围手术期护理评估制度.doc

围手术期护理评估制度

1．患者病情评估工作应由三级及以上护士完成。
2．普通患者病情综合评估应在24 小时内完成，急诊患者1小时内完成，重症病房患者应在15分钟内完成，特殊情况除外。
3．通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的护理计划提供依据和支持。
4．病情评估的重点范围包括：入院评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估、手术后评估、出院前评估等。
5．各科室根据具体情况制定3—5种疾病、项目、操作等评估，包括有详细的评估内容与标准、评估时限等。
6．评估结果应在护理记录或相应的评估单中明确记录。
7．各科室制定的护理评估单报护理部审核备案。
8．护理部定期检查督导，并作为对科室的一项重要护理质量评价指标。

围手术期护理处置流程

患者入院

术后护理
体位、监测生命体征、伤口及引流管的护理；术后访视；疼痛、发热、恶心、呕吐、呛逆、腹胀、尿潴留的护理；术后并发症的护理；健康教育及出院指导等。
术中护理
三方检查、体位摆放、建立静脉通路、器械物品敷料的供给及数目清点、术中配合等。
评 估
术前准备
各项检查、检验、备皮、皮试、胃肠道准备、健康教育、特殊器械准备、术前访视、手术部位标记、术前用药、心理准备等。

围手术期患者护理常规

围手术期是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止（包括手术前、手术中、手术后），时间约在术前5－7天至术后7－12天。
一、手术前期病人评估及护理
1．手术前期病人的评估：（1）一般资料。（2）既往史及健康状况。（3）病人心理状况进行评估。（4）询问亲属对手术的看法是否支持、关心程度及经济承受能力。（5）评估病人对手术的耐受性、实验室检查结果及重要脏器功能。
2．手术前期准备：
（1）对病人的病情、诊断、手术方法、效果以及可能发生的并发症，向病人及家属交待清楚，以取得信任和配合。（2）术前训练：床上大小便，咳嗽和咳痰方法。（3）备血和补液：纠正水、电解质酸碱平衡失调及贫血；血型鉴定及交叉配合试验，备好一定量的全血。（4）预防感染：预防性使用抗菌药物。（5）胃肠道准备： 术前12小时禁食，术前4小时禁水，术前一夜肥皂水灌肠。（6）补充热量、蛋白质和维生素。　
3．手术晨护理：测量生命体征并作好记录，注意有无异常。检查皮肤及胃肠道准备，准确及时给以麻醉前用药，进手术室前排空尿液，必要时留置尿管，取下假牙、发卡、饰品，将病历、X片，术中特殊用药等一并清点，交给手术室接送人员。
二、手术中期护理
1．认真执行三方查对制度，建立静脉通路。
2．手术体位的要求：保证病人的舒适与安全；充分暴露手术野；保持呼吸和血液循环通畅；妥善固定，避免血管、神经受压、肌肉扭伤及压疮等并发症的发生；肢体及关节托垫须稳妥，不能悬空。
3．手术野皮肤消毒：消毒药液不可过多；消毒范围应超过手术切口所需面积。
4．手术过程中的观察：巡回护士应密切观察病人的反应，及时发现病人的不适，或意外情况，防止并发症的发生，确保病人安全。
5．器械护士负责手术全过程中所需器械物品和敷料的供给，主动配合手术医师完成手术，并与巡回护士一起分别在手术前和术中关腹、关胸前及体腔关闭后缝合切口前，共同准确清点各种器械、纱布、纱垫和缝针等的数目，核对后登记，以防遗漏。
三、手术后期病人护理
1．术后病人的卧位：麻醉未清醒前取侧卧或仰卧位，头偏向一侧。腰麻病人术后去枕平卧6小时，硬膜外麻醉病人平卧4—6小时。
2．生命体征的观察：大手术后一般每15—30min测量脉搏、血压、呼吸一次，至少连续4次，直至生命体征平稳；体温一般为每4小时测量一次。
3．维持正常的生理功能：保持呼吸道通畅，维持有效循环血量和水电平衡，观察病人排尿及疼痛情况。
4．引流管的护理：应妥善固定，避免过度牵拉、扭曲；保持通畅；每日观察、记录引流液的颜色、性质和量。
5．并发症的观察及护理：
（1）呼吸道并发症的预防措施：①术前做好呼吸道准备。②术后协助病人早期活动，卧床病人做床上移动和翻身。③鼓励病人每天做深呼吸、咳嗽及咳痰。④有呼吸道感染的病人术前积极控制感染。
（2）胃肠道并发症的预防措施：①胃肠道手术术前灌肠，放置胃管。②麻醉前给药。③维持水、电解质和酸碱平衡。④术后禁食，持续胃肠减压3～4天。⑤卧床病人取半卧位，坐床上移动和翻身。⑥术后协助病人早期下床活动。⑦严密观察胃肠道功能恢复情况。
（3）泌尿道并发症的预防措施：①术前训炼床上排便。②积极解除排尿困难，防止尿潴留诱发尿路感染。③留置导尿时严格执行无菌操作原则④鼓励病人多饮水。
（4）切口并发症的预防：①严格无菌操作。②增加病人的抵抗力。③避免和及时处理术后腹胀、呕吐引起腹内压增高。④观察体温及伤口局部变化。
（5）压疮的预防:①术后年老体弱、昏迷、长期卧床、身体活动受限的患者，应做到勤翻身、勤观察、勤擦洗、勤更换。②保持床单元清洁、干燥、平整、无渣屑，及时更换污湿的床单元。③鼓励或协助患者每1-2小时翻身一次，翻身时避免拖、推、拉、拽等动作。④保持皮肤清洁，避免局部刺激。
6．出院指导：出院指导的目的是让病人及家属做好出院准备，保持医疗、护理工作的连续性、完整性。
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曲靖市第一人民医院围手术期护理评价表

