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谵妄的识别和处理谵妄(Delirium)定义流行病学和危险因素临床表现识别处理2精神科对意识的描述 意识一般地可以看成是觉醒状态下的知觉，包括对客体的觉知和把自己与其他个体及特体相区别的觉知。马克思把意识规定为我与非我的关系。也可以说意识是人类所特有的个体与环境关系的一种特殊反映形式。3意识包括1.人们对客观环境的认识（周围环境意识）2.对主观自身的认识（自我意识）41.周围环境意识障碍清晰度：嗜睡、意识混浊、意识错乱、昏迷范围：蒙胧状态、走动性自动症（梦游症、神游症）内容：谵妄状态、梦样状态52.自我意识的认识与障碍存在意识人格解体能动性意识人格转换同一性意识交替人格统一性意识双重人格或多重人格界限意识现实解体6神经内科对意识障碍的描述 清醒嗜睡昏睡浅昏迷中度昏迷深昏迷7精神科常见意识障碍（1）啫睡(drowsiness):第5版，P9（2）意识朦胧（twilight state）（3）梦样状态（oneirism）:第5版，P9 （4）谵妄状态(delirium state):第5版，P9（5）意识混浊(confusing state)在美国，未达到昏迷的意识障碍常通称为谵妄状态，很少细分为混浊状态、意识朦胧或谵妄状态等。（6）昏睡状态(sopor state)或称浅昏迷状态(slight coma)：第5版，P9（7）昏迷状态(coma):第5版，P98合二为一合二为一如何判断意识障碍？意识障碍定向消失顺序为：时间 地点 人物 意识障碍定向恢复顺序为：人物 地点 时间9谵妄的定义谵妄：又称急性意识模糊状态。主要表现为意识障碍，并伴有注意力、感知、思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍的短暂性器质性脑病综合征。谵妄：是指具有意识障碍，显著的兴奋躁动，知觉障碍(如错觉和幻觉)三联征的一组器质性精神障碍。具体表现为：患者对环境定向能力丧失，对周围刺激可出现错觉、惊恐或冲动等不正常行为。但对呼唤有反应，回答正确或不正确。与嗜睡相反，睡眠时间却明显减少。10定义 一种中等程度或严重的意识混浊，且至少下述四者之一表现：1.错觉或幻觉等知觉障碍2.言语不连贯3.精神运动性不安、行为瓦解，动作是习惯性的或无目标导向的4.短暂而片断的妄想11谵妄：是一种发生突然、可逆的异常精神状态。不是一种疾病。12常见的谵妄状态1.药源性(锂中毒，药物超敏者)2.酒精戒断症状3.器质性4.电休克治疗后，患者尚未完全清醒前13流行病学伴有躯体疾病的住院患者：10-25%伴有躯体疾病的老年住院患者：50%外科术后患者：10-51%终末疾病中多达85%，有学者报道其中在25的患者中谵妄是即将死亡的标记”（Folstein et al，991 p169）。14谵妄危险因素是：高发生率（10-80%）低识别率（17%）15高风险人群老年（通常有痴呆和躯体共病）儿童CNS障碍（如中风、帕金森病、HIV感染）术后（心脏术后、移植术后、髋关节术后）烧伤酒精、药物依赖低血清蛋白水平：营养不良、慢性疾病、老龄化、肾病综合征 以及肝功能不足 16发病机制：1.大多数人认为，其发生与调整认知、行为和情绪的神经介质失衡有关 2.有重要证据表明谵妄的发生与神经递质有关，特别是乙酰胆碱缺乏和多巴胺增多。老龄患者脑内合成乙酰胆碱减少，而乙酰胆碱的水解并无变化，致使脑内乙酰胆碱的水平全面减少，其结果最终导致多巴胺水平相对增加，从而诱发谵妄 3.