商业保险公司经办大病保险项目的风险评估--专业学位(学士)论文--大学毕业设计论文.doc

专业学位（硕士）论文论文题目 作者姓名 专业名称 研究方向 指导教师 二零一五年六月 日学 号：论文答辩日期：2009年 月 日指 导 教 师 ： （签字）英文题目BY 作者名Supervised by导师姓名及职称School of Management Science and EngineeringNanjing UniversityJune 2009南京大学学位论文原创性声明本人郑重声明:所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果。尽我所知，除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式说明并且表达了谢意。 研究生签名： 日期：南京大学学位论文使用授权声明本学位论文作者同意学校保留并向国家有关部门或机构送交学位论文的复印件和电子文档，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存论文。本文电子文档的内容和纸质论文的内容相一致。除在保密期内的保密论文外，允许论文被查阅和借阅，可以公布（包括刊登）论文的全部或者部分内容。论文的公布（包括刊登）授权南京大学研究生院办理。导师签名： 研究生签名： 日期：南京大学硕士学位论文南京大学研究生毕业论文中文摘要首页用纸毕业论文题目： 专业 级硕士生姓名： 指导教师（姓名、职称）： 摘 要我国大病保险体制的确立与实施表明了我国商业健康保险与社会医疗保险的合作取得很大进步。商业健康保险在大病保险项目中的运作，充分发挥了市场机制的作用，解决医疗资源分配不合理的问题。但由于我国大病保险制度运行年限较短，因此还有许多问题需要解决。如大病保险风险管理问题就是影响我国大病保险可持续性发展的主要问题，对商业保险企业的运营产生很大影响。从大体上看，当前影响我国大病保险健康发展的主要因素有两点，即风险控制和筹资水平问题。本文就大病保险风险评估问题展开研究，并以NJ城镇居民大病保险为例，进行风险管理实践探讨。本文研究主要包括以下几点内容：1、 探讨“商业保险公司开展大病保险项目所面临的风险”、分析本课题的研究背景和意义，介绍论文研究内容及框架。奠定文章结构基础；2、介绍本文研究中所用到的理论知识点，分析各个理论在大病保险风险评估中的指导意义，奠定文章的理论基础；3、大体上分析了我国大病保险制度发展和实践状况，探讨发展历程，为NJ市大病保险风险评估提供经验借鉴。同时，结合NJ市大病保险项目开展情况，收集大量大病保险数据和资料，掌握NJ市大病保险项目落实情况，对比分析国内其他城市大病保险做法，阐述NJ市的大病保险项目现状。4、从风险管理的角度，进行NJ市城镇居民大病保险风险评估，综合收集影响NJ市城镇大病保险风险因素，进行指标分析和权重评估，确定影响NJ市城镇居民大病保险发展的因素和指标重要程度，为NJ市城镇居民大病保险风险控制提供决策依据。5、针对NJ市城镇居民保险风险评估结果，提出四点改进建议，旨在推动NJ城镇居民大病保险的可持续性发展，并未其它城市提供可参考性做法。 此外，文章从 从政府购买公共服务及商业健康保险参与社会医疗保险管理的基本理论角度展开探讨，借鉴其它城市的成功经验，探讨NJ市大病保险运行情况以及面临的问题。通过定量分析与实践论证，找到NJ城镇居民大病保险风险管理出路，通过风险指标评价体系的建立和分析，为NJ大病保险风险动态控制提供有效参考。通过上述内容的研究，解决NJ市大病保险风险控制能力差、大病保险项目不稳定、筹资能力低等问题。