血液透析SOPppt课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2010,血液净化标准操作规程,血液透析,弥散,对流,最常用的血液净化治疗方法之一,目前世界上依赖血透存活患者,80,余万,溶质和水清除原理,内容,1,、血液透析患者治疗前,准备,2,、治疗的适应症与,禁忌症,3,、透析处方确定及,调整,4,、血液透析,操作,5,、维持透析患者的管理与,监测,6,、血液透析中并发症的,处理,7,、血液透析充分性的,评估,血液透析患者治疗前准备,加强专科随访,CKD4,期患者均应转至肾脏专科随访,透析前早期转诊至肾科,显著降低透析早期死亡率,提高长期预后,缩短住院时间，降低治疗费用,eGFR,评估建议每,3,月一次,血液透析患者治疗前准备,积极处理并发症和合并症,贫血 建议血,Hb100g/L,开始,EPO,治疗,维持,Hb110-120g/L,，不超过,130g/L,骨盐代谢障碍 建议维持,血钙,2.1-2.4mmol/L,血磷,0.9-1.5mmol/L,血,iPTH 70-110pg/ml,血压 建议控制血压,130/80mmHg,其它,纠正脂、糖代谢异常和高尿酸血症等,加强患者教育，为透析治疗做好心理准备,透析知识教育,eGFR20ml/min/1.73m,2,或预计,6,月内 接受,HD,时开始,纠正不良习惯,戒烟、戒酒及饮食调控等,系统检查及评估，建立病历档案，决定透析模式及血管通路方式,血液透析患者治疗前准备,择期建立血管通路,上肢血管保护教育，为建立血管通路创造条件,eGFR30 ml/min/1.73m,2,内瘘血管,透前,3-6m,或,eGFR15-20ml/min/1.73m,2,建立,人造血管通路,HD,前至少,3,周建立,血液透析患者治疗前准备,eGFR15ml/min/1.73m,2,时，更密切随访,身体全面评估每,2-4,周,1,次,症状、体征、肾功能、血电解质（血钾、血钙、血磷等）及酸碱平衡（血,HCO,3,-,、或,CO,2,CP,、动脉血气等）、,Hb,等,检测,肝炎病毒、,HIV,和梅毒血清学,等指标,进行凝血功能评估,签署知情,同意书,血液透析患者治疗前准备,适应证,终末期肾病,一般指征,eGFR10ml/min/1.73m,2,提前开始H,D,糖尿病肾病,eGFR15ml/min/1.73m,2,有,严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者,容量过多，包括急性肺水肿、顽固性高血压,高钾血症，代谢性酸中毒，高磷血症,贫血、体重明显下降和营养状态恶化，尤其是,伴有恶心、呕吐等,透析时机（透始,eGRF,）与预后的关系,与以下因素有关,基础病因 糖尿病肾病患者往往提早开始透析,年龄 年龄大者常提早透析,合并症 合并心脑血管疾病等患者常提早透析,透析时机的决定,肾功能,基础病因、合并症、年龄等,适应证,急性肾损伤,药物或毒物中毒,严重水、电解质和酸碱平衡紊乱,其它：如严重高热、低体温等,禁忌证,无绝对禁忌证,下列情况应慎用,-,颅内出血或颅内压增高,-,药物难以纠正的严重休克,-,严重心肌病变，并有难治性心衰,-,活动性出血,-,精神障碍不能配合,血液透析治疗,透析处方确定及调整,诱导透析期,透前应有,肝炎病毒、,HIV,和梅毒指标,透前应有凝血功能指标,治疗处方,时间首次,2-3h,，后逐次增加时间,血流量 常,150-200ml/min,，视情况调整,透析器选择相对小面积透析器,透析液流速 常,500ml/min,，必要时调整,透析液成分 