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长篇论著基于非散瞳验光结果评价儿童青少年近视风险的研究张丁元穆英超程志浩任浩然封康李宏田张勇刘建蒙基金项目：中央高校基本科研业务费资助（）作者单位：，北京大学生育健康研究所 国家卫生健康委员会生育健康重点实验室（张丁元，程志浩，任浩然，李宏田，刘建蒙）；北京大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系（张丁元，程志浩，任浩然，李宏田，刘建蒙）；山东省桓台县妇幼保健院（穆英超，张勇）；北京大学第三医院眼科（封康）通信作者：李宏田（）；穆英超（）【摘要】目的通过分析山东某县中小学生屈光检查数据，获得单纯依据等效球镜度数预测儿童青少年近视风险的参考界值，为预测近视发生及进展、开展近视防控提供科学依据。方法 年 月山东某县对全县中小学生开展了标准化视力普查，视力检查工具包括标准对数视力表和自动电脑验光仪，检查内容包括裸眼远视力、球镜度数和柱镜度数等指标。参考 中小学生屈光不正筛查规范，本研究将近视定义为：受检学生任意一侧眼的裸眼远视力低于 ，且在非散瞳状态下等效球镜度数 。本研究在描述年龄别近视患病率的基础上，假定调查对象等效球镜度数在相应年龄组所处百分位数随时间推移维持相对稳定，据此获得标识各年龄组近视发生及进展风险的等效球镜度数参考界值。结果研究共纳入 名中小学生，小学一年级（岁）近视患病率为 ，高中二年级（岁）近视患病率为 ，其他年级患病率介于两者之间且随着年龄增加而上升。岁学生等效球镜度数第 百分位数为 、岁学生第 百分位数为 ，据此可将 和 作为单纯依据等效球镜度数判定 岁学生和 岁学生近视的参考界值；岁学生第 百分位数为 ，岁学生第 百分位数为 ，表明对于 岁时等效球镜度数为 的学生，到 岁时等效球镜度数可能会进展到 ，而对于 岁时等效球镜度数为 的学生，到 岁时等效球镜度数可能会进展到 ；相应地对于 岁时等效球镜度数大于 的学生到 岁时等效球镜度数可能大于 ，即不会发生近视。根据前述规则，研究给出了标识 岁学生近视发生及进展风险的等效球镜度数参考界值并绘制了相应的等效球镜度数演化曲线。结论研究地区中小学生近视患病率随年级升高而升高，本研究给出了标识 岁学生近视发生及进展风险的等效球镜度数参考界值并绘制了相应的等效球镜度数演化曲线，预期能为科学预测近视的发生及进展、针对高危群体开展近视防控提供参考依据。【关键词】儿童青少年；近视；非散瞳验光；风险预测【中图分类号】，（）（），中国生育健康杂志 年第 卷第 期 ：，（），（）（），（），；近视是最常见的眼屈光不正类型。东亚和东南亚地区儿童青少年近视率显著高于全球其他地区 ，且近几十年呈快速上升趋势 。中国地处东亚地区，儿童青少年近视防控形势严峻。国家卫健委 年抽样调查显示，中国 岁儿童近视率为 ，小学生为 ，初中生为 ，高中生为 。近视不仅影响视觉体验，随着近视度数的加深，眼部病变和并发症发生风险也会显著升高 。研究显示 ，高度近视会导致视网膜脱离、黄斑部脉络膜退行性病变、未成熟期白内障和青光眼等眼部病变和疾病。目前针对儿童青少年近视的矫正治疗主要是配戴眼镜，包括框架眼镜、角膜塑形镜和多焦软镜等，但这类光学矫正仅能延缓近视的进展 。近距离工作 和使用电子屏幕 是影响近视发生与进展的主要危险因素。尽管大量研究证实增加室外活动、强化眼保健等简便易行的干预手段能有效预防近视发生、延缓近视进展 ，但近视早发、高发形势依然严峻，这在一定程度上与近视潜隐期相对较长、早期防控意识较弱、健康教育难度较大有关。调动家长和学生主观能动性、强化早期预防意识、主动远离近视危险因素是近视防控的关键。定期开展裸眼远视力和屈光检查是动态监测近视发生与进展情况的重要手段。有研究表明单纯基于非散瞳验光结果筛查中小学生近视具有可行性，并给出了各年龄段用于筛查近视的等效球镜度数参考界值 。但如何根据屈光检查结果预测未来近视发生与进展风险目前尚不明确，屈光检查未能发挥预测、预警作用。