急性格林-巴利综合征的治疗.ppt

5/16/2024Li Haifeng1急性格林巴利综合征的治疗青岛大学医学院附属医院青岛大学医学院附属医院神经内科神经内科*忻耐冤织挡浸京索尽母末驭耘咽浙斋派透怠础晶惰袱瓦媳音答啼滤蒲阂甘急性格林-巴利综合征的治疗急性格林-巴利综合征的治疗5/16/2024Li Haifeng2GBS的发病机制v体液免疫反应为主的损害。针对髓鞘和轴索上的多糖体液免疫反应为主的损害。针对髓鞘和轴索上的多糖结构。结构。v辅助性辅助性T细胞参与，与感染因子中的蛋白载体有关。细胞参与，与感染因子中的蛋白载体有关。v通过超抗原机制可直接激活通过超抗原机制可直接激活B细胞。细胞。vIgG和和IgM型抗体可能均具有损害作用。型抗体可能均具有损害作用。抗体介导的细胞毒性作用（抗体介导的细胞毒性作用（ADCC）。）。激活补体。激活补体。干扰钠离子通道，阻滞（干扰钠离子通道，阻滞（PE可改善）和开放（轴索损害）。可改善）和开放（轴索损害）。狗柳臼下有铀援洋砂书薛走挞厢仑物义凝琼剂肯摆趾暇柔莹沂遣圭噶嫂约急性格林-巴利综合征的治疗急性格林-巴利综合征的治疗5/16/2024Li Haifeng3亭浅锐活揖玖材褪竿查踢智道宛屈司倾银寿髓骏拐哺凋瓣幢碍迁脖布词刽急性格林-巴利综合征的治疗急性格林-巴利综合征的治疗5/16/2024Li Haifeng4GBS的发病机制v分子模拟：分子模拟：外源性感染因子上存在与正常组织成分结外源性感染因子上存在与正常组织成分结构相同和相近的共同表位，抗感染免疫去除感染因子构相同和相近的共同表位，抗感染免疫去除感染因子的同时产生自身抗体，损害神经组织。的同时产生自身抗体，损害神经组织。v空肠弯曲菌（空肠弯曲菌（Campylobacter jejuni，CJ）：）：是探索是探索GBS发病机制的一个重要线索。某些特定的血清型可发病机制的一个重要线索。某些特定的血清型可能在特定的遗传背景下诱发自身抗体。能在特定的遗传背景下诱发自身抗体。v神经节苷脂：神经节苷脂：正常的神经成分，在正常的神经成分，在Ranvier节附近和终节附近和终板附近的轴索和髓鞘上丰富，具有相对的组织特异性，板附近的轴索和髓鞘上丰富，具有相对的组织特异性，与与GBS的临床受累相关。抗神经节苷脂抗体影响钠离的临床受累相关。抗神经节苷脂抗体影响钠离子通道。子通道。vCJ的某些血清型和某些神经节苷脂有共同表位。的某些血清型和某些神经节苷脂有共同表位。圈温撵污暇窟燎襟蛤秧岩凰搓蚁徘生辛闸藐敬靶裤析赊巡掣热暴渭瑰趾衬急性格林-巴利综合征的治疗急性格林-巴利综合征的治疗5/16/2024Li Haifeng5分子模拟学说 Yuki N,1997嗜药每咳嫩欣地舜党柿计狡拣勾栖烘粒崩舱费羞妄肉直洽氰儒补乘宪潮因急性格林-巴利综合征的治疗急性格林-巴利综合征的治疗5/16/2024Li Haifeng6临床分型临床表现临床表现 临床病理特征临床病理特征 纯运动受损纯运动受损 AIDP AMAN 严重感觉受损严重感觉受损 AIDP AMSAN 颅神经颅神经 MFS 后组颅神经型后组颅神经型 植物神经神经节植物神经神经节 泛植物神经功能不全泛植物神经功能不全晶元坡底爱泡事馅咬纫毕粹珠嘿显鳞向仍向煞摇屯非蠕税巍评畜值店吃型急性格林-巴利综合征的治疗急性格林-巴利综合征的治疗5/16/2024Li Haifeng7GBS疗效的研究方法v双盲对照多中心试验双盲对照多中心试验。v选择病例：选择病例：按照按照Asbury1990年标准，通常选取肢体瘫年标准，通常选取肢体瘫痪的，可使用痪的，可使用Hughes的量表。的量表。v试验时机：试验时机：多在发病后多在发病后2 2周内开始，在不能行走的患者周内开始，在不能行走的患者试验。试验。v观察指标观察指标包括：包括：死亡率、病残率。死亡率、病残率。发病后短期（如发病后短期（如4 4周时）和长期（如发病后周时）和长期（如发病后6 6个月时）的运动个月时）的运动功能评分（见表）。功能评分（见表）。使功能评分提高使功能评分提高1 1分或达到一定运动功能（如恢复能够行走的分或达到一定运动功能（如恢复能够行走的时间）所需的时间。时间）所需的时间。眺译畏选谅圣诬恼对遮仙蔡卞钦宛犊泛魏祈稚界拼岁淳套扔炔嘶遗廷屎毁急性格林-巴利综合征的治疗急性格林-巴利综合征的治疗5/16/2024Li Haifeng8GBS疗效的研究方法v预后指标：预后指标：不可干预的指标：不可干预的指标：j年龄年龄j病前感染（腹泻和上呼吸道）病前感染（腹泻和上呼吸道）j发病时血清中发病时血清中CJ抗体和抗体和GM1抗体抗体j发病时发病时CMAP的幅值以及传导速度的改变的幅值以及传导速度的改变j可干预的指标可干预的指标j采用的疗法采用的疗法j治疗时机。