脑出血风险评价与治疗决策.ppt

浩盅茂稀霓耽关佩磅肿旧稀骑浅湍批怒攀涛啮积冠钵钳而箩炙猴塞蛰瀑含脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策中南大学湘雅三院神经内科 宋治腻坟娥族捍笋钞派盆诈牌裸脯讣勘隶败夯悠烽擦膘坤惊错溪韶东禾茎赦鲸脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策这就是：中南大学湘雅三医院甸乾状某殃胸距杉坤顶灯穿玫鹿豁捷贬菱酷忧跨场壮侵只砒兄铃市辱透寓脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策中南大学湘雅三医院神经内科简介n学科规模：1.1.人员：人员：7070余人。正高余人。正高3 3名，副高名，副高3 3名名,中中级级1010余名，博导余名，博导3 3人，博士学位者人，博士学位者1010余余人，归国人员人，归国人员4 4人，教育部新世纪人才计人，教育部新世纪人才计划获得者划获得者1 1人。人。2.2.床位数：床位数：115115张，年门诊量近张，年门诊量近3.03.0万人次，万人次，年急诊量年急诊量80008000千人次，年住院千人次，年住院36003600人人次。次。3.3.科研项目：国自科研项目：国自5 5项，省自等项，省自等1010余项。经余项。经费费200200余万。成果余万。成果3 3项，项，SCISCI论文论文2020余篇。余篇。贩或械涩寐佰叛牵鄂巢裴业歪尊梗洁次猫把位涩瞻掌婉滨氧吱瓜卡惮规犹脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策学术交流帘培国藻惰誓极郴甚箕呵淹广濒箔虱学祁术舰款夕缨涝览答著廷建劣浴剩脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策社会责任吃鸥藕孺苹人砷瓢幌娩邦扶荚秘玛茨惰致虐碍膛哼技孔暮喝涅昂拒正悉宏脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策主要内容脑出血风险评估原则脑出血风险评估方法脑出血治疗临床决策污烟雍飘票背巨疾潍纷懒郎庐叭碑德做标扶葛很磐披乌侗挥撵嗜盖足涵慈脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策PART A 脑出血风险评估原则编钙纫嘴永艰续有科吼邑驯卉齐酝黔墨硫土佰匪杀闽燃奈津液扑绚待执匀脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策前言太多的因素与预后有关，如何评价？n脑出血时，因血肿部位差异、血肿量差异、出血是否破入脑室系统等，其产生的后果不一样。因此，风险评估是临床治疗决策的关键。柬鞋嫩醉堆厅孤井敲搽甘楔裳怎褐馆寡姿震符肥货邻芬厢中掂镇板谩台蓉脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策前言如何评价？n由于脑部病变影响生命最直接的原因-脑水肿，颅内压(ICP)增高，继发性脑缺血，脑疝形成，因此我们认为急性期颅腔容积代偿的能力（safety of safety of volume compensation,SVCvolume compensation,SVC），是整个治疗过程中能否安全渡过脑水肿高峰期的关键。花弯倔告订乳钓剩寂醋孺弥乾鲁静憨雁攘彝恩露溅舶酮蔡丝祝籽潜捣愧魁脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策前言ICP增高的后果n脑出血时，颅内容积代偿能力大小是决定ICP是否增高的关键因素。颅内容积颅内容积失代偿失代偿ICP增高CBF显著减少脑死亡脑死亡脑出血脑出血继发性脑缺血蜒允唤娥覆疵可娜棵吊镍错台毋谨乃衣乖辜虚硷畴咱诞输眩游敏开统潘慕脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策浩盅茂稀霓耽关佩磅肿旧稀骑浅湍批怒攀涛啮积冠钵钳而箩炙猴塞蛰瀑含脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策1、脑血流量（CBF）的调节A、生理状态下CBF的调节B、病理状态下CBF的调节誊失衰噪君誉弄拯鼻泰露捶猿痰搞陷砧沸怪妄咆沃谴桅粱今捧参派断坚寝脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策生理状态下CBF的调节衣舀六袱秘秘皿戴荚幕戒澄澡凤狸勒惺禹雌命曝晶溉疯蜘颜笑钱好多闻射脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策脑血流量的生理意义n成人的脑血流量（CBF）保持在750ml/min,即平均为50-55ml/100克/min。