麻醉制度全套汇编.docx

70 目录第一部分 规章制度1、麻醉访视制度2、麻醉镇痛前评估制度3、麻醉诱导前再评估制度4、麻醉前知情同意制度5、早会制度6、手术安全检查制度7、交接班制度8.PACU管理制度+出入室标准9、麻醉后转送病人制度10、三级查房制度11、危重、疑难和死亡病例讨论制度12、疼痛管理制度13、麻醉科药品使用管理制度14、病史管理制度15、麻醉科院内感染控制制度16、麻醉科消毒隔离制度17、仪器设备管理制度18、人员培训制度19、麻醉相关院内会诊制度20、麻醉相关院外会诊制度21、体假制度22、麻醉科质量与安全管理制度23、麻醉与镇痛操作分级及授权管理制度24、麻醉科工作制度第二部分 岗位职责1、麻醉科主任岗位职责2、麻醉科副主任工作职责3、主麻岗位职责4、辅麻岗位职责5、值班人员岗位职责6、后备值班卧位职责7.PACU专业人员岗位职责8、设备管理员岗位职责9、进修医生引立职责第一部分 规章制度一、麻醉访视制度(一)麻醉前访视制度1、核对患者姓名、性别、年龄、身高、体重、床位号。2、自我介绍，说明来意。3、了解患者麻醉相关系统病史及诊疗情况。4、了解患者的手术史、麻醉史、药物过敏史。5、了解本次住院外科诊断及拟行手术方式。6、进行相关体检，评估气道，读片(X线，CT，MRI等)。7、评估患者耐受麻醉和手术的能力，进行ASA评级。8、麻醉前宣教。与患者和/或受托人沟通，说明麻醉方式、利弊及替换方案、指导术前用药(镇静药，降压药等)禁食禁饮、术后镇痛方法的选择以及其它注意事项；回答患者及受托人的疑问，做好解释工作，缓解患者紧张焦虑的情绪。9、由患者本人或受托人签署“麻醉前谈话记录单”(知情同意书)。10、在临时医嘱单上开列必要的术前医嘱，包括必要的术中带药，必要时告知手术医师，请其协助完成备药工作。11、访视中如发现常规的术前检查和必要的补充检查报告不完善或有异常(包括胸片、心电图、出凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、心超、肺功能以及其它实验室和影学检查报告)，应及时联络主刀医生，督促其完成必要的术前检查。12、在完成上述工作后应制定完善的麻醉计划和不良事件的防范措施。(二)麻醉术后访视制度1、麻醉科术后访视于手术次日进行，由经治的主麻或辅麻进行。2、承担麻醉科术后访视工作人员必须具备本院注册执业麻醉医师资格，可独立或带领助手完成此项工作，3、担任术后访视工作的人员需要访视的患者包括前手术日的择期、急诊手术。4、术后访视的工作内容包括患者术后的恶心，呕吐情况，术后伤口疼痛的情况，有无发生咽部疼痛不适，头痛头晕，声音嘶哑，肌疼，腰痛，其他麻醉相关并发症以及临床处理及疗效，病人的满意度。担任术后访视工作的人员需要在访视后次日在晨会上汇报术后访视的情况及不能完成术后访视的原因。二、麻醉镇痛前评估制度(一)麻醉科医师应对实施麻醉诊治的每位病人进行麻醉前评估。(二)择期手术病人的麻醉前评估最晚应在术前一天完成，并应严格遵照“麻醉前评估操作规程”执行。(三)急诊手术病人的麻醉前评估可在手术室内于麻醉诱导或麻醉操作前进行，并应严格遵照“麻醉前评估操作规程”执行。(四)在麻醉诱导或麻醉操作前即刻，应对病人进行诱导前再评估，并应严格遵照“诱导前再评估操作规程”执行。(五)所有病人的麻醉前评估和诱导前再评估都应有书面记录，应有评估医师的签名，日期，必要时具体时间记录，并应保存于病人的门急诊/住院病史中。(六)完成麻醉前评估后应及时制定麻醉计划，并应书面记录麻醉计划，保存于病人的门急诊/住院病史中。(七)严格执行“麻醉前知情同意操作规程”，获取患者和/或受委托人的知情同意并签字后(即签署麻醉前谈话记录单)方可实施麻醉诊治工作。(八)知情同意书一式两份，一份保存于病人的门急诊/住院病史中，一份科内存档，(九)所有病人的麻醉前评估，诱导前再评估，麻醉计划，麻醉前知情同意应由具有本院执业麻醉医师资质的主麻或辅麻，或由其授权的医师实施。