关键词：大病保险；风险管理；对策与建议 7南京大学研究生毕业论文英文摘要首页用纸THESIS： SPECIALIZATION： POSTGRADUATE： MENTOR： ABSTRACTKeywords:目 录摘 要V第一章 绪论31.1 研究背景、目的和意义31.2 文献综述61.3 研究思路和内容101.4 研究创新点12第二章 概念界定及理论基础132.1 概念界定132.2 理论基础152.3 风险管理理论172.4本章小结20第三章 商业保险公司经办大病保险项目的现状分析以NJ市大病保险项目为例213.1 我国大病保险的发展历程和现状213.2 NJ市商业保险公司经办大病保险项目的现状273.3 NJ市与国内其他省市商业保险公司经办大病保险项目的现状31第四章 商业保险公司经办大病保险项目的风险分析基于NJ市大病保险数据374.1 数据来源和样本介绍374.2 风险识别384.3 风险评价指标及评价方法的选取444.4 AHP-模糊综合评价法评价在NJ市城镇居民大病风险评价中的应用67484.5 风险评价结果564.6本章小结57第五章 NJ市城镇居民大病保险风险管理对策585.1 完善大病保险政策，强化风险控制能力585.2 提高商业保险公司运营管理水平，加强内部风险控制605.3 控制医疗需求，有效规避大病风险625.4 加强基金风险管理635.5 本章小结64第六章 结论与展望656.1 主要结论656.2 不足之处66参考文献67商业保险公司经办大病保险项目风险评估 以NJ市城镇居民大病保险为例第一章 绪论1.1 研究背景、目的和意义1.1.1 研究背景 一直以来，健康长寿、没病没灾就是人类最大的幸福。健康保障机制基于人们对健康的追求而存在，健康不仅是人们生存发展的需要，也是一个公民最基本、最核心的权利，是公民获得其它权利的前提。近年来，我国社会经济发展水平整体提高，医疗科技不断创新与增强，社会医疗保障制度趋于完善。如：2011年国务院所颁布的医疗卫生体制改革意见1中就提到：“完善以基本医疗保障为主体、其它形式补充医疗保险与商业健康保险为补充、遍布城镇居民的多层次医疗保障体系”。2012年，党的十八大提出了全面建成覆盖城镇居民的社会保障体系，其中，医疗保障体系为核心2。可见，我国政府对城镇居民医疗保障体系的重视。据统计，直至2014年底，我国城镇职工基本医疗保险人数高达2.74亿，城镇居民基本医疗保险人数为2.84亿，参加新农合的人数为8.12亿3。可以看出，我国社会医疗保障体系日益完善，越来越多的城镇居民能够享受到国家医疗保障优惠。而商业保险企业作为我国健康保障机制中的重要组成部分，承担起“缓解人民看病经济压力”的主要责任。商业保险公司在社会医疗保障体系建设中，发挥的主要作用就是提供大量的商业健康保险服务。所谓的商业健康保险是指“保险公司和投保人就被保人的身体健康为标的，而签订的保险合同。”无论是在国内还是国外，商业健康保险都是一个国家健康保障的重要组成部分。如：2013年世界卫生组织通过研究指出，要想从根本上解决一个国家因病致贫的问题，必须降低个人卫生费用的支出，个人支出占国家卫生总费用的15%20%是一个最理想的状态4。按照这一统计标准来算，我国2014年的统计结果是32.6%5，虽然个人卫生费用支出比重较高，也就是说，人民的经济压力主要还是来源于看病治病花费。鉴于此，必须加快推动社会医疗保障体系建设，缓解居民治病压力。2012年国家发布关于城镇居民大饼保险工作指导意见中提出：“在基本医疗保险保障的前提下，针对城镇居民大病支出实际情况，落实大病保险制度，主要由保险公司赔付大病高额医疗费用，减少居民尤其是农村居民大病支出”。6这里所提到的“大病”和我们日常生活中所说的大病概念是不一样的，它是一个判断因贫致穷的标准，判断的依据是“病人治病所需费用和经济负担能力之间的比例”，和国际新闻中常提及的“灾难性卫生支出”是同一个意思7。目前，我国的大病医疗保障主要由政府和商业保险企业共同承担，承办大病保险项目对商业保险公司而言，是一项重要的举措。然而，在大病保险工作实践过程中，出现“大病保险产品缺乏创新、大病健康保险供过于求、大病保险保本微利”的现象，无论是对保险企业还是投保人、被保险人而言，都是十分不利的。导致这一不良现象发生的主要原因是企业风险管理能力低下，尤其是在2014年我国进入大病保险高赔付期后，人们才更加关注大病保险项目的风险管理问题8。