中医内科学笔记.doc

中医内科学复习材料第一章 肺系病证第一节 感 冒【概说】一、概念：是感受触冒风邪，邪犯卫表所致的外感疾病。临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒发热、全身不适为特征。发病季节：四时皆有，尤以冬春两季为多。称谓：伤风，冒风，冒寒；重伤风，小伤寒，时行感冒。伤风感冒中症情较轻，多为感受当令之气者，或称冒风。其中因感寒所致者又叫冒寒。重伤风病情较重，多为感受非时之邪者。其中因风寒致病之重者，又称为小伤寒。时行感冒感受时行病毒，有较强的传染性，并可引起广泛流行者。 二、沿革：1、内经中即已有外感风邪引起感冒的记载。素问太阴阳明篇说：“伤于风者，上先受之。”素问骨空论说：“风从外入，令人振寒，汗出头痛，身重恶寒。”素问风论：“风之伤人也，或为寒热。”指出感冒的致病因素在于风邪，主症以寒热、头痛、身痛为主症。2、伤寒论认识到感冒有中风、伤寒之别。太阳中风桂枝汤证；太阳伤寒麻黄汤证。3、诸病源候论起，又倡“时行之邪”致病之说。4、宋元以后，医家提出了“感冒”病名，确立了治疗大法，对虚体感冒补充了扶正达邪的原则。感冒病名出自北宋仁斋直指方，该书倡用参苏饮治疗：“感冒风邪，发热头痛，咳嗽声重，涕唾稠粘。”元丹溪心法伤风指出病位在肺，治疗大法“宜辛温或辛凉之剂散之。” 5、至明清，多将感冒与伤风互称；并对虚人感冒有进一步的认识，提出扶正达邪的治疗原则。医学心悟论汗法：“凡一切阳虚者，皆宜补中发汗，一切阴虚者，皆宜养阴发汗。”三、讨论范围：以普通感冒（伤风）、流行性感冒（时行感冒）及其他病毒、细菌感染所引起的上呼吸道感染而表现感冒证候者，皆可参照本篇内容进行辨证论治。【病因病机】感冒病因病机示意如下： 寒湿皮毛卫表不和风化 包 夹肺卫疏懈肺卫外邪乘袭 热（燥）暑口鼻肺失宣肃1、卫外功能减弱，外邪乘袭致病（发病学）：2、病邪侵犯肺卫，而以卫表不和为主（病位）：外邪侵犯肺卫的途径有二：或从口鼻而入，或从皮毛内侵。3、病理属性有寒热两大类别：4、病理变化：感受风寒湿邪风寒束表，皮毛闭塞，邪郁于肺，肺气失宣；感受风热暑燥风热犯表，皮毛疏泄不畅，邪热犯肺，肺失清肃；如挟有时行疫毒传变迅速，病情多重，或变生它病。5、预后转归：一般感冒病邪轻浅，预后多良好，病程较短而易愈；老年、婴幼儿、体弱患者以及时感重症，可有传变，或同时夹杂其它疾病。【诊查要点】 一、诊断依据1、临证以卫表及鼻咽症状为主，可见恶风或恶寒、鼻塞、流涕、多嚏、咽痒、咽痛、周身酸楚不适等，或有发热。若风邪夹暑、夹湿、夹燥，还可见相关症状。2、时行感冒多呈流行性，在同一时期发病人数剧增，且病症相似，多突然起病，恶寒、发热（多为高热）、周身酸痛、疲乏无力，病情一般较普通感冒为重。3、病程一般37日，普通感冒一般不传变，时行感冒少数可传变入里，变生他病。4、四季皆可发病，而以冬、春两季为多。二、病证鉴别1、感冒与某些温病早期的鉴别 病名要点感 冒风 温（温病早期）临床特征多无发热或发热不高，服解表药后，汗出身凉脉静而渐愈，病程多不超过一周，多不传变。寒战发热甚或高热，汗后热虽暂降，但脉数不静，身热旋即复起，且常见传变入里之候：神昏、谵妄、惊厥、出血等。病 机正气不足，邪犯肺卫正气不足，疫毒内犯发病特点四季皆有，但冬、春多发，具相兼性、转化性有季节性传染性强，发病急骤，病情重笃，症状相似。2、普通感冒与时行感冒的区别病情全身症状传变特点普通感冒较轻不重（初起一般多见鼻塞、流涕、喷嚏、声重、恶风，继则发热、咳嗽、咽痒或痛、头痛、身楚不适等少有气候变化时发病率可以升高，但显散发性，无明显流行性时行感冒较重显著（常突然恶寒，甚则寒战、高热、周身酸痛）可传变（化热入里，继发或合并它病）具有广泛的传染、流行性【辨证论治】一、邪在肺卫，辨证属表实证1、区分风寒与风热鉴别要点类别恶寒发热的轻重兼症汗液舌脉病理变化风寒证恶寒重，发热轻流清涕，痰吐稀薄色白，咽不痛无汗舌苔薄白，脉浮紧风寒束表，肺卫失宣，卫阳被郁，肌表皮毛闭塞风热证身热较甚，微恶风咽痛明显，流黄涕，痰粘或黄汗少舌苔薄黄，边尖红，脉浮数风热犯表，肺卫失和，营卫不和，皮毛疏泄不畅2、辨不同兼邪鉴别要点类别恶寒发热的轻重兼症舌脉暑入夏时常发热，或午后热甚，微恶风寒肌肤灼热，汗少，口渴引饮，食少，心烦，倦怠无力，咳嗽少痰，舌苔薄白或薄黄，舌质微红，脉细数燥恶寒，发热头痛鼻塞，无汗，咽干唇燥，干咳痰少，痰质清稀。