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膝关节骨性关节炎膝关节骨性关节炎 （骨痹）（骨痹）膝关节解剖 膝关节：膝关节是人体最大最复杂的关节，由股骨内外侧髁和胫骨内外侧髁以及前方的髌骨组成，关节又由关节面，关节囊，关节腔组成。关节囊宽阔而松弛韧带发达，其中，位于关节囊前臂的髌韧带尤为强大。在关节囊内，有膝交叉韧带和关节半月板。膝交叉韧带连接股骨和胫骨，分前交叉韧带和后交叉韧带。前交叉韧带可阻止胫骨向前移位；后交叉韧带可限制胫骨向后移位。关节半月板，由纤维软骨构成，共有两块。内侧半月板成C形；外侧半月板呈O形。内外侧半月板分别位于股骨和胫骨的同名髁之间。半月板的上面微凸，下面平坦，可使股、胫两骨的关节面更为适应。从而增强关节的灵活性和稳固性。半月板本质上是一种软骨组织，但它是纤维软骨，不同于关节软骨，关节软骨是透明软骨，是自然界中摩擦系数最小的物质，关节囊和软骨分泌关节液，减少关节活动的磨损。膝关节解剖 骨性关节炎（OA）又称退行性骨关节病，是一种由于关节软骨退行性变，引起的关节软骨完整性破坏及关节边缘软骨下骨板病变，继而导致关节症状和体征的一组慢性退行性关节疾病。易受累关节有膝关节、髋关节、脊柱、手等，其中膝关节炎膝关节炎占占41%41%。概述概述定义定义膝关节骨性关节炎一、定义二、发病病因、病机三、临床表现四、诊断治疗五、预防调护一、概述一、概述定义定义 膝关节炎又称膝关节骨关节病、退行性关节炎、膝关节炎又称膝关节骨关节病、退行性关节炎、增生性关节炎、老年性关节炎等。它是一种从软骨增生性关节炎、老年性关节炎等。它是一种从软骨退行性变开始而累及骨质、滑膜等关节结构的慢性退行性变开始而累及骨质、滑膜等关节结构的慢性损伤性疾病，伴随修复通常有炎症过程，故称之为损伤性疾病，伴随修复通常有炎症过程，故称之为骨性关节炎。骨性关节炎。该病是引起中老年人关节疼痛和关节功能障该病是引起中老年人关节疼痛和关节功能障碍（包括关节畸形）的常见疾病。即通常我们所说碍（包括关节畸形）的常见疾病。即通常我们所说的骨刺、骨质增生、罗圈腿等。的骨刺、骨质增生、罗圈腿等。一、概述-定义 痹症是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿胀、变行等症状的一种疾病。二、病因二、病因膝膝关关节节骨骨关关节节炎炎外伤、骨折、脱臼等外伤、骨折、脱臼等。老年人长期活动，膝关节退行性改变，老年人长期活动，膝关节退行性改变，骨刺形成，多见于体力劳动者，骨刺形成，多见于体力劳动者，体型肥胖者，通常进展缓慢。体型肥胖者，通常进展缓慢。继发性继发性原发性原发性原发性因素原发性因素1、年龄年龄2、体重体重3、气候气候4、性别、女多于男性别、女多于男5、饮食、生活习惯、饮食、生活习惯6、遗传遗传7、药物（皮质醇类）、药物（皮质醇类）继发性因素继发性因素 挫挫伤伤 拉拉伤伤 扭扭伤伤 骨折骨折 脱臼脱臼 关节的基本结构：关节面、关节软骨、关节腔、关节囊关节的基本结构：关节面、关节软骨、关节腔、关节囊 关节软骨：厚度约为关节软骨：厚度约为2-7mm 软骨表面光滑，摩擦系数很小，故有利于关节活动。软骨表面光滑，摩擦系数很小，故有利于关节活动。