本研究拟综合裸眼远视力和非散瞳验光结果描述山东某县 岁学生近视发生情况，同时构建基于等效球镜度数预测近视发生与进展风险的参考曲线，以期量化评估近视发生与进展风险，为强化近视防控提供抓手。对象与方法一、研究对象 年 月，山东某县妇幼保健院面向全县中小学生开展了常规视力检查项目（因学业安排全体高三学生及部分初四学生未参加视力检查）。该项目以入校普查的方式，开展标准化裸眼远视力和屈光检查，同时收集学生姓名、性别、所在班级等基础信息。本研究依托该项目而开展。二、视力检查视力检查由县妇幼保健院负责实施。在项目开始前，对所有参与项目人员进行了标准化培训。裸眼远视力检查工具为标准对数视力表 ，屈光检查工具为 自动电脑验光仪，所有参加检查对象均同时接受了双侧裸眼远视力和屈光检查，行屈光检查前未散瞳。裸眼远视力检查结果以 分方式记录，屈光检查结果包括球镜度数、柱镜度数和轴位，所有检查结果及学生基础信息由项目人员统一录入标准化数据采集平台。中国生育健康杂志 年第 卷第 期 ：三、数据处理按照 山东省普通中小学学籍管理规定（试行）有关要求，中小学每一学段内升级采取直升式，不允许跳级或留级，同一班级学生年龄主体相同，故项目未收集学生年龄信息。为便于描述结果，本研究根据学生所在年级确定年龄，比如小学一年级定为 岁，高中二年级定为 岁。参考 中小学生屈光不正筛查规范 ，等效球镜度数为球镜度数与 倍柱镜度数之和；筛查性近视判定标准为受检学生单侧眼裸眼远视力低于 ，且在非散瞳状态下等效球镜度数 。除特殊说明外，下文所提到的近视均指筛查性近视。四、统计分析全部数据采用 软件处理与分析，假设检验均为双侧检查，显著性水平 。采用频数和构成比描述研究对象基础信息，采用 检验比较不同特征对象近视患病率差异，采用趋势 检验评价近视患病率随年龄变化趋势。研究以每位学生等效球镜度数更低的眼作为近视发生及进展风险预测的基准，在获得年龄别近视患病率、年龄别等效球镜度数百分位数分布的基础上，根据两者对应关系确定单纯依据等效球镜度数判定近视发生情况的参考界值（比如 岁的近视患病率为 、岁学生等效球镜度数的第 百分位数为 ，则将 作为判定 岁近视的等效球镜度数参考界值），同时假定年龄别近视患病率维持相对稳定且同一年龄组对象其等效球镜度数所处百分位数随着时间推移维持相对稳定，据此获得标识各年龄组近视发生及进展风险的等效球镜度数参考界值。结果一、基本情况 年 月共 所中小学的 名学生参加视力检查。经过数据核查，在剔除 例视力检查数据不完整的对象后，研究最终纳入 名（）对象，其中小学生 人（），初中 生 人（），高 中 生 人（）。按性别区分，男生 人（），女生 人（）。按年级区分，除初中四年级（岁）纳入对象相对较少（），其他年级纳入对象人数介于 至 之间，详见表 。表 研究对象的人口学特征及近视患病率 （，）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）：，；，；，二、近视患病情况在 名 岁学生中，共有 名患有近视，近视患病率为 （：）。按 学 段 区 分，小 学 的 近 视 患 病 率 为 （：），初中为 （：），高中为 （：），经趋势卡方检验近视患病率随学段增长而升高（）。按性别区分，女生的近视患病率为 （：），而 男 生 为 （：）。按年龄区分，岁学生共 人，其中 人患有近视，患病率为 （：）；岁学生共 人，其中 人患有近视，患病率为 （：）；经趋势卡方检验近视患病率总体上随着年龄增长而升高（），详见表 。从近视患病率随年龄增长的增量看，大体上呈现先增大、后减小的趋势。从中国生育健康杂志 年第 卷第 期 ：岁到 岁增量最大，为 个百分点，从 岁到 岁增量最小，为 个百分点，详见表 。三、近视发生与进展风险预测如表 所示，岁组近视患病率点估计值依次为 、和 ，据此计算了 岁共 个年龄组各自的等效球镜度数的第 、和 百分位数，共获得 个百分位数点。