浙江省重性精神疾病管理治疗工作统一表卡总汇2011年7月修改版fyl.doc

个人收集整理 勿做商业用途浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之一 筛查时统一印制精神疾病线索调查问卷指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人)是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密,谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：1. 变得孤僻少语，不愿与别人接触。 有 没有2. 经常无目的乱走，出现一些别人无法理解的行为,甚至不知羞耻。有 没有3. 无缘无故伤自己，或伤别人，或毁坏东西。 有 没有4. 动作非常缓慢，做什么都慢得很，甚至整天躺在床上不动不语。 有 没有5. 爱管闲事，整天忙碌不停，乱花钱。 有 没有6. 反复毫无原因地大发脾气，什么都不顾忌。 有 没有7. 哭笑无常，或独自发笑，或出怪相做鬼脸。 有 没有8. 兴奋、话多,说个不停，吹嘘自己脑子特别聪明。 有 没有9. 情绪低沉，常独流泪，或厌世想死，或焦虑不安。 有 没有10. 话少、冷淡，对任何事都不关心，对家中亲人也毫无感情. 有 没有11. 胡言乱语,或自言自语，或说些别人听不懂的话。 有 没有12. 认为自己的脑子不受自己控制. 有 没有13. 多疑，没有根据地认为别人害他,控制他。 有 没有14. 极不现实地吹嘘自己才智过人，位高权重。 有 没有15. 乱说别人追求他，或总怀疑爱人有外遇. 有 没有16. 听到别人听不到的声音，或乱说有人在谈论他。 有 没有17. 看到或闻到不存在的东西、气味。 有 没有18. 尝到水里或饭里有怪味、毒药味等。 有 没有19. 生活工作学习能力明显下降，或变得呆滞、傻乎乎的。 有 没有20. 紧张、恐怖、呆滞、行为退缩、孤独不群、不承认自己有病.有 没有21. 变得衣着不整或穿戴怪异，不知饥饱，不知清洁。 有 没有22. 有“羊癫疯”（癫痫)，后来出现过精神不正常。 有 没有23. 吃药成瘾，吸毒，或经常大量饮酒，不饮就受不了。 有 没有24. 脾气特别古怪,变得幼稚、冷漠,连亲人也不相信。 有 没有25. 出现行为反常，胡言乱语,吵闹毁物等。 有 没有26. 曾经住精神病院。 有 没有注释:1.本问卷用于精神病线索调查，由基层医疗卫生机构的精防医生或经过培训的调查员(如护士）在对知情人调查提问时填写。2. 调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。3. 每个问题答为“有”或“没有”。4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时,应进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写重性精神疾病线索调查登记表。浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之二 筛查时统一印制重性精神疾病线索调查登记表 市(县） 区 街道（乡镇） 社区（村、居委会）编号姓名性别年龄单位及职业家庭详细地址和电话户主姓名与户主关系符合“线索调查问卷第几条诊断诊断复核精神科执业医师签名及日期注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写后，报县级精防机构。2.精神科执业医师对确立重性精神疾病诊断的,在“诊断”一栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”一栏中填写“待核查；对排除诊断的，在“诊断”一栏中填写“排除；签名。3。不能确定诊断的，请上级精神卫生专业机构的精神科执业医师进行诊断复核，在“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。4。本表原件保存在县级精防机构,复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院.