高危胸痛的鉴别与救治流程.ppt

高危胸痛的鉴别 与救治流程渭南市中心医院急 诊 科 郭 亚 红1-胸痛病因o多多见 至少有30种疾病o胸痛或胸部不适胸痛或胸部不适占急急诊2020-30-30。o急急诊：50 心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）o门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患o其他疾病其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病5/22/20242-临床分析思路床分析思路心心脏疾病疾病心血管性心血管性血管疾病血管疾病胸腔胸腔脏器疾病器疾病胸膜疾病胸膜疾病呼吸系呼吸系统及其他及其他肺部疾病肺部疾病胸腔其他胸腔其他脏器疾病器疾病胸痛胸痛皮肤肌肉神皮肤肌肉神经疾病疾病胸壁疾病胸壁疾病-骨骼及关骨骼及关节疾病疾病非胸腔非胸腔脏器疾病器疾病腹部疾病腹部疾病胸部外疾病胸部外疾病-全身性疾病全身性疾病5/22/20243-确 定 与 排 除明确病例特点特征特征o部位、范围o性质、放散o时间（发作和持续）o诱因、加重及缓解因素o规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)o与活动、呼吸的关系o既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理5/22/20244-查体体o皮肤皮肤：皮肤苍白、发汗o心肺心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音o血管：血管：颈静脉怒张、脉搏o神神经系系统：运动异常。确 定 与 排 除 5/22/20245-重要的重要的辅助助检查o必必查：心：心电图、胸片、胸片o有目的：有目的：B超、超、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI确 定 与 排 除 5/22/20246-重要的重要的辅助助检验o心肌心肌酶及及标记物（注意物（注意时间特征）特征）o心肌型脂肪酸心肌型脂肪酸结合蛋白（合蛋白（H-FABP）：）：3小小时内内肌肌红蛋白（蛋白（3-6hr除外心肌梗死）除外心肌梗死）肌肌钙蛋白及蛋白及CK-MB（7hr阴性阴性预测性高，性高，TnT与与TnI对诊断断AMI的特异性与敏感性的特异性与敏感性较高）高）o血常血常规及血型及血型o凝血功能凝血功能D-dimer血气分析血气分析确 定 与 排 除 5/22/20247-危及生命的胸痛 o急性冠脉急性冠脉综综合症合症(ACS)不不稳稳定心定心绞绞痛（痛（UA）急性急性ST段抬高的心梗（段抬高的心梗（STEMI）非非ST段抬高的心梗（段抬高的心梗（NSTEMI）o肺栓塞肺栓塞(PE)o急性主急性主动动脉脉夹层夹层o气胸o急性心包填塞5/22/20248-心血管疾病所致胸痛特点心血管疾病所致胸痛特点o多有高血多有高血压、心、心脏病史病史;o疼疼痛痛部部位位多多位位于于胸胸骨骨后后或或心心前前区区,少少数数位位于于剑突下突下,并可向左肩放射并可向左肩放射;o常常因因体体力力活活动而而诱发或或加加剧,休休息息后后可可好好转或或终止止;o血血压常有改常有改变(降低或增高降低或增高);o心心脏听听诊可可发现心心音音、心心率率和和心心律律异异常常改改变,部分病人可部分病人可闻及心及心脏杂音。音。o心心电图多有异常。多有异常。5/22/20249-心心绞痛特点痛特点o胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。大（手掌大小）而界限不清。o放射部位：左肩、左臂内放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下、咽或下颌部。部。o胸痛性胸痛性质：难描述，多描述，多为沉沉闷、压榨或榨或紧缩感，病人感，病人难受。受。o持持续时间：多：多为3-5分分钟，1-15分分钟（95%）。）。o诱因：体力或情因：体力或情绪。o缓解因素：休息或含服硝酸甘油解因素：休息或含服硝酸甘油。5/22/202410-典型心典型心绞痛痛1.