AECOPD临床思维.ppt

AECOPD临床思维临床思维1精选课件内容摘要内容摘要n定义和概况定义和概况COPDCOPDAOCSAOCSAECOPDAECOPDn严重度评估和分级治疗严重度评估和分级治疗n治疗治疗2精选课件COPDCOPD的定义的定义（20112011年年GOLDGOLD指南）指南）n是一种可以预防和可以治疗的常见疾病，其特是一种可以预防和可以治疗的常见疾病，其特征是征是持续存在的气流受限持续存在的气流受限。替代替代“不完全可逆性气流受限不完全可逆性气流受限”n确定气流受限的诊断标准的金标准确定气流受限的诊断标准的金标准：吸入支气管扩张剂后吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%3精选课件COPDCOPD患病率患病率nCOPDCOPD患者患者1 1亿人亿人,发病率发病率8.2%,8.2%,且在不断升高且在不断升高4精选课件COPDCOPD的全身效应的全身效应(systemic effects)(systemic effects)n低体重（低体重（BMIBMI下降）下降）n人体组成改变（人体组成改变（FFMFFM下降）下降）n骨骼肌功能障碍骨骼肌功能障碍n全身炎症反应全身炎症反应n其它系统：心血管，神经，骨其它系统：心血管，神经，骨骼等骼等5精选课件COPDCOPD与慢支、肺气肿和哮喘的关系与慢支、肺气肿和哮喘的关系当慢支当慢支/肺气肿患者肺功能检查出肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不完全可逆时，现气流受限，并且不完全可逆时，就能诊断为就能诊断为COPDCOPD。若患者只有咳嗽。若患者只有咳嗽咳痰的症状而没有出现不完全可逆咳痰的症状而没有出现不完全可逆的气流受限，则不能诊断为的气流受限，则不能诊断为COPDCOPD部分哮喘患者随着病程延长，可出部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显降低，临床上很难限的可逆性明显降低，临床上很难与与COPDCOPD鉴别鉴别气流受限哮喘肺气肿慢支6精选课件哮喘哮喘-COPD-COPD重叠综合征（重叠综合征（ACOSACOS）n20142014年，年，GOLDGOLD和全球哮喘防治倡议（和全球哮喘防治倡议（GINAGINA）科）科学委员会共同商定并正式提出学委员会共同商定并正式提出“哮喘哮喘-COPD-COPD重重叠综合征（叠综合征（ACOSACOS）”的名称，在的名称，在20142014年版年版GOLDGOLD报告中仅有简要的背景摘要，在报告中仅有简要的背景摘要，在20142014年版年版GINAGINA报告中正式全文发表。报告中正式全文发表。7精选课件nACOSACOS以以持续性气流受限为特征持续性气流受限为特征，通常既有哮喘，通常既有哮喘又有又有COPDCOPD的症状特点。当患者所具有的哮喘和的症状特点。当患者所具有的哮喘和COPDCOPD的症状特点数量相似时，就应考虑的症状特点数量相似时，就应考虑ACOSACOS的的诊断。此外，如果其吸入支气管扩张剂后诊断。此外，如果其吸入支气管扩张剂后1 1秒秒用力呼气容积（用力呼气容积（FEV1FEV1）/用力肺活量（用力肺活量（FVCFVC）0.70.7，同时，同时伴有可逆性或显著可逆性气流受限伴有可逆性或显著可逆性气流受限，即符合即符合ACOSACOS诊断。诊断。哮喘哮喘-COPD-COPD重叠综合征（重叠综合征（ACOSACOS）8精选课件9精选课件AECOPDAECOPD的定义的定义nAECOPDAECOPD是指一种急性起病的过程，其特征是患是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。导致需要改变药物治疗。