填表机构名称： 填表人： 电话： 日期： 年 月 日 诊断机构名称： 主管人员： 电话： 日期： 年 月 日 诊断复核机构名称: 主管人员: 电话： 日期： 年 月 日 浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之三 筛查时统一印制参加精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名： 性别： 出生年月(公历）： 年 月 日现住址: 省(自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县(市、区) 街道（乡、镇) 社区（村） 号诊断： 知情同意书签字人姓名： 与患者关系:患者本人看护人亲属知情同意书签字人现住址： 省 区、县（市) 街道、乡镇 社区、村。联系电话： 本人（代表患者)同意下列事项： 为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络,并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站(乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导。 同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室)收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以重性精神疾病患者出院信息单的书面形式,转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室)。 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导. 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络,其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务.以上参加精神疾病管理治疗网络知情同意书内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权.为此，本人自愿做出以下选择，并签字。（ ）同意参加 （ )不同意参加签字人（签名）： 签字时间: 年 月 日浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之四 需要时用 精神疾病患者疾病与变动情况报告卡姓名： 性别:男 女 年龄： 一、 变动情况 新发现 迁入 迁出 走失 死亡外出打工连续3次未访到发生日期： 年 月 日主要情况说明（病人病情表现、从何处迁入、迁往何处、走失、死亡时间及原因等相关情况)： 死亡原因：（请注明编号）失访时间: 年 月 日 就诊信息就诊医院病历号: 就诊医院： 就诊地址： 责任医生信息社区责任医生： 责任医生联系电话： 报告日期： 报告人： 编号： 文档为个人收集整理，来源于网络注:失访原因：（0=未失访；1=死亡；2=外出打工；3=迁居他处；4=走失；5=连续3次未访到；6=其他）死亡原因： 1=躯体疾病；2=自杀；3=他杀；4=意外；5=精神疾病相关并发症;6=其他浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之五 筛查时统一印制 精神疾病患者基本信息登记表 编号： 患者姓名： 身份证号： 出生日期: 年 月 日 性别:男 女籍贯： 民族： 婚姻状况： 未婚 已婚 丧偶 离婚 未说明的婚姻状况 其他 文化程度： 文盲半文盲小学初中高中或中专 大专大学本科硕士博士不详 职业： 医疗待遇： 农村合作医疗保险城镇居民医疗保险城镇职工医疗保险大病保险自费商业保险 政府补助其他： 宗教： 基督教；天主教;佛教;道教；伊斯兰教；无；其他 血型：(非必填项目） 未知血型A型B型AB型O型Rh阴性Rh阳性未定血型家庭经济状况: 低保及以下; 低保边沿；一般；良好共同居住者: 父母；配偶；子女；父母配偶;配偶子女；三代同堂;兄弟姐妹；亲戚；朋友；同学；同事；无 户籍详细地址: 现住址详细地址： 