(十)术前病人的病情评估操作规程：1、病情估计：复习病史：详细复习全部住院病史记录，重点了解以下内容：(1)主诉及现病史：就诊的目的，疾病发病情况与手术麻醉的关系；(2)个人史：劳动能力如何、有无心慌气短、有无烟酒嗜好及程度如何、有无麻醉药品成瘾、有无长期应用安眠药史等；(3)过去史：了解以往所患病史，特别注意与麻醉关系密切的疾病，如心、肺、肝、肾、内分泌系统、脊柱四肢疾病等；特别要了解有无心悸、心前区疼痛、活动后呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、长期咳嗽多痰等，同时询问近期是否存在有关征象，以判断目前的心肺功能状况；(4)既往手术麻醉史：询问做过何种手术、何种麻醉，应用何种药物，有无意外、并发症、后遗症或药物过敏史、家族中有否发生过与手术麻醉有关问题；(5)治疗用物史：是否应用降压药、强心药、利尿药、降糖药、皮质激素、镇静安定药等，并了解所用药物种类、用药时间、剂量及有无用药后不良反应。2、体格检查(详细内容参见诊断学)(1)一般项目：血压、呼吸、脉搏、体温、(疼痛)四项，体温可参见体温记录单，其余均应亲自测量；(2)全身情况：一般状况、精神状况、体重等；(3)头部：主要是眼、鼻、口腔、牙齿、听力检查对全身麻醉及急救较重要；(4)颈部：着重了解颈部活动度、气管位置、甲状腺等；(5)胸部：着重了解心、肺状况；(6)腹部：着重了解肝脾情况，有无肿大压痛、腹水等；(7)脊柱四肢：脊柱有无畸形、局部有无感染灶等。3、实验室检查：着重了解ECG、血常规、尿常规、大便常规、血小板计数、电解质、肝功能、肾功能、凝血全套，特殊病情需完成相应特殊检查、必不可少的检查项目有三大常规、肝肾功能、血电解质、心电图检查。4、病情分级对病人的病情和体格情况的评估，采用美国麻醉医师协会(ASA)的标准将病人分为五级：I级：病人的重要器官、系统功能正常，对麻醉和手术耐受良好、对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小；II级：有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功能健全。对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小；：级有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿范围内，活动受限，但未丧失工作能力，施行麻醉和手术有一定的顾虑和风险；IV:级有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，已丧失工作能力，经常面临对其生命安全的威胁，施行麻和手术均有危险，风险很大；V级：病情危重、濒临死亡，手术是孤注一掷、麻醉和手术异常危险。 若为急症手术，在评定前加一“急”或“E”即可。 三、麻醉诱导前再评估制度(一)入手术室后首先核对病人。包括姓名、性别、年龄、科室、床号、腕带信息(姓名、住院号)和手术部位，必须确定病人身份无误。(二)确认静脉通路已建立，确认合适的补液种类和速度。(三)复习病史，确认术前准备情况。包括性别、年龄和体重；入室前体温、脉搏；禁食禁饮情况；病程变化和治疗；当天的药物和液体治疗；术前检查结果，尤其最近一次结果；血制品准备情况；手术及麻醉知情同意书的签署情况确认影像学资料到位。(四)询问患者系统病史、手术麻醉史及过敏史。(五)评估患者心肺功能。(六)对患者进行体检。(七)气道评估，确认义齿已取出。(八)心肺听诊。(九)其它如穿刺点皮肤，四肢肌力等。(十)确定患者ASA级，确认麻醉计划。(十一)启动监护设备，根据麻醉期间生命体征监测常规的要求监测患者的生命体征，必须设定报警限，调出心率或脉搏的声音。(十二)启动麻醉机，根据“麻醉机监护仪安全操作规程”。检查麻醉机，确保其处于正常工作状态。(十三)根据麻醉计划，按照“麻醉相关药物使用诊疗常规”。准备和标签麻醉药品和急救药品。(十四)根据麻醉计划准备相关麻醉器械和耗材，确认均处于备用状态，包括穿刺套件、合适的面罩、气管导管、通气道、吸引装置、体温探头、可视喉镜、纤支镜等。(十五)对手术计划有疑问时，及时与手术医师沟通。(十六)再次确认患者身份正确。(十七)根据麻醉计划进行麻醉诊疗工作。四、麻醉前知情同意制度(一)麻醉知情同意，是指手术前麻醉医生向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学文书，(二)所有病人的麻醉前知情同意应由具有本院执业麻醉医师资质的主麻或辅麻，或有其授权的医师实施，(三)先对病人进行麻醉前评估和记录工作，再获取麻醉前知情同意和记录。