常规设定值，除非需要调整,透析液温度常,36.5,o,C,超滤总量,不超过,2L/,次,速度,每次不超过,10-15ml/h/kg,（或,0.35ml,Kg,-1,min,-1,）,透析频率,开始第一周,3-5,次,/,周，后过渡到,2-3,次,/,周,维持透析期,抗凝剂应用,超滤量及超滤速度设定,干体重,每,2,周评估一次,设定超滤量,根据干体重、透析间期体重增长确定,设定超滤速度,根据超滤量及时间确定,要求,10-15ml/h/kg,(0.35ml,Kg-1,min-1),-spKt/V1.2,，或,URR2ml/min/1.73m,2,尿量,200ml/d,以上,透析间期体重增长,3-5%,心功能较好,不作为常规方案,血流速度,开始,150ml/min(15min,左右,),逐渐升高到,200-400ml/min,最低,200-250ml/min,存在严重心律失常者，可酌情减慢速度,透析液,流速,一般,500ml/min,高通量透析可提高至,800ml/min,溶质浓度,钠浓度常为,135-140mmol/L,钾浓度为,0-4.0mmol/L,，常设定,2.0mmol/L,钙浓度,1.25-1.75mmol/L,常用,1.25mmol/L,温度,35.5-36.5,o,C,，,常设定为,36.5,o,C,血液透析操作过程,物品准备,开机自检,安装管路及透析器,密闭式管路预冲,建立体外循环,血液透析,密闭式回血,体外循环建立,查对姓名、床号,设置血泵流速,50-100ml/min,连接动脉端,连接静脉端,血管通路准备,打开血泵,开始透析治疗,记录透析机参数,测量生命体征,透析患者管理及监测,建立透析病历档案,透析间期管理,加强教育，纠正不良生活习惯,饮食控制,水盐体重增长,5,或,6,月，每,6,个月,1,次,心血管结构和功能,612,个月,1,次,内瘘血管检查评估,参照,血管通路章,并发症及处理,透析中低血压,肌肉痉挛,恶心、呕吐,头痛,胸痛和背痛,皮肤搔痒,失衡综合症,透析器反应,心律失常,溶血,空气栓塞,发热,透析器破膜,体外循环凝血,透析中低血压,（IHD）是指收缩压,90 mmHg,或平均动脉压比透析前下降,30 mmHg,以上，可无任何症状，或伴有出汗、头晕、打哈欠、胸闷、恶心、呕吐、抽搐、昏迷等，须立即抢救,。,发生率 2,040%,紧急处理,采取头低位,停止超滤,补充生理盐水、或甘露醇、或白蛋白溶液,改变治疗模式,IDH,原因,容量因素,透析中血容量快速或过度减少,透析间期体重增长过大,设定的干体重过低,透析机超滤故障,透析液钠浓度过低 等,心肌收缩功能障碍,心肌肥厚,心梗,心脏舒张功能障碍,心率,过快,过慢,心律失常,心包填塞,IDH,原因,心输出量下降,IDH,原因,血管阻力,血管舒缩功能障碍,透析液温度较高,透前应用降压药物,透析中进食,中、重度贫血,自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）,醋酸盐透析,IDH,原因,其它,出血,溶血,空气栓塞,透析器反应,脓毒血症,透析中低血压,（透析中,SBP,降低,90mmHg,，或,MAP,降低,30mmHg,以上，并有低血压症状）,紧急处理,采取头低位,停止超滤,明确病因,容量因素？,血管收缩障碍？,心脏因素？,其它：空气栓塞、,溶血、过敏等,预防及,对因,处理,逐步恢复超滤,见下页,IDH,处理示意图,补充生理盐水,100ml,，或,20%,甘露醇,或白蛋白溶液,好转,无好转,无好转,预防及对因处理,容量因素,控制透析间,期体重增长,5%,重新评估,干体重,适当延长每,次透析时间,血管因素,调整降压药,剂量和给药,时间,透析中禁食,低温透析,梯度钠浓度,透析,心脏因素,积极治疗,原发病,其它因素,透析中进行,容量监测及,控制,超滤控制,血透机,透析中容,量监测,无好转,改变透析方式,单纯超滤,序贯透析,血液滤过,腹膜透析,IDH,处理示意图,IDH,溶液复苏,NS 100-250ml,静注,血压好转,观察,5min,无反应,恢复超滤，速度为原,1/2,血压稳定,再增加超滤速度,1/2,观察,20-30min,血压稳定，继续治疗,再次液体复苏,好转,恢复超滤至原,1/2,终止,HD,，寻找原因,血压下降,无好转,持续,无好转,观察,20-30min,血压降低,预防,应用带超滤控制系统的血透机进行透析,容量相关因素者,控制透析间期体重增长 