为便于理解和应用，本研究将此 个百分位数点分别整理成了近视风险参考界值表和演化曲线图。详见表 和图 。表 中小学生近视风险评价表 （）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）判定近视的等效球镜度数参考界值：表 主对角线即为各年龄近视患病率所对应的等效球镜度数百分位数参考界值点。由表可知，判定 岁近视的等效球镜度数参考界值为 ，判定 岁近视的等效球镜度数参考界值为 ，判定 岁近视的等效球镜度数参考界值为 。该参考界值用于判定 岁学生近视准确率超过 ，判定 岁学生近视的准确率超过 ，真实性评价结果详见表 。近视的发生风险预测：表 下对角阵给出了预测各年龄组近视发生风险的参考界值。以 岁受检学生为例，如果其等效球镜度数在 及以上，则该生处于 岁等效球镜度数第 百分位数及以上，表明其患近视年龄可能在 岁及以后；以此类推，如果其等效球镜度数在 之间，则可能会在 岁患近视；如果在 之间，则可能会在 岁患近视；如果在 之间，则可能会在 岁患近视；如果在 之间，则可能会在 岁患近视；如果在 之间，则可能会在 岁患近视；如果在 之间，则可能会在 岁患近视；如果在 之间，则可能会在 岁患近视；如果在 之间，则可能会在 岁患近视；如果在 以下，则可能已经患有近视。表 判定近视的等效球镜度数参考界值及准确率 （）（）：（）近视的进展风险预测：表 上对角阵给出了预测各年龄组近视进展风险的参考界值。若某学生中国生育健康杂志 年第 卷第 期 ：岁时视力检查的等效球镜度数为 ，则该生已经处于该年龄等效球镜度数分布的第 百分位数，即可能已经罹患近视，后续其等效球镜度数的变化曲线可能是：岁时进展到 ，岁时 ，岁时 ，岁时 ，岁时 ，岁时 ，岁时 ，岁时 ，岁时 ，岁时 。四、性别差异情况分析研究分别计算了各年龄男女生近视患病率，并根据上述方法，分别绘制了男生和女生预计近视年龄在 岁之间的等效球镜度数演化曲线（图）。如图所示，男女生演化曲线大体重合。图 中小学生近视风险评价图 图 中小学生近视风险评价图（不同性别）（）中国生育健康杂志 年第 卷第 期 ：讨论本研究依托山东某县视力普查项目分析了中小学生近视患病情况，探索了单纯依据等效球镜度数判定近视的参考界值，并在假定年龄别近视患病率和同一年龄组等效球镜度数所处百分位数随着时间推移维持相对稳定的基础上，获得了标识各年龄组近视发生与进展风险的等效球镜度数参考界值，并绘制了相应的等效球镜度数演化曲线。散瞳 验 光 是 国 际 公 认 的 诊 断 近 视 的 金 标准 ，但在人群筛查时，因散瞳操作费时，非散瞳验光结合裸眼远视力检测是筛查近视主要手段 。根据 中小学生屈光不正筛查规范 ，单侧眼等效球镜度数 且裸眼远视力低于 即判定为近视。按照这一标准，研究地区小学、初中和高中三个学段近视患病率分别为 、和 ，按照小学六年、初中三年折算后的患病率依次为 、和 ，这与北京 、深圳 等地报告水平相当；同国家卫建委组织开展的全国层面调查相比 ，小学阶段大体持平，初中和高中阶段高于全国平均水平，这与研究现场是全国经济百强县、经济社会发展较快的实际情况相符合。同既往研究类似 ，本研究发现近视患病率随年龄增长近乎呈线性升高趋势，这一方面与巩膜逐渐老化、晶状体屈光能力逐渐下降有关，另一方面也与学习强度不断增加有关 。研究发现，岁近视患病率增幅均超过 个百分点，提示此时可能是发生近视的快速增长期，应予以重点关注。若不考虑非散瞳验光误差，某一群体等效球镜度数平均水平越低近视患病率通常越高。既往研究结果表明 ，单纯依据等效球镜度数筛查儿童青少年近视具有较好的灵敏度和特异度。本研究根据同一年龄组近视患病率与等效球镜度数百分位数分布的对应关系，确定了单纯依据等效球镜度数判定 岁近视的参考界值。该参考界值用于判定 岁学生近视准确率均超过 ，用于判定 岁学生近视的准确率均超过 ，表明单纯依据等效球镜度数判定近视具有可行性，也提示根据近视患病率与等效球镜度数百分位数之间的对应关系开展近视发生与进展风险预测具有可行性。