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胸痛的急诊处理胸痛的急诊处理急诊医学教研室急诊医学教研室胸痛胸痛一、概述一、概述肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维脊髓后跟传入纤维脊髓后跟传入纤维支配心脏及主动脉的支配心脏及主动脉的感觉纤维感觉纤维支配气管及支气管的支配气管及支气管的迷走神经感觉纤维迷走神经感觉纤维膈神经的感觉纤维膈神经的感觉纤维化化学学、物物理理因因素素胸胸痛痛二二.病因病因 1.胸壁疾病胸壁疾病(炎症、骨折、神经炎炎症、骨折、神经炎)特点：疼痛部位固定，局部压痛；特点：疼痛部位固定，局部压痛；2.心脏与大血管疾病：高危；心脏与大血管疾病：高危；3.呼吸系统疾病呼吸系统疾病 特点：常伴咳嗽、咯痰，特点：常伴咳嗽、咯痰，深呼吸时痛加重；深呼吸时痛加重；4.食管、纵隔疾病食管、纵隔疾病 特点：胸骨后、呈持续特点：胸骨后、呈持续 性，吞咽时加重；性，吞咽时加重；5.其他其他(肝、脾、膈病变肝、脾、膈病变)三三.诊断要点诊断要点诊断原则诊断原则 简明扼要询问病史、体检，作必要的简明扼要询问病史、体检，作必要的 检查，综合分析判断病情。检查，综合分析判断病情。坚持边检查边治疗，诊断与治疗不脱坚持边检查边治疗，诊断与治疗不脱 节。节。应首先考虑对生命威胁最大的病因学应首先考虑对生命威胁最大的病因学 诊断。诊断。高危胸痛疾病高危胸痛疾病 AMI、肺栓塞、主动脉夹层分离、自、肺栓塞、主动脉夹层分离、自发性气胸发性气胸 病史询问要点病史询问要点 1、年龄、年龄；2、胸痛的诱发、加重因素、胸痛的诱发、加重因素：剧咳或强力劳动后胸痛胸壁肌劳损；剧咳或强力劳动后胸痛胸壁肌劳损；负重或屏气后出现伴气急负重或屏气后出现伴气急-气胸；气胸；劳累或情绪激动后出现胸骨后或心前劳累或情绪激动后出现胸骨后或心前 区疼区疼-冠心病心绞痛：阵发性；冠心病心绞痛：阵发性；AMI:持续性；持续性；突发胸痛、伴咳嗽、咯血、呼吸困突发胸痛、伴咳嗽、咯血、呼吸困 难，既往有风心房颤或就近手术、难，既往有风心房颤或就近手术、外伤或长期卧床病史外伤或长期卧床病史-肺栓塞肺栓塞 吞咽异物，腐蚀剂后吞咽异物，腐蚀剂后-食管炎；食管炎；脊神经疾病在转身时加剧，胸壁疾脊神经疾病在转身时加剧，胸壁疾 病在胸廓活动时加剧病在胸廓活动时加剧；胸膜炎：咳嗽或深呼吸时加剧。胸膜炎：咳嗽或深呼吸时加剧。3 3、胸痛部位、胸痛部位 心绞痛心绞痛、AMIAMI常在胸骨后常在胸骨后 或心前区或心前区,可放射至左肩；可放射至左肩；纵隔或纵隔或食管病变常在胸骨食管病变常在胸骨 后疼痛；后疼痛；胸膜炎常在胸膜炎常在侧胸部、前部侧胸部、前部 肋间神经痛沿肋间神经分布肋间神经痛沿肋间神经分布 4 4、胸痛的性质、胸痛的性质 肋间肋间N N痛为阵发性灼痛、刺痛痛为阵发性灼痛、刺痛；肌肉疼为酸痛肌肉疼为酸痛；心绞痛呈压榨样、压迫样、窒息感，心绞痛呈压榨样、压迫样、窒息感，AMI则疼痛更为剧烈、并有恐惧、则疼痛更为剧烈、并有恐惧、濒死感，主动脉瘤破裂呈撕裂样剧濒死感，主动脉瘤破裂呈撕裂样剧 痛，胸背部；痛，胸背部；膈疝呈灼痛或膨胀痛，原发性肺癌呈膈疝呈灼痛或膨胀痛，原发性肺癌呈 闷痛；闷痛；食管炎呈烧灼样痛；食管炎呈烧灼样痛；胸膜炎呈尖锐刺痛或撕裂痛。胸膜炎呈尖锐刺痛或撕裂痛。5、胸痛的缓解因素、胸痛的缓解因素 心绞痛在静息或含硝酸甘油后缓解；心绞痛在静息或含硝酸甘油后缓解；胸膜炎痛在屏气时减轻；胸膜炎痛在屏气时减轻；心脏神经功能症的胸痛则因运动而减心脏神经功能症的胸痛则因运动而减 轻。轻。6、放射痛、放射痛 心绞痛可向颈部、心绞痛可向颈部、左肩、左肩、左臂左臂内侧内侧放放 射，膈间心包炎可向颈、肩放射。射，膈间心包炎可向颈、肩放射。7、伴随症状、伴随症状 肺部病变带有咳嗽，脏器感染伴发肺部病变带有咳嗽，脏器感染伴发 热，食管疾病常伴吞咽困难，肺梗热，食管疾病常伴吞咽困难，肺梗 死伴咯血，伴呼吸困难提示肺、心死伴咯血，伴呼吸困难提示肺、心 重大疾病重大疾病。8、既往史。、既往史。(二二)体格检查体格检查:1、Bp、P、R、SaO2;2、胸部或呼吸运动受限、胸部或呼吸运动受限;3、胸廓、胸壁有无异常、胸廓、胸壁有无异常;4、肺脏听、叩诊、肺脏听、叩诊;5、心界、心音、心律、心包摩擦音、心界、心音、心律、心包摩擦音;6、腹部包块、压痛、腹水、肝脾大等、腹部包块、压痛、腹水、肝脾大等；7、口唇粘膜发绀。