时间临床缓解期急性发作期功能10精选课件AECOPDAECOPD的定义的定义nAECOPDAECOPD是一种临床除外诊断，临床是一种临床除外诊断，临床和和/或实验室检查没有发现其他可或实验室检查没有发现其他可以解释的特异疾病（例如：肺炎、以解释的特异疾病（例如：肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等）肺栓塞和心律失常等）。11精选课件AECOPDAECOPD是是COPDCOPD疾病病程的重要组成部分疾病病程的重要组成部分n降低患者生活质量降低患者生活质量n使症状加重、肺功能恶化，需数周才能恢复使症状加重、肺功能恶化，需数周才能恢复n加速患者肺功能下降的速率加速患者肺功能下降的速率n特别在住院患者中，与死亡率增加相关特别在住院患者中，与死亡率增加相关n加重社会经济负担加重社会经济负担12精选课件AECOPD的危害n2006年美国年美国AECOPD病死率病死率4.3%人均费用人均费用9545美元美元n国内国内AECOPD住院患者每人每次平均住院费用住院患者每人每次平均住院费用高达高达1598元人民币元人民币n对于慢阻肺患者，人的一生中超过对于慢阻肺患者，人的一生中超过25%的医的医疗费用花费在最后一年当中疗费用花费在最后一年当中13精选课件AECOPDAECOPD频发增加临床治疗失败率频发增加临床治疗失败率n=107n=107至少至少有一次治疗失败的病例数有一次治疗失败的病例数 (%)(%)(%)(%)24个月内急性发作的次数1 12 23 34 45 56 67 78 80 020204040606080801001001414精选课件AECOPDAECOPD的严重性的严重性u急性加重伴呼吸性酸中毒的住院患者死亡率近急性加重伴呼吸性酸中毒的住院患者死亡率近10%u需要机械通气的患者出院后需要机械通气的患者出院后1年内死亡率达年内死亡率达40%，出院后，出院后3年内的全因死亡率达年内的全因死亡率达49%u预防、早期诊断、及时治疗急性发作对于减轻预防、早期诊断、及时治疗急性发作对于减轻COPD负担至关重要负担至关重要15精选课件AECOPDAECOPD的风险的风险Donaldson等证明严重的等证明严重的COPD急性加重与心急性加重与心血管不良事件风险增加有关。他们从超过血管不良事件风险增加有关。他们从超过5000名英格兰和威尔士籍患者获得的数据表名英格兰和威尔士籍患者获得的数据表明：明：在在COPDCOPD急性加重后的第一个急性加重后的第一个5 5天内心肌梗死的风险增加天内心肌梗死的风险增加2.272.27倍，在第一个倍，在第一个4949天内，中风的风险增加天内，中风的风险增加1.261.26倍。倍。16精选课件内容摘要内容摘要n定义和概况定义和概况n严重度评估和分级治疗严重度评估和分级治疗病因学病因学综合评估综合评估严重性评估严重性评估分级治疗分级治疗n治疗治疗17精选课件80%80%感染因素所致感染因素所致细菌感染细菌感染40-60%40-60%病毒感染病毒感染30%30%非典型病原体非典型病原体5-10%5-10%20%20%非感染因素所致非感染因素所致环境因素环境因素服药依从性差服药依从性差导致导致导致导致COPDCOPDCOPDCOPD患者加重的原因主要是感染患者加重的原因主要是感染患者加重的原因主要是感染患者加重的原因主要是感染Housset B et al.Inter J Antimicrobial Agents.2007;29(suppl 1):s11-s16.Housset B et al.Inter J Antimicrobial Agents.2007;29(suppl 1):s11-s16.80%20%20%AECOPD AECOPD 病因学病因学18精选课件AECOPD与病毒感染与病毒感染n常见为鼻病毒、呼吸道合胞病毒和流感病毒常见为鼻病毒、呼吸道合胞病毒和流感病毒n症状重，持续时间长，复发次数增加症状重，持续时间长，复发次数增加n痰液痰液N，E均增高均增高n不推荐使用抗病毒药（流感除外）不推荐使用抗病毒药（流感除外）19精选课件20慢阻肺的综合评估慢阻肺的综合评估1.Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 20142.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264.4321急急性性加加重重发发作作/年年气气流流受受限限程程度度10 2mMRC 0-1，CAT10mMRC 2，CAT 10症状评分症状评分CDAB多症状高风险 20精选课件AECOPDAECOPD的生物学表型的生物学表型聚类分析揭示出聚类分析揭示出4 4个独立群体个独立群体n细菌主导细菌主导，百分之五十五的急性加重都与痰培养阳性细菌相，百分之五十五的急性加重都与痰培养阳性细菌相关，痰关，痰IL-1IL-1和和C C反应蛋白被认为是这类群体的生物标记物。反应蛋白被认为是这类群体的生物标记物。n病毒主导病毒主导，百分之二十九的急性加重与病毒感染，常伴随着，百分之二十九的急性加重与病毒感染，常伴随着鼻病毒感染。血清趋化因子配体鼻病毒感染。血清趋化因子配体1010是区分急性加重时的病毒是区分急性加重时的病毒感染存在的最好的生物标记物。感染存在的最好的生物标记物。n嗜酸性粒细胞主导嗜酸性粒细胞主导，百分之二十八的急性加重伴痰嗜酸粒细，百分之二十八的急性加重伴痰嗜酸粒细胞大于胞大于3%3%。n寡炎症型寡炎症型探讨表型相关生物标记物的组合在预测急性加重表型中的作用探讨表型相关生物标记物的组合在预测急性加重表型中的作用Bafadhel M Am J Respir CritCrit Care Med 2011:184.662-121精选课件COPDCOPD患者的影像学表型患者的影像学表型胸部胸部CTCT 1002 1002例例COPDCOPD患者的影像学表型与疾病状态和预后的关系患者的影像学表型与疾病状态和预后的关系 A A型型：无肺气肿或存在轻微的肺气肿，不考虑是否合并支气管管：无肺气肿或存在轻微的肺气肿，不考虑是否合并支气管管 壁增厚；壁增厚；E E型：型：存在肺气肿，不合并支气管管壁增厚；存在肺气肿，不合并支气管管壁增厚；M M型型：同时存在肺气肿和支气管管壁增厚；：同时存在肺气肿和支气管管壁增厚；CTCT确定支气管壁厚度和总肺气肿百分比确定支气管壁厚度和总肺气肿百分比 可以预测可以预测COPDCOPD急性加重频率急性加重频率Han MK,RadlologyMK,Radlology 2011:261:2-4.82,22精选课件COPD患者的影像学表型患者的影像学表型n治治疗反应疗反应A A型患者应用吸入型患者应用吸入22受体激动剂的疗效优于其它类型；受体激动剂的疗效优于其它类型；A A型与型与E E型对糖皮质激素的疗效也好于型对糖皮质激素的疗效也好于M M型型M M型患者对于联合茶碱治疗较敏感型患者对于联合茶碱治疗较敏感提示支气管管壁增厚可能是决定糖皮质激素疗效的因素之一提示支气管管壁增厚可能是决定糖皮质激素疗效的因素之一n急性加重频率急性加重频率在在35%35%或更高百分比总肺气肿的或更高百分比总肺气肿的COPDCOPD患者中，每增加患者中，每增加5%5%的肺气肿都的肺气肿都将随着将随着1.21.2倍急性加重频率；气道壁每增加倍急性加重频率；气道壁每增加1mm1mm度将伴随度将伴随1.81.8倍的倍的急性加重频率。急性加重频率。Han MK,Radiology 2011;261:274-8223精选课件Anthonisens AECOPD分类分类n型：型：呼吸困难加重；呼吸困难加重；咯痰量增加；以及咯痰量增加；以及新新出现脓痰和痰的脓性增加出现脓痰和痰的脓性增加n型：包括以上任型：包括以上任2种状况种状况n型：包括以上任型：包括以上任1种状况，且合并有至少种状况，且合并有至少1项下列项下列额外异常额外异常n近近5天内咽痛、流涕；天内咽痛、流涕；n无法解释的发烧；无法解释的发烧；n喘息加重；喘息加重；n咳嗽加重；咳嗽加重；n与基线相比，呼吸率或心率增加与基线相比，呼吸率或心率增加20或以上或以上Anthonisen