘膜常见重度非典型增生现 象，有的并与癌变呈移行关系。本人采取多部位钳取标本送病理 活检。某些溃疡型胃癌其肿瘤细胞的形态和功能比较接近正常组织，说 明其分化程度高。大多蕈伞型胃癌，癌肿组织缺乏相似之处，也 就是说分化度低或未分化。食管、胃肿瘤细胞大多形态大、胞核 浆比增高、多核、巨核等，空间排列极向显著紊乱。如食道鳞状 细胞癌中鳞状上皮排列极向显著紊乱，胃腺癌中腺上皮失去极 向、腺体很不规则。了解了肿瘤病理细胞学后，才能更准确地镜 下肉眼观察形态与钳夹标本。总结的很好经验(5)对于老年病人胃镜前一定要评估心肺情况，以免出问题。进贲门后，逆时针旋转一下镜身，或者左手持操作部往左偏一下,就可以看到胃腔和大弯侧粘膜。幽门紧闭时，对着幽门不停吸气和打气。胃镜活检方面我的经验：对隆起型病灶要检隆起顶部，对溃疡型 病灶要检溃疡边缘偏内侧一点，最好能检到含有溃疡内侧和外侧 的组织，这样病理的阳性率较高。对于上消化道内镜检查初学者来说，进境有“四关”：食管入 口，体底交界，幽门，球降交接区。但熟能生巧。进幽门的体会1挑一条好镜子。旋钮不灵敏令人郁闷。2进胃腔少注气，及时拉正镜子，循小弯进镜。3幽门一定看清，尤其有溃疡水肿等变形时。4贴紧，跟稳，送气，轻进，一气呵成。5要先看看球部情况，溃疡憩室存在时更要轻进。想谈谈我做胃镜的一点心得。就是在胃镜进入口腔的时候，镜头 上看舌头是在上面的，这个时候轻轻往下打一下旋钮，使镜身贴 着舌面，顺着舌面进入会厌，尽量不刺激咽后壁，这样病人呕吐 的机会就少很多了，俗称“压舌面”。并且进镜之前一定要吸干 镜头前的水，这是我老师教给我的一点小经验，拿出来给大家分 享。十二指肠息肉直径大于1.5-2.0厘米时应该是内镜下电切禁忌,前几天我们主任碍于熟人面子，禁不住别人的请求，给一患者做 了手术（球部息肉，直径约2.5厘米），结果造成穿孔.望各位能 从此事吸取点教训一一严格掌握好内镜手术的适应症！一点小提示，关于充气充气太多可增加穿孔和误诊萎缩性胃炎的 机会。退镜时要记着把气吸一吸。以免胃内胀气。操作时动作一 定要小。胃镜操作步骤doc（20.0k）曾经遇到一胃镜取异物者（为犯人），吞了壹圆钱币两枚及纽扣5 粒，操作顺利，异物也全部取出，但约不到一小时又来就医。原 来患者操作结束后，假装呕吐，顺手又拿走了丢弃的两个注射针 尖，趁人不备又吞了下去，只好再来取出。幸亏公安系统经常与 我们科室打交道，双方都未扯皮。各位高手遇到此类病人也要多 个心眼。在做肠镜检查前一定要做好肠道准备。对胃镜下病变大小的估计只有一个很简陋的方法，就是用我们的 活检钳来进行比较。我们常规的活检钳张开一般是0.6-0.8厘米,所以取活检时在病变上比划一下，以做一个大概的估计。所以对 1-2厘米以下的病变，这个估计还比较准确，但对于大于2厘米 的病变，这种估计就大打折扣了。而且有时候病变表现在黏膜面 的部分比较小，而黏膜下浸润的程度比较广泛，就更难估计了。胃肠镜操作与诊断lo食管三个生理性狭窄区*平均25厘米，直径二2厘米生理性狭窄区距门齿距离（1）食管入口处（C6水平）16-17厘米（2）主A弓处及左主支气管横跨食管前壁处26-27厘米（3）食管穿膈处（C11水平）40-45厘米2。心脏引起食管压迫一般距门齿35厘米，相当于右心房部位。食管调搏也将电极插至此处。3.齿状线（Z线）食管与胃连接处粘膜有一不规则的白色界线，是食管与胃的分界 线。门齿至齿状线一般为40厘米左右，38厘米可能食管上移,有食管裂孔疝的可能。4.胃分区法两条假想线：（1）食管与胃小弯交界区划一水平线，上为胃底，贲门、下为胃体。（2）胃角切迹水平：下为胃窦、幽门。上为胃 体（大小弯）分为上中下三部分。5.电子胃镜的主体结构控制柄：上下，左右控制钮各一（up:上；t down:下；i left:左；trigt:右）、注气（水）开头，吸引开头，活检孔，固定图象（1）及照象（2）钮。控制上下的角度钮在内侧，控制左右的角 度钮在外侧。上下角度钮内侧为上下角度钮固定期钮，左右角 度钮外侧为左右角度钮固定钮。注气开头在下，为中央正常时向 外“漏气”，中指阻止气体外逸即向胃内注气，阻住且压下为注 水，吸引开头按下为吸引作用（红色）。