三级医院评审标准（2022年版）.pdf

三级医院评审标准（2022年版）三级医院评审标准（2022年版）说明三级综合医院评审标准（2020年版）公布实施两年 以来，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导 医院自我管理和健康可持续发展等方面发挥了重要作用。为 指导各地持续做好医院评审工作，保障医院评审标准与现行 管理政策的一致性，充分发挥医院评审标准在推动医院加强 内部管理、提升医疗质量安全水平等方面的作用，我委对三 级医院评审标准（2020年版）及其实施细则进行了“更新 式”的修订，在保持标准主体内容不变的基础上，补充或更 新了近2年来国家新发布的政策要求，并根据行业发展，对 部分通用术语和编码进行了修订和完善。本标准共3个部分107节，设置364条标准和监测指标。适用于三级医院，二级医院可参照使用。第一部分为前置要求部分。共设3节25条评审前置条 款。医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评 审。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。旨在进一 步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度 要求和改革政策的杠杆作用。第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分。共 设80节154条监测指标。内容包括医院资源配置、质量、2安全、服务、绩效等指标监测、DRG评价、单病种和重点医 疗技术质控等日常监测数据，数据统计周期为全评审周期。本部分在评审综合得分中的权重不低于60%。指导各地深入 推进以日常行为、客观指标、定量评价为主的评审工作模式。引导医院重视日常质量管理和绩效，减少突击迎检冲动。各 省可根据本地区信息化程度和相关数据监测基础性工作情 况，酌情调整相关数据监测内容和范围，所占权重不变。对 于“第四章 单病种（术种）质量控制指标”和“第五章 重 点医疗技术临床应用质量控制指标”，各省级卫生健康行政 部门可根据评审医院级别、类别选择部分相关病种（术种）纳入评审内容。其中限制类医疗技术仅限于开展此类技术的 医院，未开展的不纳入评审范围。第三部分为现场检查部分。共设24节185条。用于对 三级医院实地评审以及医院自我管理和持续改进。本部分在 评审综合得分中的权重不高于40%o本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用我委发布 的疾病分类与代码国家临床版2.0（国卫办医函2019）371号）。手术名称与ICD-9-CM-3编码采用我委发布的手 术操作分类代码国家临床版2.0（国卫办医函（2019）371 号）。3第一部分前置要求 依法设置与执业 公益性责任和行风诚信 安全管理与重大事件一、依法设置与执业（一）医院规模和基本设置未达到医疗机构管理条例 医疗机构基本标准（试行）所要求的医院标准。（二）违反中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进 法医疗机构管理条例，伪造、变造、买卖、出租、出借 医疗机构执业许可证；医院命名不符合医疗机构管理 条例实施细则等有关规定，未按时校验、拒不校验或有暂 缓校验记录，擅自变更诊疗科目或有诊疗活动超出诊疗科目 登记范围；政府举办的医疗卫生机构与其他组织投资设立非 独立法人资格的医疗卫生机构，与社会资本合作举办营利性 医疗卫生机构；医疗卫生机构对外出租、承包医疗科室；公 立医院承包、出租药房，向营利性企业托管药房，以任何形 式开设营利性药店；非营利性医疗卫生机构向出资人、举办 者分配或变相分配收益。（三）违反中华人民共和国医师法医疗机构管理 条例护士条例，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术 工作。4（四）违反中华人民共和国药品管理法医疗器械 监督管理条例，违法违规采购或使用药品、设备、器械、耗材开展诊疗活动，造成严重后果；未经许可配置使用需要 准入审批的大型医用设备。（五）违反中华人民共和国母婴保健法，未取得母 婴保健技术服务执业许可证开展相关母婴保健技术。（六）违反人体器官移植条例，买卖人体器官或者 从事与买卖人体器官有关的活动，未经许可开展人体器官获 取与移植技术。（七）违反中华人民共和国献血法，非法采集血液,非法组织他人出卖血液，出售无偿献血的血液。