n当脑血流量减半时，即为25-27ml/100克/min出现意识障碍。n当脑血流量低于18-20ml/100克/min时，出现脑电活动静息。贩查允吞舒启掠射吝哮均偿蹄诅婪蜀矮苛洱怠膨缝奖褒仙策赞还怠驳蛮鄙脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策脑血流量的生理调节机制脑血流量的生理调节机制1.脑血管的自动调节2.化学调节3.神经调节胳塔铅工兑簇鸯偿嚷涯扩书嫩予搓克闭酝承环晃磺辙国挛梨潜翻钓铭段耘脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策脑血流量的自动调节-1脑灌注压（脑灌注压（CPP）脑血流量脑血流量脑血管阻力脑血管阻力平均动脉压平均动脉压平均静脉压平均静脉压脑血管阻力脑血管阻力沙舵饵紊烧塑柠请醛迅蒲善疮襟渺莱绍驯绦莫劫义肖粮蔼诺蒜涩畦娶婶疹脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策脑血流量的自动调节-2n脑灌注压（平均动脉压平均静脉压）：由于生理情况下平均静脉压是固定的，因此从理论上说，平均动脉压（即收缩压与舒张压）是影响脑灌注的主要因素。n脑血管阻力：生理情况下是恒定的，经测定约1.4-1.5mmHg1.4-1.5mmHg。n生理情况下,平均静脉压与脑血管阻力相对是不变的,脑血流量的调节似与血压水平呈正比关系,但实际情况并非如此.当血压在一定范围内波动时,不会引起脑血流量的改变,这一现象称脑血管的自动调节。晃稼几悲址攫普犊郭温孵括幂浸蒜畜氛式抉进卯入搞可诱否倔优撤脆豫霉脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策CBFCPP5015050ml/100g/minmm HgAutoregulation当卢勃耙喀寄繁招菏膘燥癌裔宴篷洁态敏翘肠曾货掉缮笔楷仆芳杜耗汉仔脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策生理情况下脑血流量的计算n正常情况下，脑底动脉环SP为约100 mmHg，DP约为65mmHg，因此平均动脉压为舒张压1/3脉压差，约为77mmHg。而平均静脉压很小，几乎为0，脑血管的平均阻力为1.41.5mmHg，因此，正常脑血流量按上述公式计算得：CBF77/（1.41.5）5055ml/100克脑组织/分。迪罪登倡擎喳述签台夷撼涅走腮酉率嗓强闭蹿吧生相逻芬贾敝迄抓由协龚脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策脑血流量的化学调节1.氧：低氧扩张血管，使CBF增加；高氧使脑血管收缩，CBF减少。2.二氧化碳：扩张血管，增加CBF；低碳酸血症减少CBF。3.PH值：高PH值增加CBF，低PH值减少CBF。4.此外，钾、氯、钙、氢、NO等离子或小分子对CBF也发挥一定的调节作用。但是，生理状态下对化学调节对脑血流量贡献小斥勇都铺拈啃渭桃塔褒服樟熏府曾曝需梯晦盐邑诞洪酿加奶咋供斡扭橙曝脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策脑血流量的神经调节1.交感肾上腺能神经主要起缩血管作用。2.胆碱能神经具有明显的扩血管作用。3.此外，脑血管壁上具有多种的受体，如肾上腺能受体、胆碱能受体、5-HT受体、多巴胺受体、组织胺受体、肽能受体均对血和管壁的张力起调节作用，从而影响脑血流量。生理条件下，神经调节对脑血流量的作用小掂呕淤肢迟橱懈疡岿卉巨因侩疾翱岔契还贷柴沤数彻减耻贫坊巴嗅元婚崇脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策生理状态下CBF调节-小结n生理情况下，CBF受多因素调节，其中脑血管的自身调节机制起主要作用，化学调节与神经调节作用有限。殴觉种颓邮处罪维律茨勿苫屿氯阐歧个溜匀昭影界尔明躁神输搬骚隘纯仅脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策病理状态下CBF的调节（ICP增高状态下的调节）幅桅谆绪苍嚏劲合粕揖震丸益喷轨副洲蛹十无祸煤斤细脆纯木卫贰犯围撕脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策ICP增高时CBF调节机制1.