1、严重精神障碍患者随访服务记录表
姓 名： 编号□□□－□□□□□
随访日期
年____月____日
本次随访形式
1门诊 2家庭访视 3电话 □
本次随访对象*
1患者本人 2患者家属、监护人 3其他知情人 □/□/□
若失访，原因
1外出务工 2迁居他处 3走失 4 连续3次未访到 5 其他 □
如死亡，日期和原因
2、死亡日期
年____月____日
死亡原因
1 躯体疾病
①传染病和寄生虫病 ②肿瘤 ③心脏病 ④脑血管病
⑤呼吸系统疾病 ⑥消化系统疾病 ⑦其他疾病 ⑧不详 □
2 自杀 3 他杀 4 意外 5精神疾病相关并发症 6其他 □
危险性评估
0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）
□
目前症状
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物
8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
3、
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失
□
睡眠情况
1良好 2一般 3较差
□
饮食情况
1良好 2一般 3较差
□
社会功能情况
个人生活料理
1良好 2一般 3较差
□
家务劳动
1良好 2一般 3较差
□
生产劳动及工作
1良好 2一般 3较差 9此项不适用
□
学习
4、能力
1良好 2一般 3较差
□
社会人际交往
1良好 2一般 3较差
□
危险行为
1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4其他危害行为 次
5自伤 次 6自杀未遂 次 7无 □/□/□/□/□/□
两次随访期间
关锁情况
1无关锁 2关锁 3关锁已解除
□
两次随访期间
住院情况
0未住院 1目前正在住院 2曾住院，现未住院
末次出院时间 年 月 日
5、□
实验室检查
1无 2有
□
用药依从性
1按医嘱规律用药 2间断用药 3不用药 4医嘱勿需用药
□
药物不良反应
1无 2有 9此项不适用
□
治疗效果
1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 9 此项不适用
□
转诊情况*
是否建议转诊：1否 2是，需转诊原因：
6、
是否已转诊： 1否 2是，转诊的机构及科室：
□
□
用药情况*
药物1：
每日(月)剂量 mg
药物2：
每日(月)剂量 mg
药物3：
每日(月)剂量 mg
用药指导*
药物1：
用法：早_____mg；中______mg；晚______mg
长效药：每 ______周一次，每次______ mg
药物2：
用法：早_____mg；中______mg；晚______mg
长效药：每 ______周一次，每次______ mg
药物3：
用法：早_____mg；中______mg；晚______mg
长效药：每 ______周一次，每次______ mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□/□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定 2基本稳定 3稳定
□
下次随访日期
________年 月 日
随访医生签名
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