心脏杂音听诊-PPT.ppt

心脏检查心脏检查 心脏听诊心脏听诊 cardiac murmur 3 心脏杂音的概念心脏杂音的概念心脏杂音的概念心脏杂音的概念l l 指心音、额外心音之外出现的具有不同指心音、额外心音之外出现的具有不同频率、不同强度、持续时间较长的夹杂声频率、不同强度、持续时间较长的夹杂声音。音。l l 它来自心壁、血管壁的震动它来自心壁、血管壁的震动l l 特点：特点：l l 性质特殊性质特殊l l 持续时间长持续时间长l l 可以遮盖心音可以遮盖心音l l 对疾病诊断有重要意义对疾病诊断有重要意义杂音形成的机制l杂音是由于血流流速、方向异常或血管管径异常产生湍流，使心壁、瓣膜或大血管产生振动所致。层流与湍流补充内容：l l层流：无杂音层流：无杂音l l湍流湍流：杂音杂音 血流加速血流加速 管径改变管径改变 导致血流成湍流，产生杂音导致血流成湍流，产生杂音 血液性质血液性质流速流速血管壁血管壁l l机理：血流速度达到或超过层流变为湍流机理：血流速度达到或超过层流变为湍流的速度时，即产生湍流场，使心壁、瓣膜的速度时，即产生湍流场，使心壁、瓣膜或大血管壁产生振动出现杂音。或大血管壁产生振动出现杂音。l l正常见于：剧烈运动后。正常见于：剧烈运动后。l l异常见于：发热、贫血、甲亢。异常见于：发热、贫血、甲亢。一一、血流加速、血流加速 (acceleration of blood flow )二、瓣膜或通道的狭窄瓣膜或通道的狭窄l l血流通过狭窄的（或相对狭窄的）瓣膜、血流通过狭窄的（或相对狭窄的）瓣膜、通道而产生杂音。通道而产生杂音。l l这是形成杂音最常见原因。这是形成杂音最常见原因。l l血流经过时，在狭窄前后形成湍流。血流经过时，在狭窄前后形成湍流。器质性狭窄器质性狭窄相对性狭窄相对性狭窄 三三 、关闭不全、关闭不全 l l机理：心脏瓣膜由于器质性病变形成的关机理：心脏瓣膜由于器质性病变形成的关闭不全或由于西安腔扩大导致的相对性关闭不全或由于西安腔扩大导致的相对性关闭不全。闭不全。收缩期收缩期血流血流舒张期血流舒张期血流四四 、异常通道、异常通道l l血流通过心腔内、或大血管的异常通道时，血流通过心腔内、或大血管的异常通道时，形成湍流。形成湍流。l l见于室间隔缺损、动脉导管未闭。见于室间隔缺损、动脉导管未闭。五五 、心腔内的异常漂浮物、心腔内的异常漂浮物l l心腔内漂浮物在漂浮时，干扰血液层流。心腔内漂浮物在漂浮时，干扰血液层流。六六 、大血管瘤样扩张、大血管瘤样扩张机理：血流自正常的动脉管腔流经扩张的机理：血流自正常的动脉管腔流经扩张的血管瘤时会产生漩涡，而产生杂音。血管瘤时会产生漩涡，而产生杂音。杂音听诊1.1.最响部位最响部位2.2.时期时期3.3.性质性质4.4.传导传导5.5.强度与形态强度与形态6.6.体位、呼吸和运动对杂音的影响体位、呼吸和运动对杂音的影响*杂音听诊的内容杂音听诊的内容l l与病变部位、血流方向和传导介质与病变部位、血流方向和传导介质有关。有关。l l一般来说，杂音在某瓣膜听诊区最一般来说，杂音在某瓣膜听诊区最响，提示病变在该区相应的瓣膜。响，提示病变在该区相应的瓣膜。l l如心尖部最响，提示病变在二尖瓣如心尖部最响，提示病变在二尖瓣区。区。1.杂音最响部位杂音最响部位收缩期收缩期收缩期收缩期 （早期、中期、晚期和全期）（早期、中期、晚期和全期）（早期、中期、晚期和全期）（早期、中期、晚期和全期）舒张期舒张期舒张期舒张期 （早期、中期、晚期和全期）（早期、中期、晚期和全期）（早期、中期、晚期和全期）（早期、中期、晚期和全期）连续性杂音连续性杂音连续性杂音连续性杂音2.2.