谵妄患者中枢去甲肾上腺素活动增加，使中枢去甲肾上腺素与乙酰胆碱的平衡失调，与谵妄的发生也有关 17发病机制:4.抑制性神经介质酪氨酸活性增加可能也与谵妄发生有关。如肝性脑病时，作为酪氨酸前体的谷氨酸和谷氨酰胺水平增高，可引起安静型谵妄 5.某些毒素如尿素、乙醇等可损害脑细胞的代谢功能，使细胞相互交换信息的能力下降，也可以导致谵妄。18临床表现：前驱症状：坐立不安、焦虑、易激惹、注意力不集中、睡眠障碍儿童：退行性行为19临床表现起病急剧（数分钟之内突然出现意识不清）症状反复波动（快速变换）大多病程短暂发病率高（1580）20主要临床表现：知觉障碍是指在意识清晰度水平降低的基础上（定向力丧失），出现大量生动、形象、带有恐怖性质的错觉和幻觉。思维方面则表现言语不连贯，注意力不集中，记忆及理解困难。行为上多伴有紧张、恐怖、兴奋不安、行为冲动和杂乱无章。21临床特点一：意识障碍：定向障碍：医护人员；近亲属；自身；时间、地点定向障碍-常见认知损害包括：注意缺陷：涣散、转移困难记忆损害：即刻、短时记忆受损明显，事后不能回忆视空间障碍：画钟表测试22临床特点二：知觉障碍：错觉或幻觉思维和语言障碍：接触性离题、病理性赘述、联想松弛、不连贯 情感的不稳定性：焦虑、惊恐、害怕、生气、愤怒、悲伤、情感淡漠、欣快睡眠觉醒周期紊乱精神运动障碍：高活动性、低活动性、混合性23病程特点三：突然/急性起病波动性，昼轻夜重！几天-2月，典型10-12天，多在4周内恢复。持续长达6 个月不少见24临床表现：意识障碍，并伴有：251、感知障碍特点：、感知障碍特点：u 大量错觉和幻觉；大量错觉和幻觉；u具有生动、鲜明、形象的特点，有恐具有生动、鲜明、形象的特点，有恐 怖性质；怖性质；u以幻视常见，言语性幻听较少见以幻视常见，言语性幻听较少见。临床表现 2、思维障碍：判断及指向性思维受损，言语不连贯；可有片断的被害妄想；有的患者表现为少语，有的则为大声喊叫或自言自语；26临床表现 3、情感障碍：在感知觉障碍影响下常出现恐惧、紧张、烦躁和焦虑等情绪反应。甚至出现强制哭笑、欣快。27临床表现 4、意志行为障碍：常表现激越、兴奋、冲动、伤人、毁物、自伤等杂乱且无目的的行为；呈不协调性精神运动性兴奋。28临床表现 5、睡眠-觉醒周期改变：昼轻夜重 意识障碍 睡眠-觉醒周期改变 白天昏睡 夜间兴奋 29谵妄的亚型活动过度活动过度活动减少活动减少类型类型警觉性增高警觉性增高警觉性降低警觉性降低激越激越昏睡，冷漠昏睡，冷漠症状症状幻听幻听思睡思睡妄想妄想退缩退缩过度觉醒过度觉醒迟缓迟缓常见常见病因病因药瘾，戒断或药物药瘾，戒断或药物副反应副反应脑病（肝、肾、缺氧或新脑病（肝、肾、缺氧或新陈代谢疾病）陈代谢疾病）病理学病理学大脑新陈代谢正常大脑新陈代谢正常或升高或升高大脑新陈代谢减少大脑新陈代谢减少EEG：快或正常：快或正常EEG:传播减慢传播减慢 GABA系统活动减少系统活动减少GAMA系统过度刺激系统过度刺激30实验室检查：体格检查：谵妄无特异性的体征脑电图：生理性的、弥散性的脑电基础频率的减慢 低电压快波（波）出现在震颤谵妄与正常的脑电比较：可以均在波频率范围内，但频率下降如从13Hz降到9Hz31实验室检查：SGOT（AST）：AKP（碱性磷酸酶）CK(Creatine Kinase)：通常存在于动物的心脏、肌肉以及脑等组织的细胞浆和线粒体中，有BB,MB和MM型 三型。