气管切开的护理17211.ppt

气管切开的护理 苗荟1.5/21/2024主要内容气管切开相关理论知识气管切开的护理病例讨论2.5/21/2024 定义 气管切开术气管切开术(tracheotomy)(tracheotomy)是为保证呼吸道通畅，将是为保证呼吸道通畅，将病人颈部正中气管上段前病人颈部正中气管上段前壁气管环切开，并插入合壁气管环切开，并插入合适的气管套管，以开放呼适的气管套管，以开放呼吸道，改善呼吸的手术。吸道，改善呼吸的手术。3.5/21/2024适应症 1.深昏迷、颅内及周围神经疾病所致的咳嗽、排痰功能减退，呼吸道分泌物黏稠潴留，使下呼吸道阻塞、肺不张等，造成肺泡通气不足。2.由于肺功能不全所致的呼吸功能减退或衰竭，需要进行机械通气。3.各种急、慢性咽喉阻塞，严重颌面，颈部外伤，以及上呼吸道外伤、异物、肿瘤、感染，中枢神经系统功能障碍，导致呼吸道阻塞。4.气管插管48小时以上未改善呼吸功能需继续机械通气的患者。4.5/21/2024 气管切开的种类开放性开放性(传统传统)气管切开术气管切开术 OT经皮扩张气管切开术经皮扩张气管切开术 PDT5.5/21/2024开放性气管切开术手术过程6.5/21/2024经皮扩张气管切开手术过程7.5/21/2024 PDT组和OT组的并发症发生率和与操作相关的死亡率PDTPDT组（组（5555例）例）OTOT组（组（6565例）例）操作相关的死亡操作相关的死亡0 01 1术中出血术中出血1 12 2术后出血术后出血1 12 2皮下气肿皮下气肿0 02 2气胸气胸0 01 1切口感染切口感染0 02 2气管狭窄气管狭窄1 12 2总的并发症死亡率总的并发症死亡率5.5%5.5%18.5%18.5%与操作相关死亡率与操作相关死亡率0 01.5%1.5%8.5/21/2024经皮气切和开放性气切比较项目项目经皮气切经皮气切开放性气开放性气切切操作时间操作时间短短长长操作程序操作程序简便简便复杂复杂费用费用高高低低并发症并发症少少多多伤口大小伤口大小小小大大切口愈合时间切口愈合时间短短长长瘢痕瘢痕小小大大9.5/21/2024气管切开术中配合严密监测生命体征、病情变化严密监测生命体征、病情变化术中给药术中给药及时吸痰及时吸痰气囊充气气囊充气固定气管套管固定气管套管10.5/21/2024气切的并发症出血出血伤口感染伤口感染皮下气肿皮下气肿气胸气胸纵膈气肿纵膈气肿 内套管堵塞内套管堵塞气管食管瘘气管食管瘘11.5/21/2024气道切开的护理一般护理一般护理专科护理专科护理并发症的护理并发症的护理 12.5/21/2024气管切开术后一般护理环境要求环境要求体位体位心理护理心理护理口腔护理口腔护理皮肤护理皮肤护理肢体功能锻炼肢体功能锻炼13.5/21/2024一般护理1.将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在21，湿度保持在60%，气管套口覆盖2-4层温湿纱布，室内经常洒水，或应用湿器，定时以紫外线消毒室内空气。14.5/21/2024一般护理2.内管取出刷洗时间不宜过长，每次不超过30min，否则外观分泌物干结，内管部分不宜再放入。外管在手术后一周，如无特殊需要，不宜更换。15.5/21/2024一般护理3.注意调整套管系带的松紧，松紧度以带子与颈部间可放入一手指为宜。太松时套管可于咳嗽时脱出切口，太紧患者不舒适。术后皮下出现气肿的患者，于气肿消退后要及时加紧系带，防止病人托管。16.5/21/2024一般护理5.及时吸痰及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作规程，注意无菌观察。吸痰前吸痰前：湿化、雾化吸入；鼓励有效咳痰，昏迷病人翻身拍背；高流量给氧。吸痰时吸痰时：15s，边旋转边吸引。吸痰后吸痰后：给氧，观察患者反应。17.5/21/2024一般护理5.气道湿化：气道湿化：湿化原因：湿化原因：气管切开的病人失去湿化功能，容易产生气 道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。湿化液选择：湿化液选择：生理盐水、0.45低渗盐水、2高渗盐水、灭菌注射用水、碳酸氢钠、庆大霉素、沐舒坦等。