围手术期护理评估制度.doc

围手术期护理评估制度1患者病情评估工作应由三级及以上护士完成。2普通患者病情综合评估应在24 小时内完成，急诊患者1小时内完成，重症病房患者应在15分钟内完成，特殊情况除外。3通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的护理计划提供依据和支持。4病情评估的重点范围包括：入院评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估、手术后评估、出院前评估等。5各科室根据具体情况制定35种疾病、项目、操作等评估，包括有详细的评估内容与标准、评估时限等。6评估结果应在护理记录或相应的评估单中明确记录。7各科室制定的护理评估单报护理部审核备案。8护理部定期检查督导，并作为对科室的一项重要护理质量评价指标。 围手术期护理处置流程患者入院术后护理体位、监测生命体征、伤口及引流管的护理；术后访视；疼痛、发热、恶心、呕吐、呛逆、腹胀、尿潴留的护理；术后并发症的护理；健康教育及出院指导等。术中护理三方检查、体位摆放、建立静脉通路、器械物品敷料的供给及数目清点、术中配合等。评 估术前准备各项检查、检验、备皮、皮试、胃肠道准备、健康教育、特殊器械准备、术前访视、手术部位标记、术前用药、心理准备等。围手术期患者护理常规围手术期是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止（包括手术前、手术中、手术后），时间约在术前57天至术后712天。一、手术前期病人评估及护理1手术前期病人的评估：（1）一般资料。（2）既往史及健康状况。（3）病人心理状况进行评估。（4）询问亲属对手术的看法是否支持、关心程度及经济承受能力。（5）评估病人对手术的耐受性、实验室检查结果及重要脏器功能。 2手术前期准备： （1）对病人的病情、诊断、手术方法、效果以及可能发生的并发症，向病人及家属交待清楚，以取得信任和配合。（2）术前训练：床上大小便，咳嗽和咳痰方法。（3）备血和补液：纠正水、电解质酸碱平衡失调及贫血；血型鉴定及交叉配合试验，备好一定量的全血。（4）预防感染：预防性使用抗菌药物。（5）胃肠道准备： 术前12小时禁食，术前4小时禁水，术前一夜肥皂水灌肠。（6）补充热量、蛋白质和维生素。3手术晨护理：测量生命体征并作好记录，注意有无异常。检查皮肤及胃肠道准备，准确及时给以麻醉前用药，进手术室前排空尿液，必要时留置尿管，取下假牙、发卡、饰品，将病历、X片，术中特殊用药等一并清点，交给手术室接送人员。二、手术中期护理1认真执行三方查对制度，建立静脉通路。2手术体位的要求：保证病人的舒适与安全；充分暴露手术野；保持呼吸和血液循环通畅；妥善固定，避免血管、神经受压、肌肉扭伤及压疮等并发症的发生；肢体及关节托垫须稳妥，不能悬空。3手术野皮肤消毒：消毒药液不可过多；消毒范围应超过手术切口所需面积。 4手术过程中的观察：巡回护士应密切观察病人的反应，及时发现病人的不适，或意外情况，防止并发症的发生，确保病人安全。5器械护士负责手术全过程中所需器械物品和敷料的供给，主动配合手术医师完成手术，并与巡回护士一起分别在手术前和术中关腹、关胸前及体腔关闭后缝合切口前，共同准确清点各种器械、纱布、纱垫和缝针等的数目，核对后登记，以防遗漏。三、手术后期病人护理1术后病人的卧位：麻醉未清醒前取侧卧或仰卧位，头偏向一侧。腰麻病人术后去枕平卧6小时，硬膜外麻醉病人平卧46小时。 2生命体征的观察：大手术后一般每1530min测量脉搏、血压、呼吸一次，至少连续4次，直至生命体征平稳；体温一般为每4小时测量一次。 3维持正常的生理功能：保持呼吸道通畅，维持有效循环血量和水电平衡，观察病人排尿及疼痛情况。4引流管的护理：应妥善固定，避免过度牵拉、扭曲；保持通畅；每日观察、记录引流液的颜色、性质和量。 5并发症的观察及护理：（1）呼吸道并发症的预防措施：术前做好呼吸道准备。