特征性胸骨下端疼痛，持特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分分钟2.劳力或情力或情绪激激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后休息或含服硝酸甘油后缓解解o具具备上述三条上述三条为典型心典型心绞痛痛o有二条有二条为不典型心不典型心绞痛痛o少于一条少于一条为非心原性胸痛非心原性胸痛5/22/202411-急性冠脉综合症（ACS）心肌梗死心肌梗死预测因素因素o年龄60岁、男性、有心梗病史。o胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有：年龄60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。o有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病心衰病史的患者应密切随访。5/22/202412-急性心肌梗死o其疼痛性其疼痛性质与部位心与部位心绞痛相似，但常于安静痛相似，但常于安静或睡眠中或睡眠中发生生o疼痛程度重、范疼痛程度重、范围广广o持持续时间长，超，超过30分分钟o病人常伴病人常伴烦躁不安，出汗、躁不安，出汗、恶心、恐惧及心、恐惧及濒死感死感o少数病人疼痛部位及性少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹不典型，易与急腹症混淆症混淆 5/22/202413-o临床上有下列情况床上有下列情况应高度高度怀疑有疑有急性心肌梗死可能：急性心肌梗死可能：o1）原来）原来稳定型或初定型或初发型心型心绞痛患者其运痛患者其运动耐量突然下降；耐量突然下降；o2）心）心绞痛痛发作的作的频度、度、严重程度、持重程度、持续时间增加，无明增加，无明显的的诱因，以往有效的硝酸甘因，以往有效的硝酸甘油油剂量量变为无效无效o3）心）心绞痛痛发作作时出出现新的表新的表现如：如：恶心、心、呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现心心功能不全或心律失常；功能不全或心律失常；o4）心）心电图出出现新的新的变化，如化，如T波高波高耸，ST段一段一过性明性明显抬高或抬高或压低，低，T波倒置加深等。波倒置加深等。5/22/202414-急性心肌梗死的急性心肌梗死的诊断断o典型的典型的临床表床表现。o心心电图异常。异常。o心肌心肌酶升高。升高。三三项中任何二中任何二项存在即可确存在即可确诊AMI5/22/202415-ACS的治的治疗对策策oST段抬高的急性冠状段抬高的急性冠状动脉脉综合征合征n开通已开通已经闭塞的冠状塞的冠状动脉脉n避免形成避免形成Q波波n溶栓或者直接溶栓或者直接PCIoST段不抬高的急性冠状段不抬高的急性冠状动脉脉综合征合征n避免冠状避免冠状动脉脉闭塞塞n避免形成避免形成ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死n不能溶栓不能溶栓n抗栓抗栓+抗缺血抗缺血+PCI5/22/202416-ST段抬高型段抬高型ACS治治疗策略策略oAMIAMI在在3 3小小时内溶栓与内溶栓与PCIPCI疗效相似效相似,可首可首选溶栓。溶栓。oAMIAMI在在3-63-6小小时,PCI,PCI优于溶栓于溶栓,但溶栓仍有但溶栓仍有效。效。oAMIAMI在在6-126-12小小时内溶栓内溶栓疗效不佳效不佳,应选择PCIPCI。oAMIAMI大于大于1212小小时,仍有胸痛及仍有胸痛及STST段抬高的患段抬高的患者者应进行行PCIPCI。5/22/202417-再灌注治再灌注治疗策略：直接策略：直接PCIo好好处o更有效，更高的再灌更有效，更高的再灌注率注率(80%以上达以上达TIMI3级)o颅内出血少内出血少o早期了解冠脉病理解早期了解冠脉病理解剖和左室功能剖和左室功能o不足之不足之处o对设备和人和人员培培训要要求高求高o治治疗廷廷迟(平均医院平均医院-气囊气囊时间为120分分钟)o没有被广泛没有被广泛应用用5/22/202418-直接PCI病例选择标准或适应症1、持、持续胸痛胸痛2030分分钟以上、以上、12小小时2、二个相、二个相邻导联ST段抬高：段抬高：1.0mv3、新、新发生的左束支生的左束支传导阻滞阻滞5/22/202419-为什么什么AMI后需后需PCIo急性期直接血运重建，急性期直接血运重建，优于或替代溶栓治于或替代溶栓治疗o不完全不完全AMIAMI后残余狭窄所至缺血症状后残余狭窄所至缺血症状o溶栓治溶栓治疗后持后持续或或间断缺血症状断缺血症状5/22/202420-AMI后PCI的分类o直接直接PTCAPTCA：目前公：目前公认为最佳治最佳治疗方案，血运重建方案，血运重建成功率及成功率及TIMITIMI血流血流级率高。