（A）违反中华人民共和国传染病防治法中华人 民共和国生物安全法，造成传染病传播、流行或其他严重 后果；或其他重大违法违规事件，造成严重后果或情节严重;卫生健康行政部门或监督执法机构近两年来对其进行传染 病防治分类监督综合评价为重点监督单位（以两年来最近一 次评价结果为准）。（九）违反医疗纠纷预防和处理条例医疗事故处 理条例，篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料，造成严重后 果。（十）违反医疗技术临床应用管理办法，将未通过 技术评估与伦理审查的医疗新技术、禁止类医疗技术应用于 临床，造成严重后果。5（十一）违反麻醉药品和精神药品管理条例易制 毒化学品管理条例处方管理办法，违规购买、储存、调 剂、开具、登记、销毁麻醉药品和第一类精神药品，使用未 取得处方权的人员或被取消处方权的医师开具处方，造成严 重后果。（十二）违反放射诊疗管理规定，未取得放射诊疗 许可从事放射诊疗工作或未履行其他法定职责，造成严重后 果。（十三）违反中华人民共和国职业病防治法，未依 法开展职业健康检查或职业病诊断、未依法履行职业病与疑 似职业病报告等法定职责，造成严重后果。（十四）违反中华人民共和国广告法医疗广告管 理办法，违规发布医疗广告，情节严重。（十五）其他重大违法、违规事件，造成严重后果或情 节严重。二、公益性责任和行风诚信（一）应当完成而未完成对口支援、中国援外医疗队、突发公共事件医疗救援、公共卫生任务等政府指令性工作。（二）应当执行而未执行国家基本药物制度和分级诊疗 政策。（三）医院领导班子发生3起以上严重职务犯罪或严重 违纪事件，或医务人员发生3起以上违反医疗机构工作人 员廉洁从业九项准则的群体性事件（23人/起），造成重 6大社会影响。（四）发生重大价格或收费违法事件，以及恶意骗取医 保基金。（五）违反中华人民共和国统计法医疗质量管理 办法医学科研诚信和相关行为规范相关要求，提供、报告虚假住院病案首页等医疗服务信息、统计数据、申报材 料和科研成果，情节严重。三、安全管理与重大事件（一）发生定性为完全责任的一级医疗事故或直接被卫 生健康行政部门判定的重大医疗事故。（二）发生重大医院感染事件，造成严重后果。（三）发生因重大火灾、放射源泄漏、有害气体泄漏等 被通报或处罚的重大安全事故。（四）发生瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。（五）发生大规模医疗数据泄露或其他重大网络安全事 件，造成严重后果。7第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据 资源配置与运行数据指标 医疗服务能力与医院质量安全指标 重点专业质量控制指标 单病种（术种）质量控制指标 重点医疗技术临床应用质量控制指标第一章资源配置与运行数据指标数据来源：1.卫生资源统计年报及相关报表一、床位配置（一）核定床位数（二）实际开放床位数（三）床位使用率二、卫生技术人员配备（一）卫生技术人员数与开放床位数比（二）全院护士人数与开放床位数比8（三）病区护士人数与开放床位数比（四）医院感染管理专职人员数与开放床位数比（五）药学专业技术人员数与卫生专业技术人员数比三、相关科室资源配置（一）急诊医学科1.固定急诊医师人数占急诊在岗医师人数的比例2.固定急诊护士人数占急诊在岗护士人数的比例（二）重症医学科1.重症医学科开放床位数占医院开放床位数的比例2.重症医学科医师人数与重症医学科开放床位数比3.重症医学科护士人数与重症医学科开放床位数比（三）麻醉科1.麻醉科医师数与手术间数比2.麻醉科医师数与日均全麻手术台次比3.麻醉科医师和手术科室医师比4.手术间麻醉护士与实际开放手术台的数量比（四）中医科1.中医科开放床位数占医院开放床位数的比例2.中医科中医类别医师人数与中医科开放床位数比3.中医科护士人数与中医科开放床位数比（五）康复医学科1.康复科开放床位数占医院开放床位数的比例92.康复科医师人数与康复科开放床位数比3.康复科康复师人数与康复科开放床位数比4.康复科护士人数与康复科开放床位数比（六）感染性疾病科1.固定医师人数占感染性疾病科在岗医师人数的比例2.固定护士人数占感染性疾病科在岗护士人数的比例3.感染性疾病科开放床位数占医院开放床位数的比例4.