不超过,5%,重新评估干体重,适当延长每次透析时间,如每次透析延长,30min,减慢超滤速度,血管功能障碍低血压者,调整降压药物的剂量和给药时间,避免透析中进食,低温透析或梯度钠透析液透析,采用碳酸氢盐透析液透析,心脏因素者,积极治疗原发病、纠正可能诱因,应用容量监测装置进行血容量监测,避免超滤速度过快,0.35 ml,Kg,-1,min,-1,改变透析模式,单纯超滤,序贯透析,血液滤过,腹膜透析,肌肉痉挛,多出现在每次透析的中后期,发生率,5,%-,25%,寻找诱因,处理关键,透析低血压,低血容量,超滤速度过快,应用低钠透析液治疗 等,肌肉痉挛,治疗,快速输注生理盐水、高渗葡萄糖或甘露醇,外力挤压按摩,预防,防止透析低血压发生,控制透析间期体重增长,5%,适当提高透析液钠浓度,积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症,加强肌肉锻炼,恶心和呕吐,发生率,5,-,15%,寻找病因,透析低血压,透析失衡综合征,透析器反应,糖尿病导致的胃轻瘫,透析液受污染或成分异常（如高钠、高钙）等,恶心和呕吐,处理,-,对低血压者采取紧急处理,-,对症处理，如止吐剂,-,加强观察及护理，避免发生误吸事件预防,预防,-,针对诱因采取措施是关键,头 痛,发生率,5,-,10%,寻找病因,-,透析失衡综合征,-,严重高血压,-,脑血管意外,治疗,-,对因干预,-,止痛治疗仅限无脑血管意外等颅内器质病变者,预防,-,针对诱因采取措施是关键,胸痛和背痛,发生率,2,-,5%,寻找病因,包括心肌缺血、溶血、空气栓塞、心包炎、胸膜炎等，也有部分原因不明,治疗,根据病因进行处理,预防,针对诱因采取措施是关键,皮肤搔痒,常见,病因,不完全清楚,尿毒症本身,透析器反应,钙磷代谢紊乱,合并肝病等,治疗,对症处理，包括应用抗组胺药物、外用含镇痛剂的皮肤润滑油等,皮肤搔痒,预防,控制患者血清钙、磷和,iPTH,避免应用引起瘙痒药物,使用生物相容性好的透析器和管路,避免应用皮肤刺激大清洁剂,应用保湿护肤品等,失衡综合症,多发生于透析中或透析后早期,表现,轻者头痛、恶心、呕吐及躁动,重者抽搐、意识障碍甚至昏迷,病因,溶质快速清除是主因,危险因素,首次透析,透前,Scr,和,BUN,很高,高效透析 等,失衡综合症,治疗,轻症者,减慢血流速度,肌肉痉挛者,输注高张盐水或高渗葡萄糖,无缓解，终止透析,重症者,立即终止透析,鉴别诊断，排除脑血管意外,输注甘露醇,透析失衡综合征引起的昏迷一般于,24,小时内好转,首次透析者,要求 尿素下降,30%-40%,方法,减慢血流速度,缩短透析时间（,2-3,小时内）,应用小面积透析器,维持透析者,规律和充分透析,增加透析频率,缩短每次透析时间,采用序贯钠浓度透析,失衡综合症-,-,预防,透析器反应,透析器反应,又名,“,首次使用综合征,”,，但也见于透析器复用者,分型,A,型,B,型,A,型透析器反应,常发生于透析开始后,5min,内，少数迟,至30min,发病率,5/10000,例次,表现,皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、,腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等,诊疗程序,紧急处理,寻找原因预防再发,紧急处理,立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液。,应用抗组胺药、糖皮质激素或肾上腺素药物。,如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持,。