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第七章第七章 血液净化技术血液净化技术 第一节第一节 血液透析技术血液透析技术尿毒症的治疗尿毒症的治疗血液透析血液透析（Hemodialysis，HD）腹膜透析腹膜透析（Peritoneal Dialysis，PD）肾移植肾移植肾移植肾移植（Renal TransplantationRenal Transplantation）血透示意图腹透示意图肾移植示意图血液净化的概念血液净化的概念 血液净化血液净化：把患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中的某些治病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。血液净化技术类型血液净化技术类型血液透析血液透析HD1血液滤过血液滤过HF2 血液透析滤过血液透析滤过HDF3血液灌流血液灌流HP4 血浆置换血浆置换PE5免疫吸附免疫吸附IA6 血液净化模式血液净化模式床边血滤床边血滤单重血浆置换单重血浆置换 血液净化模式血液净化模式双双重重血血浆浆置置换换血液透析滤过血液透析滤过 透析的概念透析的概念 透析透析：是一种溶质通过半透膜与另一种溶 质交换的过程。半透膜是一张布满许多小孔的薄膜，膜的空隙大小在一定范围内，使得膜两侧溶液中的水分子和小分子溶质可通过膜孔进行交换，但大分子溶质则不能通过。血液透析的概念血液透析的概念 血液透析血液透析：把患者血液引出体外并通过血液透析器，除去其中的某些治病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液透析。血液透析血液透析 是用一个半透膜将血液侧与人为形成的 透析液侧分开，利用半透膜的弥散、超滤的 特性，将体内或血液内过多的积聚的代谢产 物、毒物和水分，通过半透膜进入透析液侧，随之排出体外，同时从透析液中补充体内缺乏的电解质与碱基，但血细胞、大分子的蛋白质、细菌、病毒彼此不能通过，从而达到纠正肾衰竭或其他原因而引起的机体内环境失调。血液透析原理血液透析原理超滤超滤(ultrafiltration)弥散弥散 (diffusion)透析原理透析原理血液透析原理血液透析原理弥散弥散：任何溶质总是从浓度高的部位向浓度低的部位流动，这种依靠浓度梯度差进行的转运叫弥散。是溶质清除的主要机制。影响因素影响因素：1、溶质浓度梯度 2、溶质分子量 3、膜的阻力 4、透析液和血液流速弥散示意图弥散示意图血液侧血液侧血液透析原理血液透析原理超滤超滤：液体在压力梯度作用下通过半 透膜的运动称为超滤，也就是对流。是水分清除的主要机制。影响超滤的因素影响超滤的因素1、跨膜压（TMP）膜两侧的压力差，就是透析器内血液侧的压力（正压）和透析液侧的压力（负压）差。一般在0-500mmHg之间。2、透析器超滤系数 每小时在每毫米汞柱的跨膜压力下，液体通过透析膜的毫升数。影响超滤的因素影响超滤的因素4、膜的特性5、血液成分6、液体动力学7、温度血液透析的意义血液透析的意义 1、迅速解除体内的水钠潴留，是治疗急性肾衰引起的充血性心力衰竭最理想的疗法。2、能很快降低血钾浓度，是防治高钾血症的有效措施。3、能显著改善尿毒症症状，是尿毒症患者的主要治疗手段之一。血液透析适应征血液透析适应征 急性肾衰血液透析治疗的适应征急性肾衰血液透析治疗的适应征o用利尿剂难以控制的水超负荷o用药物难以控制的高钾血症o严重的代谢性酸中毒o有明显的尿毒症临床表现和并发症血液透析适应征血液透析适应征关于CRF血透指征尚无统一标准目前多主张肌酐清除率下降为10ml/min左右时开始维持性血透！慢性肾衰血液透析治疗的适应征慢性肾衰血液透析治疗的适应征慢性肾衰血液透析治疗的适应征 其它参考指标有：其它参考指标有：o血尿素氮28.6mmol/L；o血肌酐707.2mol/L；o有高钾血症；o有代谢性酸中毒；o有尿毒症症状；o有水钠潴留；o有CRF并发症如贫血、心包炎、高血压、骨病、中枢及周围神经病变等血液透析系统组成血液透析系统组成 水处理系统透析器透析液透析机透析机透析机o血液透析机按其功能可划分为三大部分血液透析机按其功能可划分为三大部分 透析液供给系统透析液供给系统 血循环控制系统血循环控制系统 超滤控制系统超滤控制系统反渗水预处理反渗水预处理透析液配比系统透析液配比系统透析液监控透析液监控旁路阀旁路阀透析液供给系统透析液供给系统血泵血泵动、静脉壶及压力监测器动、静脉壶及压力监测器s排出聚集在腔内的空气排出聚集在腔内的空气s测定动、静脉压力测定动、静脉压力s各种输液、输血的接口各种输液、输血的接口s空气探测部位空气探测部位空气探测器和静脉夹空气探测器和静脉夹肝素泵肝素泵血循环控制系统血循环控制系统 超滤液的产生总是通过跨膜压来实现的，超滤液的产生总是通过跨膜压来实现的，跨膜压的调节有两种基本方式跨膜压的调节有两种基本方式定定压压超超滤滤：通通过过控控制制透透析析液液的的负负压压，直直接接改改变跨膜压的大小，从而产生相应的超滤量。