本研究在构建近视发生与进展风险参考界值时主要基于如下两个假设，首先假定同一年龄别等效球镜度数百分位数分布随着时间推移维持稳定，即若某一对象在初次筛查时其等效球镜度数位于所在年龄组的第 百分位数，其在后续筛查中也将位于第 百分位数。等效球镜度数在儿童青少年阶段随年龄增长通常呈持续渐变且单调下降的趋势 ，这一特性减小了某一对象在同年龄组所处百分位数短期内发生较大波动的可能性。就近视影响因素而言，主要涉及遗传和环境两个方面，遗传因素相对固定，环境因素虽然可变，但影响近视的环境因素主要涉及用眼习惯、运动习惯等，这些因素在相对较短时期内，通常也会维持相对稳定。本研究还假定低年龄组未来的近视患病率与高年龄组当下的近视患病率相同，即若筛查时 岁组近视患病率为 、岁组为 、岁组为 ，则 岁组近视患病率在 年后升至 、在 年后升至 。该假设有其局限性，但在国家相继出台系列近视防控措施、各年龄段近视患病率均已逼近或居于高位的背景下，也有一定合理性。倘若针对同一群体开展长期随访，理论上可获得更为真实可靠的等效球镜度数演化轨迹，但随访研究时间跨度过长，近视发生率及其主要影响因素在随访期间可能发生很大变化，随访结果的适用性值得商榷。研究获得的等效球镜度数风险演化曲线具有较高应用价值。就个体而言，根据等效球镜度数检查结果，对照曲线即可获知发生近视的可能年龄以及近视进展轨迹，有助于学生和家长更加直观地感知与认识近视风险，进而调动其主观能动性，从个人和家庭做好近视防控。就群体而言，精准把握近视发生与进展风险能为干预人群和干预时机的确定提供参考依据。综合前述两个假设以及风险曲线特点，建议与学生及家长沟通近视发生风险时采用类似如下表述：“某某同学目前 岁，根据电脑验光结果，如果他在预防近视方面所做努力处于同龄孩子平均水平，参照目前高年级同学近视患病情况，预计他在 岁左右可能会近视”。针对近视进展情况沟通方式与之类似。本研究首次尝试建立基于等效球镜度数预测近视风险的参考曲线，研究结果有助于强化学生及家长近视预防意识、提升研究地区近视防控水平。研究结果对于近视患病率与研究地区相仿的其他地区或有一定参考价值。近年来国家高度重视近视防控，多数地区均将近视筛查作为常态化工作，基于筛查数据构建并适时更新本地区近视发生与进展风险预测曲线，有助于强化近视防控效果。本研究发现男生和女生等效球镜度数风险演化曲线大体重合，中国生育健康杂志 年第 卷第 期 ：表明在实践中可以基于同一曲线开展近视风险的预测与评价。本研究有如下局限性：首先，未纳入学龄前儿童，了解学龄前儿童屈光不正情况并尽早开展近视风险评价与预测是非常必要的；其次，部分初中毕业年级由于学业原因未参加视力检查，导致 岁样本数量较少，可能影响该年龄组近视患病率及相应风险参考界值稳定性。研究获得了量化评价 岁学生近视发生及进展风险等效球镜度数参考界值及相应的近视风险演化曲线，为科学预测近视的发生及进展、针对高危群体开展近视防控提供了依据，填补了长期缺乏近视风险量化评估标准的空白。鉴于男女生参考值不存在明显差异，在实践中可使用统一的参考界值进行风险评估。致谢感谢参加视力普查的全体工作人员和学生。参考文献 ，（），：，：，：杨彦帆 儿童青少年近视防控取得实效 人民日报 ，：，：（），：，：，：，：，：，：，：，：，：，：？，：，：，：，：，：，：，：余惠琴，汪玲，谭晖 非睫状肌麻痹自动验光法筛查 岁儿童屈光不正效果评价 中国学校卫生，：刘菊，赵堪兴，郑曰忠，等 手持自动验光仪筛查儿童屈光不正的可行性探讨 中国实用眼科杂志，：标准对数视力表 山东省教育厅 山东省普通中小学学籍管理规定（试行）中小学生屈光不正筛查规范 ，：，：，：，：陈黎黎，吴岩，石荣兴，等 年北京市丰台区儿童青少年近视筛查结果分析 中国健康教育，：杜田，陈网旋，李癑，等 年深圳市福田区学生近视现况分析 预防医学情报杂志，：，：刘菊 非散瞳验光对 岁儿童屈光不正筛查的可行性研究天津：天津医科大学，：，：（收稿日期：）中国生育健康杂志 年第 卷第 期 ：