二、病因和发病机制二、病因和发病机制关键因素：关键因素：随着年龄的增长及关节超负荷使用和磨损，随着年龄的增长及关节超负荷使用和磨损，黏多糖不断从关节中流失，合成黏多糖的能力不断减黏多糖不断从关节中流失，合成黏多糖的能力不断减弱。弱。二、病因和发病机制二、病因和发病机制正常软骨正常软骨软骨局部变软、软骨局部变软、糜烂、变薄脱落糜烂、变薄脱落边缘出现骨刺边缘出现骨刺不断流失不断流失继续流失继续流失二、病因和发病机制二、病因和发病机制滑膜的各种炎性反应、滑膜的各种炎性反应、增生和表面渗出。增生和表面渗出。关节囊的增厚和粘连。关节囊的增厚和粘连。关节软骨的软化、撕裂、关节软骨的软化、撕裂、磨损。磨损。骨赘形成。骨赘形成。病理病理1.疼痛疼痛根据疼痛程度从轻微到严重可分为五度根据疼痛程度从轻微到严重可分为五度:1度：不痛度：不痛 2度：轻度度：轻度3度：中度度：中度 4度：重度度：重度5度：剧烈度：剧烈多数患者膝痛属于轻度和中度，多为钝痛，伴沉重感、酸多数患者膝痛属于轻度和中度，多为钝痛，伴沉重感、酸胀感，淤滞感，活动不适。胀感，淤滞感，活动不适。三、临床表现三、临床表现疼痛特点疼痛特点 无无 痛痛 活动痛活动痛 负重痛负重痛主动活动痛主动活动痛静止痛静止痛 三、临床表现三、临床表现2.肿胀：肿胀：部分患者关节肿胀，并反复发作。部分患者关节肿胀，并反复发作。3.畸形：畸形：膝关节可出现内翻或外翻畸形，膝关节可出现内翻或外翻畸形，关节骨缘增大。有些患者不能完全伸直膝关节骨缘增大。有些患者不能完全伸直膝关节，严重者则膝关节呈屈曲挛缩畸形。关节，严重者则膝关节呈屈曲挛缩畸形。4.功能障碍功能障碍 运动节律异常：打软腿、弹运动节律异常：打软腿、弹响声、绞锁症。响声、绞锁症。运动能力减弱：关节僵运动能力减弱：关节僵硬、不稳、屈伸受限、步行能力。硬、不稳、屈伸受限、步行能力。四、辨证与诊断四、辨证与诊断 诊断要点诊断要点o病史病史o症状体征症状体征 o影像学检查影像学检查o实验室检查实验室检查膝关节膝关节OAOA诊断标准诊断标准1 1 1 1、近、近、近、近1 1 1 1个月内反复膝关节疼痛个月内反复膝关节疼痛个月内反复膝关节疼痛个月内反复膝关节疼痛,活动功能减弱。活动功能减弱。活动功能减弱。活动功能减弱。2 2 2 2、X X X X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化、和（或）囊线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化、和（或）囊线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化、和（或）囊线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化、和（或）囊性变、关节缘骨赘形成。性变、关节缘骨赘形成。性变、关节缘骨赘形成。性变、关节缘骨赘形成。3 3 3 3、中老年患者（、中老年患者（、中老年患者（、中老年患者（40404040岁）。岁）。岁）。岁）。4 4 4 4、晨僵、晨僵、晨僵、晨僵30 min 30 min 30 min 30 min。5 5 5 5、活动时有骨摩擦音（感）。、活动时有骨摩擦音（感）。、活动时有骨摩擦音（感）。、活动时有骨摩擦音（感）。6 6 6 6、膝关节骨端肥大，局部呈不同程度肿胀、膝关节骨端肥大，局部呈不同程度肿胀、膝关节骨端肥大，局部呈不同程度肿胀、膝关节骨端肥大，局部呈不同程度肿胀 。