口唇粘膜发绀。辅助检查辅助检查 1、必须要做的检查：心电图、胸部、必须要做的检查：心电图、胸部X线。线。2、血常规、生化、心肌酶谱等、血常规、生化、心肌酶谱等 3、选择做的检查：选择做的检查：心脏病者可做心电图、平板试验、心肌酶、肌钙心脏病者可做心电图、平板试验、心肌酶、肌钙 蛋白、彩超蛋白、彩超（心脏结构、血流、功能、指数）（心脏结构、血流、功能、指数）；胸、肺肿瘤者可做胸、肺肿瘤者可做CT；肺肺梗梗塞塞者者可可做做CT、肺肺通通气气/灌灌注注核核扫扫描描及及肺肺动动脉脉造造影；影；腹部病变，应行腹部病变，应行B超检查；超检查；脊柱神经病变应行颈胸椎脊柱神经病变应行颈胸椎X线和线和CT；食管病变，应行食管病变，应行X线吞钡检查。线吞钡检查。胸痛胸痛 18导联心电图导联心电图 心电图正常或无特异性改变心电图正常或无特异性改变 在急诊留观，进一步查血清心肌在急诊留观，进一步查血清心肌标记物，必要时做超声心动图标记物，必要时做超声心动图 无缺血无缺血/梗死证据梗死证据 心电图有心电图有缺血改变缺血改变 其他非心其他非心源性疾病源性疾病 双上肢血双上肢血压脉搏差压脉搏差别明显别明显 MRIMRI或或CTCT 主动脉主动脉夹层夹层 呼吸困难呼吸困难,低氧血低氧血症右心负荷加重症右心负荷加重 核素通气灌流核素通气灌流扫描阳性或胸扫描阳性或胸部部CT阳性阳性 超声心动超声心动图阳性图阳性 根据相关根据相关诊断处理诊断处理 肺动脉栓塞肺动脉栓塞腹部脏器病腹部脏器病史腹部体征史腹部体征 急性心包炎急性心包炎 气胸气胸 腹部腹部B超阳性超阳性 胸部胸部X线线阳性阳性 剧烈运剧烈运动或胸动或胸部外伤部外伤急腹症急腹症 心包摩心包摩擦音擦音 有缺血有缺血/梗死证据梗死证据 缺血性胸缺血性胸痛处理痛处理 四四.急诊处理急诊处理 1、院前处理、院前处理原则原则:保证生命体征稳定保证生命体征稳定,尽快安全护送病人回医院尽快安全护送病人回医院。治疗要点治疗要点:(1)快速判断快速判断:一看一看、二问二问、三摸三摸、四听及四听及SaO2；(2)有效措施有效措施:吸氧、吸氧、SaO2监测、监测、建立静脉通道、心建立静脉通道、心 电监护电监护；(3)对症处理对症处理；(4)病因治疗病因治疗；AMI吸氧吸氧止痛、扩冠、制动、溶栓止痛、扩冠、制动、溶栓(5)交代病情、理解；交代病情、理解；(6)尽快回院尽快回院。2、院内处理、院内处理 原则原则:保证生命体征稳定保证生命体征稳定,尽快明确诊断尽快明确诊断,以病因治以病因治 疗为主疗为主。治疗要点治疗要点 (1)与院前与院前13同同；(2)尽快明确诊断尽快明确诊断；(3)病因治疗病因治疗；(4)危重处理危重处理；(5)会诊会诊；(6)交代病情交代病情 患者李患者李*、女、女、68岁、因岁、因“胸痛胸痛20分钟、晕厥分钟、晕厥5分钟分钟”，呼，呼120出车转送本院急诊出车转送本院急诊 患者患者20分钟前，运动后突然出现胸骨后痛，是分钟前，运动后突然出现胸骨后痛，是绞痛，无向他处放射，经休息未能缓解，伴头晕、绞痛，无向他处放射，经休息未能缓解，伴头晕、大汗、心悸，曾晕厥大汗、心悸，曾晕厥5分钟，自行苏醒，无气促、分钟，自行苏醒，无气促、无偏瘫、无遗二便。无偏瘫、无遗二便。既往有高血压病、糖尿病史，无药物过敏史。既往有高血压病、糖尿病史，无药物过敏史。体查：体查：BP：106/68mmHg、R：20次分、次分、P：48次分、神清、对答切题，面色灰暗、口唇稍次分、神清、对答切题，面色灰暗、口唇稍紫绀，呼吸顺、全身皮肤湿冷，双肺呼吸音粗，紫绀，呼吸顺、全身皮肤湿冷，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，未闻及干湿啰音，HR：52次分，律不整、早博次分，律不整、早博34次分，无病理性杂音，腹软、无压痛、无次分，无病理性杂音，腹软、无压痛、无反跳痛，四肢肌力正常，病理征未引出。反跳痛，四肢肌力正常，病理征未引出。问题：、该患者最可能的诊断是什么？问题：、该患者最可能的诊断是什么？、院前该如何治疗？回院后应做那些检、院前该如何治疗？回院后应做那些检查进一步确诊及治疗？查进一步确诊及治疗？