工作单位： 工作单位联系人及电话: 健康卡号： 社保卡号: 浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之五 筛查时统一印制精神疾病患者疾病信息登记表 编号： 一、供史者情况供史者姓名： 供史者地址: 监护人电话： 监护人姓名: 监护人与患者关系: 本人配偶 子 女 孙子 孙女外孙子 外孙父母 祖父母 外祖父母 兄、弟、姐、妹 儿媳 女婿 岳父母 公婆 其他 二、主要病情1 初次发病时间： 年 月 日2 起病形式：急 亚急 慢性3 以往症状（请在符合项目前的方框里面打）：耳闻人语 烦躁 睡眠障碍 生活不能自理猜疑 兴奋 饮食紊乱 人际关系紧张思想混乱 悲伤 性欲异常 不承认自己有病冲动 紧张 闭门不出 拒绝看病和治疗言语文字难以理解 恐怖 不修边幅 情绪不稳定平淡 行为退缩 欣快 呆滞孤独离群 忧愁 健忘 不能有效工作学习其它症状： 目前病情：急性发作期 波动期 慢性残留期 稳定期持续病程：1年 1年4。以往危害行为：无 有 （选择填写以下内容)危害行为内容：妨害或攻击他人 次 毁坏物品 次 自残 次纵火 次 追逐异性 次 自伤 次 扰乱正常秩序 次 杀人 次 自杀 次其他影响： 三、两系三代精神疾病家族史及以往治疗情况1、精神病家族史：无 有 （则要填写以下内容)家人患精神病名称：精神分裂症 抑郁症 老年性痴呆 癜痫伴发精神障碍 酒精性精神障碍 精神发育迟滞 患精神病诊断不详与患者关系：父 母 子 女 孙子 孙女外孙子外孙女 祖父祖母外祖父 外祖母 兄 弟 姐 妹无记录其他2、以往治疗情况:无 有(则要填写以下内容)治疗形式: 门诊治疗； 住院治疗； 关锁情况：无关锁 关锁 关锁已解除是否已进行抗精神病药物治疗； 否 是 （则要填写以下内容) 首次抗精神病药物治疗时间： 年 月 日用过何种药物: 服药情况：服药 医嘱停药 自动停药 未服药 间断服药服药方式：自行服药 他人给药自己服 强制给药 暗中投放 注射给药 多途径 未服不良反应:无 锥体外系反应 恶性综合症 体位性低血压 药物过量中毒 粒细胞缺乏 白细胞降低其他住院次数: 末次出院日期： 年 月 日治疗效果：痊愈 好转 无变化 加重 住院时是否有经济补助:无 有 （请注明)政府救助 慈善救助 民政救助 其他救助 四、诊断信息目前诊断： （名称及CCMD3或ICD-10代码)日期： 年 月 日诊断医院名称： 其他疾病信息其他疾病: 无；有（则要填写以下内容）曾患： 现患： 五、参与社会情况患者的社会功能评估:个人生活料理: 良好； 一般; 较差家务劳动： 良好； 一般； 较差生产劳动及工作： 良好； 一般; 较差社会人际交往： 良好; 一般; 较差学习新知识及技能：良好; 一般； 较差六、治疗康复意见治疗形式：门诊治疗 社区随访 住院治疗药物治疗：抗精神病药物 抗抑郁药物 抗躁狂药物 抗焦虑药物 其他药物: 康复措施：生活劳动能力训练 职业训练 学习能力训练 社会交往训练七、制定管理级别：级 级 级 级 八、鉴定1 司法鉴定是否司法鉴定：无 有(则要填写以下内容)司法鉴定结论：完全责任能力 限定责任能力 无责任能力司法鉴定证号： 2 劳动能力鉴定是否劳动能力鉴定：无 有(则要填写以下内容)劳动能力鉴定结论：劳动能力丧失 劳动能力部分丧失 劳动能力完整3 伤残鉴定是否伤残鉴定：无 有(则要填写以下内容)伤残鉴定结论：精神残疾： 精神残疾一级 精神残疾二级 精神残疾三级 精神残疾四级智力残疾: 一级智力残疾 二级智力残疾 三级智力残疾四级智力残疾残疾证号码:_九、是否签署知情同意书 1、 同意参加网络管理 2、不同意参加网络管理 3、 知情同意书签字时间 年 月 日4、签字人姓名： 十、纳入国家项目管理信息是否是686项目患者：否 是 进入686项目时间： 年 月 日是否接受医疗救助信息： 否 是 （具体信息见表七)开始免费用药日期: 年 月 日十一、纳入服务类型：1、基础管理 2、个案管理 填表人签名： 精神科医生签名: 填表单位：浙江省 市 县(区） 镇（街） 填表日期： 年 月 日浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之六 确诊患者每人一册精神疾病患者随访信息记录手册（20 