(四)择期手术麻醉最晚应在术前一天获取麻醉前知情同意和记录。(五)对于当天入院和术前一天因故未能签署知情同意书的手术病人，可在麻醉前获取知情同意和记录，但必须记录具体时间。(六)急诊手术麻醉可在麻醉前获取知情同意和记录，但也必须记录具体时间。(七)决定麻醉方案后，由符合资质的麻醉科工作人员向患者或委托人说明利弊以及更换方案的可能性。(八)当患者或受托人不愿接受上述麻醉方案时，如实告知是否有可供选择的其他方案，并说明其中利弊，以供患者和或受托人选择。(九)向患者或受托人解释麻醉的一般风险，以及与患者疾病、手术相关的特殊并发症及风险，急诊手术特别要说明急诊手术的麻醉风险。(十)务必使患者或其受托人了解，麻醉医师将会做好应对风险的准备，尽最大可能保证患者安全。但尽管如此，亦有出现风险的可能。(十一)向患者或受托人告知可能会使用的自费耗材及药品。(十二)知情同意过程应采用患者或受托人能理解的语言和文字。(十三)必须给患者或其受托人充分的时间以便考虑是否愿意接受麻醉。(十四)在确信患者及其受托人充分了解麻醉的基本过程和风险后，在麻醉前谈话记录单。(麻醉知情同意书)上签署姓名并注明日期。访视的麻醉医师也需在知情同意书上签署姓名和日期。(十五)对患方履行知情同意人员的要求：术前签字应由有病人本人或签署授权委托书的代理人行使。1、由病人本人或其监护人、委托代理人行使病人知情权。2、病人具有完全民事行为能力的，在不违反医疗保护性制度的前提下，应将告知内容直接告知其本人，必须履行书面签字手续的由其本人签字。3、对于不能完全刑事民事行为能力的昏迷、痴呆、未成年人、残疾人等病人，由符合相关法律规定的人员代为行使知情同意权。4、在下列情况下，可由病人的委托代理人行使知情同意权：(1)病人虽然具有完全民事行为能力，但如实告知病情、医疗措施、医疗风险后可能造成病人不安，进而影响医务人员开展诊疗工作的，由委托代理人行为行使知情同意权。(2)病人虽具有完全民事行为能力，但不能理解或不愿了解各项诊疗措施，由委托代理人行为行使知情同意权。(3)委托代理人由病人在法律法规的近亲属或代理人中选择，按照病人配偶、父母、成年子女、其他近亲属的先后循序依次担任。无直系或近亲属的病人，可由其所在单位、街道办事处或村民委员会指定人员担任。(4)病人以授权的方式指定委托代理人，并由双方(病人和委托代理人)按医院规定在授权书上签名，授权书一式两份，医院和被授权人各存一。该委托代理人代表病人行使其在医院治疗期间的知情同意权，签署各项医疗活动同意书。(5)授权委托书由该病人所属专科负责签署，同时麻醉知情同意书也由该委托代理人签署。(6)急诊、危重病人，拟实施抢救性命手术、有创检查、治疗、输注血液及血液制品，实施麻醉时，在病人本人无法履行知情同意手续又无法与家属取得联系或其家属短时间内不能来院履行有关手续，且病情又不允许等待时，应由病人所属专科主管医生提出医疗处置方案，并在病历上写明紧急处理的必要性，由该专科和或急诊主管医生共同签字，并由专科医生报告本组上级医生，由上级医师报医务处(正常工作日)或医疗总值班(夜间、双休日及节假日)批准。(十六)在麻醉实施前的任何时间，患者或其受托人有权拒绝接受麻醉的声明和医患双方的签字，并注明具体时间。(十七)对危重、疑难病人和麻醉处理复杂或危险性较大的病人，除了常规麻醉前评估外，应特别注意与家属沟通，详细交待病情，要去的家属的理解、同意与支持，必要时还须报医务处批准后实施.五、早会制度 每天早晨8:00早会准时开始，由科主任或副主任主持，医疗秘书做笔录，当班工作人员应准时参加，对于迟到者，由负责考勤人员登记并处罚(扣除半天休息)。早会内容包括：夜班人员的交班和安排接班工作：科主任对当天手术病人进行查房；就医疗、教学、科研工作中存在的问题听取各方面的意见，拟定解决方案：传达上级部门、医院各级部门和本科的各类通知、规定并由各级人员负责落实到位。 (一)夜班人员对夜班情况进行交班，对ASA 级以上病人，围麻期情况不稳定的病人需做详细交班，对急诊气管插管箱内的插管工具和气管导管等情况进行交班，并对访视过的病人进行交班。 (二)所有主麻应汇报当日手术病人的病史、各项检查结果，麻醉计划，由主任组织疑难病例的术前讨论，指导和帮助下级医师完善麻醉计划，并合理分配麻醉科各类资源，对当天ASA级以上病人及疑难病例着重进行讨论， (三)每周一早会传达院周会内容。 (四)每周三、五早会后进行专题小讲座，由主治以上医师负责进行。六、手术安全检查制度 (一)手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 (二)本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 (三)手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 (四)手术安全核查由手术医师或麻醉医师主治医师，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。 (五)实施手术安全核查的内容及流程1、麻醉实施前三方按手术安全核查表依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)手术方式，知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影经学资料等内容。2、手术开始前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3、患者离开手术室前三方共同核查患者身份(姓名、性别年龄)实际手术方式，术中用药输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。4、三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 (六)手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格， (七)术中用药、输血的核查由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。(八)住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。七、交接班制度(一)麻醉科交接班工作指麻醉中的临时或完全工作移交(不论主麻还是辅麻工作的移交)，患者送至PACU时的移交工作。(二)交接班是交接班双方必须同时在工作现场，面对面地进行工作移交，尤其应共同再次观察病人和手术进展。(三)麻醉工作中的交接班，交班人员必须完成之前的一切应完成的医疗和记录工作。(四)接班人员必须检查交班人员的医疗和记录工作是否确已完成，负责注明交接班具体时间和注明接班签名，并完成此后的一切医疗和记录工作。(五)交换班双方对此患者的麻醉医疗工作负责。(六)对于生命体征尚不平稳的重危患者，不宜在麻醉工作中进行工作移交。(七)交接班时，交接班双方必须严格遵照“交接班操作规程”执行。 八、PACU管理制度+出入室标准(一)PACU设置于6楼手术室，每日工作由指定主治医师负责。 (二）PACU配备数名麻醉护师，在指定主治医师指导或授权下展开日常工作。 (三)PACU必须有中心供氧、压缩空气及负压吸引，并且每张床旁应配有多个电源插座。 （四)PACU每张床位都应配备无创式血压计、心电监测仪、脉搏氧饱和度仪。 (五)PACU内还应配有创动、静脉压测压装置、体温计及机等。 (六)PACU应常备麻醉治疗药品和急救药品。 (七)PACU内应常备抢救用具，包括气管插管装置、口咽及鼻咽通气道、吸氧面罩及加压吸氧面罩、无菌吸痰管、简易人工呼吸器、气管切开器械。 (八)PACU工作人员必须严格遵守UPACU工作人员职责。PACU入室指征： (一)所有气管内麻醉，非气管插管的静脉全身麻醉患者。 (二)非全身麻醉，用辅助药物深度睡眠的患者。 (三)椎管内麻醉及神经阻滞术中出现麻醉平面过高、严重过敏反应、大出血等生命体征不稳定，估计短时间内治疗可好转的患者。 PACU出室标准：(一) 病人容易唤醒，辨向力恢复。(二) 体温正常(三) 血液动力稳定(四)呼吸通道通畅，保护性反射恢复，通气功能正常，呼吸空气是Spo2在正常范围内。(五)全麻病人肌松作用消失，肌张力正常(六）静脉通通畅。(七)无明显疼痛和恶心不适。