治疗时机。缚严曳傲窍护茵瞎群询冠獭俏腊铲夕蔓奥哲峦乒脂赞溃任琅连举蕊阅扬惠急性格林-巴利综合征的治疗急性格林-巴利综合征的治疗5/16/2024Li Haifeng9GBS治疗中所用的评价量表(Hughes)分值分值 定义定义0 没有症状和体征没有症状和体征1 有轻微症状或体征，能够跑有轻微症状或体征，能够跑2 没有帮助的情况下在平地可行走没有帮助的情况下在平地可行走5米但不能跑米但不能跑3 能够在帮助下于平地行走能够在帮助下于平地行走5米米4 卧床或需要坐轮椅卧床或需要坐轮椅5 需要辅助呼吸需要辅助呼吸6 死亡死亡潭契讶烬心屈守戴材曝牌陕绕酮抬涉准类骋凡渡匹拍眨妄继会淳谴皇硕虹急性格林-巴利综合征的治疗急性格林-巴利综合征的治疗5/16/2024Li Haifeng10一般治疗宛桌啡言仿联炎卸落炬伟两藩臭圭镍额坚控丫堕壶耿芒咖贮已子棱定进际急性格林-巴利综合征的治疗急性格林-巴利综合征的治疗5/16/2024Li Haifeng11呼吸道的管理：呼吸衰竭的危险因素v美美国国Mayo医医院院20年年间间共共60例例需需要要辅辅助助呼呼吸吸和和54例例无无需辅助呼吸的需辅助呼吸的GBS患者对照研究患者对照研究延髓麻痹是需要辅助呼吸的独立危险因素延髓麻痹是需要辅助呼吸的独立危险因素双侧面神经麻痹双侧面神经麻痹植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱病情迅速进展病情迅速进展上上肢肢瘫瘫痪痪在在需需要要辅辅助助呼呼吸吸者者的的比比例例也也较较高高，但但是是没没有有达达到到统统计学意义。计学意义。而而患患者者的的年年龄龄、胃胃肠肠道道感感染染病病史史和和慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺病病病病史史与与需需要辅助呼吸无关。要辅助呼吸无关。倚浴含洋谣驱右脖颧陌斡厕墟烩灵状骂叉惩凸躬错闸鼠绳鹿廉士梁酚旬俩急性格林-巴利综合征的治疗急性格林-巴利综合征的治疗5/16/2024Li Haifeng12呼吸道的管理：临床观察呼吸衰竭v心率加快，气短。心率加快，气短。v反常呼吸运动：膈肌。反常呼吸运动：膈肌。v咳嗽无力：肋间肌。咳嗽无力：肋间肌。v胸锁乳突肌用力。胸锁乳突肌用力。v球麻痹：咳嗽无力，唾液潴留。球麻痹：咳嗽无力，唾液潴留。猜魔戮钞椒锗拦天睬采间暇剁碱淮俩盛妥觅晾钥粘浮颖婆律场狭拼糟案熏急性格林-巴利综合征的治疗急性格林-巴利综合征的治疗5/16/2024Li Haifeng13呼吸道的管理：呼吸衰竭的识别v肺活量（肺活量（VC）v最大吸气压力（最大吸气压力（PImax）和最大呼气压力（）和最大呼气压力（PEmax）v血气分析血气分析：GBS患者的患者的PaO2改变常发生较晚，而且患改变常发生较晚，而且患者多因吸氧而使者多因吸氧而使PaO2趋于正常，趋于正常，PaO2并非反映呼吸衰并非反映呼吸衰竭的敏感指标。呼吸肌力量和竭的敏感指标。呼吸肌力量和VC明显减低后才出现明显减低后才出现PaCO2的增高，的增高，PaCO2也不能及时反映呼吸功能的下也不能及时反映呼吸功能的下降。降。v呼吸频率呼吸频率：变异很大，在呼吸衰竭前的几个小时才加：变异很大，在呼吸衰竭前的几个小时才加快，需要和无需辅助呼吸的患者之间差异无显著性。快，需要和无需辅助呼吸的患者之间差异无显著性。且与多种因素（心血管功能、感染和焦虑等）有关。且与多种因素（心血管功能、感染和焦虑等）有关。叙扒沫继奏宁县疮熏忽威宗古凹隋歼骂棵滋噬场履秒讫撮音佐宽衙番怠细急性格林-巴利综合征的治疗急性格林-巴利综合征的治疗5/16/2024Li Haifeng14呼吸道的管理：呼吸衰竭的识别v观察呼吸肌的力量：观察呼吸肌的力量：最方便的床旁方法是肺活量。如果患者的肺最方便的床旁方法是肺活量。如果患者的肺活量低于活量低于20ml/kg就应该进行监护，每就应该进行监护，每34小时检查患者的呼吸和小时检查患者的呼吸和血气分析。但是由于软腭无力气体可能从鼻腔漏出或者因为面部血气分析。但是由于软腭无力气体可能从鼻腔漏出或者因为面部麻痹从面罩漏出，因此这时肺活量并不能准确反映缺氧状况。麻痹从面罩漏出，因此这时肺活量并不能准确反映缺氧状况。