,寻找原因,可能的致病因素包括；,透析膜材料,管路和透析器的消毒剂（如环氧乙烷）,透析器复用的消毒液,透析液受污染,肝素过敏等,高危人群,过敏病史,高嗜酸细胞血症,ACEI,应用者（聚砜膜,),预防,a,透前充分冲洗透析器和管路,b,选用蒸汽或,射线消毒透析器和管路,c,进行透析器复用,d,高危人群可于透前应用抗组胺药物，并停用,ACEI,B,型透析器反应,常出现于透析开始后,20,60min,发病率,3-5/100,透析例次,表现,常较轻，多表现为胸痛和背痛,诊疗程序,明确病因,处理预防,A,、明确病因,排除心脏等器质性疾病,与应用新的或生物相容性差的透析器有关,B,、处理,鼻导管吸氧,对症处理即可,常不需终止透析,C,、预防,采用透析器复用,选择生物相容性好的透析器,透析器反应,A,型透析器反应,B,型透析器反应,发生率,较低，,0,说明破膜较小，膜内仍为正压，透析液不会进入膜内，可回输血液。,如果,TMP,或,=0,，说明破膜较大有反超的危险，宁可废弃血液而不应回输给患者。,透析器破膜,原因,-,透析器材料和结构、质量,-,凝血或大量超滤导致压力过高,-,透析器复用或储存不当,预防,-,透析前应仔细检查透析器,-,透析中严密监测跨膜压等压力参数,-,透析器复用时应严格进行破膜试验,体外循环凝血,原因,-,抗凝不当，肝素用量不足，或是肝素泵未运转；,-,无肝素透析；,-,血流量不足，管道打折；,-,透析前血液回路中排气不充分；,-,透析液温度过高或过低；,-,血凝亢进，尤其在合并感染时；,-,超滤率过大，血液浓缩；,-,透析中输血、血制品或脂肪乳剂,-,透析通路再循环过大,-,使用管路中补液壶引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流）,体外循环凝血,透析器凝血分度,0,级 无凝血或数条纤维凝血,1,级 部分凝血或成束纤维凝血,2,级 较严重凝血或半数以上纤维凝血,3,级 治疗中压力明显升高，需要更换滤器,体外循环凝血,处理,轻度凝血,-,追加抗凝剂用量,-,调高血流速度,重度凝血,-,常需立即回血,体外循环凝血,预防,-,透前全面评估患者凝血状态、合理选择和应用抗凝剂；,-,加强透析中凝血状况的监测；,-,避免透析中输注血液、血制品和脂肪乳；,-,定期监测血管通路血流量，避免透析中再循环过大；,-,避免采用低血流速度,透析。,血液透析充分性评估,充分的血液透析治疗，是提高患者生活质量，减少并发症，改善预后的重要保证,。,透析充分性评价指标,临床综合指标,临床症状、体征,干体重的准确评价,血液生化指标,影像学检查如心脏超声波检查等,尿素清除指标,URR,、,spKt/V,、,eKt/V,和,std-Kt/V,充分性评估及其标准,-,患者自我感觉良好,-,适当的肌肉组织，肌酐产生率至少,125mmol/(kg.d),。,-,患者血压得到良好控制透前血压,140/90mmHg,-,没有明显的液体负荷（,或,=22mmol/L,）。,-,血清白蛋白,或,=35g/L,-,血红蛋白,100g/L,，血细胞比容,30%,。,-,周五神经传导速度和脑电图正常。,-Kt/v,或,=1.3,URR,或,=70%,nPCR 1.0/(kg.d),-,轻微肾性骨病,达到充分透析的措施,-,加强患者教育，提高治疗依从性,-,控制患者透析间期容量增长,-,定期评估和调整干体重,-,加强饮食指导，定期进行营养状况评估和干预,-,保证血液透析对尿毒症毒素有效充分清除,-,定期对尿毒症合并症或并发症进行评估,影响充分性的因素,-,血标本的留取,透前抽血,动静脉内瘘者,透析开始前从静脉端内瘘穿刺针处直接抽血,深静脉置管者,透前先抽取,10ml,血液并丢弃，再抽血,透后抽血,设定超滤速度为,0,减慢血流速度至,50ml/min,维持,10s,停止血泵，于,20s,内从动脉端抽取血标本,影响充分性的因素,采血情况或实验室检查,透前血样被盐水稀释,透析开始后采集透前血样,透析结束前采集透后血样,透析结束,5,分钟以上后采集透后血样,实验室测量错误,影响充分性的因素,透析处方完成情况,治疗时间,透析开始延迟,透析中机械等原因导致实际时间缩短,提早停止透析,工作人员便利或失误,患者要求,透析液,流量调校错误导致透析液流量低于处方,血流量,血泵故障,透析中反复调低血流量,影响充分性的因素,血管通路评估,再循环测定,是否存在血管狭窄,内瘘血流速度,治疗中动静脉端是否接反,内瘘穿刺方向是否正确等,谢 谢 聆 听！,