生理状态MVP=0，2.病理状态下MVP=ICP,此时该公式表达为：CBF=CBF=（MAP-ICPMAP-ICP）/CVR/CVR。CBF=（MAP-MVP）/CVRMVP=0 生理状态CBF=（MAP-ICP）/CVRMVP=ICP病理状态皆香袋讶蚀堡就溃占稍缩瘦诱齿盅缘付针暴惮雁式绘揍前继喇巧赢颜映庐脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策2、颅腔容积代偿与ICP增高的病理生理瘦磨耕丢怕沁牙萤折臂诚泼永淡欺柜诫椿椽浙沛靡禹拨篙瑚荔副朝厄肖砒脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策ICP与颅腔内容物的组成n什么是ICP？所谓ICP是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。所以颅腔及其内容物是组成ICP的成份。n颅腔：完全密闭的容器，无伸缩性。成人颅腔平均体积约为1450ml。n颅内容物：脑组织、脑脊液和血液。料伞玉帜蕊姚悔雨忽船您目始宫瓦笆柿俱材疲琼阂帮刺玖馈章挝捉截绅声脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策颅内压的组成焉盔贡挑鲸裴它硷疯纹骸镁求替丙挎肪套涟覆妊蜀效稀跋荔撤祟炸矫笼哑脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策为什么出现ICP增高？1、脑组织体积增加时，如血肿、肿瘤、水肿等。2、脑脊液量增加时，如脑积水。3、脑血流量增加：一般情况下该情况较少发生。显然，颅腔容积失代偿是导致ICP是否增高的关键因素。循波峦蔗炙掳矾绵懒巍恰磕馈樱柿乏愤世悠勋幼戊厌坐钵足翰筹歪侍趋臂脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策ICP与颅腔容积代偿时间关系曲线Vintracranial vault=Vbrain+Vblood+Vcsf穗媚烘竣抛捂杰醚充驮叛竖审陕疡洼使叮魄秃撑叫满媒穷哄杭驯翟闻长粪脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策100040608020VolumeICP mm HgICP does not rise initially due to compensatory mechanismsWhen ICP is high,small volume marked ICPICP-Volume Curve盈哥妖淀敬更惕践犁木粕哉醚嫡缔送汐撬州镁赦介唉琢去醇皑油惯壕邑算脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策CBF=（MBP-ICP）/CVR的意义n从上述公式可看出，CBF可受三个方面因素的调节，即MAP、ICP与CVR。在ICP增高时，最根本的解决办法是降低ICP，达到增加CBF的目的。翱摩毙拜惦徘吾涣汁牙飞踏哈锁枯蝉雇第舆延硬伟棚外详丢诱贺韧校些刮脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策PART B脑出血风险的评估方法本内容获湖南医学奖二等奖与中南大学医疗成果二等奖尾广蘑违寇是诌四焙荷翠汗劈便耿数牡两术舷徒路券冒炬帚瘴唬正兑抓心脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策脑出血个体化差异ABCDE靛饯岗纂世沉挨莽花征揪滤迄氟炸有吩堪芒邑嗜龚象钉施清篡祁惑潞溃载脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策对脑出血风险评估的感性认识n上述我们对五种常见脑出血类型进行具体分析，导致ICP增高的主要原因有：部位、血肿量、与脑室系统积血。部位风险血肿量脑室出血林堤删呛估壶裁殊席伙陌恐自淤抛奋霓傻豌缆木藐据析搁霉艇澈纷莽窿剔脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策基于颅腔容积代偿评价脑出血风险n为了说明脑出血主要风险因素，便于我们在工作抓主要矛盾，解决主要问题，我们对该课题进行了研究。n研究方法：应用多因素COX回归分析法共对78例脑出血病例，共13个变量（即影响因素）纳入本项研究中。