九、麻醉后转送病人制度(一)在以下麻醉科员工参与的转送病人工作中，麻醉科工作人员须遵守本制度1、由麻醉科工作人员参与将病人从手术室转送至PACU。2、由麻醉科工作人员参与将病人由手术室转送至重症监护病房。3、由麻醉科工作人员参与将病人由PACU转送至病房或重症监护病房。(二)参与转送病人的麻醉科工作人员资质要求：具有本院执业麻醉医师资质的主麻或辅麻。(三)严格执行“麻醉后患者出手术室转运流程”，具体的转送时机由具有本院执业麻醉医师资质的主麻或辅麻决定。(四)严格执行“PACU转入标准”，由具有本院执业麻醉医师资质的主麻或辅麻决定病人何时转入PACU,由PACU工作人员在PACU记录单上注明入PACU时间。(五)严格执行PACL转出标准，由PACU负责医师决定病人转出PACU的时机，并记录在PACU记录单上。(六)所有参与转送病人的麻醉科工作人员均应严格执行本科的交接班制度和交接班操作规程”。(七)护送病人途中做好充分准备1、对于应由麻醉科工作人员参与转送的患者，应确保护送途中有麻醉科工作人员始终在场观察和处理患者的各种情况。2、除脑脊液漏患者，其余患者转送途中均可取45半卧位以利呼吸。3、对于意识不清、通气不满意或气道不通畅的患者，不论是否已拔除气管导管，都应备好氧气袋，简易呼吸皮囊，氧饱和度仪后再行转送。4、对于血流动力学不平稳者而必须转送的患者，应备好血管活性药物，边监测心电图、血压、氧饱和度等生命体征，边行。转送，必要时可由麻醉科多名工作人员共同转送。5、搬运及转送病人应做到动作轻柔，行动迅速，注意保暖。6、所有转送病入时所用的麻醉科仪器和设备，均应由负责转送该患者的麻醉科工作人员归还至本科相应储存部位。十、三级查房制度(一)三级查房制度的核心是自控，监控和资源控制。(二)住院医师或主治医师每天下午查房访视第二天手术患者，与手术医师，患方交流，敦促手术医师完善必要的术前准备工作，制定适当的麻醉计划，有问题及时向上级医师汇报。(三)主治以上医师每天下午了解所属下级医师第二天手术患者的情况，敦促和指导下级医师制定合理的麻醉计划，有必要时，进一步与手术医师沟通。遇困难时及时向科主任或分管工作主任汇报。(四)科主任或副主任每天早会查房，听取低年资医师每天手术病人的病史，麻醉计划汇报和疑难病例的术前讨论，指导和帮助本科工作人员制定合理的麻醉计划，合理分配麻醉科各类资源。十一、危重、疑难和死亡病例讨论制度(一)危重、疑难和死亡病例讨论包括定期的病例讨论会和日常早会的危重疑难病例讨论。(二)每次月末科会时进行病例讨论会，讨论病例范围应为回顾过去一个月内的危重病人、疑难病人和死亡病人，并有相应的讨论记录本。(三)负责主麻的麻醉医师应将有关病史材料加以整理，制作成幻灯片形式汇报。(四)由有科主任或副高以上医师负责主持月末病例讨论会，由该月助教记录月末病例讨论会的参会人员和讨论内容。(五)由主麻负责介绍有关病史、诊断、手术麻醉经过、患者预后等各方面的问题，并提出分析意见。(六)参会人员应事先对讨论会主题有所了解和准备，积极发表自己的见解，以利于全科人员的共同提高。(七)每日早会的危重、疑难病例讨论由科主任或指定负责人主持，可邀请相关科室的有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确合适的麻醉诊疗方案。(八)由该月助教负责记录日常早会的病例讨论会的参会人员和讨论内容。(九)死亡病例讨论不限于月末病例讨论会，应征1网内职一时进行讨论尸检病例，应待病理报告后进行，但不迟于2周。(十)必要时，死亡病例讨论应邀请相关科室成员共同参加，讨论情况及时记入专门的死亡病例讨论记录本内，对有纠纷的死亡病，必须及时向医务处报告。十二、疼痛管理制度 疼痛作为第五生命体征，许多疾病的首发症状。如何有效止痛，从而减轻病人的痛苦，佩轻其对机体的有害影响，是医护人员在临床工作的重要部分。(一)疼痛筛查和疼痛评估的对象为住院病人、急诊病人和门诊病人。对于门诊病人和急诊病人，在门诊部、急诊部和医务处指导下，根据实际情况，参照本制度的方法执行。(二)医生与护士协作对病人进行疼痛评估。进行疼痛评估的护士应为本院注册护士。处理疼痛的医生应为本院执业注册医生，并通过上海市麻醉药品临床使用与规范化管理培训考核。