舌干苔薄脉象浮弦湿身热不甚，迁延缠绵，微恶风寒汗少而粘，头痛如裹，肢体酸重疼痛，或胸膈闷胀，脘痞泛恶，口中粘腻，大便稀溏，面色淡黄舌苔白腻脉浮濡二、治疗要点解表达邪；治疗遵循“其在皮者，汗而发之”之义，采取解表达邪的原则。三、证治分类：1、风寒束表证恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸疼，鼻塞流涕，咽痒咳嗽痰薄色白。舌苔薄白而润，脉浮或浮紧病机：风寒外束，卫阳被郁，腠理内闭，肺气不宣。 治法：辛温解表代表方： 荆防达表汤2、风热犯表证身热，微恶风，汗泄不畅，头昏胀痛，目胀面赤；咳痰粘黄，咽痛口干，鼻流浊涕，舌苔薄白微黄，脉浮数病机：风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，肺失清肃。 治法：辛凉解表代表方：银翘散、葱豉桔梗汤加减。3、暑湿伤表证夏令感邪，身热汗少，微恶风，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛；心烦口渴，小便短赤，口粘，渴不多饮，胸闷脘痞，泛恶。舌苔薄黄而腻，脉濡数。病机：暑湿伤表，表卫不和，肺气不清。 治法：清暑祛湿解表代表方：新加香薷饮加减。附：虚体感冒：一、感冒特点：素体亏虚，卫外不固，反复感邪，缠绵难愈。二、机理：气虚感冒：卫气不固，外邪乘袭，气虚托送无力，邪不易解。阴虚感冒：阴津素亏，外邪乘袭，津液不能作汗达邪（多为风热）。三、治疗原则：当扶正达邪，在疏散药中酌加补正之品。治疗不可过于辛散，单纯祛邪，强发其汗，耗气伤津，重伤正气。四、证治分类：1、气虚感冒恶寒较甚，发热，无汗，头痛身楚，咳嗽，痰白；咯痰无力，平素神疲体弱，气短懒言，反复易感；舌淡苔白，脉浮而无力。病机：素体气虚，卫外不固，风邪乘袭。 治法：益气解表代表方：参苏饮加减2、阴虚感冒身热，微恶风寒，少汗，干咳少痰；头昏，心烦，口干；舌红少苔，脉细数。病机：阴亏津少，外受风热，表卫失和，津液不能作汗。 治法：滋阴解表代表方：加减葳蕤汤化裁。第二节 咳 嗽【概说】一、概念：是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。二、沿革1、咳嗽病名最早见于内经，并有专篇论述 “五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”，指出咳嗽病位在肺。2、隋巢元方诸病源候论将咳嗽分为十种，除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等。寒咳：外感寒邪所致的咳嗽3、明张介宾景岳全书将咳嗽分为外感、内伤两大类4、清叶桂系统阐明了咳嗽的治疗原则5、清喻昌医门法律论述了燥的病机及其伤肺为病，创立温润、凉润治咳之法。三、讨论范围：急慢性支气管炎，部分支扩，慢性咽炎等。其他疾病如肺痈、肺痿、风温、肺痨等兼见咳嗽者，可与本篇互参。久咳致喘者，多表现为寒饮伏肺或肺气虚寒的证候，当参阅喘证、痰饮等篇。【病因病机】“六气皆令人咳，风寒为主。”咳嗽病因病机示意图如下 寒 肺卫不强 肺气上逆外感 风热 肺 冲击声门 暴咳 燥 （口鼻皮毛） 祛邪外达 兼 迁 肺 上 气 延 犯 不 反 火 布 复 肝 干 津 夹 情志肝火 火（热） 阴虚 痰 内伤 酒食脾湿 饮（寒） 阳虚 气虚久病、体虚肺（肾）虚1、咳嗽的病因有外感、内伤之分。外感咳嗽为六淫外邪犯肺，常以风为先导，夹寒、夹热、夹燥，表现为风寒、风热、风燥相合为病，内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺所致，病理因素主要为“痰”与“火”，有肝火、痰湿、痰热、肺虚等区别2、主要病机为邪犯于肺，肺气上逆。3、咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾。【诊查要点】 一、诊断依据：主要根据临床表现。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其它兼证。二、病证鉴别1、咳嗽特点的鉴别：包括时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素。2、咯痰特点的鉴别：包括咯痰色、质、量、味等 3、咳嗽与咳喘的鉴别：咳嗽以咳嗽为主要临床表现，不伴喘证；咳喘则咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，由咳致喘，临床以咳喘并作为特点。 