His束起搏电极导线拔除的单中心经验_昃峰.pdf

临床研究 束起搏电极导线拔除的单中心经验昃峰李鼎隗祎周旭王龙段江波吴寸草苑翠珍何金山李学斌 摘要目的探讨经静脉拔除 束起搏电极导线的安全性的初步临床经验。方法连续纳入 年月至 年月在北京大学人民医院行 电极导线拔除患者，束电极导线植入时间个月。统计分析 束电极导线拔除的原因及指证、成功率、拔除工具的应用、拔除再植入 束区域的情况。结果 例 束电极导线拔除患者，其中男性例（）；年龄（）岁。电极导线拔除指证：囊袋感染患者 例（）；非感染患者例（），其中电极故障例（），电极穿孔例（），上腔静脉闭塞例（）。例均成功拔除所有电极导线，成功率 ，例（）束电极拔除术中出现脑梗症状。例中例有根 束电极植入，共拔除 束电极导线 根（），电极植入时间为（）个月。其中 根（）束电极导线通过徒手逆时针旋转拔除，其余例（）束电极导线通过下腔装置拔除。植入时间 个月的 束电极导线根（），拔除均为徒手拔除；植入 个月的 束电极导线根（），根（）束电极导线需要借助工具拔除；植入时间 个月的 束电极导线根（），均需工具辅助拔除。再植入 束电极例（），成功率为。结论 束电极导线拔除成功率高，植入时间大于年拔除通常需要借助拔除工具。关键词心血管病学；束电极导线拔除；植入装置感染；束区域起搏 ：中图分类号 文献标识码文章编号 （）北京大学人民医院研究与发展基金（）作者单位：北京大学人民医院心脏电生理室（北京 ）作者简介：昃峰（），男（汉族），山东淄博人，医学博士，主要研究方向为心律失常的诊断与治疗。通讯作者：李学斌，：，：，：（）（），；（）（），（），（），（）（）（），（）（），（）：；近年来，生理性起搏越来越受到关注，束起搏及左束支区域起搏在临床应用也越来越多，成为双室同步起搏的替代治疗方案。如果心律植入装置出现感染、故障就需要进行电极导线的拔除。中国心脏起搏与心电生理杂志 年第 卷第期 束电极导线（）是一种双极主动固定电极，无内腔，外径 ，比传统的电极导线更细，通过输送鞘管到达起搏位点，具有更好的可操控性。无内芯腔的电极导线拔除，相对于传统电极导线拔除是一个挑战。常规的上腔途径拔除电极导线的方案，包括激光鞘、机械鞘等电极导线拔除方法，首先需要在电极内芯腔内放置锁定导丝，来铆钉电极导线，保证分离电极导线的安全性。对于无内芯腔的 束起搏电极导线来说，无法应用锁定钢丝铆钉电极，上腔途径的拔除存在问题，那么下腔途径（）的拔除无内芯腔的电极导线或许是一个很好的办法。笔者总结 束电极导线拔除的初步临床经验。资料与方法研究对象本研究连续纳入 年月至 年月在本院行 束电极导线（电极）拔除患者，且 束电极导线植入时间个月。所有患者按照 美国心律学会经静脉电极导线拔除专家共识中电极拔除适应证的定义，均符合类或类电极拔除指征，且均签署知情同意书。符合类或类起搏器植入指征，且均签署知情同意书。记录患者基线资料、起搏器植入类型、电极拔除情况、拔除原因、拔除工具、并发症以及再植入起搏器等情况。手术步骤电极导线拔除电极导线拔除均采用经静脉拔除的方式，选用局麻强化或全身麻醉的方式，术前签署知情同意书，风险评估。根据不同的电极导线年限制定不同的拔除方案，对于 束电极导线患者，如拔除困难需借助辅助方法拔除者，则选下腔装置拔除的方案。对于存在 束电极导线植入年的患者，先选择徒手拔除的方案，分离囊袋局部的电极导线，完全游离电极导线，首先逆时针旋转电极导线，争取回退拧入心室间隔的电极导线头端螺旋，结合 线影像，再牵拉并拔除电极导线。对于电极导线周围粘连严重的患者，徒手拔除失败，则选用下腔途径电极导线拔除，穿刺右侧股静脉，应用下腔装置（）抓捕及回收 束电极导线（图）。对于存在 束电极导线植入年的患者，除了游离及回退螺旋操作以外，可选用下腔装置拔除 束以及其它的电极导线。