活检孔较吸引孔大，吸 引胃内大量颗粒较大的胃内容物时可以将吸引器管从连接处取 下接入活检孔吸引胃内容物，以减少通气通水管道的异物阻塞，也可用此法清洁活检孔。6.胃镜及附件消毒消毒液：2%戊二醛，HBsAg（+）者消毒2小时以上。消毒的物 品：胃镜、牙托、托盘、活检钳、刷子、注射针、圈套器、探 条式扩张条、导丝。所有消毒后的物品都要在使用前用清水冲洗 以免消毒液引起粘膜损伤、有消毒液引起发热的报道。7.胃镜操作原则适当充气，见腔进镜，准确定位，熟练使用角度钮，注意盲区（胃 底、贲门口胃侧、十二指肠降段），仔细观察病灶，远近结合，全面观察。8.胃镜操作要领插镜方法：摆好病人体位，向病人说明如何配合，取得病人合 作，争取一次插管成功（反复刺激使插管一次较一次更困难），插管时在25cm处持镜，前端向上弯曲约15,沿咽后壁滑入食 管，恶心时食管狭窄部开放顺势插下，不可强行插入以免引起梨 状窝血肿或其它损伤。入食管后边进镜边充气，部分气体先入胃内，进入胃内即可观 察扩张的胃腔，可以节省时间。进食管时粗略观察大的病变，无 进镜禁忌（如重度的食管曲张有活动性出血、使管腔明显狭窄胃 镜难以通过者，食管占位病变使管腔明显狭窄等），细小病变退 镜时观察及处理。入幽门时镜头勿接触胃粘膜，减少胃窦刺激。入降段的方 法：内镜靠近十二指肠上角，大角度钮up至底，小角度钮rigth 至底/旋转镜身一出现降段后循腔进 镜。观察十二指肠球部,先看前壁、大、小弯侧，最后边滑出边看后壁。胃镜和肠镜 的不同活检视野：胃镜为左2/3视野，肠镜为左下2/3视野有效。9.胃镜插入方法盲插：不看显示器图象，先将内镜大角度钮轻微向下旋，使胃 镜前端轻度iWj前弯（15左右），右手持在镜身25cm处，轻柔 缓慢插入（有轻微阻力），插入食管入口处轻巧往前沿咽后壁推 入少许能看到食管后即可循腔进镜。因为食管在气管后，千万别 将胃镜前端弯曲过度而易入气管或进镜时用力过猛损伤梨状窝 引起血肿等迸发症。进入食管时有一个较小的阻力，担心损伤不 敢进镜而反复刺激咽反射将使进镜越来越困难，所以尽量一次插 镜成功。看显示器图象进镜此方法适合初学者及患者呕吐反射差，安全，将胃镜沿舌后根插 入食管入口处可见：气管、会厌、及关闭的食管入口处（食管开 放时关闭极快），对准食管入口处待其开放时快速插入。以上两种方法为左侧卧位进镜，特别难插镜的病人可采取俯卧 位，使口腔、咽后壁、食管入口几乎成一直线，有时效果好，入 食管后转为左侧卧位.10.胃镜观察顺序（1）食管（上中下）：进镜时粗略观察有无曲张、溃疡、狭窄、肿物等，如要进一步活检、内镜下治疗可待退镜时处理。（2）胃体：进入胃内直下一般即可看到胃体大弯侧4-6条规则、平行 皱裳，是胃体大弯侧标志。此处粘液湖较多；息肉、溃疡、糜烂 等病变发生率极少。（3）胃窦：可见圆锥形胃窦，半月形胃角，胃角是胃窦定位的标志物。胃角标志小弯侧，对应为大弯侧。屏 幕左、右分别为前、后壁。胃窦圆锥形顶部可见开合状态交替的 幽门。（4）幽门：贴近幽门口，开放时准确较快插入球腔，观 察球腔四壁，球腔短而小，进退动作要缓慢。球腔分前后壁、大 小弯，十二指肠上角是球腔入降的转折点。（5）降段：环形皱 裳，可见十二指肠乳头。入降段方法为镜头靠近十二指肠上角，大角度钮up至底，小角度钮rigth至底+/镜身轻度顺时旋转/推 进少许可。（6）观察贲门方法胃窦部倒镜观察：动作同入降 段，倒镜后外拉/旋转可远近、全方位观察。胃底倒镜观察法：退镜到55cm时，旋转+倒镜可观察。11.胃镜操作“循腔进镜”如何找腔胃镜操作最好单手操作（左手操作操作柄，右手进镜、退镜及 旋转镜身）了解胃腔的整体形态做到心中有数，如贲门直下可见胃体大弯 侧皱裳，沿此皱裳“向上，向右”可以找到腔，直到幽门。入球 腔后“向下”可找到降段。无腔时结合退镜及角度钮，大量胃液潴留时吸引液体，适当充 气使视野四壁清楚。12.胃底、胃底穹隆部及底体交界区观察法 退镜至50-55cm时左、右旋转镜身，加反转镜头可观察。13.进球腔的方法首先找到胃窦，充分打气使胃腔充分扩张，靠近幽门待舒张时及 时插入球腔，进入球腔后一般先入降段，看清降段后缓慢退镜观 察球腔。防止镜身自动“滑出”球腔的方法为：右手持镜身固 定镜身垂直人体纵轴以使镜身无法滑出。14.胃镜检查时充气的指标。食管少量充气能看清四壁即可。