处方审核与发药交待-课件.pdf

处方审核与发药交代部 W子 药药学腾飞正当时“群贤羊城论道，聚集精准 药学”-中华医学会临床药 学分会2016年全国学术会议 盛大召开。医改的深入开展，给医院药 学发展带来前所未有的机遇 与挑战 精准药学服务一会议的主题 互联网+药学服务、信息化、大数据、自动化、智能药 柜、精准药学殍号衿临床药学分会2016年全国学术会议NATIONAL ACADEMIC CONFERENCE OFCHINESE SOCIETY OF CLINICAL PHARMACY 20162016年4月22-24日中国广州白云国际会议中心智能-高效-精准CKI数字化药房领导品牌侬话合中国国情的药房数字化整体解决方案由骇近零分包机医院药房自动化解决方案春三月，医院药学巳重新出发 沐“互联网+”的春风 诋向“智能-高效-精高”难道,我们药学人还不赶快跟上时代步伐吗!只有掌握这些技能，我们才能够与医生并肩作战,更好地为临床服务。当前，我们基层医院药师仅仅只是机械的开 展药品调配工作，没有真正体现药学的专业 属性以及药师的专业价值！A错过了转型机会，我们的许多药师将被边缘 化而不再受到重视，也将失去其应有的价值,被机器人所替代。主要内容、典型案例引发的思考:、药师参与合理用药的困境与思考三、处方审核 四、发药交待典型案例引发的思考案例一：1例不合理处方用药引发的悲剧服用克拉霉素后的6种死法案例介绍 患者男，67岁，患有心脏病、高血压和糖尿病，长期服用 的药物有：地高辛片，硝苯地平缓释片，瑞易宁（格列咄 嗪控释片），舒降之（辛伐他汀片），阿司匹林肠溶片。患者3天前因受凉后出现咽喉不适，前来医院就诊。体格 检查：T36.5,P78次/分,R20次/分,BP130/70,诊断为咽 喉炎。医生开具：克拉霉素分散片，每次0.5g,每12小时一次。医生万万没料到的是，患者用药一周后死亡，最后法院判 决院方赔偿患者家属150万元。医生错在哪里？让我们一 起来找茬。死法1：死于尖端扭转性室性心动过速A所有大环内酯类药物，均有QT间期延长、心室颤动、尖端 扭转型室性心动过速等严重不良反应。临床应用中也有心 脏病患者服用克拉霉素后死亡率升高的报道。克拉霉素的禁忌症包括某些心脏病，如心律失常、心动 过缓、Q-T间期延长、缺血性心脏病、充血性心力衰竭等 患者禁用。死法2：死于肝功能衰竭 口服克拉霉素最常见不良反应是胃肠道不适、头痛和味觉 改变等反应。与其它大环内酯类药物一样，克拉霉素也有 造成肝功能异常的报告。这种异常可能会很严重，有极少 数肝功能衰竭而致死的报道。克拉霉素的常用剂量为一次0.25g,每12小时一次。根 据感染的严重程度连用6-14日。严重肝功能损害者、水电 解质紊乱患者禁用。本例患者用药剂量偏大。死法3:死于急性肾功能衰竭 克拉霉素与钙通道阻滞剂合用可引起急性肾损伤一-克拉 霉素与硝苯地平之间皿药物相互作用是该患者肾功能衰竭 最可能的病因。尽管许多研究证明了这种不良反应，但克拉霉素与钙通道 阻滞药之间的这种相互作用往往被低估。最近报道的一项大型回顾性队列研究结果发现，服用钙 通道阻滞剂的患者同时处方克拉霉素，与住院率和急性肾 损伤发生的风险增加2倍有关。与使用地尔硫卓和维拉帕米的患者相比，使用二氢咄嗅 类CCBs的患者风险最高。硝苯地平尤其具有高风险。.死法4：死于严重低血糖磺酰脉类药物，最常见的不良反应是低血糖，老年患者是 低血糖反应的易感人群。克拉霉素是肝药酶CYP3A4抑制剂,通过抑制格列咄嗪的代谢，增加其血药浓度，增强其降血 糖效应。两药联用可引起严重低血糖。