【辨证论治】一、辨证要点1、辨外感内伤：外感咳嗽 多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证。 内伤咳嗽 多为久病，常反复发作，病程长，可伴它脏见证。 2、辨证候虚实：外感咳嗽，一般均属邪实，以风寒、风热、风燥为主；内伤咳嗽多为虚实夹杂，本虚标实，其中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚；肺阴亏耗咳嗽则属正虚，或虚中夹实。注意分清标本主次缓急 两者相互关系如何？ 外感咳嗽迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，肺气益伤，由邪实转为正虚，成为内伤咳嗽；内伤咳嗽，久则肺脏虚损，阴伤气耗，卫外不强，容易因感受外邪而引发或加重。由此可见，外感咳嗽与内伤咳嗽之间常可互为因果，相互转化兼夹二、治疗原则：咳嗽的治疗应分清邪正虚实。外感咳嗽，多为实证，应祛邪利肺，按病邪性质分风寒、风热、风燥论治。内伤咳嗽，多属邪实正虚。标实为主者，治以祛邪止咳；本虚为主者，治以扶正补虚。同时，须按本虚标实的主次酌情兼顾。咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等。治疗咳嗽，为什么不能见咳止咳？咳嗽是人体驱邪外达的一种病理表现，治疗决不能单纯见咳止咳，必须按照不同的病因分别处理，审证求因，才能收到较好的效果。同时，咳嗽的轻重虽然可以反映病邪的微甚，但在某些情况下，因正虚不能祛邪外达，咳虽轻微，但病情却重，应仔细辨别，慎加处理。三、证治分类（一） 外感咳嗽1、风寒袭肺证主症：咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色白 兼症：鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等表证。舌脉：舌苔薄白，脉浮或浮紧。病机：风寒袭肺，肺气失宣。 治法：疏风散寒，宣肺止咳。 代表方：三拗汤+止嗽散加减。 2、风热犯肺证主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或黄，咳时汗出，兼症：鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风，身热等表证， 舌脉：舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。病机：风热犯肺，肺失清肃。 治法：疏风清热，宣肺止咳。代表方：桑菊饮加减。 3、风燥伤肺证主症：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝。 兼症：口干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证，舌脉：舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。 病机：风燥伤肺，肺失清润。 治法：疏风清肺，润燥止咳。代表方：桑杏汤加减 （二） 内伤咳嗽1、痰湿蕴肺证主症：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，兼症：每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏，舌脉：舌苔白腻，脉象濡滑。病机：脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气。 治法：燥湿化痰，理气止咳。代表方：二陈平胃散+三子养亲汤加减。2、痰热郁肺证咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛。面赤，或有身热，口干而粘，欲饮水。舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。病机：痰热壅肺，肺失肃降。 治法：清热肃肺，豁痰止咳。代表方：清金化痰汤。（清金化痰栀子芩，知丹贝母瓜蒌仁，桔梗桑白麦陈配，茯苓甘草共合斟）3、肝火犯肺证上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质粘，或如絮条。胸胁胀痛，咳时引痛。症状可随情绪波动而增减。舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。病机：肝郁化火，上逆侮肺。 治法：清肺泄肝，顺气降火。代表方：黛蛤散合泻白散加减4肺阴亏耗证主症：干咳，咳声短促，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑。兼症：口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，口干，日渐消瘦，神疲。舌脉：舌质红、少苔，脉细数。病机：肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。 治法：滋阴润肺，化痰止咳。代表方：沙参麦冬汤加减。（沙参麦冬桑叶草，玉竹花粉扁豆好）第三节 哮 病【概说】一、概念：哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。二、沿革1、内经虽无哮病之名，但有关喘鸣的记载与本病相似。2、金匮要略对哮病的临床表现及治疗论述颇详。 “咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。3、元朱丹溪首创哮喘病名，并阐明病理因素“专主于痰”，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。4、明虞摶医学正传对哮喘作了明确的区别。指出“哮以声响言，喘以气息言”。三、讨论范围：本节所论哮病为一种发作性疾病，属于痰饮病的“伏饮”证，相当于西医的支气管哮喘、哮喘性支气管炎、嗜酸性细胞增多症（或其它急性肺部过敏性疾患）引起的哮喘。 【病因病机】哮病病因病机示意图 风寒 冷哮外邪 风热 邪壅于肺, 气不布津 热哮花粉烟尘 实哮 生冷 寒包热哮饮食 酸咸、甘肥 脾失健运，聚湿生痰 痰（夙根） 发作 风痰哮海腥 虚哮病后（肺虚） 肺脾气虚体虚（肾亏）阴虚火旺灼津 缓解期 肺肾两虚1、病理因素以痰为主。脏腑阴阳失调，对津液的运化失常，凝聚成痰，伏藏于肺，成为哮病的夙根。朱丹溪云：“哮喘专主于痰”2、发作时的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促。3、病位主要在于肺系，关系到脾肾。4、病理性质有寒热虚实之不同，但可互相演变转化。发作期以邪实为主。病因于寒（素体阳虚，痰从寒化）寒痰冷哮；病因于热（素体阳盛，痰从热化）痰热热哮；“痰热内郁，风寒外束”寒包热哮；痰浊伏肺，肺气壅实，风邪触发风痰哮；反复发作，正气耗伤或素体肺肾不足虚哮。长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾之阴，则可从实转虚，在平时表现肺、脾、肾等脏气虚弱之候。大发作时正虚与邪实并见，肺肾同病，病及于心，甚则喘脱。【诊查要点】一、诊断依据1、呈反复发作性。发时常多突然，可见鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。喉中有明显哮鸣音，呼吸困难，不能平卧，甚至面色苍白，唇甲青紫，约数分钟、数小时后缓解。2、平时可一如常人，或稍感疲劳、纳差。但病程日久，反复发作，导致正气亏虚，可常有轻度哮鸣，甚至在大发作时持续难平，出现喘脱3、多与先天禀赋有关，家族中可有哮病史。常由气候突变，饮食不当，情志失调，劳累等诱发。二、病证鉴别1、哮病与喘证的鉴别： 两者都有呼吸急促、困难的表现。哮必兼喘，喘未必兼哮。哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。 2、哮病与支饮的鉴别 支饮亦可表现痰鸣气喘的症状，大多由于慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳喘，病势时轻时重，发作与间歇的界限不清，以咳嗽和气喘为主，与哮病之间歇发作，突然起病，迅速缓解，喉中哮鸣有声，轻度咳嗽或不咳有明显的差别。 【辨证论治】 一、辨证要点： 发时以邪实为主：当分寒、热、寒包热、风痰、虚哮五类，注意是否兼有表证 总属邪实正虚 未发以正虚为主：应辨阴阳之偏虚，肺、脾、肾三脏之所属。 病久每多虚实错杂：当按病程新旧及全身症状辨别其主次二、治疗原则：发时当治标，平时当治本。发作时攻邪治标，祛痰利气，分清寒热。寒痰宜温化宣肺，热痰宜清化肃肺，寒包热宜温清并用。