率高。o即刻即刻PTCAPTCA：溶栓成功后即刻：溶栓成功后即刻PCIPCI，目前已不提昌。，目前已不提昌。o延延迟PTCAPTCA：溶栓成功或自溶后：溶栓成功或自溶后10-1410-14天再行天再行PCIPCI。o挽救挽救PTCAPTCA：溶栓失：溶栓失败后立即行后立即行PCIPCI，其并，其并发症没症没有明有明显增加，成功率高。增加，成功率高。o易化易化PTCAPTCA：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早PCIPCI。5/22/202421-AMI:转院进行直接PCI？o存在溶栓禁忌，梗塞面积较大 -YES！oo溶栓失溶栓失败败，1212小小时时内内 -YES-YES！o心源性休克，36小时内 -YES！o没有溶栓禁忌，时间窗以内:3小时内溶栓，3小时以上PCI。5/22/202422-再灌注策略危险和获益o静脉溶栓静脉溶栓直接直接PCI时间时间5/22/202423-肺 栓 塞(PE)o临临床表床表现现o症状：症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。o危危险险因素：因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。5/22/202424-肺栓塞检查o心心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。o胸片：胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。o血血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。o螺旋螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。o肺肺动脉造影：脉造影：临床诊断PE的金标准。5/22/202425-肺 栓 塞总分分6分分高度高度;2-6分分中度中度;100次次/分分钟1.54W内运内运动减少减少/外科手外科手术1.5DVT临床症状和体征床症状和体征3与其他与其他诊断相比，很可能断相比，很可能为肺栓塞肺栓塞3癌症癌症1咯血咯血1WellsWells评分分5/22/202426-肺 栓 塞(PE)总分分9分分高度；高度；5-8分分中度；中度；4分分低度低度GENEVAGENEVA评分分项目目评分分项目目评分分PE/DVT史史2PaCO2100次次/分分钟1PaO26.5(mmHg)6.5-7.998.0-9.499.5-10.994321制制动3年年龄(岁)60-798012胸片胸片 肺不肺不张 膈抬高膈抬高115/22/202427-肺 栓 塞(PE)评价价PE可能可能诊断策略断策略D-dimer下肢静脉超声下肢静脉超声螺旋螺旋CT治治疗低中危低中危险高危高危险肺肺动脉造影脉造影鉴别诊断断5/22/202428-主主动脉脉夹层o70岁以上的男性占75 o危危险因素因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压o高度高度怀疑疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失5/22/202429-o查体体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等o10的胸片最初是正常的的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。