7 7 7 7、膝关节屈伸活动范围减少或受限。、膝关节屈伸活动范围减少或受限。、膝关节屈伸活动范围减少或受限。、膝关节屈伸活动范围减少或受限。8 8 8 8、膝关节畸形改变，以膝关节内翻畸形最为常见。、膝关节畸形改变，以膝关节内翻畸形最为常见。、膝关节畸形改变，以膝关节内翻畸形最为常见。、膝关节畸形改变，以膝关节内翻畸形最为常见。浮髌试验浮髌试验 患肢伸直，医生一手虎口对着髌骨上方，手掌压在患肢伸直，医生一手虎口对着髌骨上方，手掌压在髌上囊，使液体流入关节腔，另一手食指以垂直方髌上囊，使液体流入关节腔，另一手食指以垂直方向按压髌骨，若感觉髌骨浮动，并有撞击股骨髁部向按压髌骨，若感觉髌骨浮动，并有撞击股骨髁部的感觉，即为阳性征，表明关节内有积液的感觉，即为阳性征，表明关节内有积液 麦氏试验麦氏试验 患者仰卧，医生一手患者仰卧，医生一手 握住患肢足部，另一手握住患肢足部，另一手 拇指及其余四指分别摸拇指及其余四指分别摸 住膝关节内、外侧关节住膝关节内、外侧关节 间隙，先使膝关节极度间隙，先使膝关节极度 屈曲，然后将小腿内收，外旋，并逐屈曲，然后将小腿内收，外旋，并逐渐伸直膝关节，此时内侧膝关节疼痛渐伸直膝关节，此时内侧膝关节疼痛或有弹响，说明内侧半月板损伤。反或有弹响，说明内侧半月板损伤。反之使小腿外展、内旋，逐渐伸直膝关之使小腿外展、内旋，逐渐伸直膝关节，如有外侧膝关节疼痛或弹响，说节，如有外侧膝关节疼痛或弹响，说明外侧半月板损伤。明外侧半月板损伤。抽屉试验抽屉试验 患者仰卧，屈膝至患者仰卧，屈膝至90位，肌肉放松，位，肌肉放松，医者双手握小腿上端医者双手握小腿上端将其向前和向后反复将其向前和向后反复拉推。正常时无活动，拉推。正常时无活动，如向前滑动，提示前如向前滑动，提示前交叉韧带损伤；向后交叉韧带损伤；向后滑动，则表示后交叉滑动，则表示后交叉韧带损伤。韧带损伤。侧方加压试验患者取仰卧位，膝关节伸直，医师一手握住踝关节向外侧推抬，另一手置于膝关节外上方向内侧推压，使内侧副韧带紧张度增加，如膝关节内侧疼痛为阳性，提示内侧副韧带损伤，如向相反方向加压，外侧膝关节疼痛，提示外侧副韧带损伤。研磨试验研磨试验 本试验是鉴别侧副韧带损本试验是鉴别侧副韧带损伤与半月板破裂的方法。伤与半月板破裂的方法。患者俯卧，髋关节伸直，患者俯卧，髋关节伸直，患膝屈曲患膝屈曲90，医者将其，医者将其大腿固定，用双手握住患大腿固定，用双手握住患足，挤压膝关节，并旋转足，挤压膝关节，并旋转小腿，引起疼痛者为阳性，小腿，引起疼痛者为阳性，提示半月板损伤；反之，提示半月板损伤；反之，将小腿提起，使膝关节间将小腿提起，使膝关节间隙增宽，并旋转小腿，如隙增宽，并旋转小腿，如引起疼痛，则为侧副韧带引起疼痛，则为侧副韧带损伤。损伤。影像学检查方法影像学检查方法X线平片线平片CT检查检查MR检查检查关节造影、关节镜检查关节造影、关节镜检查关节肿胀关节肿胀关节破坏关节破坏关节退行性变关节退行性变关节强直关节强直影像学表现影像学表现关关节节肿肿胀胀T1WIT2WI关节破坏关节破坏神神经性关节炎所经性关节炎所致的关节破坏致的关节破坏和周围软组织和周围软组织的骨化。的骨化。关节破坏关节破坏关节退行性变关节退行性变纤维性强直纤维性强直骨性强直骨性强直X线检查基本特征1.