反复日久，发时证虚邪实者，又当邪证兼顾，不可单纯拘束于攻邪。若发生喘脱危侯，当给予扶正救脱。平时应扶正治本，阳虚宜温补，阴虚宜滋养，分别采取补肺、健脾、益肾等方法。三、证治分类（一）发作期1、冷哮证喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞。咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦。舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。 病机：寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅。 治法：宣肺散寒，化痰平喘。代表方：射干麻黄汤或小青龙汤加减。2、热哮证喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作。咯痰色黄或白，粘浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者。舌苔黄腻、质红，脉滑数或弦滑。 病机：痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃。 治法： 清热宣肺，化痰定喘。代表方：定喘汤、越婢加半夏汤加减。（越婢甘麻石大枣生姜） 3、寒包热哮证喉中鸣息有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆咯痰不爽，痰粘色黄，或黄白相兼，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干；舌苔白腻、罩黄，舌尖边红，脉弦紧。 病机：痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降。 治法：解表散寒，清化痰热。代表方：小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。（厚朴麻黄石膏半，杏仁五味细辛干） 4、风痰哮证喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咯痰粘腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，随之迅即发作。舌苔厚浊，脉滑实。病机：痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司。 治法：祛风涤痰，降气平喘。代表方：三子养亲汤加味。 5、虚哮喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮。口唇爪甲青紫，咯痰无力，痰涎清稀或质粘起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热。舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数病机：哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常。 治法：补肺纳肾，降气化痰。代表方：平喘固本汤加减。（平喘固本党参味，胡桃虫草脐带配，沉磁橘夏款冬苏，肺肾双疗此方施）附：喘脱危证哮病反复久发，喘息鼻搧，张口抬肩，气短息促，烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，脉细数不清，或浮大无根，舌质青黯，苔腻或滑。 病机：痰浊壅盛，上蒙清窍，肺肾两亏，气阴耗伤，心肾阳衰。 治法：补肺纳肾，扶正固脱。代表方： 回阳急救汤、生脉饮加减。（二）缓解期1、肺脾气虚证气短声低，喉中时有轻度哮鸣。痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便溏。舌质淡，苔白，脉细弱。 病机：哮病日久，肺虚不能主气，脾虚健运无权，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆。 治法：健脾益气，补土生金。 代表方：六君子汤2、肺肾两虚证短气息促，动则为甚，吸气不利。咯痰质粘起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累。或五心烦热，颧红，口干，舌红少苔，脉细数，或畏寒肢冷，面色苍白。