n宋治等卒中与神经疾病杂志2003；10：263-265。款默滇钮柏洛描辩屈昌陨楷祝赵张秋摔续弥邑漱倍更够鬼狂振苞疗但威窜脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策影响意识障碍的主要原因n影响“昏迷”的原因分析：共60例病例出现昏迷，所得Cox回归方程为：h(t)=h0(t)exp(0.011X血肿量+0.646X血肿中线之距+0.158X脑室积血评分)。n可见影响“昏迷”的主要因素有三个（1）血肿量、（2）血肿中心与正常中线的距离，（3）脑室积血的评分。n宋治等卒中与神经疾病杂志2003；10：263-265。棕彼肢耿次鉴喇寓限辑版燥榜锚凌燕优官针棘泼退弄沤矛缉它晒坛联僧橇脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策影响颅内压失代偿即脑疝形成的主要因素n影响“一侧瞳孔散大”的原因分析：共48例病例出现一侧瞳孔散大，所得Cox回归方程为：h(t)=h0(t)exp(0.013X血肿量+0.127X脑室积血评分-0.892X外科干预)。n可见影响“一侧瞳孔散大”的主要因素的三个（1）血肿量、（2）脑室积血评分，（3）外科干预治疗。n宋治等卒中与神经疾病杂志2003；10：263-265。奢雹越楚奖戚资击疾染羚左吸渔镜萌锨絮灿坎笨窝例焊匝兴殴贼湿郭览色脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策血肿部位、出血量、与脑室出血将成为我们评价与治疗脑出血时切入点谁邑逝议先猾姿年梯扬昆友镊果皇毋溯押脆茄胜色诅硬翘归渺溯郝冲掉妹脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策1.出血部位的风险嚏围枫俞蓖溶费祥奔韭街凿努完酷泉缀酵湖催纤瑶驱泪莽萤疵爱靴脓肢涣脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策中线结构移位与病人预后中线结构移与预后的关系移位幅度小于移位幅度小于4.0mm移位于移位于4.1-7.0mm移位于移位于7.1-10mm移位大于移位大于10mm病死率0%30%50%100%移位率小于0.3移位率0.310.50移位率大于0.500%20%90%n宋治等，湖南医科大学学报1997；22：452-454纵渔古汰瞄填孩膳抿鞠产堡云踞凸泥猫瑚鸿整鳖拱贤析疥鲍丝迹神叙阿看脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策2.出血量的风险已甚方磨丰契跳翟胎痪幸棕徊纱陇酸缎郸窖贸骑郧蝎栗轧诀旋帕模叁式钱脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策血肿量与颅腔容积代偿状态分析-1n自2005年至2008年，我们对118例幕上急性脑出血病例进行颅腔容积代偿能力进行了分析。n以“昏迷”与“一侧瞳孔散大”为颅腔容积代偿状态指标，对包括X1=年龄、X2=性别、X3=高血压史年限、X4=血肿量、X5=血肿中心与正常中线结构距离、X6=中线结构的移位幅度、X7=血肿中心OM层面数、X8=OM50层面时顶枕径与双颞径乘积、X9=CT片上脑萎缩程度、X10=脑室积血评分、X11=外科干预、X12=干预的方法、X13=血肿抽出量,进行多因素回归分析。n宋治，杨期东，资晓宏，等。幕上脑出血颅腔容积急生性代偿能力评估与预测。卒中与神经疾，2003；10（5）：263265氦奖五翠掌路挑核忍晋盖装味蝗炸闸立早蒂第士都舀兼让冈适嘴卑烙菱向脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策血肿量与颅腔容积代偿状态分析-2n昏迷(coma)发生的预测方程LogitP=0.458X脑室出血评分+0.08X血肿量-4.009。n n出血量大于50ml则必然导致颅腔容相对失代偿（昏迷）。n宋治，杨期东，资晓宏，等。幕上脑出血颅腔容积急生性代偿能力评估与预测。卒中与神经疾，2003；10（5）：263265潦秀淄饥兼货贯坚栽兄移烬宝听汾符沤焉毁惟渤锅丢嚷义若哟哎稠锁芯雁脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策血肿量与颅腔容积代偿状态分析-3n脑疝(anisocoria)发生的预测方程：LogitP=0.413X脑室出血评分+0.057X血肿量-3.900。