可转换感染性疾病床位数占医院开放床位数的比例四、运行指标（一）相关手术科室年手术人次占其出院人次比例（二）开放床位使用率（三）人员支出占业务支出的比重五、科研指标（一）新技术临床转化数量（二）取得临床相关国家专利数量第二章医疗服务能力与医院质量安全指标数据来源：（1）国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）（2）全国医院质量监测系统（HQMS）（3）各省级相关数据收集系统10一、医疗服务能力（一）收治病种数量（ICD-10四位亚目数量）（二）住院术种数量（ICD-9-CM-3四位亚目数量）（三）DRG-DRGs 组数（四）DRG-CMI（五）DRG时间指数（六）DRG费用指数二、医院质量指标（一）年度国家医疗质量安全目标改进情况（二）患者住院总死亡率（三）新生儿患者住院死亡率（四）手术患者住院死亡率（五）住院患者出院后0-31天非预期再住院率（六）手术患者术后48小时/31天内非预期重返手术室 再次手术率（七）ICD低风险病种患者住院死亡率（第一诊断为以 下编码的患者，可以同时存在其他诊断）115个低风险病种ICDT0（2019 v2.0）编码如下：序 ICD-10病种名称号编码类目1 A18 其他器官的结核2 B00 疱疹病毒单纯疱疹感染it3B02带状疱疹4B08其他以皮肤和粘膜损害为特征的病毒性 感染，不可归类在他处者5B18慢性病毒性肝炎6C73甲状腺恶性肿瘤7D13消化系统其他和不明确部位的良性肿瘤8D16骨和关节软骨良性肿瘤9D17良性脂肪瘤样肿瘤10D18血管瘤和淋巴管瘤，任何部位11D24乳房良性肿瘤12D25子宫平滑肌瘤13D27卵巢良性肿瘤14D36其他和未特指部位的良性肿瘤15D50缺铁性贫血16D69紫瘢和其他出血性情况17E05甲状腺毒症（甲状腺功能亢进症）18E07甲状腺的其他疾患19E10胰岛素依赖型糖尿病20Ell非胰岛素依赖型糖尿病21G40癫痫22G45短暂性大脑缺血性发作和相关的综合征23H02眼睑的其他疾患12242526272829303132333435363738394041424344Hll结膜的其他疾患H25老年性白内障H26其他白内障H33视网膜脱离和断裂H40青光眼H81前庭功能疾患H91其他听觉丧失110特发性（原发性）高血压120心绞痛147阵发性心动过速170动脉粥样硬化180静脉炎和血栓性静脉炎183下肢静脉曲张184痔186其他部位的静脉曲张187静脉的其他疾患J04急性喉炎和气管炎多发性和未特指部位的急性上呼吸道感J06染J20急性支气管炎J21急性细支气管炎J32慢性鼻窦炎1345464748495051525354555657585960616263646566J33鼻息肉J34鼻和鼻窦的其他疾患J35扁桃体和腺样体慢性疾病J38声带和喉疾病，不可归类在他处者J40支气管炎，未特指为急性或慢性J45哮喘Kll涎腺疾病K12口炎和有关损害K21胃-食管反流性疾病K22食管的其他疾病K25胃溃疡K29胃炎和十二指肠炎K31胃和十二指肠的其他疾病K35急性阑尾炎K40腹股沟疝K52其他非感染性胃肠炎和结肠炎K60肛门及直肠区的裂和瘦K61肛门和直肠区脓肿K63肠的其他疾病K80胆石症L08皮肤和皮下组织其他局部感染M06其他类风湿性关节炎14676869707172737475767778798081828384858687M13其他关节炎M17膝关节病M47脊椎关节强硬M48其他脊椎病M51其他椎间盘疾患M79其他软组织疾患，不可归类在他处者M87骨坏死N02复发性和持续性血尿N04肾病综合征N10急性肾小管-间质肾炎N13梗阻性和反流性尿路病N20肾和输尿管结石N40前列腺增生N43鞘膜积液和精子囊肿N45睾丸炎和附睾炎N80子宫内膜异位症N83卵巢、输卵管和阔韧带的非炎性疾患000异位妊娠002受孕的其他异常产物020妊娠早期出血为主要与妊娠有关的其他情况给予的孕026产妇医疗15888990919293949596979899100101102103104105106为已知或可疑胎儿异常和损害给予的孕035产妇医疗为其他已知或可疑的胎儿问题给予的孕036产妇医疗042胎膜早破047假临产060早产069产程和分娩并发脐带并发症080单胎顺产082经剖宫产术的单胎分娩可归类在他处的孕产妇的其他疾病并发099于妊娠、分娩和产褥期P23先天性肺炎P59其他和未特指原因所致的新生儿黄疸P91新生儿的其他大脑障碍Q35腭裂R42头晕和眩晕R56惊厥，不可归类在他处者SOO头部浅表损伤S22肋骨、胸骨和胸部脊柱骨折S42肩和上臂骨折S52前臂骨折16107 S62在腕和手水平的骨折108 S82小腿（包括踝）骨折109 S83膝关节和韧带脱位、扭伤和劳损110 T14身体未特指部位的损伤111 T18消化道内异物112 Z34正常妊娠监督113 Z47其他矫形外科的随诊医疗114 Z48其他手术的随诊医疗115 