舌苔淡白、质胖，脉沉细。 病机：哮病久发，精气亏乏，肺肾摄纳失常，气不归元，津凝为痰。 治法：补肺益肾。 代表方：生脉地黄汤合金水六君煎。（金水六君煎四君子汤当归，熟地）第四节 喘 证【概说】一、概念：喘即气喘，喘息，以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征的病证。 轻者仅表现为呼吸困难，不能平卧；重者稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼扇动；严重者，喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，甚则发为喘脱。二、沿革1、喘证得名称、症状表现和病因病机最早见于内经2、金匮要略有“上气”专篇并列证治。“上气”即指气喘、肩息、不能平卧的证候。3、金元以后充实了内伤致喘的论说，辨证则以虚实为纲，景岳全书喘促篇把喘证归纳为虚实两大类：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”指出喘证的辨证纲领。类证治裁喘证认为：“喘 由外感者治肺，由内伤者治肾”的治疗原则。临证指南医案：“在肺为实，在肾为虚”。这些论点对指导临床具有重要的实践意义。三。讨论范围：临床上如急、慢性喘息型支气管炎、肺炎、肺气肿、心源性哮喘、肺源性心脏病、肺结核、矽肺以及癔病等发生呼吸困难时，均可按照本篇辨证治疗。【病因病机】喘证的成因虽然很多，但概要而言，不外外感与内伤两方面，外感为六淫侵袭；内伤可由饮食不当、情志所伤、劳欲久病所致。有邪者为实，因邪壅于肺，宣降失司；无邪者属虚，因肺不主气，肾不纳气所致。1、病位主要在肺和肾，涉及肝脾。“肺为气之本，肾为气之根”2、病理性质有虚实之分医学心悟喘：“外感之喘，多出于肺，内伤之喘，未有不由于肾者。”由于致喘原因不一，故其病理性质有虚实不同。实喘在肺：为外邪、痰浊、肝郁气逆、邪壅肺气、宣降不利所致。虚喘责之肺肾两脏：因精气不足，气阴亏耗，而致肺肾出纳失常，且尤以肾虚为主。实喘病久伤正，由肺及肾；或虚喘复感外邪，或夹痰浊，则病情虚实错杂，每多表现为邪气（外邪、痰浊）壅阻于肺气（上盛），肾气亏于下（下虚）的上盛下虚证。临床表现既有喘咳气急、痰多、胸中窒闷等痰气壅肺的证候，又见气息短促、呼多吸少、动则喘甚等肾不纳气的征象。治当化痰降逆，温肾纳气。方用苏子降气汤加减什么是喘证的“上盛下虚证”？试述其病机及证治。3、重证每多影响到心。喘证病因病机示意图 风寒 外感 风热 邪壅肺气、宣降不利 实饮食痰浊情志 肝气 气机升降失常喘虚出纳失常 虚内伤 久病 肺不主气劳欲 肾不纳气 心阳衰竭喘脱【诊查要点】一、诊断依据1、以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煸动，不能平卧，口唇发绀为特征。2、多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。二、病证鉴别喘证与气短的鉴别共同点：呼吸异常。气息短促，胸闷不畅。区别：喘证：呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚，甚者不能平卧，实证气粗声高，虚证气弱声低。 短气：即少气，主要表现呼吸浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩，但卧为快。联系：气短不若喘证呼吸困难之甚。但短气进一步加重，亦可呈虚喘表现。【辨证论治】一、辨证要点1、首辨虚实临床表现实喘虚喘呼吸深长有余，呼出为快，气粗短促难续，深吸为快，气怯声音高大，伴有痰鸣咳嗽低微，少有痰鸣咳嗽伴见症面红身热，痰多粘稠，便秘，苔腻痰液清稀，畏风，潮热，神疲，苔少脉象数而有力微弱或浮大中空病势骤急徐缓，时轻时重，遇劳即甚2、实喘当辨外感内伤：外感起病急，病程短，多有表证。内伤起病缓，病程较长，反复发作，无表证。3、虚喘应辨病变脏器：肺虚、肾虚、心气、心阳虚衰。二、治疗原则：喘证的治疗应分清虚实邪正。实喘治肺，以祛邪利气为主，区别寒、热、痰、气的不同，分别采取温化宣肺、清化肃肺、化痰理气的方法。虚喘以培补摄纳为主，或补肺，或健脾，或补肾，阳虚则温补之，阴虚则滋养之。至于虚实夹杂，寒热互见者，又当根据具体情况分清主次，权衡标本，辨证选方用药。此外，由于喘证多继发于各种急慢性疾病中，所以还应注意积极治疗原发病，不能见喘治喘。