时时 期期杂音时相的临床意义杂音时相的临床意义时相时相时相时相意义意义意义意义收缩期杂音收缩期杂音收缩期杂音收缩期杂音功能性功能性功能性功能性 或或或或 病理性病理性病理性病理性舒张期杂音舒张期杂音舒张期杂音舒张期杂音病理性病理性病理性病理性连续性杂音连续性杂音连续性杂音连续性杂音病理性病理性病理性病理性杂音时相与心脏病变关系杂音时相与心脏病变关系心脏病变心脏病变心脏病变心脏病变杂音时相杂音时相杂音时相杂音时相 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 舒张中、晚期舒张中、晚期舒张中、晚期舒张中、晚期 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 全收缩期全收缩期全收缩期全收缩期 掩盖掩盖掩盖掩盖S S S S1 1 1 1LVLAAO杂音时相与心脏病变关系杂音时相与心脏病变关系心脏病变心脏病变心脏病变心脏病变杂音时相杂音时相杂音时相杂音时相 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 收缩中期收缩中期收缩中期收缩中期主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 舒张早、中期舒张早、中期舒张早、中期舒张早、中期形容词形容词形容词形容词 时相时相时相时相病变病变病变病变吹风样吹风样吹风样吹风样收缩期收缩期收缩期收缩期 (柔和、柔和、柔和、柔和、粗糙粗糙粗糙粗糙)乐音样乐音样乐音样乐音样收缩期收缩期收缩期收缩期 瓣膜穿孔、乳头肌断瓣膜穿孔、乳头肌断瓣膜穿孔、乳头肌断瓣膜穿孔、乳头肌断(鸟鸣样鸟鸣样鸟鸣样鸟鸣样)腱索断裂腱索断裂腱索断裂腱索断裂隆隆样隆隆样隆隆样隆隆样舒张期舒张期舒张期舒张期 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄叹气样叹气样叹气样叹气样舒张期舒张期舒张期舒张期 主动脉关闭不全主动脉关闭不全主动脉关闭不全主动脉关闭不全机器样机器样机器样机器样连续性连续性连续性连续性 动脉导管未闭动脉导管未闭动脉导管未闭动脉导管未闭3.杂音性质杂音性质杂音的性质杂音的性质指的是杂音的音调和音色。指的是杂音的音调和音色。音调音调柔和、粗糙。柔和、粗糙。音色音色吹风样、隆隆样、喷射样、叹气样、乐音样吹风样、隆隆样、喷射样、叹气样、乐音样。l l沿血流方向或经周围组织传导沿血流方向或经周围组织传导l l根据最响部位和传导方向，可判断根据最响部位和传导方向，可判断杂音来源和病理性质。杂音来源和病理性质。l l 二闭二闭二闭二闭 左腋下和左肩胛下区左腋下和左肩胛下区左腋下和左肩胛下区左腋下和左肩胛下区l l 主狭主狭主狭主狭 颈部和胸骨上窝颈部和胸骨上窝颈部和胸骨上窝颈部和胸骨上窝l l 主闭主闭主闭主闭 沿胸骨左缘下传到心尖沿胸骨左缘下传到心尖沿胸骨左缘下传到心尖沿胸骨左缘下传到心尖4、杂音传导、杂音传导l l强度强度：即杂音的响度。：即杂音的响度。l l影响因素：影响因素：l l狭窄程度狭窄程度狭窄程度狭窄程度越重越响越重越响越重越响越重越响 物极必反物极必反物极必反物极必反（血流太少）血流太少）血流太少）血流太少）l l 血流速度血流速度血流速度血流速度:越快越强越快越强越快越强越快越强l l 压力阶差压力阶差压力阶差压力阶差:压差越大越强压差越大越强压差越大越强压差越大越强 l l 心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力 心衰时杂音心衰时杂音心衰时杂音心衰时杂音，纠正心衰杂音，纠正心衰杂音，纠正心衰杂音，纠正心衰杂音5.5.杂音强度与形态杂音强度与形态l l收缩期杂音收缩期杂音 Levine 6Levine 6级分级法级分级法l l舒张期杂音舒张期杂音 Levine 6Levine 6级分级法级分级法l l记录方法记录方法 如：如：2/62/6级级l l一般认为，一般认为，2/6 2/6级以下杂音多为功能级以下杂音多为功能性，常无病理意义。性，常无病理意义。3/6 3/6级和级和3/63/6级级以上者多为器质性，具有病理意义。