o没有单一的发现可以排除主动脉夹层o突突发的撕裂的撕裂样或刀割或刀割样的胸痛，一开始就达到的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血高峰、脉搏或血压差异和差异和纵隔增隔增宽能能够识别96的病例。的病例。主主动脉脉夹层5/22/202430-主主动脉脉夹层临床表床表现o一、疼痛：夹层突然分离时，患者多有胸部疼痛感，且会向背部及胸前放射，随着夹层涉及的范围还可放射至颈部、下肢、腹部等部位。疼痛常为刀割样或撕裂样疼痛，起病后疼痛即达高峰，少数患者由于起病缓慢，疼痛可不显著。o二、高血压：由于疼痛难忍，患者常会出现焦虑不安、大汗淋漓、血压增高、心率加速、面色苍白等症状，如果外膜破裂，则会出现血压降低的现象。如果患者本身原有高血压疾病，则在主动脉夹层起病后剧痛会使血压增高的更严重。5/22/202431-主主动脉脉夹层临床表床表现o三、心血管症状：o脉搏改变，一般在股动脉、颈静脉等处会出现一侧脉搏减弱或消失，可能是由于内膜裂片堵塞或主动脉的分支受到压迫；o胸腔积液，夹层破裂入胸膜腔内引起的；o主动脉瓣关闭不全，夹层血肿涉及主动脉瓣环或影响心瓣叶的支撑时会出现急性主动脉瓣反流，导致心力衰竭的出现；o可有心包摩擦音，夹层破裂入心包腔可引起心包堵塞。不清、视力与大小便障碍等症状。5/22/202432-主主动脉脉夹层临床表床表现o四、神经症状：主动脉夹层延伸至主动脉分支肋间动脉或颈动脉时，患者会出现昏迷、截瘫、肢体麻木、神志不清、视力与大小便障碍等症状。o五、压迫症状：主动脉夹层压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时，患者会出现腹胀、腹泻、呕吐、恶心等症状；压迫喉返神经时，会出现声音嘶哑；压迫上腔静脉会导致上腔静脉综合征。5/22/202433-主主动脉脉夹层检查o经食道彩色超声（transesophageal echoaortography,TEE）。o磁共振血管造影（magnetic resonance angiography,MRA）。oCT血管造影（computed tomography angiography,CTA）。5/22/202434-主主动脉脉夹层诊断：断：o危险因素o临床表现o辅助检查5/22/202435-自自发性气胸性气胸o经食道彩色超声（transesophageal echoaortography,TEE)5/22/202436-主主动脉脉夹层检查oCT血管造影（computed tomography angiography,CTA）5/22/202437-自自发性气胸性气胸o胸痛胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。o危危险因素因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。o症状：症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。o查体体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音o胸片胸片：立位可明确诊断。5/22/202438-气胸胸部气胸胸部X光光线检查5/22/202439-气胸胸部气胸胸部CT检查5/22/202440-o常常见见原因：原因：o当病人出当病人出现现低血低血压压、心、心动过动过速、速、颈颈静脉怒静脉怒张时张时一定要想到心包填塞的可一定要想到心包填塞的可能能o任何造成心包任何造成心包积积液的原因都可能造成心包填塞液的原因都可能造成心包填塞o#急性：急性：创伤创伤（锐锐器器伤伤和和钝钝器器伤伤)、主、主动动脉撕裂或心肌梗塞后心室破裂脉撕裂或心肌梗塞后心室破裂o#亚亚急性：感染（急性：感染（细细菌性、菌性、TB、病毒、病毒)、恶恶性性肿肿瘤（肺癌、乳腺癌、淋瘤（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤和巴瘤和间间皮瘤等皮瘤等)、心梗后、尿毒症、放、心梗后、尿毒症、放疗疗、药药物、自身免疫病（特物、自身免疫病（特别别是是SLE)、HIV、甲减、甲减急性心包填塞急性心包填塞5/22/202441-o临临床表床表现现：o1.