年20 年）姓名： 性别： 年龄： 家庭住址: 浙江省精神卫生工作办公室二一一年确诊患者每人一册-封二内容：编号： 诊断： 发病时间： 年 月 日建档时间： 年 月 日纳入服务类型：1、基础管理 2、个案管理 监护人姓名： 与患者关系：父母 配偶 子女 兄弟姐妹 亲戚 志愿者 村干部/居委会干部 其他地址： 邮编： 监护人电话： 浙江省 市 区、县（市） 街道(镇) 村(居）管理团队成员姓名及电话： 浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作随访信息记录表确诊患者每人一册精神疾病患者随访信息记录表 随访日期基本情况目前病情管治级别转诊情况治疗情况关锁情况变动情况参与社会康复措施急性发作期波动期慢性残留期稳定期级级级级转精神专科转综合医院或科未转诊住院治疗门诊治疗社区治疗随访未关锁关锁已解锁无变化新发现迁入或迁出走失外出打工死亡失访参加正常工作生产劳动工疗站及临时性工作参与公共娱乐活动简单的家务劳动无个人生活料理训练家务劳动训练生产劳动及工作训练学习及技能训练社会人际交往训练工(农）疗站未落实浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作随访信息记录表精神疾病患者随访信息记录表确诊患者每人一册随访日期肇事肇祸与危险性评估社 区 服 药 （治疗） 情 况肇事肇祸发生情况与次数危险性评级药物及剂量服药方式药物依从性轻度滋事（次)肇事（次）肇祸(次）自伤(次）自杀未遂(次）无发生日期0级1级2级3级4级5级是否进行应急处置自行服药他人给药自己服强制给药（暗服）注射给药多途径医嘱停药自行停药规律间断不服药是否精神疾病患者随访信息记录表随访日期社区服药情况随访人员签名治疗效果不良反应未治原因住院情况痊愈好转无变化加重无震颤静坐不能体位性低血压粒细胞缺乏肌肉僵硬眩晕 乏力嗜睡便秘月经紊乱体重增加呼吸困难经济条件不允许觉得病已好对治疗无信心因药物不良反应无原因其他从未住院目前在住院既往住院,现未住院住院患者是否获得经费补助末次出院时间近期患者是否进行实验室检查否是否是社会功能评估表评估日期社会功能评估职业和工作婚姻职能父母职能社会性退缩家庭外社会活动家庭内活动家庭职能0-无缺陷1-有缺陷2严重缺陷9不适用0-无缺陷1有缺陷2严重缺陷9-不适用0无缺陷1有缺陷2严重缺陷9-不适用0无缺陷1-有缺陷2严重缺陷9不适用0-无缺陷1有缺陷2严重缺陷9不适用0无缺陷1-有缺陷2-严重缺陷9不适用0-无缺陷1-有缺陷2严重缺陷9-不适用评估日期社会功能评估个人生活自理对外界兴趣和关心责任心和计划性学习情况个案管理分级社会功能总评评估者签名0-无缺陷1有缺陷2严重缺陷9-不适用0无缺陷1有缺陷2严重缺陷9-不适用0-无缺陷1-有缺陷2严重缺陷9-不适用0-无缺陷1-有缺陷2严重缺陷9-不适用明显好转部分好转稍好转无变化稍恶化明显恶化严重恶化好中差个体服务计划中需要考虑的领域:1。精神健康状况 2。身体健康状况 3。个人和他人的安全 4.个人对疾病的反应 5. 药物治疗的管理 6。复发的早期征兆 7。友谊社会关系 8。应对压力能力 9.工作休闲教育 10。日常生活技能 11.家庭和社区支持系统 12。收入 13。居住状况 14。权利和主张个案管理明细计划单（由个案管理员和患者协商制定）1 现况评估,明确问题2确定目标，制订指标3 采取策略4责任人完成时间患者签字： 个案管理员签字: 记 录 纸记录时间年 月 日内 容记录人注：用于记录患者病情变化过程、治疗方案变化情况、服药剂量变化情况、病人变动情况（死亡、迁出、走失、住他处等）及变动的时间、肇事的内容等. 记录者需签名.浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作随访信息记录手册确诊患者每人一册社区精神分裂症患者攻击行为预测表（仅作参考使用）说明： 如果攻击指数总分大于非攻击指数总分，即预测患者将会发生攻击行为，攻击指数总分小于或等于非攻击指数总分，即预测患者将不会发生攻击行为。条 目结 果攻击指数非攻击指数1年 龄399840362性 别男96女183既往攻击行为史有92无494早年父和(或)母患精神病有2-1无9105早年父和(或)母酒精滥用有61无89