以上者多为器质性，具有病理意义。杂音强度分级杂音强度分级级别级别级别级别响度响度响度响度 听诊特点听诊特点听诊特点听诊特点震颤震颤震颤震颤1 1 1 1最轻最轻最轻最轻安静环境安静环境安静环境安静环境/仔细听诊，易被忽略仔细听诊，易被忽略仔细听诊，易被忽略仔细听诊，易被忽略2 2 2 2轻度轻度轻度轻度较易听到，不太响亮较易听到，不太响亮较易听到，不太响亮较易听到，不太响亮3 3 3 3中度中度中度中度较响亮较响亮较响亮较响亮4 4 4 4响亮响亮响亮响亮响亮响亮响亮响亮5 5 5 5很响很响很响很响强，向四周传导，强，向四周传导，强，向四周传导，强，向四周传导，听诊器离开胸壁听不到听诊器离开胸壁听不到听诊器离开胸壁听不到听诊器离开胸壁听不到6 6 6 6最响最响最响最响震耳，听诊器离开震耳，听诊器离开震耳，听诊器离开震耳，听诊器离开胸壁一定距离也可听到胸壁一定距离也可听到胸壁一定距离也可听到胸壁一定距离也可听到杂音强度分级杂音强度分级l l心动周期中杂音强度变化规律心动周期中杂音强度变化规律 l l心音图记录心音图记录递增型：如二狭递增型：如二狭递增型：如二狭递增型：如二狭 递减型：如主闭递减型：如主闭递减型：如主闭递减型：如主闭 递增递减型：如主狭递增递减型：如主狭递增递减型：如主狭递增递减型：如主狭连续型：如动脉导管未闭连续型：如动脉导管未闭连续型：如动脉导管未闭连续型：如动脉导管未闭 一贯型：如二闭一贯型：如二闭一贯型：如二闭一贯型：如二闭杂音形态杂音形态递增型杂音crescendo murmur递减型杂音decrescendo murmur连续型杂音l l体位体位l l左侧卧位左侧卧位左侧卧位左侧卧位二狭杂音二狭杂音二狭杂音二狭杂音l l坐位前倾坐位前倾坐位前倾坐位前倾主闭杂音主闭杂音主闭杂音主闭杂音l l仰卧仰卧仰卧仰卧二闭，三闭，肺闭杂音二闭，三闭，肺闭杂音二闭，三闭，肺闭杂音二闭，三闭，肺闭杂音 l l卧位或蹲位迅速站立（回心血量卧位或蹲位迅速站立（回心血量卧位或蹲位迅速站立（回心血量卧位或蹲位迅速站立（回心血量）二闭，三闭，主闭，肺闭，肺狭杂音二闭，三闭，主闭，肺闭，肺狭杂音二闭，三闭，主闭，肺闭，肺狭杂音二闭，三闭，主闭，肺闭，肺狭杂音肥厚型梗阻性心肌病杂音增强肥厚型梗阻性心肌病杂音增强肥厚型梗阻性心肌病杂音增强肥厚型梗阻性心肌病杂音增强6.体位、呼吸和运动的影响体位、呼吸和运动的影响l呼吸呼吸 respiration 深吸气深吸气右心杂音右心杂音(三尖瓣三尖瓣/肺动脉瓣肺动脉瓣)回心血量回心血量回心血量回心血量肺循环血量肺循环血量肺循环血量肺循环血量 右心排血右心排血右心排血右心排血 深呼气深呼气左心杂音左心杂音（二尖瓣二尖瓣二尖瓣二尖瓣 /主动脉瓣主动脉瓣主动脉瓣主动脉瓣)胸内压胸内压胸内压胸内压肺血量肺血量肺血量肺血量 左心血量左心血量左心血量左心血量 心尖更靠近胸壁心尖更靠近胸壁心尖更靠近胸壁心尖更靠近胸壁ValsalvValsalv动作动作动作动作 左右心杂音左右心杂音左右心杂音左右心杂音 肥厚型梗阻性心肌病杂音肥厚型梗阻性心肌病杂音肥厚型梗阻性心肌病杂音肥厚型梗阻性心肌病杂音 胸内压胸内压胸内压胸内压回心血量回心血量回心血量回心血量 运动时心率加快，心肌收缩运动时心率加快，心肌收缩力增强，心排血量和血流速力增强，心排血量和血流速度增加，可使器质性杂音增度增加，可使器质性杂音增强。强。