NR,et al.Ann Intern Med 1987;106:196204.24精选课件胸部X线检查常规实验室检查动脉血气分析血液生化分析痰培养和药敏实验心电图和超声心动图肺功能测定AECOPDAECOPD的实验室检查的实验室检查25精选课件AECOPDAECOPD的严重性评估的严重性评估26精选课件一级一级:门诊门诊二级：住院二级：住院三级：三级：ICUATS/ERS将AECOPD严重程度分为：AECOPDAECOPD的严重程度分级的严重程度分级处理原则：患者教育；支气管扩张剂；糖皮质激素；抗菌药物；指征：严重呼吸困难或对初始治疗无反应；意识状态改变;经氧疗和NIV后无改善或仍加重；需要机械通气；血流动力学不稳定指征：症状显著加重；重度慢阻肺；出现新的体征或原有症状加重；有严重合并症；初始药物治疗失败；高龄患者；诊断不明确；院外治疗无效或医疗条件差；27精选课件AECOPDAECOPD的分级治疗的分级治疗28精选课件29AECOPD的分级治疗29精选课件内容摘要内容摘要n定义和概况n严重度评估和分级治疗n治疗治疗药物治疗药物治疗 短效支气管扩张剂 糖皮质激素 抗生素呼吸支持呼吸支持 控制性氧疗 机械通气并发症处理并发症处理30精选课件短效短效 2 2受体激动剂受体激动剂沙丁胺醇、特布他林沙丁胺醇、特布他林常作为常作为“救急救急”药物，按需使用药物，按需使用数分钟，数分钟，1530min1530min达高峰达高峰4646小时小时1212喷喷(100g/(100g/喷喷),),不超过不超过812812喷喷/24h/24h肌肉震颤、心动过速肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂气雾剂、片剂治疗治疗-支气管扩张剂支气管扩张剂31精选课件治疗治疗-支气管扩张剂支气管扩张剂短效抗胆碱能药物短效抗胆碱能药物：（异丙托溴铵）：（异丙托溴铵）联合使用联合使用MDIMDI和雾化吸入和雾化吸入32精选课件33治疗治疗-糖皮质激素糖皮质激素全身糖皮质激素使用可缩短全身糖皮质激素使用可缩短AECOPDAECOPD的恢复时间，改善肺功能的恢复时间，改善肺功能 (FEV(FEV1 1)和和动脉血氧动脉血氧 分压分压(PaO(PaO2 2)(证据证据A)A)；降低早期复发风险，减少治疗失败降低早期复发风险，减少治疗失败并缩短住院时间并缩短住院时间 (证据证据B)B)；推荐每天推荐每天40mg40mg强的松口服强的松口服5 5天天 (证据证据B)B)；单独雾化布地奈德是口服激素的替单独雾化布地奈德是口服激素的替代方式，但治疗代方式，但治疗AECOPDAECOPD时必须联合时必须联合应用短效支气管扩张剂。应用短效支气管扩张剂。33精选课件AECOPDAECOPD糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗如能口服，口服强的松龙如能口服，口服强的松龙303040mg7-1440mg7-14天天不能口服，以等效剂量静脉治疗不能口服，以等效剂量静脉治疗7-147-14天天无酸血症考虑以雾化或无酸血症考虑以雾化或MDIMDI储雾罐吸入激素替代储雾罐吸入激素替代 对于中重度对于中重度AECOPDAECOPD并需要入院治疗的患者，雾化吸入布并需要入院治疗的患者，雾化吸入布地奈德地奈德8mg/d8mg/d与静脉应用泼尼松龙与静脉应用泼尼松龙40mg/d40mg/d的疗效相当的疗效相当 （Mirici et al.Clin Drug