政府投资工程投标人入选资格单位名录申请表.doc

政府投资工程投标人入选资格单位名录申请表(doc 8页)

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11

株洲市政府投资工程
投标人入选资格单位名录申请表

申报类别：

申报组别：

申报单位： 〔公章〕

法定代表人： 〔印章〕

填报日期：             年       月       日

制表单位：株洲市招标投标管理局

填 表 须 知

一、本表一律用计算机打印，不得涂改。
二、本表用于企业申请进入株洲市房屋建筑工程施工总承包、市政工程施工总承包、园林绿化专业承包等3个类别的3个组别政府投资工程资格单位名录。
三、申请人须如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假按有关规定处理。
四、本表填列数据均用阿拉伯数字，小数点后保存两位。
五、表三填写到达符合相应资质要求的工程。
六、市外建筑施工企业应填写表四。表四中的专职技术、经济人员名单，按工程、经济系列依序填写，同系列人员按高、中级顺序填写。
七、表一为房屋建筑工程施工总承包、市政工程施工总承包企业填写；表二为园林绿化专业承包企业填写。
八、表三、四的栏目不够填写的可自行扩充。
九、与本表配套的证明材料按照相关公告的要求另行提交。

承  诺  书

株洲市政府投资工程投标人资格预审委员会：
本人：                身份证号码：                      
为                          的企业法定代表人，郑重承诺：
1、我司此次填报的?株洲市政府投资工程投标人资格预审申请表?及附件材料的全部数据、内容是真实的，无任何隐瞒事实情况，我在此所做的声明也是真实有效的。我隐瞒真相、弄虚作假是严重不良行为，此次提供的申请材料如有隐瞒、虚假，本企业愿承当相应的法律责任及由此造成的一切后果，并接受预审委员会及其他有关部门依法给予的处理。
2、我司将严格遵守法律法规和政策规定，坚持公平竞争，自觉维护我市建筑市场秩序，标准招标投标等经营行为，决不参与围标串标，不转包，不违法分包，不允许其他单位或个人以本企业名义承揽工程。如有违反，我司愿接受招投标主管部门及其他有关部门依法给予的处理，本人愿承当法律责任。
企业法定代表人〔签名〕：         
企业公章：
                                  年      月     日
表一
房屋建筑与市政工程施工企业根本情况表
企业名称

联系

营业执照
注册号

企业法人代码

企业资质情况

平安生产
许可证

平安生产
许可证有效期
至    年   月   日
注册资金
万元〔以企业资质证书为准〕
根本账户

银行资信等级

详细地址

邮    编

法定代表人

联系

营业范围
主营：                       〔以营业执照为准〕

兼营：                          〔以营业执照为准〕
上年度纳税额
纳税总额   
万元
建筑安装营业税
万元
企业所得税    
 万元
信息化管理情况

科技创新成果情况

管理体系建立情况

参加抢险救灾情况

企业获奖情况

工商部门荣誉情况

纳税信用情况

沥青搅拌场情况

备注：表一的内容请结合“实施细那么〞及其附表1的要求填写

表二
园林绿化企业根本情况
企业名称

联系

营业执照
注册号

企业法人代码

企业资质情况

注册资金
万元〔以企业资质证书为准〕
根本账户

详细地址

邮    编

法定代表人

联系

营业范围
主营：                       〔以营业执照为准〕

兼营：                           〔以营业执照为准〕
上年度纳税额
纳税总额
万元
营业税
万元
企业所得税
万元
施工质量情况

获奖情况

自有苗木基地情况

后期效劳情况

平安生产情况

劳动合同情况

员工工资情况

代表性工程

业务收入情况

参加社会公益事业情况

备注：表一的内容请结合“实施细那么〞及其附表2要求填写
表三
上年度完成的符合相应资质要求的工程情况
序号
工 程 名 称
工 程 特 征
发  包  人
竣工
日期

履约评价

表三填表说明：
1、所填工程必须在上年度交〔竣〕工的，以交〔竣〕工验收备案报告原件为准。
2、所填工程名称应与交〔竣〕工验收报告中工程名称一致。
3、所填发包人名称应与工程合同中发包人的公章一致。
4、填写的竣工日期应与竣工验收备案报告签注的日期一致。
5、附件材料中每项工程业绩证明材料的排放顺序应与本表相同。
6、申报三个类别的企业，其履约评价均按照“实施细那么〞
附件1、2的要求填写。

表四
市外企业在株情况表
分支机构名称

分支机构联系

分支机构
号码

分支机构负责人

固定和移动
号码

在株工商营业执照注册号

工商注册时间
年     月     日
在株税务登记证号

税务登记时间
年     月     日
在株分支机构详细地址

邮政编码

在株分支机构固定办公场所面积
                M2

序号
姓名
学历
职称及
专业
是否离退休
身份证号 码
执业注册证书类别及等级

执业注册
证书号

表四填表说明：
 1、所填人员需附与法人单位签订的有效劳动合同及为其交纳的社保证明；
2、附件资料中注册专职人员证明材料的排放顺序应与本表排序一致。

表五
有关部门审查意见
县属企业
各县〔市〕
招投标
主管部门
填写意见
〔无招投标主管部门的由建设行政主管部门填写〕

〔公章〕
年 月 日
政府投资工程投标人资格
预审委员会
办公室初审
意 见

〔公章〕
年 月 日
政府投资工程投标人资格
预审委员会
复审意见

〔公章〕

年 月 日
备 注