(三)疼痛筛查和疼痛评估时主要使用数字疼痛分级法(NRS)来评估疼痛，对于无法用数字分级法进行疼痛自我评估的病人(如4岁以下幼儿、老年人、文化程度较低者等)，则采用。Wong-Banker面部表情量表法(FPS-R)(见附图)。对昏迷等意识障碍病人使用FLACC量表评估(见附表)。(四)医生根据疼痛评估的结果和病人情况，制定疼痛治疗措施。(五)医生应对进行疼痛治疗的病人定期进行评估，及时调整治疗方案。经疼痛治疗仍无法控制的，应请疼痛专家(麻醉科、肿瘤科)会诊。(六)疼痛筛查和疼痛评估的结果及疼痛治疗的措施和结果等记录在病史中。(七)在疼痛治疗前，医生应与病人及家属进行充分沟通。制定疼痛治疗方案应充分考虑病人和家属的要求及其风俗文化和宗教信仰等情况。(八)医生对病人及家属进行有效疼痛管理知识的介绍，使病人及家属配合并参加与疼痛治疗过程记录在病史中。(九)临床医生应学习和更新疼痛相关知识和诊疗常规，以适应临床工作需要。(十)麻醉科疼痛治疗服务内容包括围手术期疼痛、癌痛其他各类慢性疼痛等。(十一)麻醉科疼痛治疗服务地点范围：包括手术室、PACU、病房、疼痛门诊。十三、麻醉科药品使用管理制度(一)按照袈中华人民共和国药品管理法和医疗机构麻醉药品，一类精神药品管理规定的相关管理条例制定本制度。(二)由药剂科建立药品准备室，负责管理围术期相关药物，包括全麻药，麻醉性镇痛药，麻醉辅助药和其他术中治疗用药的管理，分发，核对和回收。设立专库或者专柜储存麻醉药品和第一类精神药品。专库设有防盗设施并安装报警装置；专柜使用保险柜，专库和专柜实行双人双锁管理。(三)由麻醉科和药剂科双方协商，根据实际情况制定药品准备室内的药品基数清单，双方盖章认可。(四)麻醉科和药剂科协议，在紧急情况下，麻醉专业人员需使用药品准备室内不储存的药物时，可开具处方直接从住院药房领取。(五)麻醉专业人员应遵守药剂科对麻醉相关药物管理，分发、核对和回收方面的规定。(六)麻醉科围麻期药品使用采用。一人一箱的方式进行管理，即每位麻醉专业人员预先领用基数药品(麻醉药箱)，工作时间内对此药箱负责，工作完成清点归还药箱。(七)由麻醉专业人员负责围麻期各类麻醉相关药物的配制，使用，观察工作。(八)麻醉专业人员在临床诊疗工作中应严格执行麻醉药箱使用规范和麻醉科药品使用规范。(九)加强本科麻醉工作人员的业务学习，了解麻醉相关药物的管理法规。(十)接受不定期检查。麻醉药品处方权医师积极配合市药监局对麻醉药品使用管理的不定期检查，严格按照麻醉药品和精神药品管理条例及市药监局下发的具体管理规定规范我科麻醉药品管理。(十一)麻醉相关药物使用中的分类管理1、麻醉性镇痛药及精神药品(1)麻醉性镇痛药。(2)麻黄碱、氯胺酮、咪达唑仑和布托啡诺虽不属于麻醉性镇痛药，但按照麻醉性镇痛药的管理办法执行。(3)只有麻醉专业人员方能在麻醉期问使用麻醉性镇痛药。(4)麻醉性镇痛药要使用特殊的麻醉药红处方，氯胺酮为红色“精一”处方，麻黄碱为黑字白处方，咪达唑仑和布托啡诺为绿色白处方。(5)禁止非法使用、储存、转让或借用麻醉性镇痛药。2、全麻药和麻醉辅助药(1)此类药物包括吸入全麻药，静脉全麻药，镇静安定药和肌肉松弛药，均为限制药物。(2)只有麻醉专业人员方能在麻醉期间使用以上全麻药和麻醉辅助药。(3)禁止非法使用，储存，转让或借用上述药物。3、其他药物(1)其他药物包括围麻期麻醉诊疗工作中可能使用到的所有药物，包括血管活性药物，抗心律失常药物，高浓度电解质溶液利尿剂，激素类药物等等。(2)麻醉专业人员按麻醉计划和术中需求领取和使用此类药物。(3)禁止在手术室内随意储存上述药物。附：麻醉药品、精神药品处方管理规定各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为加强医疗机构麻醉药品、精神药品处方管理，保证患者正常医疗需求，防止麻醉药品、精神药品流入非法渠道，根据麻醉药品和精神药品管理条例和处方管理办法(试行)，我部制定了麻醉药品、精神药品处方管理规定。现印发给你们，请遵照执行。一、为加强麻醉药品、精神药品处方开具、使用、保存管理，保证正常医疗需要，防止流入非法渠道，根据麻醉药品和精神药品管理条例和处方管理办法(试行)，制定本规定。二、开具麻醉药品、精神药品使用专用处方。