胃体中等扩张能看清胃四壁即 可。入球腔后轻度打少量气能观察即可。胃内退镜时不能抽气，观察胃底、穹隆部时须在观察胃体基础上加注少量气，待看清胃 内退至贲门口时吸去胃内大部分气体、以防检查后腹胀。食管一 般观察清一段，吸气、退镜、然后反复。15.胃粘膜活检禁忌：(1)凝血功能差者。(2)胃血管瘤(质软)方法：(1)对准病灶部位，钳伸出2-3厘米，不宜过长。(2)垂直活检部位。(3)直径2厘米溃疡取病变周边，勿钳取溃疡底面以防穿孔,小而浅的溃疡、息肉、糜烂、隆起，则对准病灶钳取，勿取坏死 组织。活检后渗血较多者喷8mg%去甲肾上腺素。（4）活检数量：疑癌4-8块、溃疡2-4块、炎症1-2块、HP检 查胃窦处一块（科研除外）（5）充分暴露病灶，注意胃镜与肠镜活检有效视野的不同。16.HP活检部位临床应用治疗前病人胃窦单点取材可取得96o 2%的准确性。对残存低浓 度的HP检测失败的最主要原因在取材点误差，HP定植上移现 象，即当治疗后胃窦阴性时，胃体可阳性。因此，对治疗后病人 进行HP诊断时应同时取胃窦和胃体（小弯或胃角）标本。胃窦 一般取小弯侧靠近幽门自处。17.消化道异物经验：异物较大无法通过食管下段或入口处狭窄处时可以试用手 突然击打患者腹部使之开放而顺势拔出。例一：12岁女孩，不慎将缝纫机针吞入胃内，胸腹平片示胃区 异物（缝纫针），见针刺入胃壁（较浅），用活检钳钳住从胃壁内 拔出，将针放在胃腔内顺着针方向钳住，循腔随胃镜一同拔出，特别注意在食管中段勿损伤主A弓压痕处，动作要稍快而轻巧。胃内异物千万别放在胃窦区钳取，因胃窦蠕动快且向下蠕动，异 物容易入球腔及十二指肠，异物一旦入十二指肠即迅速向前推 动，无法用内镜方法取出。长条形异物出食管时异物与食管纵轴 一定尽量平行，否则会损伤（划伤）食管。例二 假牙吞入胃内，腹平片胃区末见异物，仔细询问病史患者 诉吞下假牙后上腹不适，胸骨后异物感，可能异物并末吞入胃内，胸片示异物停留在食管中段二狭窄处，内镜下将异物取出。例三 下颌关节因外伤损伤，下颌无法活动的患者，61岁，女性,取异物前5天因进食枣核后上胸骨后梗阻感，胸片示相当于C6 水平lX3cm异物（食管内）。异物与气管无屡道。处理：食管 入口处异物取出时，小心别掉入气管内引起窒息。因枣核入胃内 可以消化或从肠道安全排出，所以将异物往前推入胃内即解决问 题。例四：某女，45岁，因进食鱼骨后“咽喉”部吞咽疼痛1天，于2001年7月12日下午4时就诊。食管入口处见大块绿色韭菜,钳出后露出鱼剌，约0.3X2cm两端尖的鱼剌，向上的一端剌入食 管粘膜内，周边水肿，钳住鱼剌下1/3往下推拨出鱼剌，拨出鱼剌后 鱼剌随食管蠕动入胃内，因为鱼剌比较尖而胃内能消化，所以没有 必要一定将异物取出.食管入口处异物有掉入气管的危险.韭菜系 患者被鱼剌卡住后故意吞入以图将鱼剌带下而增加异物及加重鱼剌剌入深度.18.结肠镜操作要领（1）插入肛门（2）进镜原则a:循腔进镜:有腔有阻力时可进镜，阻力较大时可退镜后进镜（反 复进退）。b:少注多吸：注气以肠腔微张开为宜。第一减少病人术后腹胀；第二进镜易找腔（因镜腔角度变小）。c:变换体位：肝曲、脾曲难过时取平卧位、助手压迫中腹部固 定横结肠。有时肝曲难过可取右侧卧位。d：肠伴时能进镜但视野（肠镜前端）不前进，致使肠镜无法插 到回盲部。解决办法为松解肠神，反复退镜后进镜，抖动镜身 进镜（过肝曲大弯时也可抖镜进镜）。助手压中下腹固定肠道。钩拉法。e:找腔不能单纯靠上下、左右角度钮，应结合退镜更易找到肠腔,特别是反复旋转角度钮未找到肠腔时配合缓慢退镜有助找腔。（找腔二角度钮+退镜+旋转镜身，前二者用）d:直肠壶腹部倒镜观察法：退镜至壶腹部（半月瓣或肛门15cm左右）旋转上下钮至底，反 转镜头后稍向向前进少许镜身即可扑看见镜身，缓慢退镜观察壶 腹部下段肛柱病变，有病变可活检，如直肠癌、直肠息肉等。e:肠镜检查时，转弯时可边抽气边轻微退镜，这样能使充分扩张 的肠管“短缩”而达到进镜的目的。使用钩拉法的动作要轻柔、适量、对于肠道有明显溃疡、炎症的病人非常谨慎操作，以防穿 孔。转时无法找到腔时，可缓慢滑镜3-4cm,但要求看到肠粘 膜，以及滑镜时阻力较少，病人没有剧烈疼痛等。往往滑行一段 后可找到腔。尽可能循腔 进镜。