气管切开的护理.ppt

气管切开的护理气管切开的护理神经内科王云均 2015年8月12日引言引言气管切开术已有2000多年的历史，其传统的适应证是解除喉及气管上端阻塞，被认为是一种抢救性的急症手术l。但近年来，因为其它病因所行的气管切开术已大大超过了上呼吸道阻塞因素，其作为一种抢救手段，已越来越多地应用于各种疾病的治疗中。气管切开术后护理质量的好坏，直接关系到手术的成败和病人的预后。气管切开的定义气管切开的定义又称气管造瘘术，是指将导管经口、鼻或气管切开处置入气管内建立的气体通道。是一种急救手术，用于解除呼吸道阻塞引起的呼吸道困难。气管切开的适应症气管切开的适应症1.神 经 系 统 疾 病，由 于 病 变 侵 及 呼 吸 中 枢，使 呼 吸 反 射 障 碍 而 出 现 呼 吸 困难，如传染性多发性神经炎，重症肌无力脑血管疾病等。2.喉 梗 阻：咽 喉 部 炎 症、肿 瘤、异 物、外 伤 或 瘢 痕 性 狭 窄 等 因 素 引 起 的 急慢性喉梗阻3.下呼吸道分泌物阻塞者：各种原因引起的昏迷、下呼吸炎症、胸部外伤或术后不能有效咳嗽排痰以致下呼吸道分泌物堵塞者4.各种原因引起的昏迷、下呼吸炎症、胸部外伤或术后不能有效咳嗽排痰以致下呼吸道分泌物堵塞者。5.其他：某些需要气管内麻醉手术而又不能经口鼻插管者，呼吸道异物不能经喉取出者禁忌症禁忌症严重出血性疾病或切开部位以下呼吸道梗阻者气管切开术后护理的目的气管切开术后护理的目的清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，防止窒息及肺部感染。气管切开术的并发症气管切开术的并发症|出血：常见，分为原发性和继发性|皮下气肿：常见，通常无需特殊处理|纵隔气肿及气胸：必要时抽气或闭式引流|气管套管脱出：需及时重新插管|呼吸骤停：急救、心肺复苏|气管食管瘘：术中切开气管时避免损伤|伤口感染：无菌操作；术后抗生素使用|拔管困难：原因及处理 气管切开并发症的护理气管切开并发症的护理|出血分类：A.原发性出血：指在术中或术后24小时内的伤口出血，比较多件，多为静脉出血。B.继发性出血:以动脉性出血多件，其中包括致死性大动脉出血。|原发性出血原因及处理：多由手术中止血部彻底、已结扎的血管结扎线脱落、术后剧烈咳嗽引起。多不需打开伤口止血。伤口局部可用凡士林纱条加压压迫、减少咳嗽即可止血。气管切开并发症的护理气管切开并发症的护理继发性大血管出血的原因及处理继发性大血管出血的原因及处理：|伤口感染。|解剖畸形。|切开位置过低。|气管套管的长度或弯曲度不合适。|使用非低压气囊套管时，未定时排出气囊内气体，或套管活动反复摩擦气管壁。|处理：加强抗感染，手术止血。气管切开并发症的护理气管切开并发症的护理脱管的处理：脱管的处理：1.迅速取出套管，安上同号管芯，重新插入套管。2.重新插管失败，应用止血钳直接插入气管撑开，再重新插入套管。3.如上述方法失败，重新打开切口，寻找气管切开口，然后插管。七七 切开术后护理切开术后护理1 1 病室环境要求病室环境要求 设单人病房，保持室内空气新鲜。室温1820，湿度50%70%。目前先进的层流室为气管切开病人创造了良好的病室环境。对气管切开病人，应严格控制探视，探视者穿隔离衣，戴口罩、帽子，对病人实行保护性隔离。气管套口覆盖23层盐水纱布，保持吸入的空气湿润，同时防止异物吸入呼吸道内。室内经常洒水，或应用加湿器。2 2 设置气管护理盘设置气管护理盘 气管切开后设置气管切开护理盘,每床一盘。其中配备无菌镊、盛有生理盐水的缸子，盛有盐水纱布的缸子和一次性吸痰管，吸痰管一次一根。每24h更换护理盘一次。3 3 吸痰吸痰 目目前前不不主主张张定定时时吸吸痰痰，而而是是适适时时吸吸痰痰。吸吸痰痰是是一一种种侵侵入入性性操操作作，若若方方法法不不当当，会会人人为为的的将将痰痰液液推推入入下下呼呼吸吸道道而而引引起起感感染染。因因此此，吸吸痰痰时时先先抽抽吸吸气气管管套套管管内内口口的的痰痰液液，再再将将吸吸痰痰管管反折，下插至气管内吸引反折，下插至气管内吸引6.1吸痰时机：过去常规定为2h 吸痰1 次，经验证明易误伤气管，不必要的刺激反而使分泌物增多。新观点认为，只有在病人有吸痰必要时再操作。如病人出现咳嗽有痰、呼吸不畅，听诊有罗音，通气机压力升高或潮气量下降、血氧饱和度下降等情况时再进行吸引23。6.2吸痰方法：将吸痰管徐徐插入套管由浅入深，插入气管不做吸引，待吸引管达一定深度向上提取时，方可缓慢吸引。吸痰管遇到阻力时，后退吸痰管0.5 cm 后开放负压，可预防气管损伤。限制每次插入只吸引1 2 次，不旋转头部，保持吸引负压低于120 mmHg（1 mmHg 0.133 kPa），痰一次不能吸尽者，先吸氧或连接呼吸机待Sao2回升后再进行吸引。吸痰的最终目的是清除分泌物，促进气体交换。