水、电解质紊乱32诊断u金标准：临床诊断（ICD-10/DSM-IV)uEEG是最有价值的实验室诊断uAKP33评估工具The Delirium Rating Scale（DRS）（界分10分；敏感性94%，特异性82%）Confusion Assessment Method(CAM，意识障碍筛查量表)The Mini-Mental State Examination(MMSE，简易精神状态检查表)3435谵妄评定方法 2000年国内对CAM（the confusion assessment method）进行了引进，重新编制为适合国内临床使用的谵妄评定方法中文修订版（Chinese reversion of CAM，CAM-CR）。3536谵妄评定方法 CAM-CR为半定式评定量表，包括急性病程、注意障碍、思维混乱、意识障碍、定向障碍、记忆减退、知觉障碍、兴奋、迟滞、病情波动、睡眠-觉醒周期改变等共11项。各项的评分根据症状严重程度分为：1 不存在 2 轻度 3 中度 4 严重。36CMA-CR（1）急性起病：（判断从前驱期到疾病发展期的时间）病人的精神状况有急性变化的证据吗？1不存在 2较轻：三天至一周3.中度：一天至三天 4严重：一天之内（2）注意障碍：（请患者按顺序说出21到1之间的所有单数）患者的注意力难以集中吗?例如，容易注意涣散或难以交流吗？1.不存在 2.轻度：12个错误3.中度：34个错误4.严重：5个或5个以上的错误37CMA-CR（3）思维混乱：患者的思维是凌乱或不连贯的吗？例如，谈话主题散漫或不中肯，思维不清晰或不合逻辑，或从一个话题突然转到另一话题？1.不存在 2轻度：偶尔短暂的言语模糊或不可理解，但尚能顺利交谈 3.中度：经常短暂的言语不可理解，对交谈有明显的影响。4.严重:大多数的时间言语不可理解，难以进行有效的交谈(4)意识水平的改变：总体上看，您是如何评估该患者的意识水平？1不存在：机敏（正常）2轻度：警觉（对环境刺激高度警惕、过度敏感）3中度：嗜睡（瞌睡，但易于唤醒）或昏睡（难以唤醒）4严重：昏迷（不能唤醒）38CMA-CR(5)定向障碍：在会面的任何时间患者存在定向障碍吗？例如，他认为自己是在其它地方而不是在医院，使用错的床位，或错误地判断一天的时间或错误地判断以MMSE为基础的有关时间或空间定向？1.不存在2.轻度：偶尔短暂地存在时间或地点的定向错误(接近正确），但可自行纠正3中度：经常存在时间或地点的定向的错误，但自我定向好4.严重：时间、地点及自我定向均差(6)记忆力减退（以回忆MMSE中的三个词的为主）在面谈时患者表现出记忆方面的问题吗？例如，不能回忆医院里发生的事情，或难以回忆指令（包括回忆MMSE中的三个词）？1.不存在2.轻度：有一个词不能回忆或回忆错误3.中度：有两个词不能回忆或回忆错误4.严重：有三个词不能回忆或回忆错误39CMA-CR(7)知觉障碍患者有知觉障碍的证据吗？例如，幻觉、错觉或对事物的曲解（如，当某一东西未移动，而患者认为它在移动）1.不存在2.轻度:只存在幻听3.中度:存在幻视，有或没有幻听4.严重:存在幻触、幻嗅或幻味，有或没有幻听.(8)精神运动性兴奋面谈时，患者有行为活动不正常的增加吗？例如坐立不安，轻敲手指或突然变换位置？1.不存在2.轻度：偶有坐立不安，焦虑、轻敲手指及抖动3.中度：反复无目的地走动、激越明显4.严重：行为杂乱无章，需要约束40CMA-CR(9)精神运动性迟缓面谈时，患者有运动行为水平的异常减少吗？例如，常懒散，缓慢进入某一空间、停留某一位置时间过长或移动很慢？1不存在 2轻度：偶尔地比先前的活动、行为及动作缓慢 3中度：经常保持一种姿势 4严重：木僵状态（10）波动性患者的精神状况（注意力、思维、定向、记忆力）在面谈前或面谈中有波动吗1.