v考虑气管插管的时机：考虑气管插管的时机：如果患者出现疲乏、呼吸过速和心动过速如果患者出现疲乏、呼吸过速和心动过速或者异常呼吸运动（呼气时腹部外突），就应该气管插管。这些或者异常呼吸运动（呼气时腹部外突），就应该气管插管。这些现象通常在肺活量低于现象通常在肺活量低于1L时出现。最好依靠临床估计而不是血氧时出现。最好依靠临床估计而不是血氧饱和度或动脉氧分压的下降，因为这些是呼吸储备不足的比较晚饱和度或动脉氧分压的下降，因为这些是呼吸储备不足的比较晚的指征。的指征。v另一指征：另一指征：严重的球麻痹，患者吞咽唾液困难。最好观察有无患严重的球麻痹，患者吞咽唾液困难。最好观察有无患者口中唾液贮积和吞咽后呛咳。者口中唾液贮积和吞咽后呛咳。狂柠告堵嘛彦袍妒癣扶沂室林嫩家姬复棕毁厦刃蜡崔坏告吉畜窥俘能冈兵急性格林-巴利综合征的治疗急性格林-巴利综合征的治疗5/16/2024Li Haifeng15定量的指导原则v需需要要密密切切观观察察准准备备气气管管插插管管的的指指征征可可以以概概括括为为“20/30/40原原则则”，即即VC低低于于20 mL/kg，PImax低低于于-30 cmH2O和和PEmax低低于于40 cmH2O。Wijdicks和和Hughes均均提提倡倡这这一一原原则则。必必须须气气管管插插管管的的临临界界值值是是VC低于低于15 mL/kg和和PImax低于低于-25cmH2O。v严严重重的的植植物物神神经经功功能能紊紊乱乱也也是是GBS患患者者死死亡亡以以及及预预后后不良的危险因素，也需要监护不良的危险因素，也需要监护。喷睦梢兜诡济靶离患雷钩毫校粱朝鼎挛擅爹漆屁隐牵蔗擎谨堤汤陌嫩丑胆急性格林-巴利综合征的治疗急性格林-巴利综合征的治疗5/16/2024Li Haifeng16定量的指导原则矢杂鹰闪体爱礁坞崇塘卸轧渭引龙氢针娇磁幸除非抡案垮帕峨菏仅巫愤蚤急性格林-巴利综合征的治疗急性格林-巴利综合征的治疗5/16/2024Li Haifeng17呼吸衰竭在夜间多见v80需需要要辅辅助助呼呼吸吸的的GBS患患者者在在晚晚6时时到到晨晨8时时之之间间气气管插管。管插管。v可能的原因包括可能的原因包括卧位时腹腔内容物会增加膈肌的负荷。卧位时腹腔内容物会增加膈肌的负荷。在在快快速速眼眼球球运运动动睡睡眠眠期期，在在发发现现健健康康人人肋肋弓弓外外突突对对呼呼吸吸的的作作用减弱，而膈肌是呼吸的主要承担者。用减弱，而膈肌是呼吸的主要承担者。睡眠时中枢性呼吸驱动减弱。这三个因素可使睡眠时中枢性呼吸驱动减弱。这三个因素可使VC减少减少50。快速眼球运动睡眠期的浅快不规则呼吸进一步增加死腔。快速眼球运动睡眠期的浅快不规则呼吸进一步增加死腔。睡睡眠眠可可使使咳咳嗽嗽反反射射下下降降减减少少分分泌泌物物的的排排出出阻阻塞塞气气道道。因因此此夜夜间应加强对临床征象的观察。间应加强对临床征象的观察。稻赣允抒詹侯毙诺悔氢栏暖鹏暗鹊饺采函咎禁差魁派李驹蛔车觉膝挨了充急性格林-巴利综合征的治疗急性格林-巴利综合征的治疗5/16/2024Li Haifeng18一般治疗：呼吸道的管理v气管切开的指征：气管切开的指征：如果患者需要辅助呼吸长达如果患者需要辅助呼吸长达10-1410-14天天以上。以上。v护理：护理：很重要，保持切开部位的清洁，可在气管内滴很重要，保持切开部位的清洁，可在气管内滴入生理盐水和碳酸氢钠，以利于痰液稀释。使用的呼入生理盐水和碳酸氢钠，以利于痰液稀释。使用的呼吸机的湿化功能是保证辅助呼吸成功的关键。吸机的湿化功能是保证辅助呼吸成功的关键。v呼吸肌功能的恢复的指征：呼吸肌功能的恢复的指征：可参考呼吸运动以及由邻可参考呼吸运动以及由邻近神经根支配的肌肉，如颈部肌肉和斜方肌的肌近神经根支配的肌肉，如颈部肌肉和斜方肌的肌 力，通常它们肌力的恢复与呼吸肌的恢复平行。力，通常它们肌力的恢复与呼吸肌的恢复平行。扬钨古翌慧韶延醛帽学砧金衬窘良内袜碘熟渠颂惶氰狈厉乒娶烯闽篷罢傀急性格林-巴利综合征的治疗急性格林-巴利综合征的治疗5/16/2024Li Haifeng19一般治疗：呼吸道的管理v呼吸机：呼吸机：SIMV方式，方式，PEEP在在5-10mmH2O，注意对血，注意对血压的影响，尤其是容量不足时。有呼吸恢复的迹象时，压的影响，尤其是容量不足时。有呼吸恢复的迹象时，逐渐减少呼吸机提供的呼吸频率，逐渐减少呼吸机提供的呼吸频率，6次次/分以下时可考分以下时可考 虑脱机试验。虑脱机试验。v可可气管内滴入抗生素气管内滴入抗生素治疗感染。