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慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者健康管理服务规范(2017年版)一、服务对象 二、服务内容 三、服务要求 四、考核指标提纲一、服务对象 辖区内常住人口中经二级及以上综合医疗机构或专科医院确诊的慢性阻塞性肺疾病患者。（一）搜索患者 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医疗卫生人员主动搜索经二级及以上综合医疗机构或专科医院明确诊断的慢性阻塞性肺疾病患者，询问患者基本信息记录到“慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者登记簿”（附表1）。二、服务内容5/20/2024经患者知情同意后纳入慢性阻塞性肺疾病患者健康管理，结合基本公共卫生服务项目，建立居民健康档案，完善“档案封面信息表”和“个人基本信息表”。每年要提供至少2次面对面的随访，并填写患者随访记录表（附表2）。（二）随访评估1.询问患者基本症状，有无咳嗽、咳痰、呼吸困难。如合并其他无法处理的疾病时，建议立即转诊。对于转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）随访医生填写转诊后预约的随访时间，在2周内主动进行随访。随访评估主要内容如下：2.若无需转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.询问患者日常生活情况，包括吸烟史、日常生活是否烧柴、运动情况。4.记录辅助检查结果，若有多次检查结果，记录最近一次检查结果。其中患者肺功能检查在秋季进行。5.询问患者目前用药情况，包括药品名称、用法及用量、不良反应。6.询问患者的就诊情况，是否因慢性阻塞性肺疾病住过院。综合以上6点内容，结合CAT评分（CAT得分与上次随访得分比较，得分相同或比上次低为“满意”，比上次得分高为“不满意”），对患者病情进行评估。1.根据患者随访情况分类，本次随访综合情况较好、CAT评分10分或CAT评分上次评分，则患者情况稳定视为“满意”，预约下一次随访时间。（三）分类干预2.若患者短期内症状加重，痰量增多、呈脓性或粘液性，伴随发热等炎性症状，及出现药物不良反应的患者，视为“不满意”。增加现用药物剂量、更换或加用其他药物，并于2周内再次随访。若患者CAT评分已达20分以上（严重或非常严重），也视为“不满意”，建议患者转诊，寻得更好治疗。在2周内主动进行随访。5/20/2024对慢性阻塞性肺疾病患者，每年进行1次较全面的健康体检，包括基本的身高、体重、血压、肺部听诊以及基础的实验室检查等，其中肺功能为必检，建议在秋季随访时进行。（四）健康体检三、服务流程四、服务要求1.慢性阻塞性肺疾病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。2.随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。3.乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径发现慢性阻塞性肺疾病患者。4.发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务。5.加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。6.每次提供服务后及时将相关信息录入患者的健康档案。慢性阻塞性肺疾病患者健康管理率慢性阻塞性肺疾病患者规范管理率五、考核指标（二）（二）（一）（一）1.慢性阻塞性肺疾病患者健康管理率=年内已管理慢性阻塞性肺疾病人数/年内辖区内慢性阻塞性肺疾病患者总人数100。2.慢性阻塞性肺疾病患者规范管理率=按照规范化要求进行慢性阻塞性肺疾病患者管理的人数/年内管理慢性阻塞性肺疾病患者总人数100。（注：年内辖区内慢性阻塞性肺疾病患者总人数=常住人口数45.7%3.5%）项目的主要考核指标：慢性阻塞性肺疾病患者登记率，慢性阻塞性肺疾病患者健康管理率不低于25%，慢性阻塞性肺疾病患者规范管理率不低于85%，项目参与人员培训率达到100%。六、其他类风湿关节炎疾病患者健康管理服务规范(2017年版)一、服务对象 二、服务内容 三、服务要求 四、考核指标提纲一、服务对象 辖区内常住人口中经二级及以上综合医疗机构或专科医院确诊的类风湿关节炎患者。二、服务内容（一）搜索患者 乡镇/社区、村/站医疗卫生人员主动搜寻辖区内确诊的类风湿关节患者，将基本信息记录到“类风湿关节炎患者登记簿”（附表1）。在知情同意的情况下，结合基本公共卫生服务项目，建立居民健康档案，完善档案封面信息，开展健康管理服务。社区卫生服务中心（乡镇卫生院）社区卫生服务站（村卫生室）主动搜索二级及以上综合医疗机构或专科医院确诊患者前提：知情同意纳入管理：1、记录“类风湿关节炎患者登记簿”。2、结合基本公共卫生服务，建档，开展健康管理管理服务。对类风湿关节炎患者，每年至少提供2次面对面的随访，每次随访填写“类风湿关节炎病患者随访服务记录表”具体内容见附表3。（二）随访评估 随访主要内容如合并其他无法处理的疾病时，建议立即转诊。对于转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。1.若无需转诊，询问上次随访到本次随访期间的症状：多关节的肿胀、疼痛，是否有晨僵及晨僵持续时间，是否有体重减轻、全身乏力感等伴随症状。随访主要内容 2.询问患者体征：包括体重变化、类风湿结节及部位；询问患者生活方式情况：包括吸烟、运动、服药、遵医情况等。3.记录辅助检查结果。若有多次检查结果，记录最近一次检查结果。综合以上内容，结合缓解标准、受累关节功能情况对患者病情进行评估、分类。随访评估流程根据随访评估结果，对患者进行分类干预，针对不同类别患者进行复健指导，包括常规指导和分类指导。具体内容见附表4。（三）分类干预（四）健康体检结合基本公共卫生服务项目，每年进行1次较全面的健康检查：必检项目：血常规、肝肾功能、血沉（ESR）有条件的医疗机构：类风湿因子(RF)、C反应蛋白(CRP)、X线等检查。三、服务要求 （一）类风湿关节炎病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。三、服务要求 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现类风湿关节炎患者，掌握辖区内居民类风湿关节炎的患病情况。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展类风湿关节炎患者健康管理服务。三、服务要求（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后将相关信息及时记入患者的健康档案。四、考核指标（一）类风湿关节炎患者健康管理率=年内已管理类风湿关节炎患者人数/年内辖区内类风湿关节炎患者总人数100。（二）类风湿关节炎患者规范管理率=按照规范要求进行类风湿关节炎患者管理的人数/年内已管理类风湿关节炎患者人数100。（注：估算年内辖区内类风湿关节炎患者总人数=常住人口数78%0.2%）项目的主要考核指标：类风湿关节炎疾病患者登记率，类风湿关节炎患者健康管理率不低于25%，类风湿关节炎疾病患者规范管理率不低于85%，项目参与人员培训率达到100%。（五）、其他