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1、个人收集整理 勿做商业用途 浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之一 筛查时统一印制 精神疾病线索调查问卷 指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人)是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密,谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况： 1. 变得孤僻少语，不愿与别人接触。 有 没有 2. 经常无目的乱走，出现一些别人无法理解的行为,甚至不知羞耻。 有 没有 3. 无缘
2、无故伤自己，或伤别人，或毁坏东西。 有 没有 4. 动作非常缓慢，做什么都慢得很，甚至整天躺在床上不动不语。 有 没有 5. 爱管闲事，整天忙碌不停，乱花钱。 有 没有 6. 反复毫无原因地大发脾气，什么都不顾忌。 有 没有 7. 哭笑无常，或独自发笑，或出怪相做鬼脸。 有 没有 8. 兴奋、话多,说个不停，吹嘘自己脑子特别聪明。 有 没有 9.
3、 情绪低沉，常独流泪，或厌世想死，或焦虑不安。 有 没有 10. 话少、冷淡，对任何事都不关心，对家中亲人也毫无感情. 有 没有 11. 胡言乱语,或自言自语，或说些别人听不懂的话。 有 没有 12. 认为自己的脑子不受自己控制. 有 没有 13. 多疑，没有根据地认为别人害他,控制他。 有 没有 14. 极不现实地吹嘘自己才智过人，位高权重。 有 没有 1
4、5. 乱说别人追求他，或总怀疑爱人有外遇. 有 没有 16. 听到别人听不到的声音，或乱说有人在谈论他。 有 没有 17. 看到或闻到不存在的东西、气味。 有 没有 18. 尝到水里或饭里有怪味、毒药味等。 有 没有 19. 生活工作学习能力明显下降，或变得呆滞、傻乎乎的。 有 没有 20. 紧张、恐怖、呆滞、行为退缩、孤独不群、不承认自己有病. 有 没有 2
5、1. 变得衣着不整或穿戴怪异，不知饥饱，不知清洁。 有 没有 22. 有“羊癫疯”（癫痫)，后来出现过精神不正常。 有 没有 23. 吃药成瘾，吸毒，或经常大量饮酒，不饮就受不了。 有 没有 24. 脾气特别古怪,变得幼稚、冷漠,连亲人也不相信。 有 没有 25. 出现行为反常，胡言乱语,吵闹毁物等。 有 没有 26. 曾经住精神病院。 有 没有 注释:
6、 1. 本问卷用于精神病线索调查，由基层医疗卫生机构的精防医生或经过培训的调查员(如护士）在对知情人调查提问时填写。 2. 调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。 3. 每个问题答为“有”或“没有”。 4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时,应进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。 浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之二 筛查时统一印制 重性精神疾病线索调查登记表
7、 市(县） 区 街道（乡镇） 社区（村、居委会） 编号 姓名 性别 年龄 单位及职业 家庭详细地址和电话 户主 姓名 与户主关系 符合“线索调查问卷"第几条 诊断 诊断复核 精神科执业医师签名及日期
8、 注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写后，报县级精防机构。 2.精神科执业医师对确立重性精神疾病诊断的,在“诊断”一栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”一栏中填写“待核查"；对排除诊断的，在“诊断”一栏中填写“排除"；签名。 3。不能确定诊断的，请上级精神卫生专业机构的精神科执业医师进行诊断复核，在“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。 4。本表原件保存在县级精防机构,复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院. 填表机构名称：
9、 填表人： 电话： 日期： 年 月 日 诊断机构名称： 主管人员： 电话： 日期： 年 月 日 诊断复核机构名称: 主管人员: 电话： 日期： 年 月 日 浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之三 筛查时统一印制 参加精神疾病管理治疗网络知情同意书