19.过肝曲的方法贴近肝曲入口处，松解肠伴（反复进镜或抖镜进镜），外拉镜身 可见前端前进O停止前进时同时少量吸气O右侧卧位变为平卧位。消瘦者横结肠游动性更大，助手压迫脐周以固定横结肠.20.高频电切除的原理高频电流（300KHZ）、产生热效应，组织凝固坏死，切割止血（无神经效应，对心肌、人体无害）。电凝电流：间歇减幅波，使蛋白变性凝固而达到止血。电切电流：连续等高下弦波、单位面积中电流密度大，局部组织 瞬间达到高温使组织水分蒸发坏死而达到切割效果。21.正常食管、胃粘膜象（1）食管：粘膜光滑、淡红、纵行网状血管（上下）、中段树枝 状。（2）贲门口：收缩与开放交替状态（3）胃底：粘膜皱嬖多，打气不消失，粘液湖多。（4）胃体：大弯则4-6条粗大、规则、相互排列的皱裳。（5）胃角：胃体、胃窦的分界线，呈半月形、变形一般有病变。（6）胃窦：粘膜光滑、环形蠕动、向幽门方向推进。（7）幽门：圆形、交替收缩与开放、不圆则有病变。幽门收缩开放不良提示括约肌功能障碍。(8)十二指肠：正常球腔粘膜绒毛状、降段右见环形粘膜、十 二指肠乳头。22.食管曲张分级法分度直径曲张形态范围轻度(3mm直行或纤回、紫兰色曲张占据下1/3中度3-6mm蛇行纤回、隆起不超过中下段重度6mm串珠状隆起、部分阻塞食管腔可达食管上段23.返流性食管炎食管下段粘膜充血、质脆、触之易出血，表面有糜烂及溃疡。一般分为三度：轻度：红色条纹或红斑累及食管下1/3。中度：糜烂1/2食管周围或已累及上段或溃疡1/3食管周围。重度：1级：糜烂1/2食管周围或已累及中上段或溃疡1/3食管周围。2级：溃疡1/3食管周围。重度并发症：狭窄、缩短、Barett食管。24.霉菌性食管炎早期表现稍高于粘膜的白斑，周围粘膜充血，无溃疡形成。多发 性的白斑、粘膜充血、水肿显著、继而融合成片状或结节状并出 现食管溃疡、食管狭窄、粘膜质脆。25.Barrett 食管指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮替代、是食管癌的一 种癌前病变。全周型：齿状线以上2厘米，出现酷似胃粘膜样上 皮、可见充血、水肿、糜烂、溃疡。病理为单层柱状上皮。岛 型：在齿状线以上的食管下段可见稍突起的斑片状红色粘膜与 粉红色的磷状上皮形成明显的界线，可单发或多发。26.早期食管癌癌肿仅镜及粘膜及粘膜下层者称早期食管癌。分为隆起型、平坦 型、凹陷型。表现为局限性糜烂、粘膜发红、白色稍隆起斑，隆 起小结节。27.中晚期食管癌 癌肿侵及固有肌层、或超过固有肌层者、直径3厘米者称为中 晚期食管癌。肿块型：肿瘤组织呈息肉样凸入食管腔内、病变界 限清楚、周围粘膜浸润不显著。溃疡型：溃疡基底部污秽、表 面高低不平、有出血及糜烂、溃疡边缘不整齐并有小岛状结节隆 起。肿块浸润型：肿块型食管癌周围粘膜有广泛浸润、病灶处 有出血及坏死、肿瘤境界不清楚。溃疡浸润型：溃疡型食管癌 周围粘膜有广泛浸润、溃疡周围粘膜高低不平、表现有糜烂、出 血、白苔、境界不靖。28.内镜下胃炎分类分类内镜特点浅表性胃炎（红斑/渗出型胃炎）点片状红斑、粘膜细颗粒状渗出、粘膜水肿平坦糜烂型胃炎平坦型糜烂、沿皱裳的条状糜烂、可有不同程度的红斑、水肿隆起糜烂型胃炎（疣状胃炎）隆起型糜烂、可有不同程度的红斑、水肿萎缩性胃炎皱裳萎缩、血管透见、灰白色斑（肠上皮化生）出血型胃炎壁内出血点、瘀斑、渗血胆汁返流胆汁反流入胃、粘膜红斑、水肿、幽门前区呈牛肉样红色粗大皱嬖型胃炎皱裳粗大、充气不能展平、皱裳宽度0.5cm.29.胃镜下胃溃疡的基本形态（1）胃粘膜缺损形成凹陷，溃疡表面白苔或黄白苔、污秽苔、厚（薄）苔、或血痂、底平坦。（2）溃疡周边炎症性变化：（充血）发红、水肿、边缘隆起。(3)皱裳集中(4)胃腔变形(5)活检弹性胃溃疡好发胃角、小弯、胃窦、溃疡形状：圆形、条状、线状、或不规则、直径为0.5-2.5cm。30.GU的内镜分期(1)活动期(Actie stage,A 期)Al：溃疡底附厚白苔/污秽苔/伴出血或凝血块，边缘充血水肿、糜烂。A2：溃疡底附薄白苔，边界清，红色带和皱嬖集中。(2)愈合期(Healing stage,H 期)Hl期：溃疡缩小，周边再生上皮扩大形成红晕，皱裳集中明显。