严重精神障碍患者随访服务记录表(2018版).doc

严重精神障碍患者随访服务记录表姓 名： 编号随访日期 年_月_日本次随访形式1门诊 2家庭访视 3电话 本次随访对象*1患者本人 2患者家属、监护人 3其他知情人 /若失访，原因1外出务工 2迁居他处 3走失 4 连续3次未访到 5 其他 如死亡，日期和原因死亡日期 年_月_日死亡原因1 躯体疾病传染病和寄生虫病 肿瘤 心脏病 脑血管病 呼吸系统疾病 消化系统疾病 其他疾病 不详 2 自杀 3 他杀 4 意外 5精神疾病相关并发症 6其他 危险性评估0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） 目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 /自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 睡眠情况1良好 2一般 3较差饮食情况1良好 2一般 3较差社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差 家务劳动1良好 2一般 3较差生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用学习能力1良好 2一般 3较差社会人际交往1良好 2一般 3较差危险行为1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4其他危害行为 次5自伤 次 6自杀未遂 次 7无 /两次随访期间关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除 两次随访期间住院情况0未住院 1目前正在住院 2曾住院，现未住院 末次出院时间 年 月 日 实验室检查1无 2有 用药依从性1按医嘱规律用药 2间断用药 3不用药 4医嘱勿需用药药物不良反应1无 2有 9此项不适用治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 9 此项不适用转诊情况*是否建议转诊：1否 2是，需转诊原因： 是否已转诊： 1否 2是，转诊的机构及科室： 用药情况*药物1：每日(月)剂量 mg药物2：每日(月)剂量 mg药物3：每日(月)剂量 mg用药指导*药物1：用法：早_mg；中_mg；晚_mg长效药：每 _周一次，每次_ mg药物2：用法：早_mg；中_mg；晚_mg长效药：每 _周一次，每次_ mg药物3：用法：早_mg；中_mg；晚_mg长效药：每 _周一次，每次_ mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他 /本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 下次随访日期_年 月 日随访医生签名