格列比嗪控释片应整片吞服，不能掰开和碾碎，不被吸收的药片空 壳会随粪便排除体外。格列唯嗪控释、缓释制剂每日最大推荐剂量为 20mg,普通片剂、胶囊的最大日剂量30mg。死法5：死于横纹肌溶解症 他汀类降脂药可引起肌病，表现为肌肉痛、触痛或乏力，并伴随肌酸激酶升高。肌病有时形成横纹肌溶解，伴或不 伴继发于肌红蛋白尿的急性肾衰，由此发生致命性事件。克拉霉素与他汀类药物具有褶互循例，尤其是与经 CYP3A4代谢的他汀类药物：洛伐他汀和辛伐他汀。但是，最近一项大规模不良反应数据统计分析发现，在老年 人中同时使用克拉霉素和不经过CYP3A4代谢的他汀（瑞舒伐他 汀，普伐他汀，氟伐他汀），同样也有较高的由于急性肾损伤 或高钾血症的住院风险以及较高的全因死亡率。死法6:死于地高辛中毒地高辛个体差异大，有效血药浓度范围窄(0.8-2.0ng/ml)。肾功能不全、老年及虚弱者在常用剂量及血药浓度时就可 有中毒反应。需要在血药浓度及心电监测下调整剂量。克拉霉素可清除肠道能灭活地高辛的菌群，因而导致地 高辛肠肝循环，可使地高辛血药浓度升高而发生毒性反应。克拉霉素至少应该知道这些事药师：它与他汀类药物有显著的密勃褶互循例，尤其是洛 伐他汀和辛伐他汀。它与钙通道阻滞剂CCBs有显著的药物褶互仍用，尤其是硝 苯地平。它与降糖药有显著的劣物病互宸用，尤其是磺酰腺类。它与西沙必利、匹莫齐特、华法林、三嘎仑、咪达嘎仑、麦角生物碱、齐多夫定、环抱素已报道克拉霉素有82种显著的题物褶互推7孔医生：“当有使用大环内酯类药物的指征时，从药物相互 作用的角度讲，阿奇霉素更为安全。”案例二：1例发药交待不足引发的悲剧一粒“泡腾片称甘麻*4月27日晚10点多，小牧浩（化名）因为感冒发烧，在一家省级医院挂吊针。除了输液，医生还配了两盒药：“娃娃宁泡腾片”1盒，药盒上有一张医院贴的服用标 签，上面写着“口服”；“柴黄颗粒”1盒，服用标签上写着“冲服”。输完液后，坐在输液室里的母亲心疼地看着孩子，“吃药吧，吃完药宝宝就好了。”小家伙似懂非懂地由母 亲掰开嘴，母亲从标明“口服”的“娃娃宁泡腾片”盒子 里拿出一粒直径约6毫米的药丸，塞进宝宝嘴巴，“嘴巴 张开，再喝点水下去。”母亲在喂完药后，习惯性地轻轻 拍打着孩子。论R10多秒钟,孩子的手脚突然抖动起来，紧接着开 始剧烈地咳嗽，嘴边也慢慢变成了青色。看着儿子表情异 常，摇晃他的身体也没有反应，年轻的母亲一下子懵了！“当时就感觉他肯定是噎着了。”这突如其来的意外让年轻母亲变得十分紧张，手足无 措。在一旁的孩子父亲牧华还算清醒，立即抱起孩子喊来 医生。用力拍打背部，催吐，很多方法试过后，小牧浩的 症状还是没能得到解决。而此时，孩子的心跳和呼吸都已 经十分微弱，被送进抢救室进行手术。切开气管后，医生 终于取出已经化为一摊水的泡腾片残迹。一直折腾到28日 清晨，但小牧浩还得继续留在监护病房观察。原本以为东西取出后，儿子总该脱离危险了。可当天 下午，仿佛晴天霹雳，医院发出通知：取造因脑部缺氧时 间过长,抢救无效死亡。A孩子意外夭折教训惨痛小孩父亲说：“我们以前没有用过这种药，根本就不 知道该怎么服用，看医院在上面那么球写着口服，而且另一个又标了“冲服”，肯定相信医院是不会搞错的,哪知道.”一般来讲，泡腾片都是需要放入水中冲服的，适用于儿童、老 年人以及吞服药丸困难的患者。但如果直接放入口中，就需要 特别小心，特别是对小孩子。因为这类药片在化解时需要大量 水，而且同时会产生大量二氧化碳。如果孩子在服用时，药片 进入喉咙，会将周围的水分都吸收过来，再产生二氧化碳，很 容易导致儿童窒息。