H2期：溃疡缩小，苔薄、周边水肿消失，再生上皮红晕增宽,皱裳集中达溃疡边缘。（3）瘢痕期（scaring stage,S 期）S1期：溃疡为红色上皮覆盖，粘膜皱嬖明显集中。S2期：再生上皮增厚，由红色转为白色，与周边粘膜色接近。31.胃癌的Borrmans分型Bomnankl型（肿块型）：（1）突出胃腔的肿瘤。（2）广基，直 径2 cm与周围分界不清。（3）表面菜花状、结节状。（4）表面 糜烂、浅溃疡、易出血。（5）病灶周围粘膜多呈萎缩性胃炎化。Bomnan，s2型（溃疡型）：（1）溃疡直径2。5 cm,边界清楚。（2）溃疡底污秽。凹凸不平、/伴出血。（3）环堤高低不平、陡 直。Bonman 3型（浸润溃疡型）:（1）溃疡边界不清，底污秽，凹 凸不平，/伴出血。（2）皱裳中断，变细，杵状或融合。（3）部 分环堤无明显隆起，境界不清。Borrman 4型（弥漫浸润型）：（1）胃壁增厚，僵硬，胃腔小。（2）癌弥漫性浸润，无大溃疡及大隆起灶，可见小糜烂及或小 溃疡。（3）粘膜皱裳粗大，可似正常粘膜，色发红或褪色，充气 时胃扩张不佳。32.溃疡性结肠炎的内镜特点病变主要侵犯远端结肠并可累及全结肠。表现为结肠粘膜层非特 异性改变：水肿、红斑、粘膜脓性渗出、糜烂、溃疡。慢性期可 见假性息肉形成。病变呈连续性弥漫分布。活动期：粘膜弥漫性红斑，水肿，红斑密集，呈细颗粒状，质脆 易出血，有粘液性或血性渗出物，多形，不等的糜烂、溃疡、溃 疡间粘膜红斑明显（溃疡小而浅，多为0。2-0o 3cmo缓解期：炎症性息肉（假性息肉）V 1cm形态不规则，或粘膜表 面呈结节样变形。慢性反复发作使病变处结肠袋及半月瓣消失，肠腔狭窄。粘膜活检：炎症性反应，可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿，腺体排列 异常，杯状细胞减少及上皮细胞变化。早期可有结肠粘膜广泛散在针尖样大小浅溃疡，白苔，溃疡周围 环形粘膜红斑，皱裳正常。病例：张二秀，女，48岁，解粘液脓血便二年余，消瘦，乏力。普外拟诊直肠癌，行术前肠镜检查。肠镜示：距肛门8cm处一 1 X3cm溃疡，边界不清、溃疡底高低不平、质脆易出血、活检弹 性差。内镜诊断为直肠癌，但病理诊断为溃疡。最后诊断为溃疡 性结肠炎。33.克罗恩病(crohns disease)多侵犯回肠未端段、结肠、肛门、可累及整个消化道的任何部拉 位。约半数可同时侵犯小肠和结肠。受累部位为全结肠壁肉芽肿 炎症病变，合并纤维化及溃疡。病变分布多呈节段性或跳跃式。内镜表现早期：口疮样糜烂病损直径0。5cm,扁平或略隆起，边缘呈 红斑样，中央灰白或黄色。呈簇状分布，节段性分布，或肠壁一 侧有病变，而对侧或相邻侧壁正常。溃疡期：溃疡形态不规则、呈纵行、边缘清楚，溃疡间粘膜近正 常。浅溃疡呈线形，深者呈裂隙状。溃疡可融合成葡行性大溃疡。慢性期：病变粘膜粗糙不规则，呈“鹅卵石”样改变，可伴有凹 陷及溃疡，炎性息肉。深溃疡、透壁裂隙导致瘢痕、纤维化，使 肠段狭窄，结肠袋变形，可合并瘦管。病理特点：（1）节段性病变，全壁炎。（2）裂隙状溃疡。（3）粘 膜下层高度增宽（水肿、淋巴管扩张，纤维组织、淋巴组织增生 所至）（4）淋巴样聚集。（5）结节病样肉芽肿。34.息肉斑肠道息肉蒂旁边一般有点片状白斑，称“息肉斑”，成因不明。35错构瘤性息肉张健，男性，15岁，反复腹痛2年，伴口唇粘膜黑色素斑。曾 经在上海瑞金医院电子肠镜示结肠多发性息肉，病理为腺瘤型息 肉。其父患相同疾病。诊断为Pentz-jeghers综合征。本病偶有癌 变，为显性遗传病。36.食管上段入口处食管癌患者进镜时对肿物观察不清，进入食管中段充气后缓慢退镜时观 察视野清楚，活检时由助手固定镜身以防止滑出食管。因此，病 史、领餐或既往胃镜提示食管上段新生物的患者应小心插镜，最 好勿盲插，进食管后可先退镜观察食管后再观察胃。谈一点教训吧：凡是病人情况不佳的，如有“高血压”、“冠心病”的，必须在行内镜检查前谈话、签字。哪怕是熟人也不能例外。前不久，有一个同事的熟人，男，61岁，因“上消化道出血”急诊行胃镜检查，未做任何谈话、签字。结果检查后半天，出现 大面积“脑梗死”。这下患者子女之一（他熟人的兄弟）不干了，认为是胃镜检查导致的，后来反复解释：因消化道急性出血，导 致血容量急剧下降，出现脑供血不足，如果原来有脑动脉硬化，就会出现记性脑梗死。