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腹部腹部损伤损伤（Abdominal injury)1.第一第一节节 概概论论2.一、腹部一、腹部损伤损伤的分的分类类：开放性开放性 非穿透性：未穿透腹膜，但可伴内非穿透性：未穿透腹膜，但可伴内脏损伤脏损伤 穿透性：穿透性：穿透腹膜，常伴内穿透腹膜，常伴内脏损伤脏损伤，其，其中有出口及入口者中有出口及入口者为贯为贯通通伤伤，有入口无，有入口无出口者称盲管出口者称盲管伤伤。闭闭合性：合性：闭闭合性合性损伤时损伤时，由于体表无，由于体表无伤伤口，确定是否伴有内口，确定是否伴有内脏损伤时脏损伤时，有，有时时很很难难。3.二、病因：二、病因：1 开放性：刀刺、开放性：刀刺、枪弹枪弹、弹弹片（片（锐锐性暴性暴力作用）力作用）2 闭闭合性：合性：坠坠落、碰撞、冲落、碰撞、冲击击、挤压挤压、拳打脚踢等（拳打脚踢等（钝钝性暴力直接作用）；暴性暴力直接作用）；暴力的力的强强度、速度、硬度、着力部位、作度、速度、硬度、着力部位、作用方向、决定用方向、决定损伤损伤程度和范程度和范围围。4.三、病理和三、病理和临临床表床表现现：1、单纯单纯腹壁腹壁损伤损伤：局部疼痛、：局部疼痛、肿胀肿胀、压压痛、有痛、有时时瘀斑瘀斑2、实质实质性性脏脏器器损伤损伤：主要有：主要有损伤损伤器官出血（以出血症器官出血（以出血症状状为为主）及分泌液引主）及分泌液引发发两套两套临临床症状和体征：都有床症状和体征：都有腹腹胀胀、腹痛、腹痛 （1）出血）出血 面色面色苍苍白、脉快、脉白、脉快、脉细细弱、脉弱、脉压变压变小小 休休克克 （2）分泌液（如胆汁、胰液）分泌液（如胆汁、胰液）相相应应化学刺激化学刺激化学化学性腹膜炎性腹膜炎压压痛、反跳痛、肌痛、反跳痛、肌紧张紧张（一般来（一般来说说程度不程度不重）重）另外，另外，还还有相有相应损伤应损伤器官引起的神器官引起的神经牵经牵涉症状，如：涉症状，如：肝肝 右肩；胰、脾右肩；胰、脾左肩左肩 5.三、病理和三、病理和临临床表床表现现：3、空腔、空腔脏脏器器损伤损伤：以腹膜炎症状和体征：以腹膜炎症状和体征为为主，主，常伴气腹，如胃常伴气腹，如胃肠肠道、胆道等破裂或穿孔：道、胆道等破裂或穿孔：上消化道上消化道损伤损伤（胃、十二指（胃、十二指肠肠或空或空肠肠上段）上段）时时，漏出的消化液（胃液、胰液、胆汁），漏出的消化液（胃液、胰液、胆汁）对对腹腹膜膜产产生生强强烈的化学刺激，立即引起烈的化学刺激，立即引起剧剧烈的疼痛，烈的疼痛，出出现现腹肌腹肌紧张紧张、压压痛、反跳痛等典型的腹膜炎痛、反跳痛等典型的腹膜炎症状。症状。下消化道下消化道损伤损伤(破裂）破裂）时时，漏出液引起的化，漏出液引起的化学刺激学刺激较轻较轻，腹膜炎体征出，腹膜炎体征出现较现较晚，程度也晚，程度也较较轻轻。6.三、病理和三、病理和临临床表床表现现：无无论论是上消化道是上消化道还还是下消化道破裂或是下消化道破裂或穿孔，最后都会引起穿孔，最后都会引起细细菌性腹膜炎，但菌性腹膜炎，但下消化道引起的下消化道引起的细细菌菌污污染染远较远较上消化道上消化道引起的引起的为为重。