运运 动动l l杂音杂音 心脏病心脏病l l无杂音无杂音 无心脏病无心脏病l l杂音部位有无器质性病变杂音部位有无器质性病变?l l器质性杂音器质性杂音器质性杂音器质性杂音 属病理性杂音属病理性杂音属病理性杂音属病理性杂音 l l功能性杂音功能性杂音功能性杂音功能性杂音 属生理性杂音属生理性杂音属生理性杂音属生理性杂音 相对关闭不全相对关闭不全相对关闭不全相对关闭不全/狭窄杂音狭窄杂音狭窄杂音狭窄杂音 l l病理性杂音病理性杂音病理性杂音病理性杂音 相对关闭不全相对关闭不全相对关闭不全相对关闭不全/狭窄杂音狭窄杂音狭窄杂音狭窄杂音 器质性杂音器质性杂音器质性杂音器质性杂音 杂音的临床意义（重点）杂音的临床意义（重点）杂音的临床意义杂音的临床意义器质性：缺损、狭窄、关闭不全器质性：缺损、狭窄、关闭不全 相对关闭不全相对关闭不全 /狭窄狭窄 无害性无害性 无结构变化无结构变化病理性病理性功能性功能性生理性生理性鉴别点鉴别点鉴别点鉴别点 生理性生理性生理性生理性 病理性病理性病理性病理性年龄年龄年龄年龄部位部位部位部位性质性质性质性质持续时间持续时间持续时间持续时间强度强度强度强度震颤震颤震颤震颤传导传导传导传导儿童儿童儿童儿童,青少年多见青少年多见青少年多见青少年多见肺动脉瓣肺动脉瓣肺动脉瓣肺动脉瓣/心尖区心尖区心尖区心尖区柔和吹风样柔和吹风样柔和吹风样柔和吹风样短促短促短促短促一般为一般为一般为一般为3/63/63/63/6级以下级以下级以下级以下无无无无局限局限局限局限,传导不远传导不远传导不远传导不远 不定不定不定不定 不定不定不定不定粗糙吹风样粗糙吹风样粗糙吹风样粗糙吹风样,高调高调高调高调较长较长较长较长,常为全收缩常为全收缩常为全收缩常为全收缩期期期期常在常在常在常在3/63/63/63/6级以上级以上级以上级以上有有有有传导较远而广传导较远而广传导较远而广传导较远而广*功能性杂音与器质性收缩杂音鉴别功能性杂音与器质性收缩杂音鉴别l l功能性、相对性功能性、相对性l l常见常见常见常见l l发热，甲亢，轻度贫血，妊娠发热，甲亢，轻度贫血，妊娠发热，甲亢，轻度贫血，妊娠发热，甲亢，轻度贫血，妊娠,运动等运动等运动等运动等 l l相对关闭不全性，常由于左室扩大引起相对关闭不全性，常由于左室扩大引起相对关闭不全性，常由于左室扩大引起相对关闭不全性，常由于左室扩大引起l l扩心，贫血心，高心，冠心等扩心，贫血心，高心，冠心等扩心，贫血心，高心，冠心等扩心，贫血心，高心，冠心等l l器质性器质性l l风湿性二尖瓣关闭不全风湿性二尖瓣关闭不全风湿性二尖瓣关闭不全风湿性二尖瓣关闭不全l l二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂l l乳头肌功能不全乳头肌功能不全乳头肌功能不全乳头肌功能不全二尖瓣区二尖瓣区l l器质性器质性器质性器质性l l多见多见多见多见l l主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄l l喷射性，吹风样，呈菱形喷射性，吹风样，呈菱形喷射性，吹风样，呈菱形喷射性，吹风样，呈菱形l l与与与与S1S1S1S1有间隔，不掩盖有间隔，不掩盖有间隔，不掩盖有间隔，不掩盖S1S1S1S1，粗糙，粗糙，粗糙，粗糙l l有震颤有震颤有震颤有震颤l l向颈部传导向颈部传导向颈部传导向颈部传导l lA2A2A2A2减弱减弱减弱减弱 l l相对性相对性相对性相对性l l主动脉粥样硬化，主动脉扩张，高心主动脉粥样硬化，主动脉扩张，高心主动脉粥样硬化，主动脉扩张，高心主动脉粥样硬化，主动脉扩张，高心l l喷射样，但较柔和，沿胸骨右缘向下传导喷射样，但较柔和，沿胸骨右缘向下传导喷射样，但较柔和，沿胸骨右缘向下传导喷射样，但较柔和，沿胸骨右缘向下传导l l无震颤无震颤无震颤无震颤主动脉瓣区主动脉瓣区l l功能性功能性l l多见多见l l健康儿童和青少年健康儿童和青少年l l器质性器质性l l先天性肺动脉脉狭窄先天性肺动脉脉狭窄肺动脉瓣区肺动脉瓣区l l相对性相对性l l多见多见l l右室扩大引起的三尖瓣关右室扩大引起的三尖瓣关闭不全闭不全l l与二尖瓣关闭不全相似与二尖瓣关闭不全相似l l吸气明现显吸气明现显 l l器质性器质性l l极少见极少见极少见极少见l l与二尖瓣关闭不全相同与二尖瓣关闭不全相同与二尖瓣关闭不全相同与二尖瓣关闭不全相同三尖瓣区三尖瓣区l二尖瓣区二尖瓣区l l器质性器质性:二狭二狭l l相对性相对性:主闭引起的相对性二狭主闭引起的相对性二狭 （Austin FlintAustin Flint杂音杂音）l l机理：主闭导致的主动脉反流引机理：主闭导致的主动脉反流引起左室血容量及舒张期压力起左室血容量及舒张期压力,二二尖瓣位置较高尖瓣位置较高,处于半关闭状态，处于半关闭状态，呈现相对狭窄。