只有全面掌握大病保险项目风险、制定风险防范措施、完善相关制度的前提下，才能做到平衡市场需求、满足居民医疗需求，提高公司经营水平，推动社会的共同发展。在此背景下，开展“商业保险公司大病保险项目风险评估”的研究对完善我国大病医疗保障制度、降低商业保险企业经营风险而言，迫在眉睫。1.1.2 研究目的和意义本文的研究目的和意义体现在以下三个方面：1、 完善大病保险项目风险管理理论体系。一方面，国内关于商业健康保险风险管理方面的研究比较多，但针对大病保险项目风险管理的研究比较少。在中国知网CNKI中输入关键词“大病保险风险管理”，仅搜索到32000多篇相关研究，其中独创性较高、且研究成果影响较大的研究少于1000篇，关于NJ市大病保险项目风险的研究更是少之又少9。为丰富NJ大病保险项目风险评估方面的研究，完善我国大病保险项目风险管理理论体系，开展了本课题的理论研究。另一方面，风险管理的理论中，包括风险识别、风险测量以及风险控制这三个主要内容。纵观国内外关于健康保险的研究，大多是就某个风险管理环节展开研究，能够综合风险识别、风险测量及风险控制的研究比较少。且大多是在集中在医疗费用、保险需求、道德风险、理赔管理和核保管理等方面，研究比较笼统且缺乏创新。此外，大部分的研究都没有区分商业健康保险与社会医疗保险，这对大病基本项目风险概念及其相关理论发展而言，都是没有太大的推动作用。本文的研究侧重从商业健康保险的角度来分析大病保险项目，充分考虑大病保险项目风险因素，实现风险管理理论新突破。2、 提高商业保险公司在大病保险项目中的风险管理能力。首先，笔者充分利用自己在商业保险公司的工作经验，结合商业健康保险产品内容，分析大病保险模式和发展，进行产品风险因素的全面分析，提出有针对性的风险评估方案和风险管理对策。其次，在深入了解NJ某商业保险公司当前工作流程、经营模式、风险管理的基础上，收集大量大病保险相关资料和数据的，探讨保险公司大病保险项目风险存在的原因，从而提出具体的改进方案，有利于丰富商业健康保险产品，从而满足居民的健康保险需求。最后，本文借鉴国内外比较成功的商业保险公司的风险管理做法，找到NJ大病保险项目风险管理差距和原因，在结合NJ城镇居民大病保险需求情况基础上，引用国内外成功企业做法，并进行灵活的调整，建立有效的风险评估体系，从而提高保险公司在大病保险项目中的风险管理能力。3、 完善NJ城镇居民大病保障制度，切实解决NJ城镇居民因病致穷的问题。以NJ居民恶性肿瘤情况为例进行分析。目前，NJ每1万人中就有20.31人患有肿瘤，每天平均有4人被诊断为恶性肿瘤10。本文站在大病保险风险评估的角度来估算未来NJ城镇居民在大病医疗费用中的支付比例，以及因病致穷的情况，从而提醒城镇居民加强基疾病的预防和治疗，从根本上降低大病费用的支付风险。同时，在2014年NJ卫生统计年报告中，大病保险支付占商业健康保险赔付的89.2%，将近十分之一的商业健康保险赔付都用在了大病保险支付上11。本文关于NJ大病保险项目风险评估的研究，对更好落实医疗保障政策、推动NJ城镇居民大病保险补偿措施有着积极作用。最后,本文的写作目的是“通过提高NJ商业保险公司的大病保险项目风险管理能力，来推动NJ城镇居民大病保险基金支付能力的提高”，这对其它省市的大病保险管理制度的完善也有一定的借鉴意义。1.2 文献综述1.2.1 国外相关文献综述 大病保险项目风险评估属于大病保险项目风险管理的研究范畴，不同的国家关于大病保险项目风险管理研究侧重点不同，当然，在不同时期、不同的研究学者所认同的风险管理理念不同，对大病保险项目风险管理的看法也就各不相同。国际上，关于大病保险风险管理的研究集中在以下两个方面。 1、大病保险项目风险因素的研究（1） 参保人自身因素国外一些商业保险公司为控制健康保险产品经营风险，会根据不同的参保人情况制定大病保险产品价格。包括参保人的身体素质、年龄阶段、遗传病等因素。