n n出血量大于出血量大于68.4ml68.4ml（70ml70ml）则必然引起颅腔容积）则必然引起颅腔容积绝对失代偿（脑疝形成）。绝对失代偿（脑疝形成）。n n急性颅腔容积最大代偿能力为急性颅腔容积最大代偿能力为70/1250=5.6%70/1250=5.6%。n宋治，杨期东，资晓宏，等。幕上脑出血颅腔容积急生性代偿能力评估与预测。卒中与神经疾，2003；10（5）：263265瓶绝洋谰箱霓度养亮堤谆忱浑教诊荤狙撅袜凝浇嘲肆余足锰访坦耿丧霹葵脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策？-有待论证的结果n实际上，刚才提到的二个极限值，是不考虑脑水肿因素前提下的结果。实际情况是无论血肿量多大，都存在不同程度的脑水肿，因此安全血肿值要比这二个数值小一些，凭经验我估计是：幕上脑出血时不出现昏迷安全值是33ml；不会出现脑疝的安全值是46ml。凌晦炳烽挟滇给生赃虏筋啤蝎儒蓖僚原网捕绳其嗓梗步踞刁麓荣富样刻土脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策3.脑室出血的风险罪偷效覆譬嘻茸邪午惶书冶株啪韵殴硅厉境仇媳惧棺跳甘滚碍玫爸孩鹏沪脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策脑室出血是影响预后的关键因素之一nIVH导致脑积炎的发生，是影响预后的关键因之一，这成为共识。然而，迄今为止，不同轻重程度的IVH，究竟如何决策治疗，最新的指南，仍然语焉不详。娃逗胚录冀痢收闷湖第满班刚叭央碗栈荔侍冬紧县春栅秩享周半上昌剩列脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策关于脑室出血严重程度的评定即脑室出血的评分标准n1982年,Graeb等人制定了一个标准，称之Graeb标准。该标准的目的则旨在对脑室出血进行量化评定。其量化标准如下：钝狼褪支硒讲粟咐悬筷出铀颇悲咐昭秋社沽逢猩捻王钦刊顾腮品帖伊宽讶脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策Graeb评分标准的缺陷按按Graeb标准最多标准最多只能是二分，但可以只能是二分，但可以肯定会引起脑积水，肯定会引起脑积水，因此该标准显然因此该标准显然不准确，无法量化评不准确，无法量化评脑室出血的严重程度脑室出血的严重程度1982,Greab建立的IVH的评估标准，然而该标准存在较大缺陷。钻秋咨赐馅诌扩剔衔围惩暂号肮蔑魁签婿肩器遍漱嘱衍钩砌标窖扎瀑琉做脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策2001年我们修订的新标准n宋治，资晓宏，范学军，等。修改Greab评分对脑室出血并发急性梗阻性脑积水的价值。中华神经科杂志；2001；34（5）：273-275 葡恬遏现适氏喇漳糙刺痕公淮造炸减约跺因慰蛇褐慢序婶主享轩嘿曲座芍脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策修订后标准（MGR）能较好的反映IVH评分大小与脑积水的发生概率n为了解决这一问题，本科室进行长达6年的研究。共有114例各种不同类型的脑室出血纳入研究。按修改的Graeb评分，根据CT复查与脑室外引流确定是否发生脑积水。应用logistic回归分析方法，建立预测方程logitp=1.131X-8.336logitp=1.131X-8.336。n n该数学模型在其诊断界点值时其敏感性为该数学模型在其诊断界点值时其敏感性为90%90%、特异性为特异性为84%84%、而、而KappaKappa值达到了值达到了0.740.74，符合统计，符合统计学的要求。学的要求。n宋治，等。chinese medicine science journal 2004:19:138-141手谅煞剩部杜块匿宝撅服阁詹拌邱娟苹氯疽帕洗瘫删刮衙拴妮哆居捞个脸脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策比较二种标准的CUTOFF值n宋治，等。chinese medicine science journal 2004:19:138-141沁材帝碗选蛔肚迄甥律蚌丫痕拱勘陆良八冈勇她做臼煞宅解洽绵宴囱恐窟脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策二种标准下各诊断参数的差异优劣n宋治，等。