急性心包填塞症状：胸痛、胸痛以前急性心包填塞症状：胸痛、胸痛以前倾倾位减位减轻轻，胸，胸闷闷、烦烦躁躁不安、面色不安、面色苍苍白、皮肤湿冷、呼吸困白、皮肤湿冷、呼吸困难难、甚至意、甚至意识丧识丧失。失。o2.体征：呼吸急促，可有紫体征：呼吸急促，可有紫绀绀。颈颈静脉怒静脉怒张张、脉快弱、血、脉快弱、血压压下下降、脉降、脉压压差差变变小、中心静脉小、中心静脉压压增高、心前区有增高、心前区有伤伤口（随呼吸或口（随呼吸或心跳有血液外溢）、心尖搏心跳有血液外溢）、心尖搏动动减弱或消失，心音减弱或消失，心音远远弱。可有奇弱。可有奇脉（吸气脉（吸气时时脉搏明脉搏明显显减弱或消失，呼气减弱或消失，呼气终终了了时变时变强强）。也可出）。也可出现现Kussmauis（吸气（吸气时颈时颈静脉明静脉明显显怒怒张张）急性心包填塞急性心包填塞5/22/202442-o心心脏脏超声：超声：评评价心包价心包积积液量、心室和心房运液量、心室和心房运动动、下腔静脉管腔、下腔静脉管腔随呼吸的随呼吸的变变化率（正常化率（正常应应大于大于50%)、定位穿刺点、定位穿刺点急性心包填塞急性心包填塞B超超检查5/22/202443-急性心包填塞急性心包填塞CT检查5/22/202444-o患者患者o家庭医生家庭医生o急急诊调度中心度中心o急救急救车救救护o医院医院胸痛胸痛“快速通道快速通道”5个关个关键部分部分5/22/202445-胸痛胸痛“快速通道快速通道”5个关个关键部分部分患者：患者：o开通AMI患者的梗死相关动脉具有时间依赖性，开始灌注越早，再灌注获益越大。o症状的严重性、年龄、性别、社会以及教育状况对胸痛患者延迟寻求治疗存在影响。o50的心肌梗死与冠心病死亡出现于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周动脉疾病以及脑卒中病史的患者是出现冠心病死亡的高危人群，这些患者是宣教的重点。o对公众进行健康教育十分重要。内容包括：出现预示可能为冠状动脉事件症状时的正确处理方式。5/22/202446-家庭医生家庭医生o根据医疗记录与简单的检查做出诊断，o当突发的症状及体征提示病情较重时，在转诊前已经采取了口服阿司匹林、缓解疼痛、减轻焦虑、稳定血液动力学及电生理紊乱等治疗措施o如果患者不能在30内到达医院，有必要进行院前的容栓。胸痛胸痛“快速通道快速通道”5个关个关键部分部分5/22/202447-急急诊调度中心度中心(正确处理急诊呼叫)o确定症状的轻重程度o确定急诊调度的先后次序o电话通知有关医疗机构o必要时通知医疗机构准备进行心肺复苏胸痛胸痛“快速通道快速通道”5个关个关键部分部分5/22/202448-急救急救车救救护o稳定病情，建立初步诊断o立即开始治疗以缓解症状o预防并发症o入院前的ECGo降低院内延迟o指导入院前的治疗胸痛胸痛“快速通道快速通道”5个关个关键部分部分5/22/202449-医院医院o急诊室5分钟内心电图检查，缓解疼痛，稳定血流动力学，o如果ST段变化提示患者为Q波心肌梗死，应在30分钟内开始容栓治疗。o如果怀疑急性冠脉综合症，尽可能口服阿司匹林并在急诊室开始使用低分子肝素，o入院时应采血监测肌钙蛋白T或者I，以及CK-MB，有利于对患者进行危险分层评估。胸痛胸痛“快速通道快速通道”5个关个关键部分部分5/22/202450-胸痛胸痛“快速通道快速通道”5个关个关键部分部分5/22/202451-医院医院o急诊室5分钟内心电图检查，缓解疼痛，稳定血流动力学，o如果ST段变化提示患者为Q波心肌梗死，应在30分钟内开始容栓治疗。o如果怀疑急性冠脉综合症，尽可能口服阿司匹林并在急诊室开始使用低分子肝素，o入院时应采血监测肌钙蛋白T或者I，以及CK-MB，有利于对患者进行危险分层评估。胸痛胸痛“快速通道快速通道”5个关个关键部分部分5/22/202452-小 结o胸痛乃常胸痛乃常见症状，心血管急症状，心血管急诊占占较大比例大比例o危及生命的胸痛：危及生命的胸痛：ACS、肺栓塞、急性主、肺栓塞、急性主动脉脉夹层、气胸、急性心包填塞、气胸、急性心包填塞o鉴别诊断：断：临床特点重要床特点重要辅助助检查检验o五种危重症胸痛的五种危重症胸痛的诊断要点断要点o胸痛胸痛“快速通道快速通道”5个关个关键部分部分5/22/202453-谢谢大家！大家！5/22/202454-