D. Kessler（2004）12提出了一个关于“大病保险索赔模型”，以英国的人口数据为基数，制定大病评估因素及模型的转换强度，以该模型为准，来衡量不同的大病类型的保险价格及索赔比例，其中，家族性遗传疾病大病的价格最高，如乳腺癌、卵巢癌等疾病。David B Evans等人（2009年）13以末期肾病为例，探讨大病保险风险的问题，其认为，被保人的身体素质及疾病恶化程度等自身因素，是影响保险成本的重要因素。研究中以多囊肾病的恶化为例，提到目前许多商业银行设定多囊肾病十分高的额外保费，但多囊肾病基因变异几率十分小，多囊肾病向末期肾病转变的几率也很小。（2）参保人所在地区经济水平因素 Lim（2010年）14等人就“参保人所在地区经济水平对大病保险项目风险的影响”问题展开研究，在收集多个国家农村医疗保险数据后，进行全面整合与分析，提出关于各国灾难性医疗支出统计结果。研究指出，泰国超过20%的农村居民因病致穷，17.3%的农村居民付不起医疗费。相比之下，泰国城市居民因病致穷的比例为12.4%，9.1%的城市居民付不起医疗费用。同年，学者Harrington15通过研究指出，经济发展水平较低的地区与经济水平高的地区相比，前者面临更大的灾难性支出。Sekhri N（2012）16以亚洲国家医疗费用风险问题为例展开研究，研究指出，中国、泰国、老挝国家大病保险风险最高，而马来西亚的大病保险风险最低，探究其主要原因是各国的经济收入、教育程度有很大差别。可见，参保人所在地区经济水平是影响大病保险项目风险的重要因素之一，这一研究成果为保险公司风险管理对策提供有效参考意见。（3）保险市场因素ke Blomqvist（2009年）17就保险市场问题展开研究，其认为，当前保险企业大病保险项目风险主要是因为，保险企业难以准确衡量投保人的风险情况，导致保险赔付与保险成本信息不对称。Mao Z（2013年）18就保险市场信息不对称的问题展开研究，其认为，保险企业所面临的道德风险（moral hazard）与逆向选择（adverse Selection）是保险企业信息不对称的主要类型，在Mao Z看来，商业保险性质决定了它不能彻底解决逆向选择的问题。Rama Pal（2012年）19对从医疗成本方面探讨大病保险项目风险问题，其认为，在大病保险项目过程中，医疗检查项目繁多，且存在许多不必要的检查等因素是导致医疗成本增加的主要原因，医疗成本的增加必然会带来许多不必要的医患纠纷与诉讼，这对健康保险行业风险管理而言是十分不利的。其建议，通过提高检查效率、降低医疗成本的办法来提高风险评估的针对性，从而加强健康保险风险管理。关于健康保险项目风险因素的研究，让保险公司管理者更好的把握风险评估方向。 2、大病保险项目风险管理对策研究 在当前的文献中，并没有论证“健康管理能够降低健康保险风险”这一观点，但健康保险与健康管理都是从人的健康风险着手的，那么两者之间则存在相互影响的关系。所以，国外不少研究学者从“加强健康管理”的角度，探讨“如何降低健康保险风险”。Colombo F（2014年）20 发表的研究中指出，商业保险公司可以通过“呼吁社会培养健康的生活方式、加强疾病预防”的方式，降低大病医疗费用支出，从而降低大病保险项目风险。Arrow KJ（2014年）21认为，商业健康保险、药品企业和医疗机构之间存在着竞争关系，三者之间的不良竞争必然会增加医疗消费，导致医患关系紧张，不利于保险行业控制风险，其建议，运用法律的手段规范三者之间的竞争行为，降低健康保险行业的不必要风险。 Cutler（2012年）22认为，在健康保险项目风险评估上，可参考韩国和瑞士“设置保险人最高支付额度”的做法，在保险人医疗费用超出最高支付额度的情况下，由商业保险和国家医疗机构支付多出的部分。瑞士当前制定的重大疾病患者最高自付额度是700瑞士法郎。韩国和瑞士的这一做法有效缓解了本国大病患者经济压力，对降低健康保险行业风险工作而言，也是十分有利的。