Z51其他医疗照顾（八）DRGs低风险组患者住院死亡率三、医疗安全指标（年度医院获得性指标）（一）手术患者手术后肺栓塞发生例数和发生率ICD-10编码：126的手术出院患者（二）手术患者手术后深静脉血栓发生例数和发生率ICDT0编码：180.2,182.8的手术出院患者（三）手术患者手术后脓毒症发生例数和发生率ICD-10 编码：A40.0 至 A40.9,A41.0 至 A41.9,T81.411,B37.700,B49.x00 x019的手术出院患者（四）手术患者手术后出血或血肿发生例数和发生率ICD-10编码：T81.0的手术出院患者（五）手术患者手术伤口裂开发生例数和发生率17ICD-10编码：T81.3的手术出院患者（六）手术患者手术后猝死发生例数和发生率ICDT0编码：R96.0,R96.1,146.1的手术出院患者（七）手术患者手术后呼吸衰竭发生例数和发生率ICDT0 编码：J95.800 x004,J96.0,J96.1,J96.9 的 手术出院患者（A）手术患者手术后生理/代谢紊乱发生例数和发生 率ICD-10编码：E89.0至E89.9的手术出院患者（九）与手术/操作相关感染发生例数和发生率ICD-10编码：T81.4的手术出院患者（十）手术过程中异物遗留发生例数和发生率ICD-10编码：T81.5,T81.6的手术出院患者（十一）手术患者麻醉并发症发生例数和发生率ICD-10编码：T88.2至T88.5的手术出院患者（十二）手术患者肺部感染与肺机能不全发生例数和发 生率ICD-10 编码：J95.1 至 J95.4,J95.8,J95.9,J98.4,J15至J16,J18的手术出院患者（十三）手术意外穿刺伤或撕裂伤发生例数和发生率ICD-10编码：T81.2的手术出院患者（十四）手术后急性肾衰竭发生例数和发生率18ICD-10编码：N17.0至N17.9,N99.0的手术出院患者（十五）各系统/器官术后并发症发生例数和发生率1.消化：K91.0至K91.9的手术出院患者2.循环:197.0,197.1,197.8,197.9的手术出院患者3.神经:G97.0,G97.1,G97.2,G97.8,G97.9,160 至 164的手术出院患者4.眼和附器：H59.0,H59.8,H59.9的手术出院患者5.耳和乳突:H95.0,H95.1,H95.8,H95.9的手术出院 患者6.肌肉骨骼：M96.0至M96.9的手术出院患者7.泌尿生殖：N98.0至N99.9的手术出院患者8.口腔：K11.4,T8L2的手术出院患者（十六）植入物的并发症（不包括脓毒症）发生例数和 发生率1.心脏和血管：T82.0至T82.9的手术出院患者2.泌尿生殖道：T83.0至T83.9的手术出院患者3.骨科：T84.0至T84.9的手术出院患者4.其他：T85.0至T85.9的手术出院患者（十七）移植的并发症发生例数和发生率ICD-10编码:T86.0至T86.9的手术出院患者（十八）再植和截肢的并发症发生例数和发生率ICDT0编码:T87.0至T87.6的手术出院患者19（十九）介入操作与手术后患者其他并发症发生例数和 发生率ICDTO 编码：T81.1,T81.7,T81.8,T81.9 的介入操 作及手术出院患者（二十）新生儿产伤发生例数和发生率ICDTO 编码:P10.0 至 P10.9,PU.0 至 PH.9,P12.0 至 P12.9,P13.0 至 P13.9,P14.0 至 P14.9,P15.0 至 P15.9 的新生儿（二十一）阴道分娩产妇分娩或产褥期并发症发生例数 和发生率ICD10 编码：070.2,070.3,070.9,071.0 至 071.9,072.0,072.1,072.2,072.3,073.0,073.1,074.0 至 074.9,075.0 至 075.9,086.0 至 086.8,087.0 至 087.9,088.0 至 088.8,089.0 至 089.9,090.1 至 090.9,095,A34 的阴道 分娩产妇（二十二）剖宫产分娩产妇分娩或产褥期并发症发生例 数和发生率ICDTO 编码:071.0 至 071.9,072.0,072.1,072.2,072.3,073.0,073.1,074.0 至 074.9,075.0 至 075.9,086.0 至 086.8,087.0 至 087.9,088.0 至 088.8,089.0 至 089.9,090.0,090.2 至 090.9,095,A34 的剖宫产分娩产 妇20（二十三）2期及以上院内压力性损伤发生例数和发生率ICD-10 