10、 患者姓名： 性别： 出生年月(公历）： 年 月 日 现住址: 省(自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县(市、区) 街道（乡、镇) 社区（村） 号 诊断： 知情同意书签字人姓名： 与患者关系:□患者本人□看护人□亲属 知情同意书签字人现住址： 省
11、 区、县（市) 街道、乡镇 社区、村。联系电话： 本人（代表患者)同意下列事项： ① 为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络,并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站(乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导。 ② 同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室)收集相关信息。授权医院
12、将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式,转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室)。 ③ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导. ④ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络,其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务. 以上《参加精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权.为此，本人自愿做
13、出以下选择，并签字。 （ ）同意参加 （ )不同意参加 签字人（签名）： 签字时间: 年 月 日 浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之四 需要时用 精神疾病患者疾病与变动情况报告卡 姓名： 性别:男 女 年龄： 一、 变动情况 ① 新发现 ②迁入 ③迁出 ④走失 ⑤死亡⑥外出打工⑦连续3次
14、未访到 发生日期： 年 月 日 主要情况说明（病人病情表现、从何处迁入、迁往何处、走失、死亡时间及原因等相关情况)：
15、 死亡原因：□（请注明编号） 失访时间: 年 月 日 ② 就诊信息 就诊医院病历号: 就诊医院： 就诊地址： ③ 责任医生信息 社区责任医生：
16、 责任医生联系电话： 报告日期： 报告人： 编号： 文档为个人收集整理，来源于网络 注:失访原因：（0=未失访；1=死亡；2=外出打工；3=迁居他处；4=走失；5=连续3次未访到；6=其他） 死亡原因： 1=躯体疾病；2=自杀；3=他杀；4=意外；5=精神疾病相关并发症;6=其他 浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之五 筛查时统一印制 精神疾病患者基本信息
17、登记表 编号： 患者姓名： 身份证号： 出生日期: 年 月 日 性别:男 女 籍贯： 民族： 婚姻状况： ①未婚 ② 已婚 ③丧偶 ④离婚 ⑤ 未说明的婚姻状况 ⑥ 其他 文化程度：
18、 ①文盲②半文盲③小学④初中⑤高中或中专 ⑥大专⑦大学本科⑧硕士⑨博士⑩不详 职业： 医疗待遇： ① 农村合作医疗保险②城镇居民医疗保险③城镇职工医疗保险④大病保险⑤自费 ⑥商业保险 ⑦政府补助⑧其他： 宗教： ① 基督教；②天主教;③佛教;④道教；⑤伊斯兰教；⑥无；⑦其他 血型：(非必填项目） ①未知血型②A型③B型④AB型⑤O型⑥Rh阴性⑦Rh阳性⑧未定血型 家庭经济状况: ①低保及
19、以下; ②低保边沿；③一般；④良好 共同居住者: ①父母；②配偶；③子女；④父母配偶;⑤配偶子女；⑥三代同堂;⑦兄弟姐妹；⑧亲戚；⑨朋友；⑩同学；同事；无 户籍详细地址: 现住址详细地址： 工作单位： 工作单位联系人及电话:
20、 健康卡号： 社保卡号: 浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之五 筛查时统一印制 精神疾病患者疾病信息登记表 编号： 一、供史者情况 供史者姓名： 供史者地址: 监护人电话： 监护人姓名:
21、 监护人与患者关系: ①本人②配偶 ③子 ④女 ⑤孙子 ⑥孙女⑦外孙子 ⑧外孙⑨父母 ⑩祖父母 外祖父母 兄、弟、姐、妹 儿媳 女婿 岳父母 公婆 其他 二、主要病情 1． 初次发病时间： 年 月 日 2． 起病形式：①急 ②亚急 ③慢性 3． 以往症状（请在符合项目前的方框里面打√）： □耳闻人语 □烦躁 □睡眠障碍 □生活不能自理 □猜疑 □兴奋 □饮食紊乱 □人际关系紧张