关节间隙变窄成人膝关节间隙为4mm，小于3mm即为关节间隙狭窄，60岁以上的老人膝关节间隙为3mm，小于2mm为关节间隙狭窄。2.软骨下骨板硬化软骨下骨板致密、硬化，负重软骨下骨质内可见囊性改变。3.骨赘形成软骨下骨板硬化关节软骨的改变关节软骨的改变 软骨水肿软骨水肿 软骨囊性变软骨囊性变 软骨变薄、磨损软骨变薄、磨损 软骨破坏软骨破坏小囊状缺损小囊状缺损层次模糊，表面毛糙层次模糊，表面毛糙局部全层缺失局部全层缺失弥漫性变薄弥漫性变薄T1/SPIR/3D/FFE关节软骨三维重建图关节软骨三维重建图像直观显示缺失区域像直观显示缺失区域髌骨关节软骨髌骨关节软骨局部全层缺失局部全层缺失 实验室检查全身状况多属正常。关节滑液分析也正常，清晰、淡黄、粘稠度高，白细胞计数常在1000以内，偶尔可以达到几千，主要是单核细胞，偶然见黏蛋白凝块坚实，有时可见红细胞、软骨和纤维碎屑。鉴别诊断膝关节侧副韧带损伤 在韧带损伤部位有固定压痛，常在韧带的上下附着点或中部，膝关节呈半屈曲位，活动关节受限，侧方挤压试验阳性。膝关节半月板损伤 有外伤史，伤后关节疼痛、肿胀，有弹响和绞锁现象，膝内外间隙压痛，慢性期股四头肌萎缩，以股四头肌内侧尤为明显，麦氏试验和研磨试验阳性。1.非手术治疗 2.手术治疗目的：减轻或消除疼痛，矫正畸形，恢复或维持关节功能，改善生活质量。五、治五、治 疗疗非手术治疗1.病人教育与咨询 应鼓励患者改变不良的生活方式和运动形式，避免一些不适当、可能加重关节退变的活动。2.适当休息和有益的锻炼 在病情允许的范围内工作和生活，不可使受累关节过度负重、受潮、受凉，过于劳累，并避免久坐、久站，不应使膝关节处于某一体位长久不动，应适当活动膝关节。适当锻炼，如游泳、散步、脚踏车，仰卧直腿抬高或抗阻力训练，不负重位关节屈伸活动。3.减轻或消除关节劳损因素 坚持多乘车(包括骑自行车)少走路，尤其少上下台阶及走不平的路。肥胖病人应节制饮食，减轻体重。女性病人应减少穿着高跟鞋。手法治疗 中医推拿手法松解治疗，改善膝关节功能，体现了中医骨伤“动静结合，筋骨并重”的治疗原则，安全、可靠、无创、有效，因此在临床应用中优势明显。治则：活血舒筋通络，滑利关节。取穴：阳陵泉、阴陵泉、膝眼、鹤顶、筑宾、委中、承山、绝骨、膝阳关、血海、足三里。手法：点揉法、点按法、拿法、揉法、法。物理疗法（1）TDP照射，日一次，每次30分钟。（2）中药熏药治疗，日一次，每次30分钟。物理疗法（3）微波治疗，日一次，每次30分钟。（4）中药塌渍治疗，日一次，每次30分钟。（5）中医定向透药治疗，日一次，每次30分钟。注射疗法 分局部痛点注射和关节腔内注射两种，均应严格消毒，定位准确。注射疗法的特点是药物直接到达病灶局部，可以消除炎症刺激，阻断病理反射的发生和发展，消除炎症渗出、增生、肿胀，缓解肌肉紧张或肌痉挛，改善局部血液循环，制止原发和激发疼痛。药物治疗药物治疗1、静脉给药：甘露醇注射液、静脉给药：甘露醇注射液、七叶皂苷钠针、七叶皂苷钠针、氯诺昔康针剂，香丹注射液、血塞通等。氯诺昔康针剂，香丹注射液、血塞通等。2、口服药物：非甾体类药：布洛芬、扶他林、芬、口服药物：非甾体类药：布洛芬、扶他林、芬必得、美洛昔康分散片、附桂骨痛颗粒、盐酸氨基必得、美洛昔康分散片、附桂骨痛颗粒、盐酸氨基葡萄糖、水蛭逐瘀胶囊。葡萄糖、水蛭逐瘀胶囊。3、外用：膏药类、软膏类、敷贴类、喷雾类。、外用：膏药类、软膏类、敷贴类、喷雾类。