持续湿化速度：持续湿化速度：510mlh，每日200250ml。18.5/21/2024一般护理7.长期带管者，拔管前应做气管镜检查，长期带管者，拔管前应做气管镜检查，定期留痰及创口分泌物培养，及药敏试验，定期留痰及创口分泌物培养，及药敏试验，观察感染情况及时治疗。观察感染情况及时治疗。19.5/21/2024专科护理伤口护理伤口护理有效吸痰有效吸痰人工气道的湿化人工气道的湿化气囊管理气囊管理拔管护理拔管护理20.5/21/2024伤口护理套管固定套管固定伤口的观察伤口的观察伤口伤口换药换药无菌敷料的更换频率无菌敷料的更换频率21.5/21/202422.5/21/202423.5/21/2024如何进行及时有效的吸痰？如何进行及时有效的吸痰？24.5/21/2024吸痰时机的判断患者咳痰无力患者咳痰无力血气恶化，经皮血氧饱和度下降血气恶化，经皮血氧饱和度下降人工气道内有可见分泌物人工气道内有可见分泌物听诊可闻及痰鸣音听诊可闻及痰鸣音怀疑有上气道或胃内容物的误吸怀疑有上气道或胃内容物的误吸呼吸机出现峰压报警或潮气量下降呼吸机出现峰压报警或潮气量下降流速或压力波形发生改变流速或压力波形发生改变25.5/21/2024正确掌握吸痰操作吸痰前向患者解释吸痰的注意事项吸痰前向患者解释吸痰的注意事项检查吸痰装置是否完好检查吸痰装置是否完好吸痰前后给予两分钟纯氧吸痰前后给予两分钟纯氧吸痰时手法要轻柔吸痰时手法要轻柔吸痰时间吸痰时间1515秒秒严格执行无菌技术操作严格执行无菌技术操作将吸痰管送入气切套管深部拔出时再给负压将吸痰管送入气切套管深部拔出时再给负压26.5/21/2024吸痰是保持呼吸道通畅的主要措施，动作要轻柔，做到一人一次一管。选择粗细适中不超过气管套管内劲1/2的吸痰管。在无负压的情况下将吸痰管缓缓插人套管内，达到一定深度时用食指和拇指旋转吸痰管，边吸边提。切忌将吸痰管上下提插，每次吸痰时间不超过15秒，反复吸痰不超过4次。27.5/21/2024吸痰时要做到四个字：轻、提、转、快。(1)轻：动作轻，切勿粗暴，先用手捏住负压，防止无效吸入肺内空气，损伤气管黏膜。(2)提：吸痰管趁吸气时再将管送入气管，气管切开长度1520cm左右，插入到位停留12s使周围痰吸入管内再提拉。感觉某个地方痰多的可稍停顿。（(3)转边吸边旋转吸痰管，以便吸出贴在管壁的粘稠痰液。(4)快：动作迅速，每次不超过15s。整个过程遵循无菌操作原则，鼻和气道吸痰管要分开，先吸气道后吸口腔。对分泌物粘稠的病人，抽吸前向导管内滴入无菌盐水3-7ml、叩背、雾化吸入等方法稀释痰液。发现患者口唇发绀应停止吸痰，吸纯氧使患者Sp02达95%以上再吸。28.5/21/2024湿化目标：最佳湿度和温度湿化目标：最佳湿度和温度气体温度达到气体温度达到37C相对湿度相对湿度100%中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南机械通气临床应用指南(2006).中国危重病急救医学中国危重病急救医学,2007,19(2):65-72.29.5/21/2024常用湿化方法与装置主动加热湿化器主动加热湿化器人工鼻（人工鼻（HMEHME）30.5/21/2024应用主动加热湿化器的注意事项定时检查湿化罐内湿化液量，定时检查湿化罐内湿化液量，及时添加蒸馏水及时添加蒸馏水及时倾倒积水及时倾倒积水正确连接各温度探头正确连接各温度探头31.5/21/2024人工鼻（HME）安装在气管套管与呼吸机管路连接处安装在气管套管与呼吸机管路连接处原理：原理：吸附呼出气中部分热量和水分，用于吸入气的温吸附呼出气中部分热量和水分，用于吸入气的温湿化湿化禁忌症：禁忌症：脱水患者、体温过低、痰液粘稠、分泌物多、潮脱水患者、体温过低、痰液粘稠、分泌物多、潮气量小的患者不宜使用气量小的患者不宜使用32.5/21/2024气囊管理连接呼吸机患者连接呼吸机患者气囊充气量合适，保持气囊压力气囊充气量合适，保持气囊压力25-30cmH2O 25-30cmH2O 定时检查气囊压力定时检查气囊压力（VBM气囊测压表）气囊测压表）定时清除气囊上定时清除气囊上滞留物滞留物未接呼吸机患者，未接呼吸机患者，吞咽吞咽功能功能好的可放气囊好的可放气囊33.2024/5/21 周二气囊压力管理的目的人工气道并进行机械通气过程中，长时间的气囊压迫导致气管后壁组织发生缺血坏死进而形成溃疡，溃疡又可导致感染、炎症加重和坏死，气管膜部的不断破坏、坏死进一步发展穿透食管，就会导致气管食管瘘的发生。