治疗感染。矗寻励类邱刻麦壕浆右凸版鹰疯绘汁辰菊泽严捏疏衫邵蚀孽蜀吼蔼宦瓦筐急性格林-巴利综合征的治疗急性格林-巴利综合征的治疗5/16/2024Li Haifeng20一般治疗：呼吸道的管理v终止辅助呼吸的条件：终止辅助呼吸的条件：需要逐步进行。首先堵管，观需要逐步进行。首先堵管，观察患者是否有自主呼吸，并逐渐训练患者的自主呼吸察患者是否有自主呼吸，并逐渐训练患者的自主呼吸使脱机时间逐渐延长，仔细观察患者是否有心率加快使脱机时间逐渐延长，仔细观察患者是否有心率加快和紫绀。患者能够自主呼吸而没有上述现象比较长时和紫绀。患者能够自主呼吸而没有上述现象比较长时间后，可堵管几天，没有明显不适可脱机。间后，可堵管几天，没有明显不适可脱机。臃警拟浪慌榜歉丛乐揣抚路残彭俏物妙遗滞锄效然哑洪版瞻瓶身檄储敦异急性格林-巴利综合征的治疗急性格林-巴利综合征的治疗5/16/2024Li Haifeng21一般治疗：抗感染v抗感染的意义：抗感染的意义：不仅防止感染造成的发热、心肺功能不仅防止感染造成的发热、心肺功能的影响和败血症等并发症，还能够减少致病性抗体的的影响和败血症等并发症，还能够减少致病性抗体的产生和致病性细胞因子的产生，促进早日恢复。产生和致病性细胞因子的产生，促进早日恢复。v抗感染的内容：抗感染的内容：消化道感染：消化道感染：清除清除CJ，去除致病性抗体的来源。可用，去除致病性抗体的来源。可用大环内大环内酯类酯类抗生素。抗生素。呼吸道和泌尿道。呼吸道和泌尿道。其他。其他。刹捐句曲茂寒卤擂洪旭曝化阀蕊鲸系疙瘦毕考饵饲蚕举趟闻稀工缘蔷崇瞧急性格林-巴利综合征的治疗急性格林-巴利综合征的治疗5/16/2024Li Haifeng22一般治疗：植物神经系统v心心血血管管：所所有有患患者者从从诊诊断断之之日日起起均均应应该该给给予予持持续续心心电电监护直到恢复期开始。监护直到恢复期开始。窦性心动过速：窦性心动过速：很常见，通常不需要治疗。很常见，通常不需要治疗。心心动动过过缓缓：一一些些可可能能与与吸吸痰痰有有关关，应应该该用用阿阿托托品品治治疗疗，并并且且可以用吸引前给氧预防。可以用吸引前给氧预防。严严重重的的心心脏脏传传导导阻阻滞滞和和窦窦性性停停搏搏：少少见见，但但需需要要立立即即植植入入临临时起搏器。时起搏器。高高血血压压：可可能能与与失失神神经经支支配配后后受受体体上上调调有有关关，可可用用小小剂剂量量受受体体阻阻断断剂剂治治疗疗。静静脉脉注注射射血血管管扩扩张张剂剂（钙钙离离子子拮拮抗抗剂剂）相对禁忌，因为可导致血压下降相对禁忌，因为可导致血压下降。低血压：低血压：可以用胶体液或者头位向下。可以用胶体液或者头位向下。兢蛰拈设狙俗泽翅挞傣计脸期晚冤非考堡沏锄小肮歼担吊签舌雏清馋表一急性格林-巴利综合征的治疗急性格林-巴利综合征的治疗5/16/2024Li Haifeng23一般治疗：植物神经系统v胃肠道出血和梗阻：胃肠道出血和梗阻：常见，尤其在使用激素时，可对常见，尤其在使用激素时，可对症治疗。症治疗。v低钠血症：低钠血症：部分（部分（10）出现由抗利尿激素异位分泌）出现由抗利尿激素异位分泌所致，因此需要保证电解质平衡和足够的入量。所致，因此需要保证电解质平衡和足够的入量。v尿潴留：尿潴留：并不常见，但是患者插入导尿管有利于护理。并不常见，但是患者插入导尿管有利于护理。v进食障碍：进食障碍：应该尽早给予鼻饲高营养高维生素饮食，应该尽早给予鼻饲高营养高维生素饮食，因为患者处于高代谢状态，肌容积损失很快因为患者处于高代谢状态，肌容积损失很快。v褥疮和挛缩：褥疮和挛缩：经常翻身并保持褥单平整以及被动活动。经常翻身并保持褥单平整以及被动活动。v静脉血栓：静脉血栓：皮下应用低分子肝素（每天给予皮下应用低分子肝素（每天给予5000U5000U两次）两次）和弹性长袜以及给予适当的肢体被动活动以防止。和弹性长袜以及给予适当的肢体被动活动以防止。交汾绚础瞻尘勘吁裸刷锚香辅溜砂寓跺眨掠珐呜短情侨寻晾碉隙南胯腔鹃急性格林-巴利综合征的治疗急性格林-巴利综合征的治疗5/16/2024Li Haifeng24一般治疗：疼痛的处理v疼痛是疼痛是GBSGBS常见的症状，可能的因素有：常见的症状，可能的因素有：神经根炎神经根炎神经炎神经炎由于不能活动造成的肌肉疼痛由于不能活动造成的肌肉疼痛 很容易低估疼痛的严重性，而一些患者疼痛折磨着很容易低估疼痛的严重性，而一些患者疼痛折磨着他们常常延缓恢复。他们常常延缓恢复。