高血压随访表电子版.doc

高血压患者随访服务记录表
姓 名： 编号□□□-□□□□□
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访方式
1 门诊 2 家庭 3 电话 □
1 门诊 2 家庭 3 电话 □
1 门诊 2 家庭 3 电话 □
1 门诊 2 家庭 3 电话 □

症 状
1 无症状
2 头痛头晕
3 恶心呕吐
4 眼花耳鸣
5 呼吸困难
6 心悸胸闷
7 鼻衄出血不止
8 四肢发麻
9 下肢水肿
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：

体 征
血 压（mmHg）

体 重（kg)
／
／
／
／
体质指数（BMI)
（kg/m2）
／
／
／
／
心 率
（次/分钟 ）

其 他

生 活 方 式 指 导
日吸烟量（支）
／
／
／
／
日饮酒量（两）
／
／
／
／
运 动
次/周 分钟/次 次/周 分钟/次
次/周 分钟/次 次/周 分钟/次
次/周 分钟/次 次/周 分钟/次
次/周 分钟/次 次/周 分钟/次
摄盐情况
（咸淡）
轻/中/重 ／轻/中/重
轻/中/重 ／轻/中/重
轻/中/重 ／轻/中/重
轻/中/重 ／轻/中/重
心理调整
1 良好 2 一般 3 差□
1 良好 2 一般 3 差□
1 良好 2 一般 3 差□
1 良好 2 一般 3 差□
遵医行为
1 良好 2 一般 3 差□
1 良好 2 一般 3 差□
1 良好 2 一般 3 差□
1 良好 2 一般 3 差□
辅助检查*

服药依从性
1 规律 2 间断 3 不服药□
1 规律 2 间断 3 不服药□
1 规律 2 间断 3 不服药□
1 规律 2 间断 3 不服药□
药物不良反应
1 无 2 有 □
1 无 2 有 □
1 无 2 有 □
1 无 2 有 □
此次随访分类
1 控制满意 2 控制不满意
3 不良反应 4 并发症 □
1 控制满意 2 控制不满意
3 不良反应 4 并发症 □
1 控制满意 2 控制不满意
3 不良反应 4 并发症 □
1 控制满意 2 控制不满意
3 不良反应 4 并发症 □

用 药 情 况
药物名称 1

用法用量
每日 次
每次
每日 次
每次
每日 次
每次
每日 次
每次
药物名称 2

用法用量
每日 次
每次
每日 次
每次
每日 次
每次
每日 次
每次
药物名称 3

用法用量
每日 次
每次
每日 次
每次
每日 次
每次
每日 次
每次
其他药物

用法用量
每日 次
每次
每日 次
每次
每日 次
每次
每日 次
每次
转 诊
原 因

机构及科别

下次随访日期

随访医生签名

填表说明：
1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写健康体检 表。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写 目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要 求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。 如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共 同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“×× 支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于 白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。（啤酒/10= 白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写 目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在 列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足， “不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药 物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在 4 种分类结果中选择一 项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”是指血压控制满意，无其他异常、“控制不满意” 是指血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”是指存在药物不良反应、“并发症”是指出 现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同 时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用 量。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。
9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并 在原因一栏写明转诊原因。
10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。