起搏器依赖患者，电极导线拔除术中自股静脉植入临时起搏器，拔除术后应用主动固定型临时起搏器桥接起搏治疗。再植入时间选择，根据 年美国心律学会经静脉电极导线拔除专家共识及 欧洲心律学会植入装置感染预防诊断处理专家共识，单纯囊袋感染、菌血症患者血培养阴性 后再植入。：患者植入两根 束电极导线（应用双部位 治疗），年前植入，由于感染应用下腔装置拔除电极导线线影像。：患者植入 束电极导线年，应用下腔装置拔除电极导线。、：图为拔除的 束电极导线以及心房、心室导线图 束电极导线拔除影像及拔除的电极头端手术成功及并发症定义按照 美国心律学会经静脉电极导线拔除专家共识的定义。手术成功定义：拔除所有的电极导线，无手术相关的永久性并发症及死亡。临床成功的定义：拔除所有的电极导线，或残留部分电极导线但不影响患者预后，比如头端电极，不会引起穿孔、血栓形成及持续性感染事件。失败定义：不能达到完全成功或临床成功，或造成永久性的并发症或存在手术相关的死亡。主要并发症定义为致命性并发症或死亡。次要并发症包括手术相关的事件需要药物或者介入干预。对于 束电极导线拔除，主要关注工具的使用，以及对再植入的影响，有无希浦系统的损伤。随访出院前常规进行程控检测及超声心动图检查，术后、个月进行常规的门诊随访程控检查，记录相关起搏参数以及患者相关情况。统计学分析采用 统计软件进行数据分析。连续性变量用均数士标准差对计量资料进行描述，组间比较采用配对检验；用例数（）对计数资料进行描述，组 束起搏电极导线拔除的单中心经验间比较采用检验，以 为差异有显著性。结果基线资料共入选 例 束电极导线拔除患者，电极导线植入年限均在个月以上。例中男性例（）；年龄（）岁，射血分数 。合并高血压例（）；糖尿病例（）；冠心病例（）；卒中例（）。起搏器植入指征中，心力衰竭伴左束支植入 束电极导线患者占比最高例（），其中例患者植入心脏再同步化治疗（）治疗无反应，后植入 束电极导线；病窦综合征例（）；房室传导阻滞例（）；房室结消融术后例（）；双束支阻滞例（）；心房颤动伴三度房室阻滞例（）。例中，例（）患者植入双腔起搏器（型），例（）植入 ，例（）植入 。电极导线拔除 例患者中 例（）患者由于囊袋感染需要行电极导线拔除；非感染电极导线拔除患者例（），其中电极故障例（），电极穿孔例（），上腔静脉闭塞例（）。例 束电极故障均为阈值升高，其中例为儿童植入后年阈值升高，同时导线预留长度不够。例患者总计拔除电极 根，植入年限为（）个月，其中心房电极导线 根（），普通心室电极导线根（），除颤电极导线根（），束电极导线 根（）。所有患者均成功拔除所有电极导线，例头端电极残留，但长度小于，未引起其它的不良反应。电极导线拔除临床成功率为 。仅例（）束电极导线穿孔患者（束电极导线穿过室间隔）术中发生一过性抽搐、意识不清，考虑 束拔除后局部微小血栓脱落所致。如图 图所示，束电极导线拔除后周围组织粘连，拔除后可见电极导线周围组织附着。总计拔除 根 束电极导线，电极植入时间为（）个月。所有 根 束电极导线均成功拔除，其中徒手旋转拔除 根（），应用下腔装置工具拔除根（），下腔装置拔除电极导线如图所示。所有 束电极导线拔除均临床成功。植入时间与拔除方法的根数分布见图：植入时间 个月的 束电极导线根（），根（）均需工具辅助拔除。植入时间小于 个月的 束电极导线徒手拔除成功率为。图 电极导线拔除情况电极拔除后再植入 例 束电极导线拔除患者中，例（）患者对侧锁骨下静脉区域再植入心律植入装置。例（）未再植入起搏器，其中例患者因病窦综合征植入起搏器，目前为持续性心房颤动，经过动态心电图及临床评估未再植入起搏器；另外例患者病窦综合征患者拒绝再植入起搏器。再植入患者中，例（）患者植入 型起搏器，例（）患者植入 型起搏器，例（）患者植入双室起搏 ，例（）患者植入 束起搏加左室起搏治疗，例（）患者植入无导线起搏器（）。