这个悲剧带给我们很多思考：d如果,牧浩的父母在给孩子喂药前仔细看了说明书；,如果,药房工作人员标明“冲服”而不是“口服”!没有那么多如果，悲剧已经发生！18个月的鲜活小生命，就因为一次本不该发生的意外而消失了，沉痛服用泡腾片要注意几点：1.要现喝现泡，放置过久，溶解于水中的药物会因氧 化而失效。2.水温不能超过80摄氏度。水温过高会使药物有效成 分部分或全部失效。3.不能用茶水|饮料泡服，因为会产生化学反应，生 成有害的物质。4.儿童要在家长的看护下服用，切莫让儿童自行服用。5.严禁直接口服或含服。6.本品保管中密闭不严、受热或受潮，泡服时会出现 不溶物、沉淀、絮状物等，不宜再服用。）二、药师参与合理用药的困境与思考I“稀缺”或“多余”把这样一对矛盾的词语用在药师身上，似乎有点不是很 恰当，但这确实是我们当前相当一部分药师的工作写照，是药师在工作中所处尴尬地位的缩影。自动化处方调剂系统及设备的推广应用，传统意义上的 发药人”已渐行渐远，无法满足时代需要！然而现实中，虽然大众对用药安全的关注度大大提高,但是对药师的认知度仍然有限，还停留在“以药品为中心，的药品供应上面。所以虽说药师是整个医学服务体系中不 可缺少的一部分，但是重视医师医嘱，轻视药师药嘱的现 象又普遍存在，显得药学服务又是“多余”的一纸空文。我们“稀缺”的是能够真正指导患者用药、解答咨询,充当药方最后“把关人”的药师。药师的舞台越来越宽广，从原来的比“卖”药到如今比“指导”用药，包括指导监督医生用药、指导服务患者用 药，并指导和参与专家诊治疑难病例。药师在医疗过程中的作用和地位将更加凸显，他们的核 心技能包括处方审核、处方调配、发药交代、用药咨询、临床药学服务、不良反应监测、精准化用药等方面。药师-安全用药的参与者!合理用药的守门人/善学习一努力提iWj专 业化水平，不但 要成为处方审 查专家，还应该 成为用药教育的 行家里手。勤思考、多分析一从多个角度,多个层面去思考,不但要有创新意 识，更要不断更 新观念。巧判断、多实践、会工作-在实践中不 断积累经验，反 复实践，成为实 践性强、理论丰 富的药师。摆脱成M,不再“多翕 做符合时代要求的新星域场 2016年4月13日国务院办公厅发布文件，将 药师法列入国务院2016年立法工作计划,将由卫生计生委组织起草。药师的转型之路就在脚下，药师的春天就在身边!对我们医院药房药师而言就是要做好 一审方和发药交待审方、发药交待很重要，细节决定成败!合理用药的两个重要环节三、处方审核药师审核处方（用药医嘱单）的重要性是医疗卫生法规赋予医院药师的神圣职责是医院药事管理的核心工作A是医院药学学科建设最基础、最日常、最重要的内容是保障临床合理用药不可或缺的一道防线是医院药师地位、价值的亮点所在是医改实行药品零差率乃至医药分开倒逼推动必行之路A是医院药学服务转型的最佳时机，否则医院药学学科将 可能被边缘化。药师审核处方是法规赋予医院药师的神圣职责之所以神圣：生命、健康是人权最基本的内容人民的生命、健康关乎民族、国家的兴衰药物治疗关乎患者的生命健康处方审核是医院药物治疗不可或缺的重要环节审核医师处方唯有药师能为己任药师审方的相关法规处方管理办法第2、35、36、40、58条（卫生部令第53号2007.2.14）医院处方点评管理规范第4条（卫生部2010.2.10）医疗机构从业人员行为规范第35条（卫生部2012.7.18）医疗机构药事管理规定第17、18、28条（卫医政发号）关于做好2012版国家基本药物目录实施工作的通知第8条（卫药政发201316号）全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 JCI（国际医疗卫生机构认证联合委员会）论证将药师审核处方制度的落实列入论证重要内容WHO调查指出：全球的病人有1/3死于不合理用药而不是疾病的本身国内不合理用药占用药患者12-30%药疗事故占医疗事故的30%原因包括：医师、药师、患者“药师审核处方”：是对患者用药前的 用药适宜性审核，是确保患者用药安 全、有效的医院药 学服务保障，是阻 断用药安全隐患最 重要的一道防线。