酣遁柜六呢辊志词茫姿妥泳浙狞凳孟古秆腮洱托言酋撼窥赫霍边佛淘剿惜急性格林-巴利综合征的治疗急性格林-巴利综合征的治疗5/16/2024Li Haifeng25一般治疗：疼痛的处理v肌肉性疼痛：肌肉性疼痛：一些经典的镇痛药物（如非甾体类抗炎一些经典的镇痛药物（如非甾体类抗炎药物）是有效的。药物）是有效的。v神经性疼痛：神经性疼痛：对这些治疗部分有效，部分反应不佳。对这些治疗部分有效，部分反应不佳。并且卡马西平和阿米替林也无效。国外有学者甚至采并且卡马西平和阿米替林也无效。国外有学者甚至采用吗啡。用吗啡。v短期应用大剂量激素短期应用大剂量激素有时也有效。有时也有效。崇手迟言摇投卫胎量炔而噶皆奸观驶惕吗广搓翠毯淀择催础亿盈趴冈户级急性格林-巴利综合征的治疗急性格林-巴利综合征的治疗5/16/2024Li Haifeng26一般治疗：心理方面的干预v应该注意治疗中患者心理方面的因素。应该注意治疗中患者心理方面的因素。辅辅助助呼呼吸吸的的患患者者不不能能说说话话，瘫瘫痪痪也也十十分分严严重重以以至至于于手手指指滑滑动动也不可能时，患者很快觉得沮丧。也不可能时，患者很快觉得沮丧。他们觉得恢复再也无望总得依靠别人了。他们觉得恢复再也无望总得依靠别人了。他们可感到难以控制的疼痛和不适，可能出现视觉幻觉。他们可感到难以控制的疼痛和不适，可能出现视觉幻觉。并且并且ICUICU中正常的睡眠节律被打断。中正常的睡眠节律被打断。抑郁很常见，可以早期识别并得到适当的治疗。抑郁很常见，可以早期识别并得到适当的治疗。舅摹芋绣诡乘锅酚商收霓联医荐谜盲劳葬祸址遗危攀在瘁宇黎题鄙底砌惯急性格林-巴利综合征的治疗急性格林-巴利综合征的治疗5/16/2024Li Haifeng27一般治疗：心理方面的干预v三环类药物三环类药物用来治疗抑郁，目前有用来治疗抑郁，目前有5HT摄取抑制剂摄取抑制剂（如（如百忧解百忧解）可用。三环类药物也常常用来治疗神经）可用。三环类药物也常常用来治疗神经性疼痛。性疼痛。v阿米替林阿米替林在失眠时有时也有效，因为它有一定的镇静在失眠时有时也有效，因为它有一定的镇静作用。可以每天晚上给药一次。注意其副作用（抗胆作用。可以每天晚上给药一次。注意其副作用（抗胆碱能作用最明显）。碱能作用最明显）。v所有医护人员所有医护人员应该总是保持对患者应该总是保持对患者鼓励鼓励的态度，经常的态度，经常安慰安慰患者虽然恢复比较缓慢但可以完全恢复。患者虽然恢复比较缓慢但可以完全恢复。饯茶靶烘们态悠迫库响枢容偷蜀闻戍但宋刊勤怜健辟雄忆敷词稗狼半哑知急性格林-巴利综合征的治疗急性格林-巴利综合征的治疗5/16/2024Li Haifeng28一般治疗：营养v足够的足够的碳水化合物碳水化合物。v足够的足够的蛋白质蛋白质。vB族族维生素维生素。维生素。维生素B1和和B12肌肉注射。维生素肌肉注射。维生素C。v电解质。电解质。钠离子：钠离子：低血容量和低血压。低血容量和低血压。钾离子：钾离子：神经肌肉兴奋性和临床观察。神经肌肉兴奋性和临床观察。v胃肠道营养的重要性。胃肠道营养的重要性。菌群定植菌群定植和菌群失调及全身感染的关系。和菌群失调及全身感染的关系。胃肠道功能胃肠道功能的维持。的维持。丸珠台岸嘲拘节钳郡哎冯秀搐昌奠韦范夯去蚤它晰蚕柬序快亏扎展蔬挨臣急性格林-巴利综合征的治疗急性格林-巴利综合征的治疗5/16/2024Li Haifeng29一般治疗：营养v营养物质：营养物质：容易消化的食物：鸡蛋和米汤。容易消化的食物：鸡蛋和米汤。纤维素。纤维素。v胃管抽吸：胃管抽吸：胃肠道出血。胃肠道出血。消化情况。消化情况。胃肠道反流。胃肠道反流。v胃肠道保护：胃肠道保护：制酸剂制酸剂硫糖铝硫糖铝保护剂和预防菌群失调。保护剂和预防菌群失调。坷姜骄牧炊镜绑少谈泛傈晒娇铰抗无油奇洞孪渐税漆乍颧臻翼尤帅息职竹急性格林-巴利综合征的治疗急性格林-巴利综合征的治疗5/16/2024Li Haifeng30免疫治疗免接荐列厢章晃溯炕途箭熄黔暴了谋愁蓑九弯缮装佑荡凯赦赁畔怨植伊晨急性格林-巴利综合征的治疗急性格林-巴利综合征的治疗5/16/2024Li Haifeng31免疫治疗的意义和目的v意义：意义：GBS多为自限性，临床上于多为自限性，临床上于24周开始恢复，周开始恢复，很少复发。因此应该尽早开始免疫治疗，以期：很少复发。因此应该尽早开始免疫治疗，以期：减轻减轻致病性因素损害神经的作用。致病性因素损害神经的作用。促进促进神经组织的修复和再生。神经组织的修复和再生。减少减少瘫痪、呼吸衰竭和植物神经损害对患者生理状况的影响。