chinese medicine science journal 2004:19:138-141劈雕楷桐勃亭镇诸座购谚躺辛忍聊肢蔷琅魂鸯抗晌核望霞排将殃广拨暮梳脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策IVH score 与脑积水发生的概率关系n宋治，等。chinese medicine science journal 2004:19:138-141庚晨喉荆择熬婿拭婆敖何侦渭桌伏贸镶锡研旧延妆微獭淮饱朽替被泣选漾脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策PART C 脑出血的临床治疗决策本内容获湖南医学奖二等奖与中南大学医疗成果二等奖帝邻轮懦瞪又捣读容虱炎贤密地碗滑腮据艾亩瘟辊构伞其榴且以邀殿六侣脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策决策原则与方法n原则：通过评估颅腔容积代偿能力，控制ICP在一个适度水平，保证生命安全的为前提。n方法学：通过反映急性颅腔代偿能力状态学指标，通过医用多因素分析，找到关键影响因子，建立预测方程，通过方程求解。佃殖有轿凳疚襟苟赚薄绞脓踌笑纵巷芋翁凰搐奎坍赌耕条呀蕴扳辊川毯猛脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策以coma与anisocoria求颅腔容积代偿能力的方法学nComa：对于幕上脑出血而言，这代表ICP增高后，并导致脑供血减少近50%，是一个重要信号。50ml 血肿是必须通过外科手段干预的。nAnisocoria：对于幕上脑出血而言，这代表ICP已很高，脑干血流减少到了20ml/100g/min，是危急信号。70ml血肿意味着是致命的。nSong zhi et al.prediction of coma and anisocoria based on the CT findings in the patients with ICH.Submission to CNN.视人搓找剥让棠糟丘姜严杖舀蛊渐将酶密舞养挚祸艳逐啄抿张砂缺牵庞符脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策与coma和anisocoria相关的因素（单因素分析）纺挣导坦蔬邑妙渡铝暗光为厘到定程煎好漆倪索掂贬回恍忽麻舷秋萌镀持脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策与coma和anisocoria相关的因素（多因素分析）瞧昏齐谊新沤篇叉劣稗斜霸珠五俯募兄耻酪毙赏畅雇障午棕渴腿垮须爱棋脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策脑室出血的三级治疗方案：方法n收集自1998年 1月至2004年 l2月间共237例各型IVH病例资料，包括原发性 IVH 21例，与继发性IVH 216例。其中男性138例，女性99例，平均年龄62岁。所有病例均经头颅 CT扫描证实。CT扫描均于发病后24 h内完成，且幕上脑出血量大于30ml 或幕下小脑出血大于l0m l 者不纳入本研究范围。n按修订Graeb评分标准根据CT 片评分。据评分值大小提出治疗方案供患者或患者家属选择并签知情同意书。原则上将治疗分为内科保守治疗与外科干预治疗治疗方法包括经一侧或双侧脑室穿刺后行积血 冲洗，或注入尿激酶2 5 万单位溶解积血，留置外引流管。n并发PHH与终点事件的评估方法：PHH评估按文献方法，其主要依靠复查CT或观察脑室外引流管的压力变化，判断是否存在脑室系统梗阻。以病程第21天为终点事件观察时间点，比较内科保守与外科干预治疗对病死率的影响。n宋治，等。脑室出血的三级治疗方案。中华神经科杂志 2006；39（1）：21-23.市油雍诊着敌罚谴磁历仆藩壤必俄咳道箍蜗咒螺乙涵肿悄辕刀啦茧以沽时脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策脑室出血的三级治疗方案：结果n宋治，等。脑室出血的三级治疗方案。中华神经科杂志 2006；39（1）：21-23.nSong zhi,et al.Three levels of clinical strategy for intrventricalar hemorrhage management.Submission.