处方审核处方调配药品质量监控处方的准确调配是处进价，行现:的评药实有”后嘱再用量具 评药医的理质，点用药性合方进。方者用宜建处改义 处患如果医院有落实处方药师审核的体制、机制，又有一批高水平 审核处方的药师，并能认真履行药师审核处方职责，药师审核 处方完全可替代“处方点评-事前干预“处方点评”将可作为考核处方审核药师工作质量实行持续改 进的手段。一事后干预处方管理办法第35条：处方审核内容包括：（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；（二）处方用药与临床诊断的相符性；（三）剂量、用法的正确性；（四）选用剂型与给药途径的合理性；（五）是否有重复给药现象；（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌;（七）其它用药不适宜情况。处方审核登记(1)不规范处方：1T.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨 认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；-3.药师未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂 未执行双签名规定)；-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；-8.用法、用量使用遵医嘱、自用等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因 和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；处方审核登记(2)用药不适宜处方:2-1.适应证不适宜的；2-2.遴选的药品不适宜的；2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；2-4.无正当理由不首选国家基本药物的;2-5.用法、用量不适宜的；2-6.联合用药不适宜的；2-7.重复给药的；2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-9.其它用药不适宜情况的。处方审核登记(3)出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方:3-1.无适应证用药；3-2.无正当理由开具高价药的；3-3.无正当理由超说明书用药的；3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物 的。A小贴士:1.药师在审方时应按照“四查十对”，注意诊断、性别、年龄等信息，必要时应与患者交流其疾病、用药史、过敏史等，结合患者情况对处方药物合 理性作出判断。2.使用信息化工具辅助审方，节约时间、减少疏 漏。典型案例及分析患者，女性，56岁，高血压病史10年，因复 诊时诉咳嗽、多痰，医生处方罗红霉素片。患者取药后又到呼吸科就诊，医生处方阿奇霉 素分散片。