22、 □思想混乱 □悲伤 □性欲异常 □不承认自己有病 □冲动 □紧张 □闭门不出 □拒绝看病和治疗 □言语文字难以理解 □恐怖 □不修边幅 □情绪不稳定 □平淡 □行为退缩 □欣快 □呆滞 □孤独离群 □忧愁 □健忘 □不能有效工作学习 其它症状：
23、 目前病情：①急性发作期 ②波动期 ③慢性残留期 ④ 稳定期 持续病程：①＜1年 ②≥1年 4。以往危害行为：①无 ②有 （选择填写以下内容) 危害行为内容：①妨害或攻击他人 次 ②毁坏物品 次 ③自残 次 ④纵火 次 ⑤追逐异性 次 ⑥自伤 次 ⑦扰乱正常秩序 次 ⑧杀人 次 ⑨自杀 次 ⑩其他影响： 三、两系三代精神疾病家族史及以往治疗情况 1、精神病家族史：①无 ② 有
24、 （则要填写以下内容) 家人患精神病名称：①精神分裂症 ②抑郁症 ③老年性痴呆 ④癜痫伴发 精神障碍 ⑤酒精性精神障碍 ⑥精神发育迟滞 ⑦患精神病诊断不详 与患者关系：①父 ②母 ③子 ④女 ⑤孙子 ⑥孙女⑦外孙子⑧外孙女 ⑨ 祖父⑩祖母外祖父 外祖母 兄 弟 姐 妹无记录其他 2、以往治疗情况:无 有(则要填写以下内容) 治疗形式: ①门诊治疗； ②住院治疗； 关锁情况：①无关锁 ②关锁 ③关锁已解除 是否已进行抗精神病药物治疗； 否 是 （则要填写以下内容) 首次抗精神病药物治疗时间： 年 月
25、 日 用过何种药物: 服药情况：①服药 ②医嘱停药 ③自动停药 ④未服药 ⑤间断服药 服药方式：①自行服药 ②他人给药自己服 ③强制给药 ④暗中投放 ⑤注射给药 ⑥多途径 ⑦未服 不良反应:①无 ②锥体外系反应 ③恶性综合症 ④体位性低血压 ⑤药物过量中毒 ⑥粒细胞缺乏 ⑦白细胞降低⑧其他 住院次数: 末次出院日期： 年 月 日 治疗效果：①痊愈 ②好转 ③无变化
26、 ④加重 住院时是否有经济补助:①无 ② 有 （请注明) ①政府救助 ②慈善救助 ③民政救助 ④其他救助 四、诊断信息 目前诊断： （名称及CCMD—3或ICD-10代码) 日期： 年 月 日 诊断医院名称： 其他疾病信息 其他疾病: ①无；②有（则要填写以下内容） 曾患： 现患： 五、
27、参与社会情况 患者的社会功能评估: 个人生活料理: ①良好； ②一般; ③较差 家务劳动： ①良好； ②一般； ③较差 生产劳动及工作： ①良好； ②一般; ③较差 社会人际交往： ①良好; ②一般; ③较差 学习新知识及技能：①良好; ②一般； ③较差 六、治疗康复意见 治疗形式：①门诊治疗 ②社区随访 ③住院治疗 药物治疗：①抗精神病药物 ②抗抑郁药物 ③抗躁狂药物 ④抗焦虑药物 ⑤其他药物: 康复措施：①生活劳动能力训练 ②
28、职业训练 ③学习能力训练 ④社会交往训练 七、制定管理级别： ①Ⅰ级 ②Ⅱ级 ③Ⅲ级 ④Ⅳ级 八、鉴定 1． 司法鉴定 是否司法鉴定：无 有(则要填写以下内容) 司法鉴定结论：①完全责任能力 ②限定责任能力 ③无责任能力 司法鉴定证号： 2． 劳动能力鉴定 是否劳动能力鉴定：无 有(则要填写以下内容) 劳动能力鉴定结论： ①劳动能力丧失 ②劳动能力部分丧失 ③劳动能力完整 3． 伤残鉴定 是否伤残鉴定：无
29、有(则要填写以下内容) 伤残鉴定结论： 精神残疾： ①精神残疾一级 ②精神残疾二级 ③精神残疾三级 ④精神残疾四级 智力残疾: ①一级智力残疾 ②二级智力残疾 ③三级智力残疾④四级智力残疾 残疾证号码:______________________ 九、是否签署知情同意书 1、 同意参加网络管理 □ 2、不同意参加网络管理 □ 3、 知情同意书签字时间 年 月 日 4、签字人姓名： 十、纳入国家项目管理信息 是否是686项目患者：否 是 进入686项目时间：
30、 年 月 日 是否接受医疗救助信息： 否 是 （具体信息见表七) 开始免费用药日期: 年 月 日 十一、纳入服务类型：1、基础管理 □ 2、个案管理 □ 填表人签名： 精神科医生签名: 填表单位：浙江省 市 县(区） 镇（街） 填表日期： 年 月 日 浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之六 确诊患者每
31、人一册——１ 精神疾病患者随访信息记录手册 （20 年－20 年） 姓名： 性别： 年龄： 家庭住址: 浙江省精神卫生工作办公室 二〇一一年 确诊患者每人一册—-２ 封二内容： 编号： 诊断： 发病时间： 年 月 日 建档时间： 年 月 日
32、 纳入服务类型：1、基础管理 □ 2、个案管理 □ 监护人姓名： 与患者关系：①父母 ②配偶 ③子女 ④兄弟姐妹 ⑤亲戚 ⑥志愿者 ⑦村干部/居委会干部 ⑧其他 地址： 邮编： 监护人电话： 浙江省 市 区、县（市） 街道(镇)
33、 村(居） 管理团队成员姓名及电话： 浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作随访信息记录表 确诊患者每人一册——３ 精神疾病患者随访信息记录表