重。气腹的出气腹的出现现：空腔：空腔脏脏器穿孔或破裂器穿孔或破裂气体入腹气体入腹气腹。气腹。不同的空腔不同的空腔脏脏器穿孔或破裂能引起相器穿孔或破裂能引起相对对不同的特异症状。不同的特异症状。7.四、四、辅辅助助检查检查：血常血常规规 尿常尿常规规 腹穿及腹穿及诊诊断性腹腔穿刺断性腹腔穿刺术术 腹部平片腹部平片 B超超 CT 放射性核素放射性核素扫扫描描 腹腔腹腔镜镜 8.五、五、诊诊断：断：1、有无内、有无内脏损伤脏损伤：为为了明确有无内了明确有无内脏损脏损伤伤，必，必须须做到：做到：详细询问详细询问受受伤伤情况。情况。注意生命体征注意生命体征变变化。化。全面而有重点的体格全面而有重点的体格检查检查。9.五、五、诊诊断：断：根据上述病史及体格根据上述病史及体格检查检查的的结结果，有下列情况果，有下列情况之一者，之一者，应应考考虑虑到腹内到腹内脏脏器器损伤损伤的存在：的存在：腹痛腹痛较较重、持重、持续续加重伴加重伴恶恶心呕吐心呕吐 失血性休克失血性休克 腹膜刺激征腹膜刺激征 气腹征气腹征 腹腹胀胀、肠鸣肠鸣音减弱或消失音减弱或消失 移移动动性性浊浊音阳性音阳性 便血、呕血、尿血便血、呕血、尿血 10.五、五、诊诊断：断：2、什么性、什么性质质的的脏脏器受到器受到损伤损伤：总总体体说说来，来，实质实质性性脏脏器破裂的器破裂的临临床表床表现现主要是出血，而空主要是出血，而空腔腔脏脏器破裂器破裂时时腹膜炎的表腹膜炎的表现较为现较为明明显显。空腔。空腔脏脏器破裂所致器破裂所致的腹膜炎，不一定在的腹膜炎，不一定在伤伤后很快出后很快出现现，尤其是下消化道破裂，尤其是下消化道破裂，腹膜炎体征通常出腹膜炎体征通常出现较迟现较迟 以下几点以下几点对对于明确于明确时时那一那一类脏类脏器破裂有一定的参考价器破裂有一定的参考价值值：有有恶恶心、呕吐、便血和腹膜腔心、呕吐、便血和腹膜腔积积气者多气者多为为胃胃肠肠道道损伤损伤，再根据受再根据受伤伤部位、腹膜炎部位、腹膜炎严严重程度，腹膜刺激征最明重程度，腹膜刺激征最明显显的的部位，可帮助确定是胃、上段小部位，可帮助确定是胃、上段小肠肠，下段小，下段小肠肠或或结肠损伤结肠损伤。有排尿困有排尿困难难、血尿、外阴或会阴、血尿、外阴或会阴牵牵涉痛者，提示泌尿系涉痛者，提示泌尿系脏脏器器损伤损伤。有膈面腹膜刺激表有膈面腹膜刺激表现现者（同者（同侧侧肩部肩部牵牵涉痛）涉痛），提示上腹，提示上腹脏脏器器损伤损伤，尤以肝脾破裂，尤以肝脾破裂为为常常见见。有左或有左或右季肋部肋骨骨折者，右季肋部肋骨骨折者，应应注意有无肝脾破裂的存在。注意有无肝脾破裂的存在。11.五、五、诊诊断：断：3、是否有多、是否有多发损伤发损伤：多多发损伤发损伤的形式可能是多种多的形式可能是多种多样样的，一的，一般可般可归纳为归纳为如下三种：如下三种：除腹部除腹部损伤损伤外，尚有腹部以外的合外，尚有腹部以外的合并并伤伤。腹内某一腹内某一脏脏器多器多处处破裂。破裂。腹内有一个以上的腹内有一个以上的脏脏器受到器受到损伤损伤。