其他疗法1、针刺治疗：依情选用普通针刺或电针主穴：膝眼、膝阳关、阳陵泉、足三里、阿是穴。2、灸法治疗：依据病情选用回旋灸、温灸器灸、隔物灸或铺灸法等3、牵引疗法：常采用仰卧位牵引法，可从8公斤开始，最重不宜超过15公斤，每次2030分钟，1015次为一疗程。中医辨证论治中医辨证论治o1.风寒湿痹型：关节酸痛、肿胀，关节屈伸不利且往往涉及双侧膝关节，痛无定处，舌质淡，苔薄白，脉浮。o治法：祛风散寒，除湿止痛。o方药：防己黄芪汤合防风汤加减。防风、防己、黄芪、羌活、独活、桂枝、秦艽、当归、川芎、木香、乳香、甘草。o2.风湿热痹型：关节红肿疼痛、局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，可有皮下结节或红斑，常伴发热、恶风口渴，舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数。o治法：清热疏风，除湿止痛o方药：大秦艽汤加减。秦艽、当归、甘草、羌活、防风、白芷、熟地、茯苓、石膏、川芎、白芍、独活、黄芩、生地、白术、细辛。中医辨证论治中医辨证论治o3.瘀血闭阻型：患者肌肉关节刺痛，固定不移，关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻、重着，关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。治法：活血化瘀，舒筋止痛o方药：身痛逐瘀汤加减。桃仁、红花、当归、五灵脂、地龙、川芎、没药、香附、羌活、秦艽、牛膝、甘草。o4.肝肾亏虚型：关节屈伸不利日久，肌肉瘦削，腰膝酸软、畏寒肢冷，舌质淡红，舌苔薄白，脉沉细弱或细数。治法：滋补肝肾，强壮筋骨。方药：肾气丸加减。熟地、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻、附子、肉桂、怀牛膝、仙灵脾、土元、地龙、炙甘草。2.2.手手术术治治疗疗方法方法骨赘切除术骨赘切除术游离体摘除术游离体摘除术半月板切除术半月板切除术滑膜切除术滑膜切除术关节软骨成形术关节软骨成形术关节清理术关节清理术截骨术截骨术人工膝关节置换术人工膝关节置换术关节镜手术及关节冲洗术关节镜手术及关节冲洗术关节置换术：适用于持续中重度疼痛，活动受限，关节置换术：适用于持续中重度疼痛，活动受限，X X线证实关线证实关节损坏明显者，原发性关节炎年龄相对较大的患者。节损坏明显者，原发性关节炎年龄相对较大的患者。六、预防调护1、尽量避免身体肥胖。2、注意走路和劳动的姿势，不要扭着身体走路和干活。3、走远路时不要穿高跟鞋。4、参加体育锻炼时要做好准备活动，轻缓地舒展膝关节，让膝关节充分活动开以后再参加剧烈运动。5、骑自行车时，要调好车座的高度。6、天气寒冷时应注意保暖，必要时戴上护膝，防止膝关节受凉。六、预防调护7、有膝关节骨性关节炎的人，既要避免膝关节过度疲劳，又要进行适当的功能锻炼。8、在饮食方面，应多吃含蛋白质、钙质、胶原蛋白、异黄酮的食物，如牛奶、奶制品、大豆、豆制品、鸡蛋、鱼虾、海带、黑木耳、鸡爪、猪蹄、羊腿、牛蹄筋等，这些既能补充蛋白质、钙质，防止骨质疏松，又能生长软骨及关节的润滑液，还能补充雌激素，使骨骼、关节更好地进行钙质的代谢，减轻关节炎的症状。