不存在 2.轻度：一天之中偶尔地波动 3.中度：症状在夜间加重 4.严重：症状在一天中剧烈波动41CMA-CR（11）睡眠觉醒周期的改变：（患者日间过度睡眠而夜间失眠）患者有睡眠觉醒周期紊乱的证据吗？例如日间过度睡眠而夜间失眠？1.不存在2.轻度：日间偶有瞌睡，且夜间时睡时醒3.中度：日间经常瞌睡，且夜间时睡时醒或不能入睡4.严重：日间经常昏睡而影响交谈，且夜间不能入睡4243谵妄评定方法 为方便临床应用，分别设置了CAM-CR的筛查用分界值和诊断用分界值。最后确定 以20分作为筛查谵妄的界值-20分提示谵妄的可能性大，19分排除谵妄；以22分作为辅助诊断谵妄的界值-22分诊断为谵妄.4344谵妄与痴呆的鉴别(表1)表现表现 谵妄谵妄 痴呆痴呆发病发病 急性，几分钟或急性，几分钟或几个小时几个小时缓慢，几个月到缓慢，几个月到几年几年病程病程波动性，白天有波动性，白天有时清醒；夜间则时清醒；夜间则加重加重一天之内无变化一天之内无变化 病期病期几小时到数周几小时到数周几个月或数年几个月或数年觉醒觉醒降低降低清楚清楚机警机警异常降低或增高异常降低或增高 一般正常一般正常4445谵妄与痴呆的鉴别(表2)表现 谵妄 痴呆 意识意识清晰度下降清晰度下降清晰清晰定向力定向力 一般时间定向受损，一般时间定向受损，对熟悉的地方和人对熟悉的地方和人物呈生疏倾向物呈生疏倾向 常有障碍常有障碍 知觉知觉错觉和幻觉（视觉错觉和幻觉（视觉方面）常见方面）常见较少见较少见 思维思维 零乱零乱 贫乏贫乏 言语言语 不连贯，慢或快不连贯，慢或快 表现找词困难表现找词困难 45谵妄，抑郁，精神疾病和痴呆区别障碍障碍特征特征症状症状病程病程谵妄意识水平波动意识水平波动定向力障碍，幻觉，激越，定向力障碍，幻觉，激越，注意力损害注意力损害急性发病急性发病痴呆计算和计算和记忆损害记忆损害定向力障碍，激越，淡漠定向力障碍，激越，淡漠慢性发病，进展慢性发病，进展性性精神病精神病性障碍性障碍现实检验能力现实检验能力缺陷缺陷社会退缩，淡漠社会退缩，淡漠常常慢性发病，常常慢性发病，有前驱症状有前驱症状抑郁抑郁悲伤，兴趣和悲伤，兴趣和愉悦感丧失愉悦感丧失动力动力/热情障碍；无望感热情障碍；无望感和无价值感；自杀念头和无价值感；自杀念头单次发作或反复单次发作或反复发作发作46谵妄识别方法1.躯体状况病史躯体和神经系统检查术后患者进行生命体征和麻醉记录的回顾治疗记录仔细回顾用药和行为改变之间的关联性472.精神状态晤谈认知功能测试（如画钟表、trail parts A B）48病因识别常多种病因并存，尤其是重症患者或老年患者56%有一种（可能的）病因，44%有平均2.8个病因49病因识别基本的实验室检查每个谵妄患者均应考虑血生化（电解质、糖、钙、铝、血尿素氮、肌酸肌酐、AST、碱性磷酸酯酶、镁和磷酸盐水平）性疾病相关的检查全血细胞计数血清药物浓度检测（如地高辛、茶碱、苯巴比妥、环孢霉素 A）50血气和血氧饱和度测试尿培养尿药物检测心电图胸部放射线51病因识别其他实验室检查根据临床情况选择脑电图腰椎穿刺CT 或MRI其他化学检查（如重金属、维生素B12和叶酸、尿卟啉水平）抗核抗体试验、HIV病毒检测 52可能的病因识别I WATCH DEATHInfection：脑炎、脑膜炎、梅毒、HIV、败血症 Withdrawal：酒精、毒品、巴比妥、镇静催眠药 Acute metabolic：酸中毒、碱中毒、电解质紊乱、肝衰竭、肾衰 53可能的病因识别Trauma：闭合性脑损伤、中暑、术后的、严重烧伤 