Harrington（2010年）等人23通过研究开发出一套有效的大病保险筹资方案，即“第一，完善相关法律制度，强化保险市场监管；第二，按照国情及医疗费用支出趋势，制定筹资模式；第三，设定重大疾病保险筹资制度；第四，个人、政府与保险企业共同承担风险”的有效方案，通过该大病保险筹资方案，解决社会因病致穷的问题，消除保险市场不规范现象，降低健康保险风险。关于健康保险项目风险管理对策方面的研究，为各国大病保险的研究者、决策者提供有效建议，为评估大病保险风险项目提出了可参考性建议。1.2.1 国内相关文献综述起初，国内城镇居民大病保险项目风险的研究偏向国家医疗政策方面，随着企业风险管理意识和管理技术的提高，大病保险风险管理研究更偏向风险评估和风险控制方面。表明我国在这一方面研究有了很大的进步。在分析大量资料与文献后，将国内大病保险风险研究归纳如下。1、 商业健康保险风险管理理论研究（1）风险认识与分类卢娜（2014年）24在其所发表的研究中，把商业健康保险风险分成“内在和外在”两个方面，其认为，商业保险公司自身产品设计、理赔方式、承保模式等属于内在的风险；而医疗服务、保险市场变化及投保人因素是主要的外在风险。刘铖（2014年）25以广东农村商业健康保险为例，分析大病保险的特点，认为风险的评估应当充分考虑保险风险本身的隐蔽性、突然性和拓展性，建议“通过提高产品定价”的办法降低大病保险项目风险。孙胜男（2014年）26在其研究中指出，定价风险是保险公司经营的主要风险，此外，大病保险项目还面临着道德风险、逆向选择风险。其建议，通过建立信誉体系、成立监督部门的办法来控制风险。国内关于健康保险风险的认识与分类研究，有利于读者更好理解商业健康风险。（2）关于健康保险产品风险研究 国内关于健康保险产品风险方面的研究总数较少，但也取得一定的成果。如：徐善长（2013年）27发表的研究中，就医疗保险产品的价格、疾病类型、赔付标准等问题展开研究，认为通过从产品的合理设计能够达到降低成本、控制风险的作用，因此，他在借鉴国外GMS肝癌模型做法的基础上，结合我国健康保险风险管理理论，总结出一套适用于国内商业健康保险产品设计模型。孙冬悦,孙纽云（2013年）28等人深入剖析国内健康保险产品设计，指出国内大病保险定价、理赔、审核环节中存在的问题，建议通过“优化产品设计及经营环节”的做法，来降低产品自身风险。 2、大病保险项目风险管理实践研究（1）大病保险制度和政策实践方面的研究王挺(2012年)29的研究中，探讨我国大病保险政策内容及运作模式，对比分析了不同地区的大病保险起付标准、支付额度、筹资标准等之间的差异，其认为，在大病保险政策及制度运作过程中，乡镇大病保险制度实践程度比较低，且定价不合理。钟起万,温修春(2012年)30从商业健康保险角度谈谈大病保险实践问题，指出目前国内商业保险公司存在服务水平低、大病保险项目实践缺乏监督、缺乏一套合理的筹资方案等问题，这些问题的存在增加商业保险经营风险，建议商业保险公司加强大病保险产品服务，充分发挥政府力量引导商业健康保险行业有序发展。毛雪松(2014年)31以人民保险公司甘肃分公司为例，探讨大病保险制度落实过程中，存在“医药企业故意抬高医疗费、增加不必要检查项目、监管政策落实不到位”等问题，影响商业健康保险行业的健康发展，不利于风险的评估和控制。（2） 大病保险费用控制与支付能力的研究 刘霄(2013年)32从大病保险费用控制的角度，探讨如何加强保险风险管理。其以国内16分乡镇居民商业健康保险为例，采用计量模型预测的办法，评估保险基金未来风险，评估结果表明，在7个月后有8个乡镇居民会面临计结余赤字的风险问题。宋伟,李沛,蔡江南(2013年)等人33的研究中指出，国内大病保险支付标准过高，支付的方式单一，难以做到分散风险。对其，建议借鉴国外做法，将医疗费用报销支付标准具体化，在不超过预算总额的前提下，按照大病类型和对应保险项目来落实报销工作，从而做到分散风险。周丽娜(2013年)34收集了5个省份三甲医院大病患者资料，研究不同大病类型患者的治疗费用情况，研究结果表明，高额的住院费、大量药物花费是导致大病保险保险比例增长的主要原因，其认为，大病保险项目的风险控制需从治疗费用控制方面着手。