《金匮要略》防己类方在慢性心力衰竭中的运用.pdf

64.中西医结合研究 2 0 2 4 年 2 月第16 卷第1期 Research of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Feb.2024,Vol.16,No.1doi:10.3969/j.issn.1674-4616.2024.01.017金匮要略防已类方在慢性心力衰竭中的运用经验交流熊建龙11贵州中医药大学第二临床医学院，贵阳550 0 0 3贵州中医药大学第二附属医院心血管内科，贵阳关键词防己类方；慢性心力衰竭；金匮要略；水肿中图分类号R256.22心力衰竭（heart failure,HF）是指各类原因导致结构性或功能性的心脏异常使心排血量不能满足身体基本代谢需求的综合征，具有发病率高、死亡率高、预后差等特点，给患者带来巨大痛苦和压力。现阶段西医治疗HF的方法十分有限，且副作用多，患者依从性较差。中医药在慢性HF的预防、治疗及康复等方面具有一定优势并作出了极大的贡献，具有增强心肌的能量代谢、提升心脏血液流量等一系列作用 1。水肿常为HF的首发体征或最显著的体征，消除水肿对于改善HF患者的临床症状具有重要意义。关于水肿的治疗，金匮要略水气病脉证并治篇中提出了发汗、利小便、攻逐水邪等三大治疗法则以及代表方药如防已黄芪汤、防已茯苓汤等。现本文分析整理金匮要略中防已类方的组方用药特点，并探讨其可能机制，以期为防已系列方在慢性HF中的应用提供依据和思路。1慢性HF的中医病因病机“心衰”病名最早见于脉经中，言：“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉”，文中“心衰”表现与现代医学“慢性心力衰竭”十分贴近。慢性HF的病位主要在心，与肺、肾等脏腑有关，以心气虚为先，继而气、阳并虚,后期以阳虚为主,形成“气虚-气阳虚-阳气虚”为特点的病理过程，久之则内生瘀滞，累及肺、脾、肾,并使水液输布运化发生障碍。水液不运，停滞机体各部而为痰饮，停在胸肋、四肢、肠胃、胸隔，表现如咳、满、痛、肿、喘等症状。饮邪作为病理产物和致病因素，又进一步作用于人体。如在心衰类疾病过程中，虚和瘀导致水饮产生，而水饮又进一步影响气的运转，从而导致心气亏损、瘀血阻滞，使病情进一步恶化。可见，水饮推动着慢性HF病程的发展。仲景在伤寒论中通信作者,Corresponding author,E-mail:Tcmking 许潘2 4文献标志码A将心衰总结为“心水”，着重强调了水饮病邪在心衰疾病中的作用。因此,治疗慢性HF要着重从论治水饮入手。水饮得治，则气血阴阳运行得当，心衰得以平复。2金匮要略中防己类方的组方特点金匮要略中以防已为名的方剂共有6 首，分别是防已黄芪汤、防已地黄汤、木防已汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤、已椒劳黄丸以及防已茯苓汤；均以防已为主药，主要发挥祛风利水之功效，善治各类水饮停聚病证。2.1防己黄芪汤出自金匮要略，言及.“风湿，脉浮身重防已黄芪汤主之。”其主要由防已、生黄芪、茯苓、白术等组成。方中君药黄芪善益气固表，防己能祛全身之风湿，搭配黄芪，增强发表水湿之功。白术性味苦，具有燥湿之效，白术亦可助黄芪益气固表，也能助防已化湿利水。佐以生姜、大枣可调和营卫，顾护表虚。生姜可辅佐防已发散水气。脉经言：“风水，其脉浮，浮为在表，其人能食，头痛汗出，表无佗病，病者言但下重,故从腰以上为和,腰以下当肿及阴，难以屈伸，防己黄芪汤主之”。此方常常用于治疗风水或风湿表虚证，症见汗出恶风、身重浮肿、小便不利等。各医家在此基础上，使用该方辨证加减可治疗不同系统类型的疾病 2。2.2木防已汤该方由防已、生石膏、桂枝等组成。方中木防己通经利水，生石膏清热，桂枝与木防已相配可辛开苦降、行水气，人参可益气祛邪。