术后协助病人早期活动，卧床病人做床上移动和翻身。鼓励病人每天做深呼吸、咳嗽及咳痰。有呼吸道感染的病人术前积极控制感染。 （2）胃肠道并发症的预防措施：胃肠道手术术前灌肠，放置胃管。麻醉前给药。维持水、电解质和酸碱平衡。术后禁食，持续胃肠减压34天。卧床病人取半卧位，坐床上移动和翻身。术后协助病人早期下床活动。严密观察胃肠道功能恢复情况。 （3）泌尿道并发症的预防措施：术前训炼床上排便。积极解除排尿困难，防止尿潴留诱发尿路感染。留置导尿时严格执行无菌操作原则鼓励病人多饮水。 （4）切口并发症的预防：严格无菌操作。增加病人的抵抗力。避免和及时处理术后腹胀、呕吐引起腹内压增高。观察体温及伤口局部变化。 （5）压疮的预防:术后年老体弱、昏迷、长期卧床、身体活动受限的患者，应做到勤翻身、勤观察、勤擦洗、勤更换。保持床单元清洁、干燥、平整、无渣屑，及时更换污湿的床单元。鼓励或协助患者每1-2小时翻身一次，翻身时避免拖、推、拉、拽等动作。保持皮肤清洁，避免局部刺激。6出院指导：出院指导的目的是让病人及家属做好出院准备，保持医疗、护理工作的连续性、完整性。8曲靖市第一人民医院围手术期护理评价表日期抽查科室抽查病人数术前护理术后护理存在问题改进措施入院介绍 4分术前护理评估4分心理护理 4分术前准备4分麻醉后护理4分各种管道护理到位4分疼痛护理4分体位正确4分安全措施6分术后评估记录准确4分生命征监测4分健康教育8分各种治疗落实8分病情观察4分并发症20分出院指导4分沟通及语言交流4分病人满意6分总分100分曲 靖 市 第 一 人 民 医 院围手术期评估单科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断： 手术方式： 术前评估：生命体征：T： P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg意识状态：清醒 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷情 绪：镇静 良好 易激动 焦虑 孤独无助 无反应疼 痛：无 切口痛 头痛 腹痛 腰痛 胸痛 四肢痛 其它 留置管道：无 深静脉置管 胃管 尿管 伤口引流管 气管导管自理能力：自理 部分依赖 完全依赖 营 养：正常 消瘦 肥胖术前准备：交叉配血 无 有呼吸道准备 有效咳嗽的方法 呼吸功能锻炼 戒烟的目的、意义胃肠道准备 禁食、禁饮的意义 灌肠的目的 训练患者床上大小便皮肤准备 备皮的目的 心理指导 介绍同类手术成功率 术前置管的意义 减轻焦虑感，树立信心 术前半小时注射用药 无 阿托品 鲁米那 山莨菪碱术前预防用药 无 有 压疮评分： 坠床、跌倒评分： 责任护士： 日期： 年 月 日术后评估：手术种类：急诊手术 择期手术 限期手术麻醉方式：全麻 椎管内麻醉 神经阻滞 局麻 术中输血情况：无 有生命体征：T： P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg意识状态：清醒 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷体 位：主动体位 被动体位 被迫体位 其他 情 绪：镇静 良好 易激动 焦虑 孤独无助 无反应疼 痛：无 切口痛 头痛 腹痛 腰痛 胸痛 四肢痛 其它 留置管道：无 深静脉置管 胃管 尿管 伤口引流管 气管导管 是否通畅是 否 切口情况：位置 敷料 干燥 渗血 渗液压疮评分： 坠床、跌倒评分： 患者（家属）参与：介绍术后卧位的意义 介绍术后置管的意义 防止坠床、管道脱落有效措施 鼓励患者有效咳嗽、排痰 饮食指导 心里指导 减轻疼痛感循序渐进、早期下床活动 功能锻炼 并发症预防知识保护性约束必要性专科评估： 出院指导： 疾病相关知识 饮食 用药注意事项 康复指导 就诊和随诊责任护士： 日期： 年 月 日