编码：L89.1,L89.2,L89.3,L89.9 的出院患 者（二十四）输注反应发生例数和发生率ICDT0 编码:T80.0,T80.1,T80.2,T80.8,T80.9 的 出院患者（二十五）输血反应发生例数和发生率ICDT0编码：T80.0至T80.9的输血出院患者（二十六）医源性气胸发生例数和发生率ICD-10 编码：J93.8,J93.9,J95.804,T81.218 的出 院患者（二十七）住院患者医院内跌倒/坠床所致骸部骨折发 生例数和发生率ICD-10 编码：S32.1 至 S32.5,S32.7,S32.8,S71.8,S72.0的出院患者（二十八）住院ICU患者呼吸机相关性肺炎发生例数和 发生率ICDT0编码：J95.802的ICU出院患者（二十九）住院ICU患者血管导管相关性感染发生例数 和发生率ICD-10编码:T82.700 x001的使用血管导管ICU出院患21者（三十）住院ICU患者导尿管相关性尿路感染发生例数 和发生率ICD-10编码：T83.500 x003的使用导尿管ICU出院患者（三十一）临床用药所致的有害效应（不良事件）发生 例数和发生率1.全身性抗菌药物的有害效应：Y40.0至Y40.9的出院 患者2.降血糖药物的有害效应：Y42.3的出院患者3.抗肿瘤药物的有害效应：Y43.1,Y43.3的出院患者4.抗凝剂的有害效应:Y44.2,Y44.3,Y44.4,Y44.5的 出院患者5.镇痛药和解热药的有害效应：Y45.0至Y45.9的出院 患者6.心血管系统用药的有害效应：Y52.0至Y52.9的出院 患者7.X线造影剂及其他诊断性制剂的有害效应：Y57.5,Y57.6的出院患者（三十二）血液透析所致并发症发生例数和发生率ICD-10 编码：T80.6,T80.8,T80.9,T82.4,T82.7 的 血液透析出院患者22第三章重点专业质量控制指标数据来源：(1)国家医疗质量管理与控制信息网(NCIS)(2)全国医院质量监测系统(HQMS)(3)国家单病种质量监测平台(4)各省级相关数据收集系统一、重症医学专业医疗质量控制指标(国卫办医函(20151 252 号)二、急诊专业医疗质量控制指标(国卫办医函2015252 号)三、临床检验专业医疗质量控制指标(国卫办医函2015252 号)四、病理专业医疗质量控制指标(国卫办医函2015252 号)五、医院感染管理医疗质量控制指标(国卫办医函2015252 号)六、临床用血质量控制指标(国卫办医函(2019 620 号)七、呼吸内科专业医疗质量控制指标(国卫办医函(2019)854 号)八、产科专业医疗质量控制指标(国卫办医函201923854 号）九、神经系统疾病医疗质量控制指标（国卫办医函202013 号）十、肾病专业医疗质量控制指标（国卫办医函2020 13号）十一、护理专业医疗质量控制指标（国卫办医函2020 654 号）十二、药事管理专业医疗质量控制指标（国卫办医函2020654 号）十三、病案管理质量控制指标（国卫办医函202128 号）十四、心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标（国 卫办医函202170号）十五、超声诊断专业医疗质量控制指标（国卫办医函2022161 号）十六、康复医学专业医疗质量控制指标（国卫办医函2022161 号）十七、临床营养专业医疗质量控制指标（国卫办医函2022161 号）十八、麻醉专业医疗质量控制指标（国卫办医函2022 161 号）24第四章 单病种(术种)质量控制指标数据来源：(1)国家医疗质量管理与控制信息网(NCIS)(2)全国医院质量监测系统(HQMS)(3)国家单病种质量监测平台(4)各省级相关数据收集系统注：具体指标见国家单病种质量监测平台，病种(术种)具体编码如下：一、急性心肌梗死(ST段抬高型，首次住院)主要诊断ICD-10编码：121.0至121.3的出院患者二、心力衰竭主要诊断ICDT0编码：105至109,或H1至H3,或 120至121,或140至141,或142至143伴第二诊断为150 的出院患者三、冠状动脉旁路移植术主要手术ICD-9-CM-3编码：36.1的手术出院患者四、房颤主要诊断或第二诊断ICD-10编码：148的出院患者五、主动脉瓣置换术主要手术ICD-9-CM-3编码：35.0,35.2的手术出院患 者六、二尖瓣置换术25主要手术 ICD-9-CM-3 编码：35.02,35.12,35.23,35.24 的手术出院患者七、房间隔缺损手术主要手术 ICD-9-CM-3 编码：35.51,35.52,35.61,35.71 