全方可化饮清热、益气补虚，是治疗隔间支饮的经典名方。原文中指出木防已汤的经典症状“隔间支饮，其人喘满，心下痞坚”由此可见，该方可用于支饮。饮停聚于胸膈，饮与热550003中西医结合研究2 0 2 4年2 月第16 卷第1期Researchof Integrated TraditionalChineseandWesternMedicineFeb.2024，V o l.16，No.1互相郁结，冲逆而上，导致症状如咳喘发热，心下痞满，小便不利，或者兼有气短乏力，脉沉等。2.3已椒劳黄丸该方出自金匮要略，言：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，已椒劳黄丸主之”。方中防己利水消肿，椒目行水消胀，劳子下气行水，大黄清热泻下，诸药合用可利水行气通便。常用于治疗水饮停聚，症见肠间滬滬有声，腹满便秘者。劳子、甘遂、防已等逐水气之药，配伍大黄开腑通经而行气，助排水饮之邪，使周身无之蓄留，效果甚佳。此方中发越水气、疏通经络的思维为现代中医治疗心血管系统疾病开启了新思路及方向。2.4防己茯苓汤此方出自金匮要略，言“皮水为病，四肢肿防已茯苓汤主之”，主要由防已、黄芪、桂枝等组成。其中防己利水消肿、祛风止痛，黄芪益气固表，桂枝发汗解肌、散寒止痛，最后用甘草调和诸药。全方益气健脾、温阳利水，常常用于治疗腹胀，四肢浮肿，小便不利，苔白腻，脉浮者。2.5防已地黄汤金匮要略言“防己地黄汤，治病如狂状无寒热，其脉浮。”该方常用于治疗风邪盛且阴血不足者，医家李发枝教授常用该方治疗久病化热伤阴的患者，收效甚佳 3。慢性HF后期，或久病耗伤阴津，或久用祛湿伤阴，往往呈现阴虚的表现，故以防已黄芪汤利其水且护其阴。3防已类方治疗心衰的现代医学应用3.1防已黄芪汤在心衰方面的运用临床上防已黄芪汤广泛用于肾小球肾炎的治疗，实际上其对于慢性心衰水肿患者也有着卓越的功效。方晓江等 幻研究发现，防已黄芪汤加减对于心肺气虚证射血分数保留型心衰患者疗效确切，可下调患者体内可溶性生长刺激表达基因2 蛋白和血清半乳糖凝集素-3水平。此外，曹玲华等5发现，防已黄芪汤能显著降低心肌细胞心房钠尿肽和脑钠肽的mRNA表达水平，缓解心肌细胞肥大；另根据网络药理学研究结果显示，防已黄芪汤可能通过调控细胞调亡、炎症等有关通路来改善心室的重塑，增加心肌的收缩功能从而防治慢性HF。还有研究 6 表明，防已黄芪汤的加减方可使实验大鼠血清中一氧化氮含量明显升高并伴有血浆内皮素水平降低。以上研究结果提示防已黄芪汤很可能通过调节血管功能、保护血管内皮而防治心衰。653.2木防已汤在心衰方面的运用安徽省名中医温兴韬先生7 认为，木防已汤的组成与功效不能用现代医学思维来解释和运用，且该方原文中“隔间支饮”符合如今临床的什么病症、“心下痞坚”属于什么症状仍待探究。有学者 8 通过结合临床经验和对原文的深人挖掘认识到：阳虚水饮证属于心衰之“常态”，只要运用具有强心利尿等作用的西药或者中药，均能有效地改善心衰患者的症状；而阳虚水饮化热证则是心衰疾病之“变态”（一个变异的种类），运用温阳化饮法的常规思路是没有作用的，例如真武汤；而木防已汤是治疗慢性HF和急性HF以及全心衰等各种心衰中“变态”证型的经典方，普遍适用于各类心衰。且现代药理学研究发现，木防已具有抗血小板聚集、降压、利尿等作用9 。由此可见，木防已汤在治疗心衰的现代临床应用中具有充分的科学依据。3.3防已茯苓汤治疗心衰的机制2016年的慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识10 1报道，可使用防已茯苓汤通阳利水来治疗心衰。国内学者周健等 11通过药理学试验对防已茯苓汤的主要有效成分进行分析及作用靶点筛选，得出该方可能通过蛋白激酶B、白介素-6、T淋巴细胞群增殖负调节、调控调亡信号等方式治疗射血分数保留型心衰患者;另外通过NF-kB、T P53等靶点参与对Oz水平的调控，以及促进血液流通、细胞增殖的负调节等作用，治疗舒张性心力衰竭。