再次取药时，药师发现电脑中有该患者当日拿 取罗红霉素的记录，遂将阿奇霉素作退费处理。分析：处方审核是发现用药错误的重要环节，要求药师 具备足够的专业技能和经验，以及严谨的态度和细致 的作风。在本例中，正是由于药师的细心才发现患者分次 就诊造成了重复用药，避免了用药错误。四、发药交待A处方管理办法第三十三条药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行 用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等O发药交待一是处方中指导患者合理用药的最后环节药师发药交代时应遵循“六原则”语言通俗口语化 患者群体有针对 不良反应清晰化语言包容有爱心 表情语气显温馨 语言技巧个性化对待患者要尊重 用药交待显礼仪 语言文明表诚信药师发药交代时应遵循“六原则”有的放矢消疑虑 尽心友好为患者 赢得支持与配合指导患者学用药 特殊人群交代清 确认患者已掌握 发药交待护隐私 增强药患间信任 体现药师好医德主动与友好原则沁角色不同 药患沟通的过程知识程度不同价值观不同使用语言不同专业知识 沟通技巧A阳/配合的书面资料药师应重视发药交待内容和语言的规范性,特别要确认交待效果！发药交待的重点不是“药师说了什么”而是“患者明白了什么”。发药交待具体内容，交待药名4交待药物用法、用量、用丽荷乂府患者正确使用药物 交待用药注意事项-交待药品贮存条件和方法沁一、交待药名不同厂家生产的同品种、同规格片剂的形状、大小 或糖衣颜色不一。如需同时将不同外观的同一药品发给 病人，必须详细交待清楚，以免病人产生疑虑。二、交待药物用法、用量、用药时间药物的吸收、代谢和排泄速度快慢不一，药物的T1/2 长短也不一。为了保持有效的血药浓度，必须要有恒定 的给药时间及剂量。发药时，尽量避免只使用药物剂量单位如克、毫克、毫升等，应直接交待患者服用几片、几粒或几格。另外，还要注意老人与小孩的用药剂量。成人：一般指18-60岁年龄段。大于60岁为老年人，用3/4成人量对于儿童、婴幼儿和老年患者，由于药物代谢动力学方面的原因，更 易引起副作用，为了防止交待不清或本人记不准确，也应在药盒上标 示清楚。门诊病人中存在服药间隔时间不准确。如药师仅简单地说一日三次，患者会以为一日三餐的 饭后服，而一些时间依赖性的抗生素则是每隔6-8小时 服用一次；需用解热镇痛药退热时，有的药师仅笼统地交待患者“必要时服用”；有的患者急于退热而短时间内多次 重复用药，引起大汗淋漓甚至虚脱。所以，必须交待 患者两次用药时间至少间隔4小时以上。三、交待患者正确使用药物 1、有相当一部分患者不看药品说明书，如白内障眼药水、利福 平眼药水，包装分两部分，临用时取药片放于溶剂中，待药片 完全溶解后用于滴眼。有的患者取药后由于没有听到发药交待,又没看说明书，结果将药片口服或扔掉，用不含药物的溶剂 滴眼，结果延误治疗。2、有的药物用药途径和方法较特殊，如西地碘片含化才能起到 治疗口腔溃疡、咽喉局部溃疡的作用。一些肠溶片、缓控释片,不能掰开或嚼碎服，硝酸甘油应舌下含服。3、对外用制剂如高镒酸钾片应按一定比例配成水溶液外用，不 能口服，还要交待患者避免水溶液浓度过高而灼伤。发放五官 科各种外用滴剂应交待清楚各药的作用，以免用错部位。四、交待用药注意事项 1、向患者交待用药后可能出现的副作用。如组胺H1受体拮抗剂氯苯那敏、苯海拉明、氯雷他定、异丙嗪等有嗜睡的副作用，服药后不能驾车、从事高空作业 或进行其他精细与危险性操作。在配发药时需向患者交待，以免引起一些悲剧和纠纷。