美国呼吸道管理协会将呼吸音改善、峰值吸气压降低、呼吸道阻力降低或动力顺应性增加、潮气量增加、动脉血气值或氧饱和度改善作为成功吸痰的标准24。6.3吸痰前后给予充分吸氧：气管切开病人吸痰期间常可引起低氧血症25，导致组织缺氧，加重器官功能损害，甚至威胁危重病人生命。吸痰前后给予预充氧，可预防吸痰导致的低氧血症和组织缺氧，即吸痰前予吸纯氧5 min，吸痰结束后5 min 内仍给予纯氧吸入26。6.4吸痰时供氧：对使用呼吸机的病人，吸痰时可取一次性输液硅胶管穿刺针剪去针头连接氧气机，将硅胶管插入气管套管侧孔供氧。近年来，一次性吸痰三通管27的应用，减少了停止机械通气的时间，不论是气道湿化或吸痰均不需与通气分离，保证了吸痰时的供氧。4 4 气道湿化气道湿化|湿湿化化液液的的选选择择：目前主张用生理盐水加糜蛋白酶作为常规湿化液。为增加湿化效果，可根据患者的具体情况在湿化液中加入不同药物。|湿湿化化的的方方法法：持续滴注法，间断推注法，雾化吸入法。我科用盐水以4毫升每小时泵入。5.2.1气管内滴注生理盐水：临床上一直将气管内滴注生理盐水作为对气管切开病人的一项常规护理操作15。然而近几年国外许多研究从不同角度证明了气管滴注生理盐水不但没有明显的作用，而且有着不可忽略的有害作用和潜在的危险。滴注生理盐水进入气道的目的稀释分泌物。但是King 等16的研究证明生理盐水根本不能和分泌物混合，当一定量盐水进入气道时，会引起病人咳嗽，导致大量气体进入气道和肺，随咳嗽进入气道的气体可使得痰液进一步向纵深转移而进入肺，所以滴注生理盐水没有提高清除分泌物的效果。Ackerman17对56 例病人研究了滴注生理盐水对氧饱和度的影响，结果显示，应用生理盐水滴注比不用生理盐水滴注病人氧饱和度平均降低4.5%，二者差异有统计学意义。Rutaia 等18随机调查24 名护士常规滴注生理盐水的操作后显示，滴注生理盐水可增加病人感染的机会。因此，国外新的护理操作常规19中已不将滴注生理盐水作为气管切开病人的常规护理操作。目前，保持呼吸道湿润的方法如加温加湿室内空气，进行雾化吸入，应用氧气湿化瓶湿化、呼吸机湿化及使用吸湿性冷凝湿化器等都有很好的效果。5 5 气管套管的消毒气管套管的消毒 临临床床一一般般采采用用煮煮沸沸消消毒毒，也也可可以以用用戊戊二二醛醛浸浸泡泡消消毒毒。严严格格遵遵循循双双消消毒毒原原则则，有有效效预预防防病病毒毒细细菌菌的的传传播播，加加强强对对护护理理人人员的自身保护员的自身保护6 6 瘘口护理瘘口护理 由于受周围皮肤细菌和呼吸道分泌物污染，很容易形成气管切口感染。临床常采用在气管切口处放一无菌纱布套管垫的方法预防感染。|对气管切口采用氧疗法，即每天2次用灭菌生理盐水彻底清洁切口后，用45%氧气距离切口1 cm处，对准切口直吹20 min。|每天使用生理盐水清洗瘘口，也是一种方法。7 7 饮食护理饮食护理 气管切开的患者往往病情危重,饮食护理是不可轻视的环节。根据具体情况分为鼻饲、喂养和自理,应遵循从流食到普食的原则。若进食过程中有食物从套管口咳出,应考虑是否形成气管食管漏。立即吸出气管内食物,减慢进食速度并检查，未发现食管气管瘘,均为进食快而引起。鼻饲应以牛奶、稀面糊、菜汤和肉末羹、果汁为最好，喂养时除上述食物外还可选用适合该患者的其他食物，避免辛辣等刺激性食物。注意维生素的补充，提高患者的抵抗力。8 8 加强基础护理加强基础护理|每日常规进行口腔护理，眼部护理，以及预防褥疮护理。定时翻身、叩背，也利于深部痰液的排出|对于躁动的病人，应给床档与约束带，防止坠床等意外发生|保持胃管、尿管通畅，尤其应做好尿管护理，预防泌尿系感染9 9 心理护理心理护理 气管切开的患者易产生恐惧感,觉得病情重,情绪悲观,思想负担重,因此加强他们的心理护理,使他们树立战胜疾病的信心,在护理中取得合作。积极采用语言和非语言的交流沟通方式，有条不紊的安排好各项工作，赢得患者的信任，以配合治疗，取得良好的治疗效果 10 10 病情观察病情观察 密切观察呼吸频率、节律、呼吸波形、面色、血氧饱和度等。预防脱管、堵管等意外事故的发生11 11 拔管拔管 拔管前应试堵管,观察呼吸，尤其在夜间观察有无呼吸困难。待呼吸平稳、血氧饱和度正常,若48h无变化方可拔管,拔管时间以上午为宜,并且床旁常规准备气管切开包，以防患者呼吸困难。留下的切口用蝶形胶布固定，2至3天切口完全愈合。结语结语 气气管管切切开开术术已已经经成成为为临临床床重重要要的的治治疗疗手手段段 之之一一，而而气气管管切切开开的的护护理理则则是是气气管管切切开开成成败败的的主主要要因因素素，综综上上所所诉诉，适适宜宜的的病病房房环环境境，严严格格的的人人工工气气道道护护理理 ，细细致致的的并并发发症症观观察察，是是确确保保气气管切开，改善通气，提高病人抢救管切开，改善通气，提高病人抢救 成功率的关键。成功率的关键。谢谢！谢谢！