Invest.2003;23:55-62）34精选课件雾化吸入的优点雾化吸入的优点起效快起效快吸入肺部的药量高吸入肺部的药量高药物沉积时间长药物沉积时间长可同时吸入几种药物可同时吸入几种药物不含刺激物不含刺激物无需病人吸入技术配合无需病人吸入技术配合35精选课件气动雾化器常用类型气动雾化器常用类型呼吸同步雾化器呼吸同步雾化器常规持续气流雾化器常规持续气流雾化器36精选课件雾化吸入气雾剂气雾剂+储雾罐吸入治疗的肺内沉积吸入治疗的肺内沉积37精选课件治疗治疗-抗菌药物应用指征抗菌药物应用指征n抗菌药物在抗菌药物在AECOPDAECOPD中的应用仍然存在争议中的应用仍然存在争议n推荐推荐AECOPDAECOPD患者接受抗菌药物治疗的指征：患者接受抗菌药物治疗的指征：在慢阻肺急性加重时，以下三种情况同时出现：在慢阻肺急性加重时，以下三种情况同时出现：呼吸困难呼吸困难加重、痰量增加和痰液变脓；加重、痰量增加和痰液变脓；患者仅出现以上三种情况中的两种但包括患者仅出现以上三种情况中的两种但包括痰液变脓痰液变脓这一症这一症状；状；严重的急性加重，需要有创或无创机械通气；严重的急性加重，需要有创或无创机械通气；38精选课件一项对2007年1月至2008年12月期间入住第三军医大学西南医院治疗的AECOPD患者的病例进行的回顾性分析，共入选586名患者，276名患者痰培养阳性，共分离出325株致病菌Li XJ,et al.Respir Care 2011;56(11):1818 1824.我国不同严重程度我国不同严重程度AECOPDAECOPD病原菌构成不同病原菌构成不同值得我们注意的是，在AECOPD主要致病菌中，铜绿假单胞菌在极重度患者中检出率为22%，轻中度患者中AECOPD患者无检出39精选课件医院获得性感染细菌学演变医院获得性感染细菌学演变-抗生素选择性压力的体现抗生素选择性压力的体现1 3 5 10 15 20肺炎 流感嗜血杆菌MSSA MRSA肠杆菌科细菌（抗生素敏感）肠杆菌科细菌（抗生素不敏感）肺克、大肠 肺克、大肠铜绿假单胞菌MDR XDR PDR不动杆菌MDR XDR PDR嗜麦芽窄食单胞菌抗生素选择性压力二代头孢菌素 二代头孢菌素/酶抑制剂复合制剂 碳青霉烯+MRSA早期（early）中期（Middle）晚期（late）40精选课件41治疗治疗-抗菌药物的选择抗菌药物的选择n抗菌药物的选择应该结合当地细菌耐药情况抗菌药物的选择应该结合当地细菌耐药情况n初始抗菌治疗建议：初始抗菌治疗建议：无铜绿假单胞菌危险：阿莫西林无铜绿假单胞菌危险：阿莫西林/克拉维酸，也可选择左克拉维酸，也可选择左氧氟沙星或莫西沙星；氧氟沙星或莫西沙星；有铜绿假单胞菌危险：环丙沙星或左氧氟沙星、有铜绿假单胞菌危险：环丙沙星或左氧氟沙星、内酰胺内酰胺内药物或合用氨基糖苷类药物；内药物或合用氨基糖苷类药物；n给药方式：结合药代动力学和患者情况。给药方式：结合药代动力学和患者情况。n给药时间：给药时间：5-105-10天天 。41精选课件42提示有铜绿假单胞菌感染的可能提示有铜绿假单胞菌感染的可能n近期住院史；近期住院史；n经常（经常（4 4次次/年年）或近期（）或近期（3 3个月内个月内）抗菌药物应用史；）抗菌药物应用史；n病情严重病情严重（FEV1FEV130%30%）；）；n应用口服糖皮质激素（应用口服糖皮质激素（近近2 2周周内服用泼尼松内服用泼尼松 10mg/d 10mg/d）42精选课件43n氧疗对急性加重的病人非常重要，通常采用控制氧疗对急性加重的病人非常重要，通常采用控制性低浓度氧疗（性低浓度氧疗（12L/min12L/min）。）。n可用鼻导管、面罩给氧、可用鼻导管、面罩给氧、VenturiVenturi面罩面罩nIIII型呼衰宜低流量，无二氧化碳潴留者可加大流型呼衰宜低流量，无二氧化碳潴留者可加大流量。量。