（3） 健康管理在大病保险项目风险管理中的实践 王涛（2013年）35就大病保险项目风险管理问题展开研究，其在做法上借鉴国外做法，建议通过加强健康管理，开展预防保健和健康教育活动的办法，实现大病保险风险管理。朱铭来,宋占军（2013年）36发表的研究中，从健康管理视角，探讨商业健康保险风险控制问题，其认为，应分三个步骤实施健康管理方案，第一步骤，通过宣传和教育活动普及大病预防知识；第二步骤，通过早期检查、定期检查及早发展病情；第三步骤则是“积极治疗大病”。姚庆海,张领伟（2014年）37认为，健康管理对评估风险因素、减少医疗费用、控制道德风险影响、降低慢性病发病率等起到积极作用，对商业健康保险而言，也是有效控制大病保险风险的办法。 （4）保险企业承办大病保险项目模式研究 徐子凯(2013年)38在研究中指出，国内部分商业保险公司在承保大病保险项目过程中，没有考虑到企业自身实力的问题，过分追求业绩增长，忽略风险控制问题。高铭(2014年)39结合自身在保险企业工作经验，分析大病保险项目运作模式问题，其认为，保险企业缺乏持续经营能力、对市场把握不足、对大病保险项目管理缺乏经验等原因，导致项目风险增加。针对这些问题，高铭建议商业保险公司在投标大病保险项目之前，进行自身实力的评估，在确定承办项目，并注重自身专业技能的培训。 综上所示，国外关于大病保险项目风险管理的研究文献比较多，包括理论上的研究和实践方面的研究，理论体系的研究基本成熟，值得我国借鉴。国内关于大病保险风险管理的研究角度丰富，主要从产品自身、医疗保险政策、大病保险运作模式等多个方面展开研究，研究成果对本文起到良好的借鉴作用。1.3 研究思路和内容1.3.1 研究思路本文沿着“提出问题分析问题解决问题”的思路开展研究。首先，提出“我国大病保险项目存在什么风险、风险因素、如何加强风险评估”的问题；其次，以相关理论作为指导，分析我国大病保险项目风险问题，并以NJ市商业健康保险公司经办大病保险项目的风险现状及问题展开研究，并对比其它城市大病保险实施情况，分析NJ市在大病保险评估方面的不足，加强实践论证；最后，理论结合实际，以NJ市大病保险实际情况为基础，借鉴国内外成功做法，设计出一套合理的NJ市商业健康保险项目风险评估方案，提出提高NJ市大病保险项目风险管理水平的对策，推动大病保险项目的可持续性发展。研究思路如图1-1所示。研究结果风险评估方案实例论证理论依据对策与建议解决问题分析问题绪论提出问题图1-1 本文研究思路1.3.2 研究内容 本文围绕“商业保险公司经办大病保险项目的风险评估”的主题开展研究，并以NJ市为例加以论证，具体研究内容如表1-1所示:表1-1 论文框架章节和标题具体内容第一章 绪论研究背景、目的和意义；文献综述；研究思路和内容；研究创新点第二章 概念界定及理论基础概念界定；理论基础第三章 商业保险公司经办大病保险项目的现状分析以NJ市为例我国大病保险的发展历程和现状；NJ市商业保险公司经办大病保险项目的现状； NJ市与国内其他省市商业保险公司经办大病保险项目的现状第四章 商业保险公司经办大病保险项目的风险分析基于NJ市大病保险数据数据来源和样本介绍；风险识别； 风险评价指标及评价方法的选取；风险评价结果分析第五章 对策与建议第六章 结论与展望主要结论；不足之处；展望1.4 研究创新点本次研究的创新点主要体现在以下两个方面： 一方面，本次研究结合了商业健康保险产品特性，从不同的视角探讨风险评估方案。在风险管理研究文献中，从产品自身角度探讨风险管理对策的研究很多，但是很少有研究学者会将这一研究方案应用到健康保险领域的研究中去。保险产品是保险风险的重要构成部分，那么，风险管理过程中，必然涉及到保险产品风险预测和控制的问题。此外，本研究还对大病保险产品实行类型划分，依据不同产品特点制定不同的风险管理方案。这是本文研究创新点之一。 另一方面，研究中用大量的案例去论证风险管理方案的可操作性。