这也为临床上防已茯苓汤治疗心衰疾病提供了有力的参考依据。3.4己椒黄丸治疗心衰仲景所创已椒劳黄丸为痰饮走肠间的证治方，现代医家在此理论基础上进行了积极的探索。只有遵循中医学整体观念和辨证论治的原则，才能深切体会“此肠间有水气，已椒黄丸主之”的真正含义。结合现代医家的临床经验发现，已椒劳黄丸加减在治疗慢性HF热瘀水结证中效果可观 12 。临床上还有许多由慢性阻塞性肺疾病进展导致心功能不全的肺心病患者，已椒劳黄丸对此也有良好的疗效；其能有效地祛除水饮，改善肺心病患者心功能及临床症状 13-141。已椒劳黄丸具有益气阳、活血利水的功效，为临床上慢性HF的防治提供了思路和参考。4验案举王某琴，女，8 1岁，2 0 2 3年4月12 日初诊：主诉反复心悸3年余，复发伴胸闷1天。患者心悸时作，伴胸闷气促，动则尤甚，夜间明显，肢软乏力，双下肢水肿，66右下肢为甚，精神尚可，情绪易紧张焦虑，食纳尚可，夜卧难安，二便可；舌淡嫩、舌中裂纹稍凹陷，苔微黄腻，脉弦而滑，双寸尺较甚，律不齐。8 年余前患者行“冠状动脉造影术”后明确诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，并行“经皮冠状动脉腔内支架植人术”。人院心电图示：房扑心律（心率10 7 次/分）；电轴不偏；ST-T改变。查血结果：心肌肌钙蛋白I0.020ng/mL,肌红蛋白32.4ng/mL，肌酸激酶同工酶2.6 0 ng/mL，氨基末端脑钠肽前体6 6 0 2 pg/mL，D-二聚体0.59 5g/mL。西医诊断：心律失常心房纤颤心房扑动；冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛PCI术后心功能级。中医诊断：心悸气阴两虚兼脉浊夹湿证。治以益气养阴化浊，通阳饮，方选防已黄芪汤加减。方药：黄芪6 0 g，防已15g，茯苓皮45g，干益母草2 0 g，干姜6 g，篇蓄30 g，桂枝6 g，婵桃仁15g，炒鸡内金15g，炒荒蔚子15g，盐巴戟天6 g，葛根30 g，黄芩片2 0 g，黄连片6 g，炒建曲2 0 g，牡蛎2 0 g，委陵菜30 g；共6 剂，1剂/d，分2次温服。二诊（2 0 2 3年4月2 6 日）：患者诉心悸胸闷较前缓解，肢体行动较前得力，下肢水肿有所缓解，睡眠较前好转，口乏味、纳差；舌淡、舌中裂纹较前平坦，苔薄腻，脉沉弦。于原方基础上加隔山消2 0 g，茯神2 0 g，制远志15g。12 剂，服法同前。三诊（2 0 2 3年5月30 日）：患者胸闷气促、心悸明显好转，睡眠饮食可，下肢轻微水肿，舌脉同前。此后每2 周复诊，以防已黄芪汤为底方化裁，未诉不适。按：冠心病归属于“心悸”“胸痹”“真心痛”一类。中医认为，心主血脉，“血者，神气也”；脉为血府，“雍遏营气，令无所避，是谓脉”。即心内充溢着血液，且与脉管相联系，构成一个循环密闭的系统。外邪侵袭，或脉管受损，或血液黏稠，气虚无力推动血液的运行,均可致血流不畅，瘀滞不通，不通则痛，导致胸痹心痛。同时，又因为心与肺、脾、肾功能密切相关，心失所养，肺、脾、肾津液代谢失常，因而水停于三焦。此案中患者年老气衰，证属本虚标实，辨为气阴两虚兼脉浊夹湿证，予防已黄芪汤加减以益气养阴化浊、通阳饮。方中黄芪补气升阳、利水消肿，发挥标本兼治的作用；防已、茯苓皮利水消肿；干姜温阳通脉；干益母草、蓄利尿消肿、桂枝温经通脉；加之婵桃仁活血祛瘀,炒鸡内金、炒建曲健胃消食，炒荒蔚子活血调经、滋补全身血脉；盐巴戟天温肾壮阳；葛根生津；黄芩、黄连、委陵菜清热除湿，助水湿运化；牡蛎益阴潜阳，与诸药共用有共调阴阳平衡之效。