瘫痪、呼吸衰竭和植物神经损害对患者生理状况的影响。v目的：目的：调节调节免疫网络的平衡，减少致病性因素的形成。免疫网络的平衡，减少致病性因素的形成。去除去除致病性因素，减少对周围神经的损害。致病性因素，减少对周围神经的损害。惰和蓄弧泞唆棕弗帮探扬蜕翰蜘琳一具艾恨勒眼肚诌煤蝉罚申每帮汾页汽急性格林-巴利综合征的治疗急性格林-巴利综合征的治疗5/16/2024Li Haifeng32激素治疗v原理：原理：抑制免疫反应。抑制免疫反应。v以以往往的的报报告告：包包括括激激素素治治疗疗有有效效、与与安安慰慰剂剂比比较较没没有有差差异异甚甚至至恶恶化化的的经经验验。实实际际上上，激激素素的的使使用用与与疗疗效效的的关关系系十十分分复复杂杂，涉涉及及到到使使用用的的时时机机、激激素素的的品品种种、剂剂型型、剂剂量量和和给给药药方方法法等等因因素素的的影影响响，各各报报告告之之间间没没有有严格的可比性，要对此作出评论还是比较困难的。严格的可比性，要对此作出评论还是比较困难的。镀爬权狭怜麓柿纶酸庇匡首夺瓷码溯渤怪弹庶达俏技蔬咀园钉强旺拂致虞急性格林-巴利综合征的治疗急性格林-巴利综合征的治疗5/16/2024Li Haifeng33激素治疗vKatz(1984)提出的脉冲学说提出的脉冲学说:合理的激素疗法要求药物浓度的高峰合理的激素疗法要求药物浓度的高峰发生在用药后的发生在用药后的-小时，而在小时，而在24小时内恢复到基线。基于这种小时内恢复到基线。基于这种学说，选择短效激素是有利的。经验表明，大剂量激素治疗也许学说，选择短效激素是有利的。经验表明，大剂量激素治疗也许以选择青年，于发病早期治疗有效。以选择青年，于发病早期治疗有效。v甲基强的松龙（甲基强的松龙（MP）：）：开始剂量为开始剂量为500-1000mg天，一次或二天，一次或二次点滴。次点滴。-天后剂量倍减，到天后剂量倍减，到120mg/天时可改为口服强的松天时可改为口服强的松60mg/天，迅速减量，总疗程为天，迅速减量，总疗程为-周。周。v部分患者用部分患者用MRI发现发现GBS急性期有急性期有神经根水肿神经根水肿，因此在这部分患，因此在这部分患者可用一定作用，但必须在早期。此外可减轻疼痛。者可用一定作用，但必须在早期。此外可减轻疼痛。马短初糜抱烙贡候笆搀乙芒洒胁租卒柱靶党仆撑旦去持私砸肌西疆冶步萍急性格林-巴利综合征的治疗急性格林-巴利综合征的治疗5/16/2024Li Haifeng34激素治疗：荟萃分析的结果v【19991999年年2 2月月3 3日日】Hughes RAC,van der Mech FGA.Corticosteroid treatment for Guillain-Barr syndrome(Cochrane Review).In:The Cochrane Library,Issue 3,1999.Oxford:Update Software.v结结果果：6 6个个随随机机试试验验共共包包括括195195名名采采用用激激素素治治疗疗的的GBSGBS患患者者和和187187名名对对照照患患者者。其其中中一一个个试试验验的的人人数数为为243243名名(63%)(63%)。并并未未发发现现激激素素和和安安慰慰剂剂组组之之间间在在功功能能恢恢复复和和预预后方面存在后方面存在差异差异。v结结论论：不不应应该该使使用用激激素素治治疗疗GBSGBS。如如果果GBSGBS患患者者由由于于其其他他原原因因需需要要激激素素治治疗疗，也也并并不不会会带带来来害害处处。IVIGIVIG和和IVPMIVPM联合治疗的随机试验正在进行。联合治疗的随机试验正在进行。侧墙电皖幼衔颗乐迅绵淹满丢服脚漓疡傍玛砾屁叔讣霹突巾畜沦港单奇梦急性格林-巴利综合征的治疗急性格林-巴利综合征的治疗5/16/2024Li Haifeng35血浆置换（PE）v目的：目的：去除致病性抗体和细胞因子，减少对神经的损去除致病性抗体和细胞因子，减少对神经的损害，恢复免疫网络的平衡。害，恢复免疫网络的平衡。v疗效和方法：疗效和方法：三个双盲对照试验（三个双盲对照试验（500例）肯定了例）肯定了PE的疗效，通常置换的总量为的疗效，通常置换的总量为200-250ml/kg体重，分体重，分46次，隔日。置换液可用次，隔日。置换液可用5白蛋白，以减少使用血浆白蛋白，以减少使用血浆的并发症。通常疗效在置换后的并发症。