34.2024/5/21 周二研究表明当气囊压力超过30cmH2O(22mmHg)时气管粘膜毛细血管灌注明显减少，当气囊压力达到50cmH2O(37mmHg)时气管粘膜血供完全阻断。一般认为当压力超过30mmHg时就会导致毛细血管血流量显著减少，长时间压迫会导致气管壁发生不可逆的缺血性坏死。在临床上，如在重症监护室和手术室对气囊压力往往不做监测，一项对手术室气囊压力的研究显示其平均气囊压力可达46mmHg。VyasD和SamirJ等发现，手术室和ICU中过度充气(大于22mmHg)是普遍的(40-80%)。35.2024/5/21 周二理想的气囊压力应在25-30cmH2O(1822mmHg)，既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可有效预防气道钻膜缺血性损伤和气管食管瘘的发生。气囊的放气传统护理常规要求46h对气囊放气1次，每次510min，以预防气囊长时间压迫气管黏膜引起溃疡坏死，新观点认为，现临床应用较多的气管套管属高容低压的，不需定时放气，但必须非常规性的放气或调整气囊压力。36.2024/5/21 周二拔管护理做好患者解释工作做好患者解释工作提高吸入氧浓度提高吸入氧浓度清除口鼻腔分泌物清除口鼻腔分泌物拔管拔管拔管后伤口处理拔管后伤口处理拔管后观察拔管后观察37.5/21/2024拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。如堵24-48小时后无呼吸困难，对于试堵困难的患者，可第一天堵1/3，第二天堵1/2，第三天完全封闭。能入睡、进食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘘口用蝶形胶布拉拢2-3天即可愈合，愈合不良时可以缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生。38.5/21/2024 并发症的护理并发症的护理39.5/21/2024 出 血原因：原因：可由气管切开时止血不彻底，或导管压迫、可由气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。处理处理少量出血的处理：油纱条填塞少量出血的处理：油纱条填塞 、及时更换气切处、及时更换气切处敷料敷料出血量较多的处理：静脉给药、局部用药出血量较多的处理：静脉给药、局部用药临时气管插管气囊止血临时气管插管气囊止血40.5/21/2024 皮下气肿原因原因处理处理每班检查有无皮下气肿的发生每班检查有无皮下气肿的发生发现皮下气肿，及时报告发现皮下气肿，及时报告标记皮下气肿部位，每日严格交接班标记皮下气肿部位，每日严格交接班轻度气肿可不予特殊处理，可自行吸收轻度气肿可不予特殊处理，可自行吸收严重气肿可行针头排气严重气肿可行针头排气41.5/21/2024 伤口感染原因原因处理处理室内环境的消毒室内环境的消毒操作前后洗手，严格无菌操作操作前后洗手，严格无菌操作保持气切伤口清洁，及时换药保持气切伤口清洁，及时换药必要时留取伤口周围分泌物行细菌培养必要时留取伤口周围分泌物行细菌培养遵医嘱给予抗生素遵医嘱给予抗生素42.5/21/2024套管堵塞原因原因处理处理注意观察病人呼吸情况，发现异常及时处理注意观察病人呼吸情况，发现异常及时处理及时吸痰，保持气道通畅及时吸痰，保持气道通畅做好人工气道湿化做好人工气道湿化翻身、吸痰等操作时注意动作轻柔，防翻身、吸痰等操作时注意动作轻柔，防止止导管导管脱出，造成阻塞脱出，造成阻塞43.5/21/2024气管切开套管的消毒方法气管内套管消毒方法：高温蒸汽消毒 优点：消毒彻底，缺点：多套内管轮换碘伏液浸泡、双氧水浸泡、氯制剂浸泡、戊二醛浸泡、煮沸锅消毒。优点：时间短，缺点：消毒不彻底44.5/21/2024病例小讨论 患者男性，患者男性，8383岁，因岁，因“心肺复苏术后心肺复苏术后”入院。给予入院。给予机械通气、生命支持治疗。患者处于昏迷状态，机械通气、生命支持治疗。