三、具有处方权的医师在为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当亲自诊查患者，为其建立相应的病历，留存患者身份证明复印件，要求其签署知情同意书(附后)。病历由医疗机构保管。四、麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用，或者由医疗机构派医务人员出诊至患者家中使用。五、医疗机构应当要求使用麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品的患者每4个月复诊或者随诊一次。六、麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品需要带出医疗机构外使用时，具有处方权的医师在患者或者其代办人出示下列材料后方可开具麻醉药品、第一类精神药品处方(一)二级以上医院开具的诊断证明(二)患者户籍簿、身份证或者其他相关身份证明(三)代办人员身份证明。医疗机构应当在患者门诊病历中留存代办人员身份证明复印件。七、麻醉药品、精神药品处方格式由三部分组成(一)前记：医疗机构名称、处方编号、患者姓名。年龄、身份证明编号、门诊病历号、代办人姓名、性别。身份证名编号、科别、开具日期等，并可添列专科要求的项目。(二)正文：病情及诊断；以Rp或者R标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。(三)后记：医师签章、药品金额以及审核、调配、核对。发药的药学专业技术人员签名。八、麻醉药品和第一类精神药品处方的印刷用纸为淡红色，让处方右上角分别标注“麻”。“精一”；第二类精神药品处方的印用纸为白色，处方右上角标注“精二”。九、麻醉药品、精神药品处方由医疗机构按照规定的样式统一印制。十、麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量；其他剂型处方不得超过3日用量；控缓释制剂处方不得超过7日用量。十一、第二类精神药品处方一般不得超过7日用量；对于某些特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。十二、为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过得超过7日用量。，十三、对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次用量，药品仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次用量，药品仅限于医疗机构内使用。十四、麻醉药品处方至少保存3年，精神药品处方至少保存2年。十四、病史管理制度(一)麻醉科相关病史包括以下内容1、住院手术麻醉病人：术前访视单(麻醉前评估记录)麻醉知情同意书、术后随访记录单、麻醉记录单(原始页及附页)。临时医嘱单(限医保病人)PACU记录单。2、非住院手术麻醉病人：非住院病人麻醉评估和记录单、麻醉知情同意书。3、无痛内镜：授权委托书、知情同意书、麻醉前评估记录单、麻醉记录单。4、其它：受邀会诊记录、紧急气管内插管谈话记录和插管记录单。(二)规范归档麻醉科相关病史，具体要求见“麻醉科病史归档规范”。(三)主麻每天应及时将病史放置在指定的医疗文书存放柜中。每月25-30日麻醉科病史管理小组成员将进行整理归档。(四)麻醉科病史由专门的病史管理小组成员负责管理。病史管理小组成员应及时收集、检查本科所有应存档的病史，按手术日期进行整理和储存，以备资料查询用。(五)病史管理人员应及时登记病史不合格情况，制作成。“麻醉本科病史质控表，并负责备案和定期公布检查情况。十五、麻醉科院内感染控制制度医院感染控制的目的是致力于降低患者、医院员工、临时工作人员、志愿者、实习生以及探视者发生感染的风险。科主任和科内院内感染控制小组应对本部门的感染控制负(一)执行卫生部、医院感染质控中心的规章制度和标准，以及医院、本部门特定的感染控制制度、操作规程。(二)保持本部门环境安全可靠。(三)确定影响感染控制和危害健康的因素。（四）必要时，制定本部门特定的感染控制，以便能有效地确定和应对影响感染控制和危害健康的因素。