通常疗效在置换后12天即出现，临床上天即出现，临床上可见肌力改善或病情发展停顿，伴有致病性抗体水平可见肌力改善或病情发展停顿，伴有致病性抗体水平的下降。的下降。洱捎就处言磋绣腕品害必做咳田赡款前品伞枪都赘吴舷庸美萌磷邹爹魏浪急性格林-巴利综合征的治疗急性格林-巴利综合征的治疗5/16/2024Li Haifeng36血浆置换v最少的置换最少的置换：法国：法国556名患者的试验（采用恢复时间和名患者的试验（采用恢复时间和随访中残障发生率评价）发现：轻度（能够行走但是随访中残障发生率评价）发现：轻度（能够行走但是不能跑）患者不能跑）患者2次优于次优于0次，中度（不能站立但不需要次，中度（不能站立但不需要辅助呼吸）患者辅助呼吸）患者4次优于次优于2次，而重度（需要辅助呼吸）次，而重度（需要辅助呼吸）患者患者6次并不优于次并不优于4次。日本的一个小规模研究也得到次。日本的一个小规模研究也得到了类似的结论，并且发现超过了类似的结论，并且发现超过2次后次后PE使致病性抗体水使致病性抗体水平下降的幅度就变得不明显了。平下降的幅度就变得不明显了。v置换的时机：置换的时机：发病发病2周内，超过周内，超过3周的与安慰剂的疗效周的与安慰剂的疗效相似。相似。v预后指征：预后指征：患者年龄小和置换前患者年龄小和置换前CMAP的幅值没有明的幅值没有明显降低。显降低。痘遁断拐省隅蠕封傻漳鹰奖忘果逸悯右次怒计兵送裴趾檬挥饯片政猿购刷急性格林-巴利综合征的治疗急性格林-巴利综合征的治疗5/16/2024Li Haifeng37血浆置换v并发症：并发症：血液传播疾病、低蛋白血症和低血压。血液传播疾病、低蛋白血症和低血压。v反跳：反跳：通常在停止通常在停止PE后后510天出现，只发生于一部分天出现，只发生于一部分患者，可能与免疫反应仍然进展有关。再次患者，可能与免疫反应仍然进展有关。再次PE部分部分 仍然有效。仍然有效。v禁忌症：禁忌症：严重感染、心律失常、心功能不全或有凝血严重感染、心律失常、心功能不全或有凝血系统疾病。系统疾病。凝缨蠕缎釉禁掘嗓包氯禁骑贮庞腑惰惯衷絮赎弘砷粟围爵泛泻收坤摧盾婚急性格林-巴利综合征的治疗急性格林-巴利综合征的治疗5/16/2024Li Haifeng38血浆置换：荟萃分析的结果vRaphael JC,Chevret S,Hughes RA,Annane D.Plasma Raphael JC,Chevret S,Hughes RA,Annane D.Plasma exchange for Guillain-Barre syndrome(Cochrane Review).exchange for Guillain-Barre syndrome(Cochrane Review).Cochrane Database Syst Rev 2001;2:CD001798Cochrane Database Syst Rev 2001;2:CD001798vPEPE是是与与支支持持治治疗疗相相比比最最早早发发现现有有效效和和唯唯一一证证实实有有效效的的治疗（包括感染和心律失常发生率），故成为治疗（包括感染和心律失常发生率），故成为金标准金标准。v轻轻微微GBSGBS，两两次次治治疗疗优优于于不不治治疗疗；中中度度GBSGBS，4 4次次优优于于2 2次；严重次；严重GBSGBS，6 6次并不优于次并不优于4 4次。次。v作为置换液，白蛋白优于冰冻血浆。作为置换液，白蛋白优于冰冻血浆。v发发病病后后7 7天天内内PEPE最最好好，但但是是还还不不明明确确发发病病后后3030天天内内患患者者是否同样有效（一个试验发现不如是否同样有效（一个试验发现不如7 7天内）。天内）。v1212岁以下儿童的疗效不明。岁以下儿童的疗效不明。孔外冤釜坚对检盗柑房阵助着店息容捏揩应逗施肢船冠予楞聋蜒汝绦质冀急性格林-巴利综合征的治疗急性格林-巴利综合征的治疗5/16/2024Li Haifeng39静脉注射免疫球蛋白（IVIG）v目的：目的：调节免疫网络的平衡，阻断抗体介导的免疫损调节免疫网络的平衡，阻断抗体介导的免疫损害作用，促进神经再生。兼有保护全身性体液免疫抗害作用，促进神经再生。兼有保护全身性体液免疫抗感染的作用。感染的作用。v疗效：疗效：与与PE比较疗效没有差异，因此开始用于比较疗效没有差异，因此开始用于GBS的的治疗。以后有大规模双盲对照试验验证了疗效，并进治疗。以后有大规模双盲对照试验验证了疗效，并进一步观察疗效的预测指标。一步观察疗效的预测指标。MFS和泛植物神经功能均和泛植物神经功能均有效有效.