最终在大家的劝说下，家人才罢休。弄得 这个大夫非常狼狈。教训！熟人面前一定要坚持原则。医疗工 作不比其他！谈一点教训吧：凡是病人情况不佳的，如有“高血压”、“冠心病”的，必须在行内镜检查前谈话、签字。哪怕是熟人也不能例外。前不久，有一个同事的熟人，男，61岁，因“上消化道出血”急诊行胃镜检查，未做任何谈话、签字。结果检查后半天，出现 大面积“脑梗死”。这下患者子女之一（他熟人的兄弟）不干了，认为是胃镜检查导致的，后来反复解释：因消化道急性出血，导 致血容量急剧下降，出现脑供血不足，如果原来有脑动脉硬化，就会出现记性脑梗死。最终在大家的劝说下，家人才罢休。弄得 这个大夫非常狼狈。教训！熟人面前一定要坚持原则。医疗工作不比其他！我也来谈谈胃肠镜下病变定位的问题。在我学内镜之初，当时认为内镜检查视野清晰，又能结合活 组织检查，是胃肠道疾病特别是恶性肿瘤的最佳的检查方法，完 全可以取代消化道造影。但是随后在临床工作中作发现，肿瘤的 定位是个大问题，胃镜方面还好，因为胃镜下对肿瘤还能大致定 位，至少肿瘤在胃的哪个区还是可以确定的，而且胃手术一般都 是取正中切口，定位不准不太会对手术造成太大的影响，对于一 些向浸润生长的肿瘤，胃镜的定位可能要差一点，因为肿瘤的胃 内表现很局限,无法对肿瘤全貌作一个完整的描述，对于皮革胃，胃镜的漏诊的机会很大，要特别小心，对于胃镜的这个局限性，上消化道银餐是一个很好辅助检查的手段，它能够对肿瘤定位，还能明确大小，腔外侵袭情况，当然，它的这个优势逐渐被CT 取代。对于肠镜的定位，是一个难点，在检查过程中，无法根据结 肠的形态作精确的定位，而且肠镜容易扭曲成神，根据进镜深度 判断也不精确。在手术台上常遇到左半结肠肿瘤当成右半结肠开 的例子。根剂灌肠是一个良好的辅助检查，有助于肿瘤的定位；B超从腹壁怀疑的区域探测到软组织包块也有助于诊断，CT也 有助于定位，并明确外侵及肝转移情况。总之，内镜在消化道肿瘤方面的优势，特别是定性诊断方面,是其它检查手段没法比，但是定位是其弱点，需要其它辅助检查来弥补。钳取、套取或网取异物后顺利通过食管避免损伤很重要。注意点 有：1异物长轴与食道尽量一致，尖锐端朝后。2锋利异物一定包裹。3退拉的同时要送气。4异物保持于视野中，循腔退镜。5配合贲门、食道以及食道入口的舒缩。轻柔，不急躁。6食道上段、入口难以通过时可以改变体位，如头低脚高位。7有擦伤，予去甲肾上腺素止血及抗感染等处理。经验1（1我曾见过一例因为患者心情太紧张，对做胃镜检查比较害 怕，护镜牙垫患者咬的太紧，结果出现检查结束后患者不能说话,不做行闭嘴动作，考虑为下颌关节脱位，给予手法复位后症状消 失。启发：做内镜检查前适当做好患者的心理工作，解除其思想负担,取得他们的积极配合是预防并发症的主要方法之一。2有一次胃镜检查一名女性患者，由于操作胃镜动作不娴熟，动作幅度较大，患者恶心比较剧烈，呕吐内容物积聚口腔，她就 屏住气不呼吸，无法忍受之时她吐脱牙垫，结果胃镜镜身注水管 道被咬破（CCD未被咬破）。教训：检查时密切注意患者的反应，及时提示她做好配合，调整呼吸，不仅注意患者，还要注意保护镜子，否则损失惨重啊！3胃镜进咽喉时切记暴力，否则容易引起咽喉部撕裂伤，一方 面患者痛苦，易引起纠纷；再者由于出血影响检查，初学者更应 注意。胃镜操作不但要有熟练的操作技术，操作前更要有良好的 准备，尤其对有内镜操作的禁忌症的患者要最大可能避免，注意 患者有无严重的心律失常、严重高血压、癫癞病史、胃穿孔等。4肿瘤的活检是首先遇到的问题，因为肿瘤周围病变水肿常很明 显，中心部位也多是坏死组织，因此要保证取到的每一块组织均 是肿瘤组织难度相当大，但只要保证有一块病理诊断为肿瘤就达 到诊断目的，因此一定要多取（6-8块），并尽量避开水肿和坏死 组织，尤其是第一块要尽量取准，因为取第二次时视野往往有出 血，对部位选择会产生影响。对病灶的活检补充一点.一般先取 低位的地方，这样后面的活检就不会因为流血而影响的视野.注意 活捡分瓶啊！5上消化道出血急诊内镜一例是高位小弯溃疡性肿物出血，一例 为十二指肠球溃疡出血。但都在治疗完成后休克，他们治疗前的 共同点是心率120以上，估计出血量在1000ml以上而血压正常,均未补液。