治疗治疗-控制性氧疗控制性氧疗43精选课件n机械通气应充分考虑患者康复机械通气应充分考虑患者康复的可能性的可能性,经济承受能力经济承受能力n维护病人尊严维护病人尊严,最大限度的做最大限度的做出有利于病人的治疗选择出有利于病人的治疗选择n姑息性治疗的概念姑息性治疗的概念治疗治疗-机械通气机械通气44精选课件治疗治疗机械通气机械通气n病理生理基础：病理生理基础：1 1、动态的肺过度充气、动态的肺过度充气（DHPDHP）2 2、内源性呼吸末正压、内源性呼吸末正压（PEEPiPEEPi）45精选课件COPDCOPD患者气道平滑肌增厚患者气道平滑肌增厚不吸烟正常人COPDSaetta.199846精选课件n应用于严重的应用于严重的COPDCOPD急性加重期患者，其主要目的急性加重期患者，其主要目的是降低病死率，并缓解临床症状是降低病死率，并缓解临床症状n与有创通气相比，无创可以缩短撤机时间、住院与有创通气相比，无创可以缩短撤机时间、住院时间，降低时间，降低VAPVAP的发生率的发生率n急性加重期，非侵入性正压通气（急性加重期，非侵入性正压通气（NPPVNPPV）可改善）可改善血气和血气和pHpH，减少住院期间死亡率，降低侵入性机，减少住院期间死亡率，降低侵入性机械通气和插管的需求，降低住院天数。械通气和插管的需求，降低住院天数。治疗治疗-无创机械通气的优点无创机械通气的优点47精选课件AECOPDAECOPD患者患者NIVNIV的适应症的适应症48精选课件AECOPDAECOPD患者患者NIVNIV的相对禁忌症的相对禁忌症49精选课件通气模式选择与参数调节通气模式选择与参数调节50精选课件n连接的舒适性、密封性连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大的耐受性影响很大n面罩的合理选择是决定面罩的合理选择是决定NIVNIV成败的关键成败的关键n合理的连接流程合理的连接流程无创呼吸机与患者的连接无创呼吸机与患者的连接51精选课件52精选课件鼻罩鼻罩面罩和全面罩管在面罩和全面罩管在NIPPV中的比较中的比较53精选课件墙壁氧流量与面罩内对应氧浓度关系墙壁氧流量与面罩内对应氧浓度关系54精选课件n严重的胃肠胀气严重的胃肠胀气n误吸误吸n口鼻咽干燥口鼻咽干燥n面罩压迫和鼻面部皮肤损伤面罩压迫和鼻面部皮肤损伤n排痰困难排痰困难n幽闭症幽闭症n气压伤气压伤治疗治疗-无创机械通气的常见不良反应无创机械通气的常见不良反应55精选课件AECOPDAECOPD患者有创通气指征患者有创通气指征56精选课件AECOPDAECOPD并发呼吸衰竭时的有创通气治疗并发呼吸衰竭时的有创通气治疗57精选课件机械通气时的吸入治疗需要关注的问题机械通气时的吸入治疗需要关注的问题n雾化的雾粒是否影响呼吸机的呼出气监测（说雾化的雾粒是否影响呼吸机的呼出气监测（说明书）明书）n驱动压力和流量足够，看到明显的气雾输出驱动压力和流量足够，看到明显的气雾输出n雾化时吸气流量、潮气量的变化（呼出潮气量雾化时吸气流量、潮气量的变化（呼出潮气量不准确）不准确）n对人机同步的影响对人机同步的影响58精选课件59精选课件无创正压通气的辅助撤机中应用无创正压通气的辅助撤机中应用n肺部感染控制窗肺部感染控制窗（PIC window)PIC window)治疗：痰液引流、有效抗菌治疗治疗：痰液引流、有效抗菌治疗 时间：时间：5-75-7天天 后果：脱机困难和后果：脱机困难和VAPVAP60精选课件AECOPDAECOPD并发症的处理并发症的处理nAECOPDAECOPD并发心力衰竭和心率紊乱的处理：并发心力衰竭和心率紊乱的处理：利尿剂的应用利尿剂的应用强心剂的应用：对右心衰缺乏疗效，对左心衰可适当强心剂的应用：对右心衰缺乏疗效，对左心衰可适当应用，但需十分小心应用，但需十分小心心律失常的治疗：识别和治疗引起心率紊乱的代谢原心律失常的治疗：识别和治疗引起心率紊乱的代谢原因因61精选课件nAECOPDAECOPD并发肺栓塞并发肺栓塞p原因：低氧血症、肺源性心脏病伴右室壁栓子形成、长期卧原因：低氧血症、肺源性心脏病伴右室壁栓子形成、长期卧 床深静脉血栓形成床深静脉血栓形成p诊断：螺旋诊断：螺旋CTCT和肺血管造影是主要手段和肺血管造影是主要手段 血浆血浆D-D-二聚体升高二聚体升高 核素通气核素通气-血流灌注扫描血流灌注扫描 发现深静脉血栓形成发现深静脉血栓形成p预防：对卧床、预防：对卧床、RBCRBC增多症和脱水的要考虑抗凝治疗增多症和脱水的要考虑抗凝治疗p治疗；抗凝、溶栓治疗；抗凝、溶栓AECOPDAECOPD并发症的处理并发症的处理62精选课件n患者，男性，患者，男性，7777岁，因岁，因“反复咳痰、胸闷反复咳痰、胸闷1010余年，再余年，再发伴低热半天发伴低热半天”，门诊拟，门诊拟“慢性阻塞性肺疾病急性加慢性阻塞性肺疾病急性加重重”收入院。