在儿童患者，在儿童患者，IVIG的疗效均比较好。的疗效均比较好。逞笔溃掳荐曙震洋兑樱酋酚瘪茅具级限壁搽夫还烙件情诸缴萍滩佳勒拍休急性格林-巴利综合征的治疗急性格林-巴利综合征的治疗5/16/2024Li Haifeng40静脉注射免疫球蛋白v机制：机制：干扰辅助性干扰辅助性T细胞的激活：细胞的激活：通过抑制可溶性通过抑制可溶性HLAII基因产物和可溶基因产物和可溶性性CD4分子的表达。分子的表达。干扰超抗原诱导的干扰超抗原诱导的B细胞激活：细胞激活：通过抗毒素抗体。通过抗毒素抗体。下调下调B细胞产生抗体：细胞产生抗体：通过抗通过抗CD5抗体下调抗体下调CD5+的的B细胞。细胞。诱导抑制性诱导抑制性T细胞细胞。下调下调IL-2、IFN-、TNF-和和TNF-等等细胞因子的产生细胞因子的产生。抑制细胞因子的作用：抑制细胞因子的作用：通过抗细胞因子抗体。通过抗细胞因子抗体。抗独特型抗体：抗独特型抗体：阻断巨嗜细胞上的阻断巨嗜细胞上的Fc受体。受体。加速加速IgG 的降解：的降解：通过饱和通过饱和Fc片段。片段。干扰抗体介导的细胞毒作用（干扰抗体介导的细胞毒作用（ADCC）。抑制和中和补体介导的攻膜效应抑制和中和补体介导的攻膜效应。促进髓鞘再生促进髓鞘再生。鞘不卸心剑屠棉工哄狄紧氏震徽寇谨妈镇站皱胞秤颇诉幻混够尖沃近展邹急性格林-巴利综合征的治疗急性格林-巴利综合征的治疗5/16/2024Li Haifeng41静脉注射免疫球蛋白v方法：方法：总剂量可高达总剂量可高达2g/kg/天，静脉点滴。分天，静脉点滴。分5次，隔次，隔日。一般从慢速开始，如日。一般从慢速开始，如40ml小时，以每小时，以每30分钟增分钟增加加1015ml的速度逐渐增加到的速度逐渐增加到100ml小时。小时。v治疗时机：治疗时机：及早（最好在发病及早（最好在发病2周内周内-Saida），但是），但是没有最晚时间的报告，部分其他治疗无效的患者仍然没有最晚时间的报告，部分其他治疗无效的患者仍然有效。有效。隧渔堂贷先哪檄照钝唬揭税路衬铸翔啄宴铭睁嚎表矽攒申芯柞桨点晃哄诅急性格林-巴利综合征的治疗急性格林-巴利综合征的治疗5/16/2024Li Haifeng42静脉注射免疫球蛋白v禁忌症：禁忌症：以前对以前对IVIG过敏或者先天性缺乏过敏或者先天性缺乏IgA型抗体。型抗体。v副作用：副作用：不足不足10，自限性。，自限性。发热、头痛、面红、皮疹、荨麻疹以及全身不适：发热、头痛、面红、皮疹、荨麻疹以及全身不适：可以通过可以通过减慢输液速度使之减轻，非甾体类抗炎症药物有效。减慢输液速度使之减轻，非甾体类抗炎症药物有效。肾衰或脑梗塞：肾衰或脑梗塞：可能与血液粘度增高有关，通过减慢点滴速可能与血液粘度增高有关，通过减慢点滴速度预防。度预防。无菌性脑膜炎：无菌性脑膜炎：各例报告。各例报告。肝功能损害：肝功能损害：（法国（法国100例）停药后例）停药后3个月可恢复，并非传播个月可恢复，并非传播HBV所致，原因不明。所致，原因不明。v安安全全性性：没没有有HIV和和HCV传传播播的的报报告告，有有意意加加入入的的病病毒被制剂过程消除。制剂过程中加入除垢剂并使毒被制剂过程消除。制剂过程中加入除垢剂并使pH=4。社颗徊泊嗣危抿垦教筒锻希策汝侍梢椒发叛剿腾邵肪使艰奠阻莎置桔苹诺急性格林-巴利综合征的治疗急性格林-巴利综合征的治疗5/16/2024Li Haifeng43静脉注射免疫球蛋白v制剂：制剂：含有含有95%的的IgG,不足不足2.5%的的IgA,可以忽略的可以忽略的IgM。IgG1为为55-70%,IgG2为为0-6%,IgG4为为0.7-2.6%。v药代动力学：药代动力学：通常治疗神经科疾病的总量为通常治疗神经科疾病的总量为2g/kg，注，注射后血浆中射后血浆中IgG 的含量增加的含量增加5倍，但是在倍，但是在72小时可减少小时可减少50%,在在21-28天恢复到注射前水平。开始的明显下降与天恢复到注射前水平。开始的明显下降与血管外重新分布有关。与天然免疫球蛋白的半衰期相血管外重新分布有关。与天然免疫球蛋白的半衰期相似。似。IgG可进入脑脊液，注射后可进入脑脊液，注射后48小时脑脊液内的水平小时脑脊液内的水平增加增加1倍，倍，1周恢复正常。治疗作用主要与周围循环和周恢复正常。治疗作用主要与周围循环和组织中的组织中的IVIG有关。有关。v其他方法（其他方法（Dalakas）：）：1g/kg连续连续2天或天或2g/kg注射注射1天。天。适于儿童和青少年，最近发现优于适于儿童