医疗安全(不良)事件报告表2017.3版.doc

(word完整版)医疗安全(不良)事件报告表2017.3版报告日期： 年 月 日 时 分 事件发生日期： 年 月 日 时 分A患者资料 上报序列号: 1.姓名 性别：男 女2.年龄：3.职别: 4.诊疗时间： 年 月 日 时 分5。临床诊断：6.相关科室/在场相关人员：B不良事件情况 7。事件发生场所： 急诊 门诊 住院部 医技部门 行政后勤部门 其它8.不良后果： 无 有 (请写出）9.事件经过（可另加附页)：C不良事件类别 病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误).治疗、检查或手术后异物留置体内。 手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应（包括皮肤科化妆品药物）等相关的不良事件。特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品.烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。管路事件:各类管路滑脱、自拔事件。院内感染相关事件:感染暴发或可疑特殊感染事件。医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血相关不良事件。非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。医疗、检查事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件；检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理不当等。医疗设备事件：设备或器械故障导致的不良事件。设备器械使用事件:内固定断裂、松动；设备使用不当导致的不良事件。基础护理事件:如坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定等.物品运送事件:如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等。公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。伤害事件:言语冲突，身体攻击，自伤等事件。放射安全事件:如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等。治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。针扎事件：包括针刺，锐器刺伤等。其它事件：非上列之异常事件.D.不良事件的等级 级事件 级事件 级事件 级事件 E事件发生后及时处理与分析 导致事件的可能原因：事件处理情况及后果（提供补救措施或改善建议）:后果： 有 无F. 不良事件评价（主管部门填写）G持续改进措施 (主管部门或医疗质量管理委员会填写） H选择性填写项目 （、级事件必填 ，、级事件建议填写） 报告人： 医师 技师 护理人员 其他 相关人姓名及类别：姓名 本院 进修生 研究生 学生 不详 职称： 高级 中级 初级 士级报告人签名： 科室： 科主任(护士长)签名：1、不良事件定义：所谓医疗不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件.不良事件包括可预防的和不可预防的两种。2、报告范围：凡在医院发生的火灾院外转运病人时发生的不良事件均属于主动报告范围。3、级事件（警告事件）:非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失.4、级事件（不良后果事件)：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。5、级事件（未造成后果事件):虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复.6、级事件(隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实.7、统一使用A4纸打印，带号的为必填内容.