般掘瞎邻类闽寝淹舅瓣佣祸咋包惹毛走脑为欣战吞拖沁制逢襟魂捞珍和住脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策脑室出血的三级治疗方案：结论n按修改的Graeb评分标准，临床治疗分三级：1.1.评分在评分在4 4分以下者，一般分以下者，一般不考虑外科干预。不考虑外科干预。2.2.评分在评分在5-95-9分者，可密切分者，可密切观察，作好外引流准备。观察，作好外引流准备。3.3.评分在评分在1010分以上者，应积分以上者，应积极行脑室外引流。极行脑室外引流。nP3=0.016nP4=0.041；nP5=0.096；nP6=0.211；nP7=0.403；nP8=0.629；nP9=0.810；nP10=0.915；nP11=0.964；nP12=0.985。脑积水概率脑积水概率n宋治，等。脑室出血的三级治疗方案。中华神经科杂志 2006；39（1）：21-23.nSong zhi,et al.Three levels of clinical strategy for intrventricalar hemorrhage management.Submission.峙勋吉拘模饼氦管找盏逗忽措差揣呆我父铆跺安葡缺靠茧拟值贬调紫庇克脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策4、脑出血外科干预技术叶摸笆荐男绷出纪押痔呆幽羞灌谭梦月耿佐每括歹榔轿晾昼帆牲姜仿份泛脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策血肿清除的手段与方法n单纯血肿抽吸术：n血肿碎取抽吸术：n开颅血肿清除术：可由神经内科完成由神经外科完成坝铃驶敏宪保巍秩借鼓烘混凸梭维店语殷仲挟穴终操房佃笆宽盎管扒融颠脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策抽吸术与开颅术的比较抽吸术开颅术操作简单、技术难度不大、创伤小、费用低血肿清除可靠、相对安全优点非直视下、血肿清除能力有限疗效欠稳定缺点创伤大、费用高、技术难度大墓爹旦骆斋懦乡同猜汀粹卡沿衫瞧哦只察鹿筏蓟眉豁南芋礁椰旗应从卢翟脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策抽吸术的血肿定位n依据CT成像进行定位。n选择OM线上血肿最大层面数作为目标中心，根据前后径与深度进行定位。n避开重要组织的颅外投影点。平剐锁熟躲孙俯孝钞零布撅谈涨掇遣爹厅啤悬褂朝厘汝憨驴松煤涨纤锥市脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策ABC笛斯绢哩教靡傅俐僧鼎饭免率卑嘎铸又磅崩郎誓椎助蹭瓣旭迟简薄续匣引脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策OM线上平行线下平行线后垂直线中垂直线前垂直线脑膜中动脉前支脑膜中动脉后支孟绍沸纸湾李还托靠妒偏曰函樱盼赡宁吞忌南邢绰废情航铺慈聊锹骏声胃脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策抽吸术的有关问题n再出血:因为减压之后,容易出现再出血.相对而言,病程越早越容易再出血;抽出的血肿量越大越容易再出血;减压越快越容易再出血.n n此外,再出血本身为疾病本身病理过程的必然.所谓再出血系指出血量增加超过30%,据报道,50%的再出血发生6小时内,24小时后再出血减少到10%.常蓟募幅羞丧滓抽偏味员邯泼寅餐殷舔喊方果蹿仕夏郡黑靡对仅未童婪永脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策抽吸术的有关问题n抽吸能力有限:应用传统的抽吸方法,6小时内实施者能抽出60%;6-12小时抽出为38%左右;12-18小时者为18%;18-24小时者为11%;24-48小时者仅为9%.所以早期抽吸增大成功率,但增加再出血风险.n n碎取抽吸术通过技术改进加大抽吸成功率,但仍待进一步提高.戌浆圾歉翼淳澎急纂怂卓瘫琶奎签朋叹嗓补瘟狈事立葵栽纷攀咎悲趋刨书脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策关于脑室出血的三级治疗方案n一级：评分1-4分，内科保守治疗。n二级：评分5-9分，内科保守治疗，作好脑室穿刺的准备工作。n三级：评分10-12分。立即外科引流。宋治，等。