因为国内外许多研究都是从理论研究再到实践研究，案例的研究只是作为文章的辅助手段，但本文研究有别于以往的研究，“用事实说话”，即在在案例与实践论证的前提下，总完善大病风险管理理论和对策，提高了论文的实践价值。第二章 概念界定及理论基础2.1 概念界定2.1.1 城镇居民大病保险制度 城镇居民大病保险制度是为解决大病患者高额医疗费用问题而开展的一项医疗费用补偿制度40，值得注意的是，这里的“大病”并不是指患病的种类和医疗保险的类型，而是在患者医疗费用高出城镇居民年人均收入（去年）的情况下，给出一定的医疗费用补偿，以避免灾难性医疗费用支出41。大病保险制度内容的制定由政府做决定，政府将保险项目通过招投标的方式委托给商业保险公司。商业保险公司需遵循“收支平衡、保本微利”的理念指导开展大病保险项目实践。通过政府交由商业保险公司承办大病保险的形式，缓解政府在国民医疗费用保障方面的压力，调动保险市场力量实现医疗资源的合理分布、商业保险公司通常经济实力雄厚，医疗管理水平较高，能够为大病患者提供及时的医疗费用补偿，这无论是对病患个人、政府机构还是保险公司而言，都是比较合理的选择。大病保险制度的实施对象是所有参加了医保和新农合的个人。城镇居民大病医保资金的来源有两个方面，一是居民所缴纳的医保基金，而是一部分的新农合基金，补偿资金的额度按照当地经济水平、医保补偿额度计算规定等多个因素综合评估后确定。2.1.2 城镇居民大病保险运作模式医疗机构开展医疗服务政府发挥主导作用，发布政策保障，筹资监管保商业保险公司提供承、理赔、健康管理服务参保人图 2-1 城镇居民大病保险制度运作模式 城镇居民大病保险制度运作模式如图2-1所示。城镇居民大病保险的运作模式是：参保人向保险公司购买大病保险的产品，保险公司为参保人提供承保、理赔和健康管理服务，所有的服务内容都要通过合同的形式建立。为便于大病保险业务的开展，商业保险公司需要成立多个服务网点，提供专门的服务热线，并于政府医保机构、定点医疗部门之间沟通好，确立统一的资料共享体系。一方面，保险企业经过信息系统实现与政府医保部门的沟通，能在最短的时间内获取参保人资料；另一方面，保险公司通过信息系统加强与医疗机构之间的沟通，及时获取病患疾病情况和医疗费用问题，实现对大病保险业务的实时监控。2.1.3 城镇居民大病保险可持续性风险所谓的可持续性就是一件事物的不间断发展，能在未来的时间内可以持续使用。保险的可持续发展是指保险这一事物不断适应社会变化，不断为参保人提供保险服务，保险的可持续发展受到其本身发展能力和外部因素制约。大病保险制度的可持续发展更多是受到外部因素的影响，这里的外部因素包括经济变化、法律与政策、制度与文化等。在大病保险业务运转过程中，之所以说会“面临着一定的可持续性风险”，是因为社会经济水平、相关法律、文化等因素并不是一成不变的，不论是经济水平的变化还是新政策的发布，都会对保险的可持续发展起到直接的影响作用。可持续发展风险的控制是为了让人类获得一种长久的福利，且一直处于这种享受福利的状态中。则大病保险的可持续性指的是，该保险项目能够在未来很长一段时间内，都处在一个稳固发展的状态中，不会突然中断或者停止。大病保险制度的可持续性发展状态为：国民共同享受大病保险政策优惠。只有大病保险产品和业务获得人们的共同认可后，才可能实现其可持续性发展，对此，大病保险产品和制度的制定需要考虑人民群众的利益，让人民群众一起享受相关优惠政策；大病保险筹资能力和保障能力相符。从比较广的视角分析，大病保险的筹资能力会对大病医疗保障能力产生直接的影响作用，要想提高社会医疗保障水平，必须增强大病保险的筹资能力，从而推动大病保险制度的长期、稳固发展；商业保险企业的健康保险业务能够有序开展。要想确保大病保险制度的可持续性发展，需要大量的资金、资源与人才作为支撑，只有商业保险公司持续运用且健康保险业务一直有序开展的情况下，商业保险企业才能拥有足够的资金开展大病保险业务。此外，如何确保大病保险业务“保本微利”原则的发挥这一问题，也是大病保险可持续发展的核心所在42。 