12.六、六、处处理：理：腹部腹部损伤损伤的急救及的急救及处处理原理原则则：首先首先抢抢救危及生命的救危及生命的损伤损伤 积积极防治休克极防治休克 如如证实证实有腹内有腹内脏脏器器伤应伤应手手术术探探查查 认认真清理腹腔真清理腹腔 13.六、六、处处理：理：1、非手、非手术疗术疗法：法：适适应应征：征：不能确定有无内不能确定有无内脏损伤脏损伤者者严严密密观观察。察。诊诊断已明确，断已明确，为轻为轻度度单纯单纯实质实质器官器官损伤损伤观观察。察。观观察内容包括：察内容包括：测测Bp，P，R，T Q(1/4-1/2)h 查查腹部体征每半小腹部体征每半小时时一次一次 查查血常血常规规每半小每半小时时到一小到一小时时一次一次 B超每半小超每半小时时到一小到一小时时一次一次 必要是重复腹腔穿刺或灌洗，或必要是重复腹腔穿刺或灌洗，或CT，血，血管造影等。管造影等。14.六、六、处处理：理：观观察察时时注意：注意：不能随便搬不能随便搬动伤动伤者者 不能注射止痛不能注射止痛剂剂（确（确诊诊者除外）者除外）禁食、必要禁食、必要时时胃胃肠肠减减压压 营营养支持养支持 15.六、六、处处理：理：2、手、手术术治治疗疗：已确定腹腔内：已确定腹腔内脏脏器破裂者，器破裂者，应应及及时进时进行手行手术术治治疗疗。观观察察过过程中，出程中，出现现以下情况者以下情况者应终应终止止观观察，察，进进行剖腹探行剖腹探查术查术：腹痛或腹膜刺激征腹痛或腹膜刺激征进进行性加重或范行性加重或范围扩围扩大者大者 全身情况有全身情况有恶恶化化趋势趋势：口渴、：口渴、烦烦躁、躁、脉率脉率，体温，体温，白，白细细胞胞计计数数 膈下游离气体膈下游离气体 血血红红蛋白蛋白进进行性下降行性下降16.六、六、处处理：理：肠鸣肠鸣音减弱，消失或出音减弱，消失或出现现明明显显腹腹胀胀 血血压压由由稳稳定定转为转为不不稳稳定甚至休克者，定甚至休克者，或或积积极极抢抢救救过过程中，情况不程中，情况不见见好好转转反而反而继续恶继续恶化者化者 腹穿抽出气体，不凝血，胆汁或胃内腹穿抽出气体，不凝血，胆汁或胃内容物容物 胃胃肠肠出血不易控制者出血不易控制者 17.六、六、处处理：理：术术中注意：（原中注意：（原则则上先上先处处理出血，后理出血，后处处理穿破理穿破伤伤）一般一般选择选择气管内麻醉气管内麻醉 根据受根据受伤脏伤脏器的位置就近器的位置就近选选用切口用切口进进腹，不腹，不能确定受能确定受伤伤器官器官时时，选选右右经经腹直肌切口。腹腹直肌切口。腹部有开放部有开放伤时伤时，不可通，不可通过扩过扩大大伤伤口去探口去探查查腹腹腔腔 探探查顺查顺序：肝序：肝脾脾膈肌膈肌胃胃十二指十二指肠肠第第一部一部空空肠肠回回肠肠 大大肠肠 盆腔盆腔胃后壁胃后壁胰腺；必要胰腺；必要时时探探查查十二指十二指肠肠第二、第三段及第二、第三段及升降升降结肠结肠 认认真清理腹腔真清理腹腔18.第二第二节节 常常见见内内脏损伤脏损伤的特征和的特征和处处理原理原则则 19.一、脾破裂一、脾破裂 临临床所床所见见脾脾损伤损伤，约约85%有脾包膜或脾有脾包膜或脾实质实质破破裂，脾破裂一裂，脾破裂一经诊经诊断，原断，原则则上上应紧应紧急手急手术处术处理。