进行肝硬化食管静脉曲张破裂出血治疗时，在生命体 征不稳定的情况下行镜下套扎治疗的例子，术中患者出血并不太 多，但却出现休克和心跳停止，教训应该汲取，因此对该类病人 行内镜治疗时，首先保证有稳定的生命体征，并建立足够的静脉 通路，以增加患者对术中出血等的代偿和耐受能力，并对术中所 有易出现意外情况向患者家属毫无隐瞒的说清楚，并签手术同意 书。6新手操作时容易进入气管，但气管粘膜可见环状粘膜，而食管粘 膜光滑，发现环状粘膜后立即退境，稍事休息后再操作.操作时患 者如反映大，呕吐明显,容易致下颌关节脱位，内境医师应学会下 颌关节复位手法，避免医患矛盾.7 21岁患者，因呕吐做胃镜检查。检查时见降段一球形包块，堵 塞管腔，表面光滑，充血，能随呕吐上下移动，初步考虑降度带 蒂息肉，即取活检，在同一部位取过两块，共取四块，活检报告 息肉。当天即做CT见紧贴十二指肠水平段见一长约15厘米巨 大囊性包块，时隔1天，再做MRI见囊性包块明显缩小，长约 12厘米。一星期后手术，术中胃镜，未再见降段包块，在降段 与水平段分三处见局部黏膜略隆起，水肿充血，总长度约15厘 米，做手术切除，术后证实为十二指肠重复畸形。考虑CT与 MRI检查大小差别可能因胃镜活检导致渗漏,十二指肠重复畸形 是消化道重复症的一种，是由于胚胎发育阶段空化不全所致，或 由于胚胎期消化道的憩室样外袋发展而成，是一种附着于消化道 一侧的、具有和消化道某一部分相同特征的、呈圆球形或管状结 构的先天性畸形，临床少见，该病变可见于消化道的任何部分，回肠最多（50%）,其次为空肠、盲肠、食管，胃、十二指肠及 结肠很少发生，十二指肠重复畸形多见肠外囊肿型，呈球形或椭 圆形位于肠管旁系膜内，多与邻近肠壁紧密结合有共同壁层，也 可位于肠壁粘膜下层和肌层，囊肿表面光滑，有浆膜覆盖，由于 粘膜分泌大量液体使腔内压力增加，囊肿胀大，可有腹痛、呕吐、便秘等梗阻症状；估计楼上占有遇到的可能就是这种类型，当囊 内压力过高，囊壁很薄时，粘膜活检可能会诱发张力极高的囊肿 壁破溃与肠道相同，但无论怎样，手术治疗都是首选。这种畸形 的另一种病理类型为管型和双肠腔型：即在肠系膜内与正常肠管 平行另有一管状肠管，从数厘米到50厘米不等，一般两端均与 消化道相同，有时只有一端相同，类似于憩室。8说一说结肠镜术后出血的情况吧：做了好多肠镜，结肠息肉也做了上百例，出血的情况认为很有价 值。刚开始时，比较小心，切了息肉，一般都再三叮咛，不要活 动，注意饮食，可是没有过出血的，慢慢时间久了，也就大意了，有时有病人是朋友，或熟人，就省了许多步子。有一次，一个病人，门诊切了一个小息肉，位于结肠回盲部，术 中创面很好，又小，病人回家，第一、二天还可以，第三天就去 打乒乓球，晚上大便时出血，没办法，半夜肠镜下止血。后来结合以前的出血病例认为预防的办法为：1).术中切时，要分几次电凝，不要一次性切断2).术后静卧3).术前肠道准备要清洁4).术后进食不要过快5).老年人，有高血压的，血压要控制好，有口服抗凝药的，要 停后一周再做。9内镜检查出现胃穿孔虽然相对较少，但是一旦发生，其后果则 相对就比较严重了，在美国发生率为1/3300,并且最易发生的部 位是下段食管和咽喉梨状窝，约占50%o原因往往是患者不合 作，而检查者操作粗暴，盲目插镜引起损伤。为了预防穿孔，操作者要熟练掌握技术外，动作要轻柔，插镜时 注意咽喉部结构，顺腔进镜，适量注气，退镜前要注意放开操作 锁钮，一旦穿孔，应手术修补。10对每个病人都会问一句“有活动性假牙没？有就摘掉！（以免 做的过程中脱落导致意外）。血压高否？血糖低否？”做完后都 会嘱咐“一个半小时后再吃饭、喝水（否则因所喝麻药利多卡因 的作用会致水和食物呛入气管）”。经验三11 一位内脏异位的病人，他是全内脏反位，胃也是如此，因胃 镜设计是右手进镜的，所以进胃窦特别是十二指肠很困难,当时胃 腔内见大量新鲜血液,粘膜暴露又差，后改用平卧位得以顺利进镜,经冲洗和注射止血剂后，胃窦及十二指肠溃疡面显示.1 2 胃镜：进境达咽喉时操作一定要轻柔，避免进入气管，有人喜欢病人不会配合吞咽动作时少给点水，趁病人咽水时进 境，我觉得容易引起呛咳。