例如：本部门特定的指导准则，作为对本院感染控制制度和操作规程的补充。(五)向部门员工提供感染控制的相关信息。(六)将医院感染管理科分发的感染控制资料张贴在部门内指定的地方。(七)通过已有途径进行有关感染控制的沟通交流。(八)督促部门员工执行感染控制计划。(九)将所有部门的感染控制培训记录存档。(十)对发生在部门内的感染事件进行调查，采取合理、正确的措施将未来的潜在风险降低到最小程度，并记录所有措施的执行情况。(十一)当未达到预定目标或发现员工缺乏相关知识时，应对员工重新进行培训。(十二)对所有违反感染控制制度的行为均须上报医院感染管理科和医务处/护理部，以采用必要的补救措施。(十三)对医院感染管理委员会提供的监测信息做出反应。员工应对各自执行感染控制计划的情况负责，其职责有：1、清洗双手，有助于预防医院感染的传播。2、遵守医院的感染控制制度、部门特定的感染控制制度。操作规程以及疾病控制中心和卫生部的规章制度和标准。3、向部门负责人/麻醉科院内感染控制小组/医院感染管理科报告任何潜在的不安全情况。4、努力改正任何潜在的安全方面存在的问题。5、完成每年相关的感染控制教育。十六、麻醉科消毒隔离制度(一)严格执行袈医院感染管理制度和手术室感染管理制度（二）人员管理1.所有麻醉科工作人员应无传染性疾病及感染性疾病；2.在每个病人进行麻醉操作前后必须洗手，操作时应戴手套，手套被血液或体液污染后必须立即更换；3.工作人员进入手术室前，应按手术室的规定更换干净的工作衣、裤和鞋、戴好帽子，进入限制区戴口罩；4.工作人员外出须跟换衣、裤、鞋，并不准带私人用物进入工作区，进餐仅限在休息区。(三)麻醉常用器具分为一次性器具和重复使用器具，其消毒隔离应遵守各自原则。(四)麻醉一次性器具的外包装上均有明确的一次性用品标识，使用后的处理应严格遵循。一次性麻醉器具分类处理操作规程。执行不得重复使用。(五)麻醉科需要清洁消毒的重复使用器具主要有氧气湿化瓶、咽喉镜、纤维支气管镜、插管导芯、听诊器、麻醉机、监护仪和微量注射泵等麻醉仪器。(六)传染性病人(包括耐药菌感染病人)尽量使用一次性物品，用后装入双层黄色垃圾袋中，无一次性医疗器具可供使用时，所用器具应单独清洗消毒。(七)传染性病人(包括耐药菌感染病人)麻醉后不进入PACU,由主麻负责在手术室内进行麻醉后苏醒监护。十七、仪器设备管理制度(一)为了保证麻醉科各工作区域内的所有仪器设备处于最佳工作状态，特制定本制度。(二)科主任负责本科所有仪器设备的按需申购、调配、报废工作。(三)麻醉科设备管理员在科主任的领导下负责全科仪器设备的建档、管理、使用培训、保养和维护工作。(四)麻醉科工作人员对各类仪器设备有使用前检查、使用后登记、报修责任，每次使用完仪器后应整理仪器并归原位。(五)麻醉科工作人员应在设备使用培训合格后，持证操作各类设备，并严格执行各类仪器设备的操作规程，爱惜使用所有仪器设备。(六)麻醉科工作人员在使用仪器过程中发现任何问题均应及时与设备管理人员联系，以利于及时送检、校正、维修等。十八、人员培训制度(一)麻醉科工作人员应相互帮助、支持、理解和鼓励，营造一个团结合作和积极向上的良好氛围。(二)准时上岗，不随便离岗，提倡文明用语，不讲总语，热情接待患者及其家属。(三)麻醉科所有工作人员的培训和考核工作在科主任指导下，具体由副主任、各考核小组及教学秘书负责。（四)新入本科工作人员在教学秘书指导下按照麻醉科岗前培训和考核计划进行培训和考核，以尽快适应我科的工作。学习环境。(五)麻醉科住院医师应严格按照培养计划进行临床技能培训，并由教学秘书及时组织考核。(六)入麻醉科轮转的其他科室住院医师应严格按照麻醉科轮转住院培训计划”进行培训，并由教学秘书及时组织考核。(七)入麻醉科进修的医师应严格按照。麻醉科进修医师培训和考核计划进行临床技能培训，并由教学秘书及时组织考核，根据其培训计划完成情况和考核成绩如实书写进修鉴定。(八)本科中级以上职称人员应根据麻醉科中级及以上职称医师培训计划开展培训，积极参与毕业后再教育工作，及时更新医学知识。(九)经常组织本科工作人员学习麻醉科各项工作制度和各级工作人员职责，强调日常工作必须按各项诊疗常规完成。十九、麻醉相关院内会诊制度(一)麻醉科所有的受邀院内平会诊和急会诊均应由本科室高年资主治以上医师完成，紧急气管内插管由当天值班人员完成(二)