的手术出院患者八、室间隔缺损手术主要手术 ICD-9-CM-3 编码：35.53,35.55,35.62,35.72 的手术出院患者九、脑梗死（首次住院）主要诊断ICD-10编码：163.0至163.9的出院患者十、短暂性脑缺血发作主要诊断ICD-10编码：G45.0至G45.9的出院患者十一s脑出血主要诊断ICD-10编码：161.0至161.9的出院患者十二、脑膜瘤（初发，手术治疗）主要诊断 ICDTO 编码:C70.0,C70.9,D32.0,D32.9,D42.9,且伴ICD-9-CM-3编码:01.51,01.59的手术出院患 者十三、胶质瘤（初发，手术治疗）主要诊断ICDTO编码：C71,且伴主要手术ICD-9-CM-3 编码：01.52至01.59的手术出院患者十四、垂体腺瘤（初发，手术治疗）26主要诊断 ICD-10 编码：D35.2,C75.1,D44.3,E22.0,E23.6,且伴主要手术 ICD-9-CM-3 编码：07.61 至 07.69,07.71,07.72,07.79和01.59的手术出院患者十五、急性动脉瘤性蛛网膜下腔出血（初发，手术治疗）主要诊断ICDT0编码：160.0至160.9,且伴主要手术 ICD-9-CM 编码:01.3,02.2,02.3,38.3,38.4,38.6,39.5 的手术出院患者十六、惊厥性癫痫持续状态主要诊断ICDT0编码：G41.0,G41.8,G41.9的出院患 者十七、帕金森病主要诊断ICD-10编码：G20.x00的出院患者十八、社区获得性肺炎（成人，首次住院）主要诊断ICDT0编码：J13至J16,J18；年龄三18岁 的出院患者十九、社区获得性肺炎（儿童，首次住院）主要诊断ICD-10编码：J13至J16,J18；2岁W年龄V 18岁的出院患儿二十、慢性阻塞性肺疾病（急性发作，住院）主要诊断ICD-10编码：J44.0,J44.1的出院患者二十一、哮喘（成人，急性发作，住院）主要诊断ICDT0编码：J45,J46；年龄218岁的出院27患者二十二、哮喘（儿童，住院）主要诊断ICDTO编码：J45,J46；2岁W年龄18岁 的出院患儿二十三、嬲关节置换术主要手术ICD-9-CM-3编码：00.7,81.51至81.53的手 术出院患者二十四、膝关节置换术主要手术 ICD-9-CM-3 编码:00.80 至 00.84,81.54,81.55的手术出院患者二十五、发育性虢关节发育不良（手术治疗）主要诊断 ICD-10 编码：Q65.0 至 Q65.6,Q65.8,Q65.9,且伴主要手术 ICD-9-CM-3 编码：79.85,77.25,77.29；18 个月W年龄W8岁（旧称先天性髓关节脱位）的手术出院患 儿二十六、剖宫产主要手术 ICD-9-CM-3 编码:74.0,74.1,74.2,74.4,74.99的手术出院患者二十七、异位妊娠（手术治疗）主要诊断ICD-10编码：000开头，且伴主要手术 ICD-9-CM-3 编码:65.01,66.01,66.02,66.62,66.95,74.3x的手术出院患者28二十八、子宫肌瘤（手术治疗）主要诊断ICD-10编码与名称：D25开头，且伴主要手术 ICD-9-CM-3 编码:68.29,68.3 至 68.5,68.9 的手术出院 患者二十九、肺癌（手术治疗）主要诊断ICD-10编码：C34开头，且伴主要手术 ICD-9-CM-3编码:32.2至32.6,32.9的手术出院患者三十、甲状腺癌（手术治疗）主要诊断ICD-10编码：C73开头，且伴主要手术操作 ICD-9-CM-3编码：06.2至06.6的手术出院患者三十一、乳腺癌（手术治疗）主要诊断ICD-10编码：C50开头，且伴主要手术 ICD-9-CM-3编码:85.2,85.4的手术出院患者三十二、胃癌（手术治疗）主要诊断ICD-10编码：C16开头，且伴主要手术 ICD-9-CM-3编码：43.4至43.9的手术出院患者三十三、结肠癌（手术治疗）主要诊断ICD-10编码：C18；且伴主要手术操作 ICD-9-CM-3 编码：17.31 至 17.36,17.39,45.4,45.73 至 45.79,45.8的手术出院患者三十四、宫颈癌（手术治疗）主要诊断ICD-10编码：C53开头，且伴主要手术29ICD-9-CM-3 编码:67.2 至 67.4,68.4 至 68.8 的手术出院 患者三十五、糖尿病肾病主要诊断和其他诊断ICDTO编码：E10至E14,且伴主 要操作ICD-9-CM-3编码：55.23的非产妇出院患者三十六、终末期肾病血液透析主要诊断ICD-10编码:N18.0,且伴主要操作ICD-9-CM-3 