34、 随访 日期 基本情况 目前病情 管治级别 转诊情况 治疗情况 关锁情况 变动情况 参与社会 康复措施 急性发作期 波动期 慢性残留期 稳定期 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 转精神专科 转综合医院或科 未转诊 住院治疗 门诊治疗 社区治疗随访 未关锁 关锁 已解锁 无变化 新发现 迁入或迁出 走失 外出打工 死亡 失访 参加正常工作生产劳动 工疗站及临时性工作 参与公共娱乐活动 简单的家务劳动 无 个人生活料理训
35、练 家务劳动训练 生产劳动及工作训练 学习及技能训练 社会人际交往训练 工(农）疗站 未落实
36、
37、
38、 浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作随访信息记录表 精神疾病患者随访信息记录表 确诊患者每人一册——４ 随访 日期 肇事肇祸与危险性评估 社 区 服 药 （治疗） 情 况 肇事肇祸发生情况与次数 危险性评级 药物及剂量 服药方式 药物依从性 轻度滋事（次) 肇事（次） 肇祸(次） 自伤(次） 自杀未遂(次） 无 发生日期 0 级 1级 2级 3级 4级 5级 是否进行 应急处置 自行服药 他人给
39、药自己服 强制给药（暗服） 注射给药 多途径 医嘱停药 自行停药 规律 间断 不服药 是 否
40、
41、 精神疾病患者随访信息记录表 随访 日期 社区服药情况 随访人员签名 治疗效果 不良反应 未治原因 住院情况 痊愈 好转 无变化 加重 无 震颤 静坐不能 体位性低血压 粒细胞缺乏 肌肉僵硬 眩晕 乏力 嗜睡 便秘 月经紊乱 体重增加 呼吸困难 经济条件不允许 觉得病已好 对治疗无信心 因药物不良反应 无原因 其
42、他 从未住院 目前在住院 既往住院,现未住院 住院患者是否 获得经费补助 末次出院时间 近期患者是否 进行实验室检查 否 是 否 是
43、
44、 社会功能评估表 评估日期 社会功能评估 职业和工作 婚姻职能 父母职能 社会性退缩 家庭外
45、社会活动 家庭内活动 家庭职能 0-无缺陷 1 - 有缺陷 2—严重缺陷 9—不适用 0-无缺陷 1—有缺陷 2—严重缺陷 9-不适用 0—无缺陷 1 — 有缺陷 2—严重缺陷 9-不适用 0—无缺陷 1-有缺陷 2 — 严重缺陷 9 — 不适用 0 - 无缺陷 1 — 有缺陷 2 — 严重缺陷 9 — 不适用 0 — 无缺陷 1-有缺陷 2 - 严重缺陷 9—不适用 0-无缺陷 1-有缺陷 2—严重缺陷 9-不适用
46、 评估日期 社会功能评估 个人生活自理 对外界兴趣和关心 责任心和计划性 学习情况 个案管理分级 社会功能总评 评估者签名 0-无缺陷 1—有缺陷 2—严重缺陷 9-不适用 0
47、—无缺陷 1—有缺陷 2—严重缺陷 9 - 不适用 0 - 无缺陷 1 - 有缺陷 2 — 严重缺陷 9 - 不适用 0 - 无缺陷 1-有缺陷 2 — 严重缺陷 9 - 不适用 明显好转 部分好转 稍好转 无变化 稍恶化 明显恶化 严重恶化 好 中 差
48、 个体服务计划中需要考虑的领域: 1。精神健康状况 2。身体健康状况 3。个人和他人的安全 4.个人对疾病的反应 5. 药物治疗的管理 6。复发的早期征兆 7。友谊／社会关系 8。应对压力能力 9.工作／休闲／教育 10。日常生活技能 11.家庭和社区支持系统 12。收入 13。居住状况 14。权利和主张 个案管理明细计划单（由个案管理员和患者协商制定） 1 现况评估,明
49、确问题 2确定目标，制订指标 3 采取策略 4责任人 完成时间 患者签字： 个案管理员签字: 记 录 纸 记录时间 年 月 日 内 容 记录人 注：用于记录患者病情变化过程、治疗方案变化情况、服药剂量变化情况、病人变动情况（死亡、迁出、走失、住他处等）及变动的时间、肇事的内容等. 记录者需签名. 浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作随访信息记录手册
50、确诊患者每人一册——６ 社区精神分裂症患者攻击行为预测表 （仅作参考使用） 说明： 如果攻击指数总分大于非攻击指数总分，即预测患者将会发生攻击行为，攻击指数总分小于或等于非攻击指数总分，即预测患者将不会发生攻击行为。 条 目 结 果 攻击指数 非攻击指数 1 年 龄 ≤39 9 8 ≥40 3 6 2 性 别 男 9 6 女 1 8 3 既往攻击行为史 有 9 2 无 4 9 4 早年父和(或)母患精神病 有 2 -1 无 9 10 5 早年父和(或)母酒精滥用 有 6 1 无 8 9
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