镜子误入气管时病人不一定呛咳，注 意观察是否有气管软骨环和左右主支气管分叉，粘膜颜色也不 同，气管粘膜较苍白。进入食道，注意观察蠕动情况，有利于早期癌变的发现，如有静脉扩张，应有资历老的医生完成操作，以 免刺激病人剧烈呕吐发生意外，胃内观察注意如有隔夜宿食，尽 量减少抽吸，容易堵镜子。反转镜身不能过分用力，前几天科里 因此损失一根钢丝（20000Y）,深溃疡取活检注意位置，避免引 起穿孔。镜子不要贴着粘膜移动，容易堵镜子，球腔观察要仔细。1 3 肠镜：容易穿孔，切记循腔进境，溃结病人肠壁有可能 N薄，更要小心，息肉切除慎重。妊娠次数多的妇女，进境注意 滑入阴道，尴尬！1）、进镜要求全程视野清晰，尤其插镜在会厌的时候，以求减少 病人反复试插的痛苦及漏诊2）、要求常规十二指肠降部观察。前些时候一个消化道出血病人,内镜看到食管、胃、十二指肠球部均清爽无比，当时就想着下不 一步让病人预约胶囊胃镜了，可是当内镜进入降部以后却发现很 多新鲜血液，当时心里别提多高兴了，就换用十二指肠镜，发现 血液从乳头内流出。就这样发现了一个胆管出血的病人.老年女 性阴道松弛，肠镜插入时甚至比插入肛门还容易。曾经的尴尬。3）胃镜切胃底息肉时一定要谨慎，因为充气后胃底变薄，如果 遇到基底稍宽或粘膜下的息肉，极有可能穿孔。我在给一位老教 授帮忙时就遇到过这种情况，息肉不大，大概0.5X0.5cm,但基 底稍宽，如果是在胃其他地方切掉估计没问题，可是在胃底，我 们切下去结果就穿孔了。视野不清楚时一定要慢，否则遇到憩食 可能造成穿孔。4）做肠镜时一定要寻腔进镜，可以根据半月皱裳和甬道皱裳 大致判断肠腔走行。如果实在找不到腔，切记不要盲目进镜，可 先退镜，直到找到腔为止。记住不要舍不得退镜，因为此时退镜 是为了更好的进镜。14对一些胃切除术后病人，要了解术式，还要注意吻合器，取 活检时不要对黑色的吻合钉情有独钟。15胃镜操作原则：适当充气，见腔进镜，准确定位，熟练使用 角度钮，注意盲区（胃底、贲门口胃侧、十二指肠降段），仔细 观察病灶，远近结合，全面观察。特别是新手，操作尽可能轻柔，刚开始别怕慢，千万别漏病变，要多向高年资医生请教，记住胃内有溃疡一定要活检，有4%左 右的肉眼下良性溃疡可能是恶性的。16胃镜操作注意：1）、如进入贲门时胃底较大，宜少注气，将弯曲部向左下打，进入胃 体后向上打。2）、病人行胃镜检查后感咽喉部不适，吞咽困难，可能为胃镜进 入食管入口时过于用力，引起粘膜血肿所致，应尽量避免。3）、对于心血管病人，应询问其有无服用阿斯匹林病史，因其影 响凝血功能，如行内镜下活检可引起出血，如无必要则不做活检。4）、十二指肠溃疡一般不做活检，因其肠壁较薄，且DU极少引 起发生癌变，如需做活检，一般不向下压肠壁。17做胃镜检查，强烈建议，要在操作前询问病史、简单做点体 检。昨天有一病人，女性，47岁。平时有胃病史，经常反复恶 心、呕吐、上腹部隐痛不适，曾胃镜检查：胃窦部痘疹样胃炎。因症状再发，较前有所加重，门诊要求胃镜检查，门诊医师随开 了申请单，来我们内镜室，因表象不似急腹症，随予检查，操作 中，患者恶心、呕吐明显，腹痛加重，快速查完，胃镜下未见明 显异常，患者腹痛进一步加重，伴腹胀，欲起身，出现头晕、冷 汗、心慌。嘱其平卧，查腹部：全腹压痛、可疑反跳痛、肌紧张。怀疑穿孔？查腹平片，未见异常。B超：腹腔积液。腹穿：血性。追问月经史，自诉平时月经偶有不规则，末次月经已过50天，急请妇科会诊，急诊手术证实：宫外孕破裂出血。我们胃镜室医 师又是一惊、出点汗。18我的体会有以下几点：1).循腔进镜，注意定位标志。2).动作轻柔，观察全面仔细。3).活检准确，尤其第一块，尽量病灶各个部位取全。4).退出贲门时最好吸一下气，使病人术后暧气少一点。19我曾遇到一个患者，是回盲部近回盲瓣一个广基息肉，大 小约2.0X1.5cm,在操作当中，刚好一个护士的手机响了，她就接了,还在那里说说笑笑!时间不算太长。息肉切除很成功，残根良好 无出血。但是术后3天病人出现黑便，腹痛，这时他就来医院闹，因为当时这个病人是医院里的一位医生的朋友，也就没有安排他 住院观察。他告我们手术没有和他做好，不认真，手术时还在打 手机，还扬言要找那位护士算账！幸好他和本院医生认识，好说 歹说，最好才不了 了事。急诊肠镜检查，发现息肉