编码:38.95,39.27,39.42,39.95的血液透析患者三十七、终末期肾病腹膜透析主要诊断ICD-10编码:N18.0,且伴主要操作ICD-9-CM-3 编码：54.98的腹膜透析患者三十八、舌鳞状细胞癌（手术治疗）主要诊断ICD-10编码：C01,C02,且伴主要手术 ICD-9-CM-3编码:25.1至25.4,40.4的手术出院患者三十九、腮腺肿瘤（手术治疗）主要诊断 ICD-10 编码:D10.5,D11.0,D33.2,C07,C10.2,C71.9,且伴主要手术 ICD-9-CM-3 编码:26.2,26.3 伴04.03,04.04,04.42,40.29的手术出院患者四十、口腔种植术主要手术ICD-9-CM-3编码：23.5,23.6的门诊患者或 者76.09,76.91,76.92,22.79的手术出院患者四十一、原发性急性闭角型青光眼（手术治疗）30主要诊断 ICD-10 编码:H26.2,H40.0,H40.2,H40.9 且伴主要手术 ICD-9-CM-3 编码：10.1,10.49,10.6,10.91,10.99,12.11,12.12,12.64,12.66,12.67,12.71 至 12.73,12.79,12.83,12.85,12.87,12.91,12.92,12.99,13.19,13.3,13.41,13.59,13.70,13.71,13.90,14.73,14.74,14.79的手术出院患者四十二、复杂性视网膜脱离（手术治疗）主要诊断 ICDT0 编码:E10.3,E11.3,E14.3,H33.0 至 H33.5,H59.8,且伴主要手术 ICD-9-CM-3 编码:13.19,13.3,13.41,13.42,13.43,13.59,13.64,13.65,13.69,13.70,13.71,13.72,13.8,13.90,14.29,14.31,14.49,14.51,14.52,14.53,14.54,14.59,14.71,14.72,14.73,14.74,14.75,14.9的手术出院患者四十三、围手术期预防感染主要手术ICD-9-CM-3编码如下的手术出院患者：1.甲状腺叶切除术：06.2至06.52.膝半月软骨切除术：80.63.晶状体相关手术：13.0至13.94.腹股沟疝相关手术：17.11至17.13,17.21至17.24,53.00 至 53.175.乳房组织相关手术：85.2至85.46.动脉内膜切除术：38.1317.足和踝关节固定术和关节制动术：81.18.其他颅骨切开术：01.249.椎间盘切除术或破坏术：80.50至80.5910.骨折切开复位+内固定术：03.53,21.72,76.72至76.79,79.31 至 79.3911.关节脱位切开复位内固定术：76.94,79.812.骨内固定不伴骨折复位术及置入装置去除：78.5至78.613.卵巢相关手术：65.2至65.614.肌腱相关手术：83.H至83.1415.睾丸相关手术：62.0至62.916.阴茎相关手术：64.0至64.4,64.917.室间隔缺损修补术:35.6218.房间隔缺损修补术：35.6119.髓关节置换术:00.7,81.51至81.5320.膝关节置换术:00.80 至 00.83,81.54,81.5521.冠状动脉旁路移植术：36.122.剖宫产：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99四十四、围手术期预防深静脉血栓栓塞主要手术ICD-9-CM-3编码如下的手术出院患者：1.闭合性心脏瓣膜切开术:35.00至35.042.心脏瓣膜切开和其他置换术:35.20至35.28323.脊柱颈融合术：81.04至81.084.脊柱再融合术：81.34至81.385.胃部分切除术伴胃十二指肠吻合术：43.66.胃部分切除术伴胃空肠吻合术：43.77.其他胃部分切除术:43.88.胃全部切除术：43.99.开放性和其他部分大肠切除术：45.710.腹会阴直肠切除术：48.511.直肠其他切除术：48.612.肝叶切除术：50.313.部分肾切除术:55.414.全部肾切除术:55.515.部分膀胱切除术：57.616.全部膀胱切除术：57.717.卵巢病损或卵巢组织的局部切除术或破坏术：65.218.单侧卵巢切除术：65.319.单侧输卵管-卵巢切除术：65.42。双侧卵巢切除术:65.521.双侧输卵管-卵巢切除术:65.622.子宫病损或组织的切除术或破坏术：68.223.