呈现相对狭窄。*舒张期杂音舒张期杂音特点特点特点特点 器质性器质性器质性器质性相对性相对性相对性相对性杂音杂音杂音杂音震颤震颤震颤震颤拍击性拍击性拍击性拍击性S1S1S1S1开瓣音开瓣音开瓣音开瓣音心房颤动心房颤动心房颤动心房颤动X X X X线心影线心影线心影线心影粗糙粗糙粗糙粗糙,递增型递增型递增型递增型 舒张中、晚期舒张中、晚期舒张中、晚期舒张中、晚期+-+-+-+-+-+-+-+-二尖瓣型二尖瓣型二尖瓣型二尖瓣型右室右室右室右室,左房大左房大左房大左房大柔和柔和柔和柔和,递减型递减型递减型递减型 舒张早期舒张早期舒张早期舒张早期-主动脉型主动脉型主动脉型主动脉型左室大左室大左室大左室大二尖瓣器质性与相对性舒张期杂音的鉴别二尖瓣器质性与相对性舒张期杂音的鉴别l主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全l l风心、梅毒性心脏病风心、梅毒性心脏病 l l舒张早期舒张早期 、叹气样（递减型）、叹气样（递减型）l l胸骨左第胸骨左第3 3肋间肋间 (第第2 2听诊区听诊区)l l向心尖传导向心尖传导l l坐位前倾，呼气末屏气时明显坐位前倾，呼气末屏气时明显主动脉瓣区舒张期杂音主动脉瓣区舒张期杂音l l肺动脉扩张引起的相对关闭不全肺动脉扩张引起的相对关闭不全l l特点特点特点特点l l胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第2 2 2 2肋间肋间肋间肋间 l l递减型，吹风样或叹气样递减型，吹风样或叹气样递减型，吹风样或叹气样递减型，吹风样或叹气样l l向第向第向第向第3 3 3 3肋间传导，平卧和吸气时明显肋间传导，平卧和吸气时明显肋间传导，平卧和吸气时明显肋间传导，平卧和吸气时明显l lP2P2P2P2亢进亢进亢进亢进l lGrahanGrahanGrahanGrahan steellsteellsteellsteell l l 病因：二狭伴肺动脉高压病因：二狭伴肺动脉高压病因：二狭伴肺动脉高压病因：二狭伴肺动脉高压 肺心肺心肺心肺心/原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压 肺动脉瓣区舒张期杂音肺动脉瓣区舒张期杂音l l动脉导管未闭动脉导管未闭动脉导管未闭动脉导管未闭l l特点特点胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第2 2 2 2肋间；肋间；肋间；肋间；粗糙，响亮，类似旧机器转动粗糙，响亮，类似旧机器转动粗糙，响亮，类似旧机器转动粗糙，响亮，类似旧机器转动,Gibson,Gibson,Gibson,Gibson杂音；杂音；杂音；杂音；大菱形杂音，第二心音常被掩盖。大菱形杂音，第二心音常被掩盖。大菱形杂音，第二心音常被掩盖。大菱形杂音，第二心音常被掩盖。连续性杂音连续性杂音l l听诊特点听诊特点l l粗糙、高调，似手指搔抓贴靠耳背所粗糙、高调，似手指搔抓贴靠耳背所发出的声音；发出的声音；l l与心跳有关，与心脏活动有关；与心跳有关，与心脏活动有关；l l与呼吸无关与呼吸无关 屏气时摩擦音仍出现屏气时摩擦音仍出现屏气时摩擦音仍出现屏气时摩擦音仍出现 与胸膜与胸膜与胸膜与胸膜摩擦音鉴别摩擦音鉴别摩擦音鉴别摩擦音鉴别l l心前区，胸骨左缘心前区，胸骨左缘3 3、4 4肋最响肋最响l l坐位前倾及呼吸末更明显坐位前倾及呼吸末更明显l l最常见心包炎（结核性、非特异性等）最常见心包炎（结核性、非特异性等）心包摩擦音心包摩擦音