三、证治分类。（一）实喘：1、风寒袭肺证喘咳气急，胸部胀闷，咳嗽，痰多稀薄色白，初起多兼恶寒，头痛，无汗，口不渴、舌淡苔薄白，脉浮紧。病机：风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣。 治法：宣肺散寒平喘。代表方：麻黄汤+华盖散加减。2、表寒肺热证喘逆上气、息粗、鼻煽、胸部胀痛，咳痰稠粘不爽，形寒、发热、烦闷、身痛，有汗或无汗、口渴。苔薄白罩黄，舌边红，脉浮数（滑）病机：寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆 治法：解表清里，化痰平喘。代表方：麻杏石甘汤加减。3、痰热郁肺证喘咳气涌，胸部胀痛，痰稠粘色黄，或夹有血色，伴有胸中烦热，身热、有汗，渴喜热饮、咽干、面红，尿赤涩，大便或秘，舌苔黄腻，脉滑数。病机：邪热壅肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃 治法：清热化痰，宣肺平喘代表方：桑白皮汤加减。（桑白皮汤痰热了，芩连山栀将火扫； 苏子杏仁降肺逆，贝母半夏用之巧。）4、痰浊阻肺证喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利，呕恶，纳呆，口粘不渴，舌苔白腻，脉滑（濡）病机：中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失肃降。 治法：祛痰降逆，宣肺平喘代表方：二陈汤+三子养亲汤加减。5、肺气郁痹每因情志刺激而发病，发病较突然；息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰声不著，平素多忧思抑郁，失眠，心悸，苔薄，脉弦病机：肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降。 治法：开郁降气平喘。代表方：五磨饮子加减。（四磨饮治七情侵，人参乌药沉香槟； 四味浓磨煎温服，破气降逆喘自平。 去参加入木香枳，五磨理气力非轻。）（二）虚喘1、肺气虚耗证喘促短气，动则加重，言语无力，咳声低弱，自汗畏风，舌淡红，脉象软弱；咽喉不利，烦热口干，面部潮红，舌红苔剥，脉细数。病机：肺气虚弱，气失所主，或肺阴亏虚，虚火上炎，肺失清肃 治法：补肺益气养阴。代表方：生脉散+补肺汤加减（补肺汤：补肺味参芪，熟地菀桑皮。）2、肾虚不纳证喘促日久，呼多吸少，动则喘息尤甚，形瘦神惫，气不得续，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而润滑，脉微细或沉弱，或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细数病机：肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳。 治法：补肾纳气。代表方：金匮肾气丸+参蛤散加减。 3、正虚喘脱证喘逆剧甚，张口抬肩，鼻扇气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。 病机：肺气欲绝，心肾阳虚 治法：扶阳固脱，震慑肾气 代表方：参附汤送服黑锡丹第七节 肺 胀【概说】一、概念：是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。二、沿革1、早在内经中就有关于肺胀病名的记载，指出病因病机及证候表现。2、汉代张仲景金匮要略有“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”3、元代朱丹溪提出肺胀与痰瘀互结，阻碍肺气有关。4、清代张璐张氏医通认为肺胀以实证居多。【病因病机】喘证病因病机示意图 久病肺虚 痰浊潴留，壅阻肺气 肺不敛降 肺胀 感受外邪 诱因 1、病位首先在肺，继则影响肺、肾，后期病及于心 因肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，主表卫外，故外邪从口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，导致肺气宣降不利，上逆而为咳，升降失常则为喘，久则肺虚，主气功能失常。脾土生肺金，若肺病及脾，子盗母气，脾失健运，则可导致肺脾两虚。肺为气之主，肾为气之根，肺伤及肾，肾气衰惫，摄纳无权，则气短不续，动则益甚。