患者处于昏迷状态，自主咳痰能力差，痰液粘稠不易吸出，听诊肺部自主咳痰能力差，痰液粘稠不易吸出，听诊肺部出现干罗音。某日晨起患者突然出现咳嗽加剧，出现干罗音。某日晨起患者突然出现咳嗽加剧，紫绀及血氧饱和度下降，呼吸机持续高压报警。紫绀及血氧饱和度下降，呼吸机持续高压报警。患者出现病情变化最可能的原因是什么？45.5/21/2024病例小讨论 患者男性，患者男性，8383岁，因岁，因“心肺复苏后心肺复苏后”入院。给予入院。给予机械通气、生命支持治疗。患者处于昏迷状态，机械通气、生命支持治疗。患者处于昏迷状态，自主咳痰能力差，痰液粘稠不易吸出，自主咳痰能力差，痰液粘稠不易吸出，听诊肺听诊肺部出现干罗音。某日晨起患者突然出现咳嗽加剧，部出现干罗音。某日晨起患者突然出现咳嗽加剧，紫绀及血氧饱和度下降，呼吸机持续高压报警。紫绀及血氧饱和度下降，呼吸机持续高压报警。患者出现病情变化最可能的原因是什么？46.5/21/2024病例小讨论 患者男性，患者男性，8383岁，因岁，因“心肺复苏后心肺复苏后”入院。给予入院。给予机械通气、生命支持治疗。患者处于昏迷状态，机械通气、生命支持治疗。患者处于昏迷状态，自主咳痰能力差，痰液粘稠不易吸出，自主咳痰能力差，痰液粘稠不易吸出，听诊听诊肺部出现干罗音。肺部出现干罗音。某日晨起患者突然出现咳嗽加某日晨起患者突然出现咳嗽加剧，紫绀及血氧饱和度下降，呼吸机持续高压报剧，紫绀及血氧饱和度下降，呼吸机持续高压报警。警。患者出现病情变化最可能的原因是什么？47.5/21/2024病例小讨论 患者男性，患者男性，8383岁，因岁，因“心肺复苏后心肺复苏后”入院。给予入院。给予机械通气、生命支持治疗。患者处于昏迷状态，机械通气、生命支持治疗。患者处于昏迷状态，自主咳痰能力差，痰液粘稠不易吸出，自主咳痰能力差，痰液粘稠不易吸出，听诊听诊肺部出现干罗音，肺部出现干罗音，某日晨起患者某日晨起患者突然出现咳嗽突然出现咳嗽加剧紫绀及血氧饱和度下降加剧紫绀及血氧饱和度下降，呼吸机持续高压报，呼吸机持续高压报警。警。患者出现病情变化最可能的原因是什么？48.5/21/2024病例小讨论气道湿化不足的危害气道分泌物粘稠气道分泌物粘稠感染的难以控制感染的难以控制引起或加重缺氧引起或加重缺氧49.5/21/2024病例小讨论 患者女性，患者女性，7878岁，体重岁，体重76kg76kg。因。因“咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰2020余年，加重伴呼吸困难余年，加重伴呼吸困难3 3天天”入院。明确诊断为入院。明确诊断为“慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病急性加重急性加重”。给予气管插管机。给予气管插管机械通气、抗感染等治疗。经治疗后病情好转但脱械通气、抗感染等治疗。经治疗后病情好转但脱机困难，给予气管切开，由于患者肥胖给予选择机困难，给予气管切开，由于患者肥胖给予选择可调节气切套管。气切期间病情平稳，某日给予可调节气切套管。气切期间病情平稳，某日给予患者吸痰后数分钟突然出现呼吸困难，紫绀明显，患者吸痰后数分钟突然出现呼吸困难，紫绀明显，经皮血氧饱和度下降至经皮血氧饱和度下降至71%-75%71%-75%，气切周围出现皮，气切周围出现皮下气肿，呼吸机持续高压报警。下气肿，呼吸机持续高压报警。患者发生病情变化的最有可能的原因是什么？50.5/21/2024病例小讨论 患者女性，患者女性，7878岁，体重岁，体重76kg76kg。因。因“咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰2020余年，加重伴呼吸困难余年，加重伴呼吸困难3 3天天”入院。明确诊断为入院。明确诊断为“慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病急性加重急性加重”。给予气管插管机。给予气管插管机械通气、抗感染等治疗。经治疗后病情好转但脱械通气、抗感染等治疗。经治疗后病情好转但脱机困难，给予气管切开，由于机困难，给予气管切开，由于患者肥胖给予选患者肥胖给予选择可调节气切套管择可调节气切套管。气切期间病情平稳，某日给。