七、膝关节骨性关节炎的认识误区七、膝关节骨性关节炎的认识误区误区误区1：骨关节病是由于缺乏锻炼、血脉不通：骨关节病是由于缺乏锻炼、血脉不通引起的，所以加强锻炼，多做运动对治疗骨关引起的，所以加强锻炼，多做运动对治疗骨关节病有益。节病有益。成年人的骨与软骨的结构已经基本固定，这些骨成年人的骨与软骨的结构已经基本固定，这些骨与软骨都有一定的使用寿命，当关节退变达到一定的与软骨都有一定的使用寿命，当关节退变达到一定的程度时，人就会感到关节僵硬、肿胀、疼痛等不适。程度时，人就会感到关节僵硬、肿胀、疼痛等不适。在临床中，常常可以看到一些爱好体育运动的老年朋在临床中，常常可以看到一些爱好体育运动的老年朋友，每天爬山、跑公园、登台阶。这些日常锻炼固然友，每天爬山、跑公园、登台阶。这些日常锻炼固然可以改善心肺功能，但在同时也在加速关节的磨损和可以改善心肺功能，但在同时也在加速关节的磨损和老化。所以对老年人而言，应适当运动，避免大运动老化。所以对老年人而言，应适当运动，避免大运动量的、长时间的体育运动，以保护关节，延缓关节的量的、长时间的体育运动，以保护关节，延缓关节的退变。退变。误区误区2.钙大量流失会造成骨质疏松，骨质疏松引钙大量流失会造成骨质疏松，骨质疏松引起骨关节病，所以需要大量补钙。起骨关节病，所以需要大量补钙。人体骨质由人体骨质由2/3的钙和的钙和1/3的有机质组成，骨质疏松是的有机质组成，骨质疏松是由于钙和胶原蛋白长期流失造成的，而骨关节病的本质由于钙和胶原蛋白长期流失造成的，而骨关节病的本质是关节发生退变，关节软骨过度磨损。是关节发生退变，关节软骨过度磨损。骨质疏松症是骨总量的减少，骨骼结构松散如骨质疏松症是骨总量的减少，骨骼结构松散如“蜂蜂窝煤窝煤”一般，表现为骨脆性增加，易发骨折且不易愈合。一般，表现为骨脆性增加，易发骨折且不易愈合。骨关节病则是由于关节经过几十年的使用，表面的软骨骨关节病则是由于关节经过几十年的使用，表面的软骨发生退变、磨损、剥落，引起关节周围以及软骨下骨发发生退变、磨损、剥落，引起关节周围以及软骨下骨发生增生、硬化、骨赘形成、囊性改变。骨关节病和骨质生增生、硬化、骨赘形成、囊性改变。骨关节病和骨质疏松症是骨的两种不同的疾病状态，两者可以同时存在。疏松症是骨的两种不同的疾病状态，两者可以同时存在。误区误区3.膝关节骨性关节炎是一种外来性炎症，要膝关节骨性关节炎是一种外来性炎症，要用消炎药。用消炎药。该病急性发作时，多表现为关节滑膜的炎症表现，如该病急性发作时，多表现为关节滑膜的炎症表现，如关节红肿、发热、疼痛等。但它不是细菌、病毒、病原体关节红肿、发热、疼痛等。但它不是细菌、病毒、病原体等外来生物引起的炎症等外来生物引起的炎症，用抗生素无效。，用抗生素无效。误区误区4.治疗骨关节病，药物可以速战速决治疗骨关节病，药物可以速战速决 据国际骨病协会公布的药物分类标准，真正能治病的药据国际骨病协会公布的药物分类标准，真正能治病的药物又称作物又称作“慢作用药物慢作用药物”，而起效很快的药物却是治标不治，而起效很快的药物却是治标不治本，而且还有副作用。骨与关节疾病发展过程缓慢，少则几本，而且还有副作用。骨与关节疾病发展过程缓慢，少则几年，多则十几年才能发展到影响患者生活的程度。因此，要年，多则十几年才能发展到影响患者生活的程度。因此，要想缓解症状，就要有想缓解症状，就要有“持久战持久战”的心理准备，不能急于求成。的心理准备，不能急于求成。