2.2 理论基础2.2.1 政府购买公共服务理论 社会资源的合理分配主要由政府力量和市场力量所决定，而大病保险制度中的资源合理配置是通过两个方面力量来实现的，即在政府的主导下，调动市场资源合理分配，从而将社会医疗保障资源合理分配到全国各地43。但因为市场主体具备的有限理性与机会主义倾向可能影响市场作用，市场调动资源配置的功能并不完全发挥，所以，需要更多的政府力量来调动资源配置，提高资源配置的合理性。但社会医疗资源的配置权利都交到政府手上的时候，很可能会出现信息不对称、政策不稳定、竞争力下降等问题，则不利于社会资源的合理分配。因此，政府购买公共服务是一种必然选择，是为了在社会医疗资源分配过程中，市场失灵以及政府失灵的最好方案。即政府从商业保险企业中购买医疗保险服务，发挥社会保障管理中的市场竞争作用，从而提高社会保险管理服务整体水平，合理配置社会医疗资源。 综上所述，基于政府购买公共服务理论，应当对当前政府单独承担大病保险的形式进行改革，调动商业保险公司作用，把大病保险业务权利交由商业保险公司去实行。社会医疗保险部门把所有的大病保险环节交由保险公司办理，一方面缓解政府经济压力，充分发挥商业保险公司的专业作用。当然，在次过程中，政府需加强对商业保险企业大病保险项目实施监管，避免大病保险价格垄断、产品无法反应投保人需求等问题的发生，实现医疗资源的合理配置，推动大病保险的可持续发展。2.2.2 商业保险公司参与社会医疗保险管理2012年发布的新医改意见中提到：“需要确立基本医疗保障制度的主题地位，并用其它医疗保障形式来完善商业健康保险”、“在成立专门的基金安全管理机制的基础上，建议纳入政府购买医疗保障服务的形式，探讨如何调动商业保险企业尤其是大型商业保险企业力量，应用到医疗保障管理中”44。基本医疗保险体制的形成需要市场竞争机制的力量，商业健康保险的主要作用是解决大病保险制度中政府失灵和市场机制失灵的问题，而不是对基本社会医疗保险进行简单完善。所以，商业健康保险承担着合理配置社会医疗资源、实现保险补偿、发挥社会管理功能、增加服务形式的四项责任。商业健康保险参与社会医疗保险管理，保险企业需要借助自身保险精算技术和风险管理的特性，帮助政府解决在医疗保险管理中所难以控制的风险管理问题，为城镇居民医疗保障方案的制定提供决策性建议，从而提高整个社会医保业务运营效率，推动医疗保险基金的可持续性发展，降低医疗垄断事件发生率。在市场竞争环境中，商业保险企业优势凸显，尤其体现在专业的风险管理技术、高效的保险服务、管理低成本这三个方面。此外，因为商业健康保险网点遍布全国各地，城镇居民提供专业的保险业务服务，所以，为政府可以减少在医疗保险管理上的人力资源投入，降低政府不必要支出。例如上海市的平安保险公司，和当地的医保部门共同协商，设计一个一体化的业务平台，在上海市以及周边县份开设7个联合办公点，而原来的政府医疗保险服务站点得以撤离，这为上海市政府节约出大量的人力、财力。 此外，因为商业保险公司在风险管理方面具有很大的优势，可以利用这一优势进行医疗行为的监督和管理，有效减少医疗保障服务期间的不规范竞争行为的发生，解决信息不对称和管理成本过高的问题，最大程度上降低社会医疗费用。 2.2.3 医疗保险收支平衡精算原理45健康保险方案是我国社会保障方案中的重要环节，不管是经过税收筹资还是保费筹资，都需要建立在基金总体均衡(eollectiveequivalenee)的基础上，也就是说，在某个规定的阶段社会健康保险方案的支出费用要与该阶段的保险方案收入费用相等，也就是收支平衡原理。社会健康保险基金支出在以下几个方面：风险储备金、用药补偿、管理费。风险储备金的用处在于，对于一些非正常风险所导致的花费进行赔付，风险储备金从医疗补偿费用中抽取，抽取的比例是由保险范围及风险分散情况来决定。上面有提到一个用药补偿，也就是商业健康保险里的纯保费，顾名思义，就是单纯用来补偿被保险人的医疗费用，当然，被投保人的医疗费用支出需达到补偿的标准。管理费就是在商业保险企业在为被保险人提