变跨膜压的大小，从而产生相应的超滤量。定定容容超超滤滤：通通过过独独立立的的超超滤滤泵泵，直直接接从从血血路路路路中中抽抽取取所所需需的的超超滤滤量量，而而跨跨膜膜压压的的大大小小则则随随透析液负压的改变而变化透析液负压的改变而变化 。超滤控制系统超滤控制系统 透透析析液液基基本本成成分分主主要要有有钠钠、钾钾、钙钙、镁镁四四种种阳阳离离子子，以以及及氯氯和和碱碱基基两两种阴离子，部分透析液有葡萄糖。种阴离子，部分透析液有葡萄糖。透透析析液液能能清清除除代代谢谢废废物物，维维持持水水、电解质和酸碱平衡。电解质和酸碱平衡。透析液透析液 钠：钠：135-145mmol/L135-145mmol/L 钾：钾：0-4mmol/L0-4mmol/L 钙：钙：1.25-1.75mmol/L1.25-1.75mmol/L 镁：镁：0.25-0.38mmol/L0.25-0.38mmol/L 氯：氯：100-115mmol/L100-115mmol/L 葡萄糖：葡萄糖：0-5.5mmol/L0-5.5mmol/L 透析液碱基：透析液碱基：碳酸氢盐：碳酸氢盐：30-40mmol/L30-40mmol/L醋酸盐：醋酸盐：2-42-4mmol/Lmmol/L透析液成分和浓度透析液成分和浓度透析器类型透析器类型o平板型透析器很少使用平板型透析器很少使用o空心纤维型透析器空心纤维型透析器n最常用最常用n由数千条薄壁空心纤维构成，由数千条薄壁空心纤维构成，纤维内径纤维内径200m，壁厚，壁厚10m左右，纤维束两端与左右，纤维束两端与透析器外壳固定，能耐受透析器外壳固定，能耐受500mmHg的跨膜压的跨膜压（TMP）n血液在空心纤维内流过，透血液在空心纤维内流过，透析液以相反方向在纤维外流析液以相反方向在纤维外流动动透析器膜材料透析器膜材料o再生纤维素膜透析器：如铜仿膜，生物相容再生纤维素膜透析器：如铜仿膜，生物相容性差。性差。o醋酸纤维膜：如二或三醋酸纤维膜，改善了醋酸纤维膜：如二或三醋酸纤维膜，改善了膜的材料与相容性。膜的材料与相容性。o替代纤维素膜：如血仿膜，有较好的生物相替代纤维素膜：如血仿膜，有较好的生物相容性。容性。o合成纤维膜：如聚砜膜，聚丙烯晴。有较高合成纤维膜：如聚砜膜，聚丙烯晴。有较高的转运系数与超滤系数。生物相容性好，价的转运系数与超滤系数。生物相容性好，价格昂贵。格昂贵。透析器的选择透析器的选择o膜材料膜材料o透析膜的生物相容性透析膜的生物相容性o清除率清除率o透析器的超滤系数透析器的超滤系数o透析器的面积，血室的容量透析器的面积，血室的容量o是否复用是否复用o透析器的价格透析器的价格 水处理系统水处理系统水处理的目的水处理的目的o清除所有对人体有害的物质清除所有对人体有害的物质o清除对透析机造成损害的物质清除对透析机造成损害的物质o清除影响透析液电解质成分的物质清除影响透析液电解质成分的物质水处理系统模式图常用的水处理系统组合模式常用的水处理系统组合模式自来水自来水砂滤砂滤软化软化碳滤碳滤反渗反渗（紫外线消毒（紫外线消毒）透析用水透析用水水处理的作用水处理的作用化学方面的考虑机械过滤器碳过滤器软水器反渗机污染物粒子氯胺钙镁钠其它离子 AAMI AAMI 透析用水标准透析用水标准(mg/L)(mg/L)钙钙2 2硫酸盐硫酸盐 100100镁镁4 4铜、锌铜、锌 0.10.1钠钠7070铝铝 0.010.01钾钾8 8砷、铅、银砷、铅、银 0.0050.005氟氟0.20.2镉镉 0.0010.001氯氯0.50.5铬铬 0.0140.014氯胺氯胺0.10.1汞汞 0.00020.0002硝酸盐硝酸盐 2.02.0硒硒 0.090.09钡钡0.01 0.01 细菌细菌 200cfu/ml200cfu/ml cfu cfu/ml/ml为毫升菌落数为毫升菌落数血液透析用水的标准血液透析用水的标准