中西医结合研究 2 0 2 4年2 月第16 卷第1期Research of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Feb.2024,Vol.16,No.1综上得知，金匮要略中防已类方治疗慢性HF疗效颇为可观，但目前防已类方药在临床上的运用大多还停留在风湿或内分泌疾病领域，这得益于防已为祛风除湿的要药，能祛湿止痛、利水消肿。但其实现代药理研究早已发现，防已除原本的功效外，其诸多药理作用涉及多个脏器和系统。在金匮要略原文中，张仲景多次描述过“肿”“喘”“悸”等病证，如“水在心，心下坚筑”“腰以下肿，当利小便”，又如“水停心下，甚者则悸，微者短气”。这些描述的症状特点无不与当今的心衰类疾病临床表现相似。而笔者在探析金匮要略时发现，在心衰的治疗中，可采用八纲辨证、脏腑辨证等思路，分别从气、血、阴、阳入手，以温阳、滋阴、益气、利水为治则；其中防已类方能较好地体现出其治疗心衰的优势，并兼具对多个脏腑、系统的作用,其以心为中心，乃至肺、脾、肾。但应注意的是，心衰类疾病病情复杂多变，在临床诊治过程中，要懂得辨证施治，不要拘泥于原方，应针对患者不同的症状表现，遣方用药；同时兼顾其他并发症，做到未病先防，既病防变。目前，防已类方在临床运用于治疗心血管疾病方面仍较为局限，一方面由于有关防已类药物成分的研究及作用机制等还不够明确，中医证候和西医症状的联系也有待加强；另一方面仍需各医家秉持中医传统理念，兼顾对防已类方的开发运用，力求老方可新用，使防已类方更安全、有效、广泛地运用于临床，服务于心衰患者。参考文献1又邓悦.中医药在诊治心力衰竭中的地位.中国中西医结合杂志，2 0 17,37(10）：116 2-116 3.2郭广宇，杨洪涛.防已黄芪汤治疗肾脏疾病研究进展 .实用中医药杂志，2 0 2 2 38（8）：1453-1455.3马玮莉.李发枝教授治疗痹证经验介绍.中医学报，2011,26(4):417-418.4方晓江，钱宝庆，魏丽萍，等.防已黄芪汤加减用于射血分数保留型心衰的临床研究 J.辽宁中医杂志，2 0 18，45(12):2591-2593.5曹玲华，肖光旭，贺爽，等.防己黄芪汤抗慢性心力衰竭的作用及靶标分析J.世界中医药，2 0 2 2，17（13）：1852-1859.6黄黄在委，柴可夫，宋光明，等.加减防已黄芪汤对糖尿病皮肤溃疡大鼠血清NO、E T-1 水平的影响 J.浙江中医药大学学报，2 0 10，34（2）：151-152.5总结(下转第 6 9 页）中西医结合研究2 0 2 4年2 月第16 卷第1期Researchof Integrated TraditionalChineseandWesternMedicineFeb.2024，V o l.16，No.1门法能刺激头部末梢神经，改善机体神经传导功能，实用护理杂志，2 0 19，35（2 0）：158 2-158 6.并能调节大脑皮层的兴奋与抑制；同时能舒张血管，2中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分促进血液循环,增加大脑血氧供给 9。耳穴压豆是临会，等.头晕/眩晕基层诊疗指南（实践版2019)J.中华全科医师杂志，2 0 2 0，19（3）：2 12-2 2 1.床常用的中医护理方法。有学者认为，耳廓分布着丰3国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准 M.南京：富的血管、神经，与大脑皮层联系密切；通过耳穴压南京大学出版社，19 9 4：37.豆，能对大脑皮层产生良性刺激，同时能兴奋交感神4Van De Wyngaerde KM,Lee MK,Jacobson GP,et al.The经与迷走神经，对神经递质的分泌产生影响，最终改component structure of the dizziness handicap inventory善中枢神经功能从而缓解眩晕症状 10 1。