经腹子宫次全切除术：68.324.经腹子宫全部切除术：68.43325.阴道子宫切除术：68.526.经腹根治性子宫切除术：68.627.根治性阴道子宫切除术：68.728.盆腔脏器去除术:68.829.髓关节置换术:00.7,81.51至81.5330.膝关节置换术:00.80 至 00.83,81.54,81.5531.冠状动脉旁路移植术：36.1四十五、住院精神疾病主要诊断ICDT0编码：FOO-F99的出院患者四十六、中高危风险患者预防静脉血栓栓塞症需要落实预防静脉血栓措施的重点患者：1.入住ICU的患者2.中高危风险患者四十七、感染性休克早期治疗主要诊断/其他诊断ICD-10编码：A02.1,A22.7,A32.7,A40.0 至 A40.9,A41.0 至 A41.9,A42.7,A54.8,B37.7,R57.2,R57.8,R65.9 的出院患者四十八、儿童急性淋巴细胞白血病（初始诱导化疗）主要诊断ICDT0编码:C91.0,且伴主要操作ICD-9-CM-3 编码：03.92,99.25；年龄18岁的出院患儿四十九、儿童急性早幼粒细胞白血病（初始化疗）主要诊断ICD-10编码：C92.4,且伴主要操作ICD-9-CM-334编码：03.92,99.25；年龄18岁的出院患儿五十、甲状腺结节(手术治疗)主要诊断 ICD-10 编码：D34,E04.0,E04.1,E04.2,E04.9且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：06.2至06.5的手术 出院患者五十一、HBV感染分娩母婴阻断主要诊断 ICDTO 编码：098.4,Z22.5+080 至 084+Z37；且伴阴道分娩操作ICD-9-CM-3编码72.0至72.9,73.0,73.1,73.21,73.4至73.6,73.9；或伴剖宫产手术 ICD9-CM-3 编码:74.0,74.1,74.2,74.4,74.99 的出院 患者第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标 数据来源：(1)国家医疗质量管理与控制信息网(NCIS)(2)全国医院质量监测系统(HQMS)(3)中国人体器官分配与共享计算机系统(COTRS)(4)各器官移植专业国家质控中心相关系统一、国家限制类医疗技术(国卫办医发20226号)(数据来源：各省级医疗技术临床应用信息化管理平台)(一)异基因造血干细胞移植技术临床应用质量控制指 标35（二）同种胰岛移植技术临床应用质量控制指标（三）同种异体运动系统结构性组织移植技术临床应用 质量控制指标（四）同种异体角膜移植技术临床应用质量控制指标（五）性别重置技术临床应用质量控制指标（六）质子和重离子加速器放射治疗技术临床应用质量 控制指标（七）放射性粒子植入治疗技术临床应用质量控制指标（A）肿瘤消融治疗技术临床应用质量控制指标（九）心室辅助技术临床应用质量控制指标（十）人工智能辅助治疗技术临床应用质量控制指标（十一）体外膜肺氧合（ECMO）技术临床应用质量控制 指标（十二）自体器官移植技术临床应用质量控制指标二、人体器官捐献、获取与移植技术（一）向人体器官获取组织报送的潜在器官捐献者人数 与院内死亡人数比（二）实现器官捐献的人数与院内死亡人数比（三）人体器官获取组织质量控制指标（国卫办医函（2019）197 号）（四）肝脏移植技术医疗质量控制指标（国卫办医函（2020）443 号）36（五）肾脏移植技术医疗质量控制指标（国卫办医函2020）443 号）（六）心脏移植技术医疗质量控制指标（国卫办医函2020）443 号）（七）肺脏移植技术医疗质量控制指标（国卫办医函（2020）443 号）三、其他重点医疗技术质量控制指标消化内镜诊疗技术医疗质量控制指标（国卫办医函（2022）161 号）第三部分现场检查 医院功能与任务 临床服务质量与安全管理 医院管理第一章医院功能与任务一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长 期发展规划（一）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。（二）制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发 37展目标与医院的功能任务一致。（三）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗 的设施设备、技术梯队与处置能力。二、坚持医院的公益性，把社会效益放在首