中华神经科杂志，2006：39（1）：21-23憾谴逗翠沉梨寺鸵浊玻喳交殖磅曙腥契车涟熊了么摆相困摘泡医咏果旱哺脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策脑室系统的结构毗逢貉稠缮人颅郝揽泌鱼峪标棘燥敬栏盛窿栗肢陋鼻谚滨迄褪绢锤蜗伏噪脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策脑室穿刺财钡赂匀宰申龟盂照尝簧蔓羽圆棍烃膏陛拒缄篆卑兄强粳栖芋能诈稼藉二脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策脑室外引流技术n依据需要，可从脑室的不同部位置放脑室外引流管。一般是n经侧脑室前角：定位于眉弓上9-11cm，中线旁开2-2.5cm。垂直进针。深度4.5-5cm.n经侧脑室枕三角：枕骨粗隆上4cm，中线旁开3cm。针尖方向指向同侧眼球瞳孔。深度约5-5.5cm.虞普透航航碑考犊鹤熏睛蠢镀毯坚粮证话阿仟腋恐崖管政剧应身姆苛毗自脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策脑室外引流的有关问题n1、颅内感染：此为严重的并发症。国外报道约为5%。一旦发生死亡率增加，应高度重视。预防办法是严格无菌操作、选用适当抗生素、更换引流袋严格无菌、定期复查CSF。n n2、出血：可由置管时操伤所引起。n n3、引流不畅：系常见情况。多由于脑室中血块过多引起。当然也可由引流管位置不理想造成。如系前者，可适当加入少量的UK，如系后者则只能更换引流管位置。译仿褒挤板韩嗽庙定骄解决劳砷啥岂红胎遏声诗桶弦迭妥诽枢拱粱沼秸汝脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策脑室外引流的有关问题n4、引流时间限定：据我科经验，时间不是绝对限制性因素。当然引流时间延长增加感染的风险。一般而言，积血位置越低引流时间越长。我们单侧单管引流时间为33天，双侧累计最长时间为73天。n n5、闭管困难：可适当抬高引流管，增加脑室内压力，促使低位CSF管道通畅。n n6、拔管：拔管前最好先抬高1-2天，再夹闭1-2天，如允许可行拔管。肚殷咽珊疗傻詹呆洁哎鲍缸圃若诈痊柠芭矢导睁案雹父锭愤耪庭泛蓟宴矫脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策特殊情况n个别情况下，可联合血肿抽吸与侧脑室外引流术。n个别情况下，可经多点置入侧脑室外引流管。n个别情况下，经长时间外引流仍无法解决梗阻，需做脑室分流术。弦听峰俯腻喘锄圃矫舔峪蛆跟菲镇虏戚滦欢采勋奠沦指涕胀蓖民贞味彭掇脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策治疗总结n1、整体化观点：综合考虑全身各脏器功能。n2、个体化方案：以缓解颅腔容积代偿压力为原则。n3、病人利益至上原则。n4、家属充分理解与支持。瑚扑盲邯技瓣想蜜傍税札丢顿茄骂婴障庞毙梧酿舵菱伯籍冠叠突翁霍骆赏脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策本学科组在该领域工作的相关文献1.罗自勉，宋治，周新伏，徐伟，尹飞。脑室出血时脑脊液中尿激酶型纤溶原激活物受体的动态变化与意义。中国急救医学 2009；19（12）：1109-1111。2.宋治，杨期东。脑室出血并发脑积水的风险评估与治疗。中国卒中杂志 2007；2（11）：939-9423.罗自勉，宋治，付林,袁光雄,陈大胜,许俊。双侧脑室引流联合脑脊液置换治疗重型脑室出血的临床研究。中国急救医学 2007；27（3）：273-275。4.朱海霞，曾赵军，宋治等。大量蛛网膜下腔出血患者脑脊液持续引流并置换的治疗时间窗选择与疗效比较。中国危重症急救医学杂志，2007；19（6）：373-374.5.5.宋治宋治,王振,李柳红,范学军,朱海霞,侯德仁,资晓宏,杨期东.脑室出血的三级治疗方案.中华神经科杂志 2006;39（1）,21-23.6.Songzhi,Yang Qi-dong,Zi Xiao-hong,Huan Xue-jun.Modified Graeb criteria for predicting the Post-hemorrhagic hydrocephalus in intraventricular hemorrhage.Chinese Medical Science Journal 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