且肾主水，肾阳衰微，则气不化水，水邪泛溢则肿，上凌心肺则喘咳心悸。肺与心脉相通，肺气辅佐心脏运行血脉，肺虚治节失职，则血行涩滞，循环不利，血瘀肺脉，肺气更加壅塞，造成气虚血滞，血滞气郁，由肺及心的恶性后果，临床可见心悸、紫绀、水肿、舌质暗紫等症。心阳根于命门真火，肾阳不振，进一步导致心肾阳衰，可呈现喘脱危候。2、肺胀的主要病理因素为痰浊、水饮和瘀血，三者之间常相互影响转化，兼见为病。如痰从寒化则成饮；饮溢肌表则为水；痰浊久留，肺气郁滞，心脉失畅则血郁为瘀；瘀阻血脉，“血不利则为水”。但一般早期以痰浊为主，渐而痰瘀并见，终至痰浊、血瘀、水饮错杂为患。3、病理性质多属标实本虚肺胀总属标实本虚，但有偏实偏虚的不同。一般感邪发作时偏于标实，病理因素主要为痰浊、水饮和瘀血且三者之间常相互影响转化，兼见为病。平时偏于本虚，早期由肺而及脾、肾，多属气虚、气阴两虚；晚期以肺、肾、心为主，气虚及阳，或阴阳两虚，但纯属阴虚者罕见。正虚与邪实每多互为因果。如阳虚卫外不固，易感外邪，痰饮难蠲；阴虚则外邪、痰浊易从热化，故虚实诸候常夹杂出现，每致愈发愈频，甚则持续不已【诊查要点】一、诊断依据1、有慢性肺系疾患病史多年，反复发作，时轻时重，经久难愈。多见于老年人2、临床上表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。其病程缠绵，时轻时重，经久难愈，严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。3、常因外感诱发。其他如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。二、病证鉴别肺胀与哮病、喘病均以咳逆上气，喘满为主症，有其类似之处。但哮病是一种发作性痰鸣气喘疾患，常突然发病，缓解亦速，且以夜间发作多见；喘病是以呼吸困难为主要临床表现的病证，可见于多种急慢性疾病的过程中；肺胀是以胸部膨满胀闷，喘咳胀闷，甚或唇甲紫绀，心悸浮肿，昏迷，喘脱为临床特征的慢性病证。肺胀是多种慢性肺系疾病迁延不愈发展所致。其中包括哮病、喘病的迁延，故可以说肺胀是哮病、喘病病变演化的归宿，但不等于说肺胀仅由哮病、喘病发展所致。【辨证论治】一、辨证要点：辩证总属标实本虚二、治疗原则：肺胀的治疗应抓住标本两方面，发作期以标实为主，急则治标，缓解期以正虚为主，缓则治本，正虚邪实者，标本兼顾。具体而言，标实者，根据病邪的性质，分别采取祛邪宣肺（辛温、辛凉），降气化痰（温化、清化），温阳利水（通阳、淡渗），活血化瘀，甚或开窍、熄风、止血等法。本虚者，当以扶正为主，根据脏腑阴阳不同，分别以补养心肺，益肾健脾，或气阴兼调，或阴阳兼顾。正气欲脱时应扶正固脱，救阴回阳。三、证治分类。1、痰浊壅肺证胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著，咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡沫，畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力，舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑。病机：肺虚脾弱，痰浊内蕴，肺失宣降 治法：化痰降气，健脾益肺。代表方：苏子降气汤+三子养亲汤加减2、痰热郁肺证咳逆，喘息气粗，胸满，烦躁，目胀睛突，痰黄或白，粘稠难咯或伴身热，微恶寒，有汗不多，口渴欲饮，尿赤，便干，舌边尖红，苔黄或腻，脉数或滑数。病机：痰热壅肺，清肃失司，肺气上逆 治法：清肺化痰，降逆平喘。代表方：越婢加半夏汤或桑白皮汤加减。3、痰蒙神窍证神志恍惚，表情淡漠，谵妄，烦躁不安，撮空理线，嗜睡，甚则昏迷，或伴肢体瞤动，抽搐，咳逆喘促，咳痰不爽，苔白腻或黄腻，舌暗红或淡紫，脉细滑数。病机：痰蒙神窍，引动肝风 治法：涤痰、开窍、息风代表方：涤痰汤4、阳虚水泛证心悸，喘咳，咳痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，苔白滑，舌胖质暗，脉沉细。病机：心肾阳虚，水饮内停。 治法：温肾健脾，化饮利水代表方：真武汤+五苓散加减5、肺肾气虚证呼吸浅促难续，声低气怯，甚则张口抬肩，依息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，腰膝酸软，