2、告知患者用药后可能出现的不适症状和正常现象。如胃肠道反应、排泄物颜色的改变等停药后可自行消失，以解除患者疑虑。3、服异烟朋、利福平等肝脏毒性大的药，提示其在用药期间 定期检查肝功能。4、提示饮食对药物的影响，交待患者服药后忌用的食物及 药物配伍禁忌。服一些中成药，如云南白药、百宝丹等，服药一日内忌 食蚕豆、鱼类及酸冷食物。甲硝陛、吠喃哇酮、头抱菌素等 抗菌药可与乙醇发生双硫仑样反应，用药期间应戒酒或不饮 含酒精的饮料。5、服用对肾脏有损害的药，如复方新诺明要交待其多喝水 并碱化尿液，以免引起刺激性肾脏损害。6、布地奈德等吸入型制剂使用时，要交待患者如何吸气、憋气、吐气，用后应以净水漱洗口腔和咽部，以防感染真菌。五、交待药品贮存条件和方法妥善保管好药品是保证药品质量的重要前提，所以,还应交待患者在家中妥善保管药品。如密闭、避光、冷藏等，并告知患者在每次用药前检 查药品外观有无变化，发生异常应立即停用。要特别提醒患者注意药品的有效期，超过有效期的药 品，无论外观有无变化，均不得再用。药物治疗成功的因素医师处方正确药品药师调剂正确药品患者正确使用药品用药指导良好发药交待的成效保障用药安全 提升患者满意度典型案例分享拜新同的“整吃整排”现象 案例1:患者，女，76岁 诊断：高血压。处方：硝苯地平控释片（拜新同）30mg qd po 结果：患者发现药片从大便排出，担心会不会出现 未释放完就排出体外，投诉药品质量问题。“整吃整排”现象：粪便中可出现药片样物（正常 现象：不溶性骨架片、渗透泵片和微孔膜包衣片 的骨架或包衣膜的生物学惰性组分）硝苯地平控释片拜新同戏仔蝴阅说说明书并在国师指导下使用曾江零a力,1613凸的土发收色1.K匕I-1*an I谪勿咬.事.廉断2卷为片.其活性成饰 覆收后 空为片r：吧幢中a先跑qHitlt出阴道泡腾片口服 案例2 患者，女，45岁 诊断：细菌性阴道炎。处方：氧氟沙星阴道泡腾片10片 用法：每晚1次 塞入阴道内1片。结果：患者没看用药标签，揩药珈口服。滴眼液内药片未放入 案例3:患者，男，64岁 诊断：白内障。处方：毗诺克辛钠滴眼液伯内停）15 ml 用法：每次I2滴，3次/&结果：数天后该患者来咨询，眼药水瓶外的 药片有什么用。发药交待 一些滴眼液因主药在水中不稳定，为使药物保持稳定性，应在用前将药片放人眼药水瓶中溶解后 再滴，如此诺克辛钠滴眼液、利福平滴眼液。高镒酸钾外用致灼伤 案例4：患者，男，29岁 诊断：外痔 处方：高镒酸钾散剂L 5 g 用法：分10次化水清洗患处 结果：患者使用高镒酸钾散剂后，臀部轻度灼伤。发药交待高镒酸钾片：外用，不能口服，需稀释！（500ml水，浓度0.2%,一般为淡红色即可）rat Tvr x f g s”3干了 oi、上批用文号TXW种用字卜52高镒酸钾外用片夕卜UAH JIA WAPFANlum Parmano analc Tabfo te fo r EKfarnaf Use济南康福生制药有限公司II、k x(.l I sill X.iui R1(I I I 1(|.!是安全、合理用药 关键的最后一环药师责任重大！可参考使用的发药交待标识餐前服药 餐后服药 睡觉服药 摇匀可参考使用的发药交待标识孕妇禁用哺乳期禁用禁止饮酒整粒服用可参考使用的发药交待标识阴凉处保存 冷藏保存 晨起服用 用药后避免日照可参考使用的发药交待标识时代赋予了我们药师新的使命以患者为中心的药学服务-已成为全球药师共同追求的目标实施禅城的药学服务一是全体药师共同的责任A少一些抱怨，多一些付出；少一点挑剔，多一点理解药师的转型之路就在脚下 药师的春天就在身边/-.r-20/6为力