(DHI):a reappraisalJ.Otol Neurotol,2019,40(9):本研究在眩晕患者的护理干预中施以开天门法1217-1223.与耳穴压豆，结果显示，干预后试验组总有效率明显5费樱平，郑芸.常用眩晕相关量表条目来源及应用研究进高于对照组，表明该干预方法可提高临床效果；干预展J.北京医学，2 0 2 1，43（3）：2 54-2 56.后试验组DHI评分、DARS评分明显低于对照组，表6白春杰，纪代红，陈丽霞，等.失眠严重程度指数量表在临床失眠患者评估中的信效度研究.中国实用护理杂明二者结合能有效减轻患者眩晕程度。有学者指出，志,2 0 18,34(2 8)：2 18 2-2 18 6.眩晕患者长期处于焦虑、紧张状态，心理压力较大，可7路桃影，李艳，夏萍，等匹兹堡睡眠质量指数的信度及效导致睡眠质量下降 11。有研究发现，睡眠不足会引起度分析J.重庆医学，2 0 14，43（3）：2 6 0-2 6 3.顶叶后皮层皮质功能异常，导致前庭-脊髓通路异常，8中华医学会神经病学分会，中华神经科杂志编辑委员会影响空间定向力，加重眩晕 12 。本研究结果显示，试眩晕诊治专家共识J.中华神经科杂志，2 0 10，43（5）：验组干预后ISI评分、PSQI评分明显低于对照组，表369-374.明开天门法结合耳穴压豆能有效改善眩晕患者睡眠9周海旺.开天门复合手法治疗颈性眩晕的临床研究 D.质量。分析原因为眩晕症状得到有效缓解后，患者焦广州：广州中医药大学，2 0 12.虑、紧张情绪得以改善，从而减少不良心理因素对睡10戚慧敏，赵有旭.耳穴压豆治疗后循环缺血性眩晕的临床眠的影响；同时此干预方式具有镇静安神的功效，可疗效观察J.湖南中医药大学学报，2 0 17，37（7）：799-801.起到促进睡眠的作用。11费樱平，郑芸.眩晕与睡眠障碍的研究进展 J.临床耳鼻综上所述，将开天门法结合耳穴压豆应用于眩晕咽喉头颈外科杂志，2 0 19,33（12）：12 14-12 16，12 2 0.患者的护理中,能提高干预效果,缓解眩晕症状，并改12王玥，张东东，雷敏，等.良性阵发性位置性眩晕与睡眠障善患者睡眠质量。碍关系的研究 J.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2 0 2 1，35(1):62-65.参考文献1王娟,季娴，李正静，等.中医特色护理结合个体化健康教育在眩晕多专业一体化诊疗平台中的应用效果.中国69（收稿日期：2 0 2 3-10-16）（上接第6 6 页）7温兴韬.步人伤寒论之门M.北京：人民卫生出版社，2 0 18.8熊兴江.木防已汤方证特征及其治疗重症心衰研究.中国中药杂志，2 0 19,44（2）：38 8-40 0.9王本祥.现代中药药理学 M.天津：天津科学技术出版社,19 9 7:6 48.10陈可冀，吴宗贵，朱明军，等.慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识J.心脑血管病防治，2 0 16，16（5）：340-347.11周健,邵正斌，戚先伟，等.防已茯苓汤治疗射血分数保留型心力衰竭的作用机制J.中医药临床杂志，2 0 2 2，34(10):1910-1917.12许艳伶，张斐，杜武勋己椒劳黄丸在慢性心力衰竭热瘀水结证中的应用 J.河北中医，2 0 12 34（11）：16 50-16 51.13赵东凯，王檀.应用小青龙汤合已椒劳黄丸治疗慢性肺源性心脏病心功能不全40 例临床观察 J.中国医药指南，2011,9(26):117-118.14吴佳豪，何睦，白洁，等.衷中参西探析金匮要略已椒劳黄丸证J.中华中医药杂志，2 0 2 0，35（3）：1137-1139.(收稿日期：2 0 2 3-11-0 9)