气切期间病情平稳，某日给予患者吸痰后数分钟突然出现呼吸困难，紫绀明予患者吸痰后数分钟突然出现呼吸困难，紫绀明显，经皮血氧饱和度下降至显，经皮血氧饱和度下降至71%-75%71%-75%，气切周围出，气切周围出现皮下气肿，呼吸机持续高压报警。现皮下气肿，呼吸机持续高压报警。患者病情变的化的最有可能的原因是什么？51.5/21/2024病例小讨论 患者女性，患者女性，7878岁，体重岁，体重76kg76kg。因。因“咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰2020余年，加重伴呼吸困难余年，加重伴呼吸困难3 3天天”入院。明确诊断为入院。明确诊断为“慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病急性加重急性加重”。给予气管插管机。给予气管插管机械通气、抗感染等治疗。经治疗后病情好转但脱械通气、抗感染等治疗。经治疗后病情好转但脱机困难，给予气管切开，由于机困难，给予气管切开，由于患者肥胖给予选患者肥胖给予选择可调节气切套管择可调节气切套管。气切期间病情平稳，某日给。气切期间病情平稳，某日给予患者予患者吸痰后数分钟突然出现吸痰后数分钟突然出现呼吸困难，紫绀呼吸困难，紫绀明显，经皮血氧饱和度下降至明显，经皮血氧饱和度下降至71%-75%71%-75%，气切周围，气切周围出现皮下气肿，呼吸机持续高压报警。出现皮下气肿，呼吸机持续高压报警。患者病情变化的最有可能的原因是什么？52.5/21/2024病例小讨论 患者女性，患者女性，7878岁，体重岁，体重76kg76kg。因。因“咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰2020余年，加重伴呼吸困难余年，加重伴呼吸困难3 3天天”入院。明确诊断为入院。明确诊断为“慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病急性加重急性加重”。给予气管插管机。给予气管插管机械通气、抗感染等治疗。经治疗后病情好转但脱械通气、抗感染等治疗。经治疗后病情好转但脱机困难，给予气管切开，由于机困难，给予气管切开，由于患者肥胖给予选患者肥胖给予选择可调节气切套管择可调节气切套管。气切期间病情平稳，某日给。气切期间病情平稳，某日给予患者予患者吸痰数分钟后突然出现吸痰数分钟后突然出现呼吸困难，紫呼吸困难，紫绀明显，经皮血氧饱和度下降至绀明显，经皮血氧饱和度下降至71-75%71-75%，气切周，气切周围出现皮下气肿，呼吸机持续高压报警。围出现皮下气肿，呼吸机持续高压报警。患者病情变的化最有可能的原因是什么？53.5/21/2024病例小讨论 患者女性，患者女性，7878岁，体重岁，体重76kg76kg。因。因“咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰2020余年，加重伴呼吸困难余年，加重伴呼吸困难3 3天天”入院。明确诊断为入院。明确诊断为“慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病急性加重急性加重”。给予气管插管机。给予气管插管机械通气、抗感染等治疗。经治疗后病情好转但脱械通气、抗感染等治疗。经治疗后病情好转但脱机困难，给予气管切开，由于机困难，给予气管切开，由于患者肥胖给予选患者肥胖给予选择可调节气切套管择可调节气切套管。气切期间病情平稳，某日给。气切期间病情平稳，某日给予患者予患者吸痰后数分钟突然出现吸痰后数分钟突然出现呼吸困难，紫呼吸困难，紫绀明显，经皮血氧饱和度下降至绀明显，经皮血氧饱和度下降至71%-75%71%-75%，气切气切周围出现皮下气肿周围出现皮下气肿，呼吸机持续高压报警。，呼吸机持续高压报警。患者病情变的化最有可能的原因是什么？54.5/21/2024气切套管护理的注意事项检查固定带松紧度检查固定带松紧度吸痰时动作轻柔吸痰时动作轻柔协助患者翻身时避免过度牵拉呼吸机管路协助患者翻身时避免过度牵拉呼吸机管路应用可调节套管时，每班测量导管外露长应用可调节套管时，每班测量导管外露长度，检查套管螺口是否紧实度，检查套管螺口是否紧实55.5/21/2024