精神科病历分享.ppt

一一例例难治性难治性精神分裂症病历分享精神分裂症病历分享单 位：四川省复员退伍军人医院L某，女，28岁，某事业单位工作人员，未婚，大学本科学历因“凭空闻人语声10+年，感被控制2+年，加重3月”于2017年4月19日由家属送入我院治疗。现病史（1）10+年前（2007年3月）耳边经常听到同学在说她，上课时说，背后也在说 精神分裂症利培酮 2mg/日 半月 诊断病情无改善治疗疗效坐立不安情绪激惹上海市精神卫生中心门诊4mg/日三个月病情明显改善减量3mg/日服药近一年病情平稳2008.3读书、工作2mg/日现病史（2）送成都市第四人民医院门诊诊断：精神分裂症现病史（3）2+年前（2014年6月）停药停药3个月：爱发脾气，与人争执，被投诉与领导争吵持续三个月在单位说单位领导对她不好，辱骂领导说单位同事也在背后说她的坏话夜间睡眠时好时坏在家里2015年年初再次到成都市第四人民医院门诊治疗诊断：精神分裂症现病史（4）u称有时耳朵里能听到有人在和她说话，或者脑子里面有人在和她说话，均见不到说话的人u称有人强迫她做一些自己不愿意做的事情u总觉得单位领导对她不好，害她u情绪不稳，容易发脾气利培酮5mg/日喹硫平0.2/日效果欠佳现病史（5）1+年前（2015年6月）重庆医科大精神科门诊治疗诊断：精神分裂症氨磺必利0.8/日+帕罗西汀40mg/日治疗3月病情有缓解继续治疗3月病情加重，与单位时表现基本一致u2015年12月：在华西心理卫生中心首次住院治疗，1个月后病情好转出院。u诊断:精神分裂症u在家里能帮助做一些家务活，但未返回单位上班。现病史（6）出院时服用：出院时服用：拉莫三嗪拉莫三嗪 50mg bid齐拉西酮齐拉西酮 60mg bid喹喹 硫硫 平平 0.2 qn舍舍 曲曲 林林 150mg qd氯硝西泮氯硝西泮 1mg bid，2mg qn心心 得得 安安 10mg tid安安 坦坦 4mgbid现病史（7）三个月前（2017年1月）说有人控制她说在家听到单位同事在说她的坏话情绪不稳定乱购物，自语自笑眠差现病史（8）在华西心理卫生中心门诊调整治疗用药药物调整拉莫三嗪 50mg bid齐拉西酮 60mg bid 80mg qd喹硫平 0.2 qn奥氮平 5mg bid舍曲林 150mg qd 100mg bid氯硝西泮 1mg bid，2mg qn心得安 10mg tid安坦 4mgbid无改善现病史（9）家人为进一步治疗，送我院住院。说自己有时被人控制做一些奇怪的动作说“现在我脑子里又有人喊我去上班，让我去管理材料。”每个月都给单位领导寄工作计划书自语、自笑，乱购物夜间睡眠差，上网看与业务有关的文件等，白天则睡觉。生活懒散既往史u吸烟史：2+年，平均每天抽烟60支，但每只烟多抽一两口就丢掉。u无毒麻药品摄入及饮酒史。u无手术、外伤史，无输血史。u过敏史：对芒果过敏，进食芒果后面颊及唇部皮肤长红疹，伴瘙痒。个人史（1）母孕期无特殊。系家中独女，足月顺产，无宫内窒息，无产伤。生长发育正常。生长发育父母溺爱，对于病人的绝大部分要求均予以满足。教养方式个人史（2）病人在校学习良好，与老师同学关系融洽，读书期间未受处分。大专时因病休学一年。毕业后考入某事业单位，工作表现好，连续三年被评为优秀，并在工作期间完成成人本科学历。工作期间人际关系较好，遵守劳动纪律。目前因病2年3月未工作。教育工作性格外向，人际关系好，合群，喜欢音乐，与朋友一起玩乐器。无特殊人格。病前性格月经生育史16，5/30，末次月经2017.3.28，病人服用氨磺必利期间停经，停药并予以黄体酮治疗后月经恢复。无生育史。家族史否认两系三代有精神疾病，自杀、自伤，吸毒，否认家族遗传病史。体格检查T36.7,P86次/分,R/20分,BP116/70mmHg心肺腹未见异常生理反射存在病理征阴性精神检查（1）u病人在家属陪同下自行步入病房。u意识清楚，年貌相符，衣着适时整洁，接触被动，检查合作，定向力完好。对答切题，注意力集中，对工作人员友好。u入院后能配合护理、治疗。u对疾病有部分自知力，承认自己需要治疗，但对症状表现坚信不疑。精神检查（2）“我在学校里面生病，当时就是听到同学都在议论我，说我的事情。他们上课也在说，背着我也说。”“我在家里听到单位的上的同事用很尖锐的声音说我们帮你说了好话，你欠我们的！”幻“我有时候能看到一些场景，比如东王母啊，蟠桃宴的场景。”幻精神检查（3）“我知道单位有个工作上的竞争对手，他整我，监视我，害得我不能升职。他现在也在监视我，他不安逸我。”被害妄想“我的手机、电脑都被人监控了，我之前用电脑发邮件，我发的是单位的内网邮件，但是保密局都知道了，也知道我发的邮件的内容。”被监控感精神检查（3）“我和你们在说话，他们整了好多莫名其妙的思维在我脑子里面。有时我在思考海关政策方面的问题，也被他们弄了好多奇怪的思维在我脑子里。”思维插入“我的很多行为，比如我怪叫，跳，舌头伸出口腔乱动，这些都不是我的行为，是他们（同事、亲戚）借我的嘴巴、舌头、身体做的，不是我的意思。你看刚才我怪叫，那声音不是我的，明明就是我们单位的同事发出的，我控制不了。”被控制感精神检查（4）智能：一般常识、计算力好、记忆力、理解判断能力及抽象概括能力均好精神检查（5）情感反应适切，表情自然，能主动接触周围环境。情感活动意志活动有减退，病人生活懒散，个人生活自理需督促。行为异常，如突然的大叫、跳，将身体摆成“大”字型。意志行为辅查检查血常规：未见异常；心电图：窦性心率，心电图基本正常；胸部DR：未见异常；脑电图、脑地形图：边缘状态；其余检查入院前未查。诊断诊断：根据ICD-10诊断精神分裂症。思 考1、这是一例难治性精神分裂症吗？2、该病人具有精神自动症吗？3、有哪些治疗难度？我的治疗计划：1、药物治疗方案：2、与家属的沟通：3、治疗过程中的注意事项：4、康复方面：病人方面：家属方面：