理。对对于于轻轻度度单纯单纯脾破裂可在脾破裂可在严严密密观观察下察下进进行非手行非手术术治治疗疗。手。手术术方式：方式：脾切除脾切除术术 裂口修裂口修补术补术 脾部分切除脾部分切除术术 部分脾片移植部分脾片移植术术（占全脾（占全脾1/3重量）重量）20.二、肝破裂（二、肝破裂（Rupture of liver)手手术处术处理：理：暂时暂时控制出血，尽快控制出血，尽快查查明明伤伤情：阻断肝十二指情：阻断肝十二指肠韧肠韧带带（常温下安全（常温下安全时时限限为为三十分三十分钟钟）一般可阻断出血，）一般可阻断出血，如阻断入肝血流后仍有大量出血，如阻断入肝血流后仍有大量出血，则说则说明有肝静脉或明有肝静脉或腔静脉腔静脉损伤损伤 肝肝单纯单纯裂裂伤伤，裂口深度小于，裂口深度小于2厘米，可不必清厘米，可不必清创创，予以予以单纯缝单纯缝合修合修补补即可即可 严严重肝重肝损伤损伤，应彻应彻底清底清创创或清或清创创性肝切除（尽可能性肝切除（尽可能多保留正常肝多保留正常肝组织组织）纱纱布填塞止血：（布填塞止血：（a）条件差的医院可填塞止血，中）条件差的医院可填塞止血，中转转上上级级医院医院（b）无法凝血或凝血机制紊乱使可填塞）无法凝血或凝血机制紊乱使可填塞止血，填塞的止血，填塞的纱纱布布7-15天内逐天内逐渐渐取出。取出。非手非手术处术处理：慎用理：慎用 21.三、小三、小肠肠破裂破裂（Rupture of small intestine)特点：早期特点：早期产产生明生明显显腹膜炎，可有亦可无腹膜炎，可有亦可无气腹。气腹。处处理：手理：手术术方式以方式以简单简单修修补为补为主，主，但以下情况但以下情况时时可采取部分小可采取部分小肠肠切除吻合切除吻合术术：裂口大或裂口裂口大或裂口边缘边缘部部肠肠壁壁组织组织挫挫伤严伤严重重 小段小段肠肠管有多管有多处处破裂破裂 肠肠管管大部或完全破裂大部或完全破裂 肠肠系膜系膜损伤损伤影响影响肠肠管管血循血循环环 22.四、四、结肠损伤结肠损伤(rupture of colon)1、特点：、特点：结肠结肠壁薄，血供差，含菌壁薄，血供差，含菌量大，内容含水少，腹膜炎出量大，内容含水少，腹膜炎出现较现较晚，晚，但但较严较严重重 部分位于腹膜后，受部分位于腹膜后，受伤伤后易后易漏漏诊诊严严重腹膜后感染重腹膜后感染2、处处理：理：一般采用一般采用损伤损伤一期造瘘，一期造瘘，3-4周后周后二期关二期关闭闭瘘口瘘口 慎用一期修慎用一期修补补而不造瘘而不造瘘23.五、直五、直肠损伤肠损伤 1、特点：直、特点：直肠肠上段在盆底腹膜返折之上，上段在盆底腹膜返折之上，而下段在返折之下，故上下段而下段在返折之下，故上下段损伤损伤后表后表现现不同。不同。2、处处理：理：上段上段处处理同理同结肠结肠：先修：先修补补，近段造瘘，二期（近段造瘘，二期（2-3月后）关月后）关闭闭瘘口瘘口 下段直下段直肠损伤处肠损伤处理：近段造瘘，引流理：近段造瘘，引流直直肠肠周周围组织围组织，二期关，二期关闭闭瘘口瘘口24.