再植入 束电极例（），成功植入例，成功率为 。例（）患者再植入 束电极导线术中反复调整阈值升高，改为普通右室间隔起搏。所有 束电极导线拔除患者未发现束支及 束水平的传导阻滞。门诊随访过程中，发现例再植入 束电极导线患者中，例（）患者阈值大于（脉宽 ）。讨论本研究发现，经静脉拔除 束起搏电极导线（电极）成功率高，其中徒手拔除比例，应用下腔装置工具拔除比例为。植入时间小于年的 束电极导线徒手拔除成功率高（）。植入时间大于年的 束电极导线拔除需要借助工具拔除的比例升高。另外，本研究拔除最长年限的 束电极导线为年，植入年的 束电极导线应用下腔装置拔除，并未出现希浦传导系统的损伤及其它的拔除并发症。束电极导线拔除现状目前关于 束电极导线拔除的报道相对较少。已有一些小规模研究及病例报告，分享了一些拔除经验。等报道了目前最长年限的 束电极导线拔除病例，束电极导线植入 年，由于囊袋感染应用机械鞘（中国心脏起搏与心电生理杂志 年第 卷第期）进行电极导线的拔除，该研究认为，虽然 电极导线无内芯腔，但电极导线有足够的支撑力来使用机械鞘管拔除。等对 例患儿的 束电极（）导线进行了拔除，植入年限为 （）年，拔除过程中只需逆时针旋转电极后徒手牵拉即可拔除，均未应用拔除工具，均未出现相关并发症。在成人中，等报道了 例 束起搏患者的电极拔除经验，均为 电极，年龄（）岁，植入时间（）个月，在植入时间 个月的例患者，电极拔除非常容易，在植入时间 个月的 例患者，有 例可以通过逆时针旋转后拔除，有例需要借助工具拔除电极导线，这例的植入时间分别为、和 个月，但均未通过下腔装置拔除。上述拔除的数据和经验与本研究一致，本研究发现植入小于 个月的患者徒手拔除成功率高，植入时间在 个月到 个月之间的电极导线约有的患者需要借助拔除工具拔除，而植入大于 个月的电极导线拔除工具应用的概率高。与本研究不同的是，上述研究电极导线拔除的原因大部分为 束电极导线阈值升高，拔除属于非感染病例。而本研究是目前报道感染后拔除 束电极导线最大样本的研究。部分研究认为在拔除难度较大的患者中，电极附着的心肌组织也较多，而且逆时针旋转后拉出的拔除手法也仅在低植入年限患者中有效。与本研究的结果一致。另外，束起搏电极植入部位往往位于室间隔膜部附近或中央纤维体，心肌成分并不多，可能拔除相对容易。本研究 例患者中，束电极导线均全部拔除，例发生术中并发症，考虑与 束电极导线穿孔，拔除后左室面粘连阻滞或者血栓脱落所致，因此在拔除室间隔穿孔的电极导线时，应当警惕此类并发症的发生。束电极导线拔除工具的选择 等报道了例儿童 束电极导线应用激光鞘拔除的经验，该患者植入电极导线年，由于生长的原因，电极导线牵拉，阈值升高。应用激光鞘成功拔除未出现手术相关并发症。等报道了例应用机械鞘（）拔除 束电极导线的经验。本研究中根 束电极导线应用下腔装置拔除，所有电极导线均顺利拔除，并未出现电极断裂残留等并发症。束电极导线拔除后再植入本研究发现，束电极导线拔除后再植入安全、可行。本研究 例患者行 束电极导线拔除，的患者再植入希浦系起搏电极导线，再植入 束电极成功率为 。这一研究结果与文献报道的拔除后 束电极再植入成功率一致。束电极导线拔除后，进行再次的植入，所有患者未发现新出现的束支阻滞、束及 束以下的传导阻滞，这也说明了拔除后的再植入安全、有效。另外，拔除后再植入的部位可能要尽量避开原电极植入位置，避免发生电极导线穿孔及可能存在的阈值升高的情况。参考文献 ，：，（）：，：，（）：，（）：，（），（），（），（），（）（）（），（）：，：？，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：（收稿）（向晋涛编辑）束起搏电极导线拔除的单中心经验