CNS pathology：脓肿、出血、脑积水、硬膜下血肿、感染、癫痫发作、中风、肿瘤、转移灶、脉管炎 Hypoxia：贫血、一氧化碳中毒、低血压、肺或心脏衰竭 Deficiencies：VitB12、叶酸、烟酸、VitB1 54可能的病因识别Endocrinopathies：肾上腺皮质功能亢进/减退、高血糖/低血糖、粘液水肿、甲亢 Acute vascular：高血压脑病、中风、心律不齐、休克 Toxins or drugs：药物、违禁药物、杀虫剂、溶剂 Heavy metals：铅、锰、汞 55处理对因治疗对症处理5657治疗原则57 1 1 维持生命体征平稳维持生命体征平稳2 2 寻找并去除谵妄病因寻找并去除谵妄病因3 3 合理选择治疗药物合理选择治疗药物4 4 适时使用精神药物适时使用精神药物5 5 提供适宜的环境提供适宜的环境 6 6 给予一定的心理支持给予一定的心理支持 7 7 适当的保护性约束适当的保护性约束处理对因治疗纠正病因监测生命体征、液体的出入和氧气供应停用不必要的药物避免同时加入多种药物58处理对症处理非药物措施 鼓励家人在场提供熟悉的线索（如钟表、日历）提供足够的日间和夜间照明（如应用夜灯）将转换最小化（如尽可能在房间进行检查等）工作人员的工作持续性最大化59处理对症处理减少过分的环境刺激反复帮助患者对工作人员、周围环境和处境进行定向，尤其是操作前提供有效的感官辅助措施（如助听器、眼镜）鼓励应用个人物品尽可能避免打断睡眠 60处理对症处理预防和处理紊乱行为将患者安置在临近护士站的房间若出现危险行为，考虑床旁看护将病床的位置放低，若患者坚持离开床，应用床边护栏61处理对症处理必要时应用约束措施避免将患者与另一个谵妄的患者安置在同一个房间避免将患者安置在杂乱的堆放设备或家具的房间62处理对症处理药物治疗避免应用BZ，除非戒断性谵妄：因苯二氮卓类药物能使谵妄加重，单独用于治疗普通谵妄无效，但可用于某些特定类型的谵妄，如最常用于治疗酒精或苯二氮卓类药物戒断引起的谵妄。（Lorazepam）避免应用镇痛剂，除非有明显的疼痛避免应用抗胆碱能药物低剂量开始应用，逐渐增量抗精神病药物63改善记忆、认知的药物：1、是一种具有高度选择性、可逆性的胆碱酯酶抑制剂：（1）他克林（Tacrine，四氢氨基丫啶）：一 般剂量为1040mg/d，最大剂量可用至80160mg/d，分4次口服，常见副反应是肝毒性和外周胆碱能副反应。（2）多奈哌齐（Donepezil，Aricept安里申）优于他克林，推荐开始治疗剂量为5mg/d，1个月后增至10mg/d，于夜间休息前服用。64改善记忆、认知的药物：(3)石杉碱甲:高效、可逆性的AE抑制用。是从天然植物千层塔中分离出来的新型生物碱，是国内治疗AD研究成功并极具前途的药物，用药剂量与方法是60g/d，分2次肌内注射，或0.2mg/d口服，60天为一疗程，严重心动过缓及低血压者不宜使用。(4)氢溴化加兰他敏（Galanthamin Hydrobrmide）：30.0mg/d的剂量对病人疗效最为乐观。2、胞二磷胆碱 0.5+GS%iVgtt qd 本品为核苷衍生物，可改善头部外伤后或脑手术后意识障碍的意识状态及脑电图，促进脑卒中偏瘫病人的上肢运动功能的恢复，对促进大脑功能恢复、促进苏醒有一定作用。65处理对症处理抗精神病药物：酚噻嗪类：镇静、抗胆碱能、-肾上腺受体阻断导致低血压加重谵妄氟哌啶醇(有循证基础)镇静/抗胆碱能弱、无活性代谢产物QTC延长、室性心动过速、猝死新型抗精神病药物：奥氮平、利培酮、奎硫平6667