日

期
抽查科室
抽查病人数
术前护理
术后护理

存在问题
改进措施
入院介绍 4分
术前护理评估4分
心理护理 4分
术前准备4分
麻醉后护理4分
各种管道护理到位4分
疼痛护理4分
体位正确4分
安全措施6分
术后评估记录准确4分
生命征监测4分
健康教育8分
各种治疗落实8分
病情观察4分
并发症20分
出院指导4分
沟通及语言交流4分
病人满意6分
总分100分

曲 靖 市 第 一 人 民 医 院
围手术期评估单

科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：
诊断： 手术方式：

术前评估：
生命体征：T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg
意识状态：□清醒 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □昏迷
情 绪：□镇静 □良好 □易激动 □焦虑 □孤独无助 □无反应
疼 痛：□无 □切口痛 □头痛 □腹痛 □腰痛 □胸痛 □四肢痛 □其它
留置管道：□无 □深静脉置管 □胃管 □尿管 □伤口引流管 □气管导管
自理能力：□自理 □部分依赖 □完全依赖
营 养：□正常 □消瘦 □肥胖
术前准备：交叉配血 □无 □有
呼吸道准备 □有效咳嗽的方法 □呼吸功能锻炼 □戒烟的目的、意义
胃肠道准备 □禁食、禁饮的意义 □灌肠的目的 □训练患者床上大小便
皮肤准备 □备皮的目的
心理指导 □介绍同类手术成功率 □术前置管的意义 □减轻焦虑感，树立信心
术前半小时注射用药 □无 □阿托品 □鲁米那 □山莨菪碱
术前预防用药 □无 □有
压疮评分： 坠床、跌倒评分：

责任护士： 日期： 年 月 日
术后评估：
手术种类：□急诊手术 □择期手术 □限期手术
麻醉方式：□全麻 □椎管内麻醉 □神经阻滞 □局麻
术中输血情况：□无 □有
生命体征：T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg
意识状态：□清醒 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □昏迷
体 位：□主动体位 □被动体位 □被迫体位 □其他
情 绪：□镇静 □良好 □易激动 □焦虑 □孤独无助 □无反应
疼 痛：□无 □切口痛 □头痛 □腹痛 □腰痛 □胸痛 □四肢痛 □其它
留置管道：□无 □深静脉置管 □胃管 □尿管 □伤口引流管 □气管导管 是否通畅□是 □否
切口情况：位置 敷料 □干燥 □渗血 □渗液
压疮评分： 坠床、跌倒评分：
患者（家属）参与：□介绍术后卧位的意义 □介绍术后置管的意义 □防止坠床、管道脱落有效措施
□鼓励患者有效咳嗽、排痰 □饮食指导 □心里指导 □减轻疼痛感
□循序渐进、早期下床活动 □功能锻炼 □并发症预防知识□保护性约束必要性
专科评估：
出院指导： □疾病相关知识 □饮食 □用药注意事项 □康复指导 □就诊和随诊

责任护士： 日期： 年 月 日