卡波西样血管内皮瘤的诊断与治疗.ppt

卡波西血管内皮瘤 卡波西血管样血管内皮瘤(Kaposiform hemangioendothelioma，KHE)其特征为:随着病灶迅速扩张而变成蓝紫色的血管肿瘤，早期类似巨大的婴幼儿血管瘤，因其常伴有消耗性凝血病、微血管病性溶血性贫血，所以其临床死亡率较高。孙从嘉1.2024/5/22 周三 该病多在新生儿期及婴儿期发病，可发生于颌面部、四肢、躯干、腹膜后及肝脾等脏器。KMS的发病率和死亡率很高，报告的死亡率高达30，出血及凝血功能异常是其高死亡率的主要原因。2014年国际血管瘤与脉管畸形学会（International Society for the Study of Vascular Anomalies,ISSVA）将引起卡梅综合征的簇状血管瘤定义为“有局部侵袭性的交界性肿瘤”。孙从嘉2.2024/5/22 周三卡波西样血管瘤与婴幼儿血管瘤的不同孙从嘉3.2024/5/22 周三卡波西血管内皮瘤的KHE疾病的特征约有50的KHE病例在就可见，剩余50%在出生后一年内出现。没有性别选择性。与婴儿血管瘤相反，KHE通常发生在近端手臂和腿部和躯干（包括腹膜后），而颅面病变并不常见。KHE是孤立的肿瘤;发生多灶性病变是非常罕见的。目前还不没有见到起源于内脏的KHE。但它可以侵入附近的器官-例如，胰腺后腹膜受累，肠系膜，肝门或纵隔延伸到心包膜，胸膜和胸腺。通常当血小板水平低于10000时，会出现散在的瘀点。直径小于10厘米的肿瘤不会引起血小板减少症。KHE可以穿过组织的平面渗入肌肉和骨骼，并且在肿瘤远端可能存在溶骨性骨病变。KHE不会自发地退化，也不会转移。孙从嘉4.2024/5/22 周三与脉管畸形造成凝血异常的病变对比瘀血与凝血酶异常活化孙从嘉5.2024/5/22 周三与脉管畸形如静脉畸形、淋巴管畸形类疾病相比，KHE的特点主要原因血小板捕捉消耗、次要原因纤维蛋白原损失，而凝血类疾病时血液淤 滞，凝血酶异常活化，激活凝血和纤维蛋白溶解。治疗时，药物治疗，尽量避免输注血小板，禁止使用肝素。而凝血类为抗凝，硬化、切除。一个广泛的静脉畸形患者，特别是涉及到躯干或一个手臂或腿，弥漫性病变的，任何扰动 （例如创伤，硬化疗法或手术）都可能导致播散血浆凝血病11。但 血小板降低是很轻微的，在5万到15万的范围内之间。相比之下，KHE的婴儿有 严重的血小板减少症（血小板计数为30006万，低于每立方毫米25,000）。6.2024/5/22 周三与kasabach-merritt现象相关的其他血管肿瘤先天性和获得性簇状血管瘤与KHE有许多相似之处，可能在相同的肿瘤谱上。簇状血管瘤通常表现为红斑，稍软，硬结或硬结。在五岁以下的孩子的多见像KHE一样，它通常位于颈部，上身和四肢中线轴线上。但簇状血管瘤通常不会出 现Kasabach-Merritt现象，有可能会发生。如果不确定的话，活检是必要的孙从嘉7.2024/5/22 周三TA典型病理图片（JAMA）8.2024/5/22 周三病理学讨论在1991年KHE首次从病理学的角度描述在一系列腹膜后肿瘤。后来认识到，这种病变，而不是婴儿血管瘤，是造Kasabach-Merritt综合征的病理实体。这种病变具有独特的组织学特征。孙从嘉9.2024/5/22 周三KHE典型的病理图片，KHE病理学特征接近卡波西肉瘤，而生物学特征接近婴幼儿血管瘤。KHE不同于卡波西肉瘤的有更突出的小叶模式，有上皮样巢，存在富血小板血纤维蛋白微血栓。作为卡波西肉瘤特征的浆细胞浸润在KHE中是缺乏的，因为人类疱疹病毒感染的证据，其通常与卡波西肉瘤有关孙从嘉10.2024/5/22 周三在低倍镜下，有纤维化区域含有扩张的薄壁血管周围穿插着大的，膨胀的，凝聚的紧密堆积的纺锤体结节（图4A）细胞有淡色的细胞质和椭圆形的核，细致的核染色质，微妙的核膜和不明显的核仁（图4B）。该有丝分裂的速度是可变的，但是总体上是低的。细胞形成一个小小的狭缝般的空间，里面充满了红色的细胞类似于卡波西肉瘤的模式。11.2024/5/22 周三免疫组化特征肿瘤细胞表达CD34，CD31、VEGFR3、VWF、D2-40。尽管用VEGFR-3、D2-40染色已经被引用作为证明细胞是淋巴来源的，但随着开发具有更高特异性的抗体，这个问题逐步解决。细胞对因子VIII、肌动蛋白、GULT-1是阴性的。KHE鉴别诊断中排除的最重要的疾病是婴幼儿血管瘤。后者的特征是存在增殖的内皮细胞和分叶状存在，形成含有管腔的小红细胞，没有纺锤体细胞或狭缝状空间中大量红细胞聚集。婴儿血管瘤的细胞不同于KHE，强烈表达GLUT-1。12.2024/5/22 周三超微结构内皮细胞超微结构出现异常，基底层缺失，内皮细胞间隙突出，缺少Weibel-Palade小体。一般来说，随着使用的针对血小板的单克隆抗体染色和巨核细胞标记CD61，富含血小板观察到纤维蛋白血栓和血小板俘获。这些发现支持了血小板俘获是凝血病基础的解释。图片来自JAMA孙从嘉13.2024/5/22 周三Mulliken对于输注血小板的态度KHE的治疗不应该关注对血小板减少症。严重出血是罕见的。大多数患有这种疾病的儿童做得很好，几个月或几年的水平很低血小板（10,000至15,000每立方毫米）无出血。除非患者正在积极出血或正在为手术做准备，否则不应给予血小板。输血血小板是迅速被肿瘤消耗，半衰期为1至24小时之间。KHE在血小板给药后瘤体迅速膨胀，可能是由于病灶内凝血。14.2024/5/22 周三纠正Kasabach-Merritt现象的婴儿血小板减少症的关键是治疗引起血小板诱捕的肿瘤。1.针对血小板聚集的药物和抗纤维蛋白溶解剂都不能成功地控制凝血病或缩小肿瘤。2.肝素是禁忌的;临床和实验数据显示它刺激肿瘤生长。3.如果出现症状性贫血，可以输注红细胞。4.在无临床症状冷沉淀应该消极给予。15.2024/5/22 周三16.2024/5/22 周三17.2024/5/22 周三