收入院。n既往有冠心病、既往有冠心病、胃食道返流病、胃食道返流病、慢性浅表萎缩性胃炎慢性浅表萎缩性胃炎十二指肠炎、胃下垂、神经衰弱等。十二指肠炎、胃下垂、神经衰弱等。n查体：查体：T 37.0 P105T 37.0 P105次次/分分R5R5次次/分分BP120/74mmHgSaOBP120/74mmHgSaO2 290%90%，慢性病容，精神软，两肺呼，慢性病容，精神软，两肺呼吸音粗，两肺呼吸音偏低，两肺底闻及干湿性啰音。吸音粗，两肺呼吸音偏低，两肺底闻及干湿性啰音。心律齐，未闻及杂音。心律齐，未闻及杂音。病例一病例一63精选课件n辅助检查：胸部辅助检查：胸部CTCT示，示，1.1.慢支肺气肿伴两肺感慢支肺气肿伴两肺感染性病变。染性病变。2.2.两肺多发结节灶。两肺多发结节灶。3.3.两上肺陈旧两上肺陈旧病灶。病灶。4.4.纵隔淋巴结肿大。纵隔淋巴结肿大。n肺功能：提示重度阻塞性通气功能障碍肺功能：提示重度阻塞性通气功能障碍 （GOLD4GOLD4级）级）64精选课件诊断：诊断：nAECOPD GOLD4级级 n肺部感染肺部感染65精选课件n入院后予头孢哌酮钠入院后予头孢哌酮钠/舒巴坦钠针、氟康唑针、亚舒巴坦钠针、氟康唑针、亚胺培南西司他丁钠粉针胺培南西司他丁钠粉针、卡泊芬净针、美罗培、卡泊芬净针、美罗培南针、利奈唑胺抗感染，间断予甲强龙针。南针、利奈唑胺抗感染，间断予甲强龙针。n无创呼吸机辅助通气治疗。无创呼吸机辅助通气治疗。n现患者仍反复发热，二氧化碳潴留好转。现患者仍反复发热，二氧化碳潴留好转。66精选课件2014-11-367精选课件2014-11-2168精选课件69精选课件2015-5-2670精选课件n患者女性，患者女性，7979岁，因岁，因“反复咳嗽、气闭反复咳嗽、气闭1010余年，再发余年，再发1515天天”以以”慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住。收住。n既往有既往有“高血压病高血压病”病史病史5 5年，血压控制可年，血压控制可.n查体：查体：T 37.6 P 124T 37.6 P 124次分次分 R23 R23次分次分 BP BP 152/64mmHg SPO2 90%152/64mmHg SPO2 90%；神志清楚，精神一般，呼吸；神志清楚，精神一般，呼吸稍促，两肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音，心律齐，稍促，两肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音，心律齐，未闻及杂音。未闻及杂音。病例二病例二71精选课件n辅助检查：辅助检查：胸部胸部CTCT：1.1.慢性支气管病变、肺气肿。慢性支气管病变、肺气肿。2.2.左肺上叶慢性左肺上叶慢性炎症考虑。炎症考虑。3.3.两侧多发肺大泡。两侧多发肺大泡。4.4.主动脉及冠状动脉钙主动脉及冠状动脉钙化。化。5.5.胆囊多发结石。胆囊多发结石。n患者入院后予以：阿莫西林克拉维酸钾针抗感染，以及患者入院后予以：阿莫西林克拉维酸钾针抗感染，以及氨溴索止咳化痰，多索茶碱解痉平喘，特布他林、异丙氨溴索止咳化痰，多索茶碱解痉平喘，特布他林、异丙托溴铵、普米克雾化吸入扩张气道，并临时予甲泼尼龙托溴铵、普米克雾化吸入扩张气道，并临时予甲泼尼龙琥珀酸钠针静滴抗炎平喘，泮托拉唑针护胃等对症治疗琥珀酸钠针静滴抗炎平喘，泮托拉唑针护胃等对症治疗 。72精选课件n经抗炎平喘治疗好转后，突发感胸闷、气喘，不能平经抗炎平喘治疗好转后，突发感胸闷、气喘，不能平卧，血氧饱和度下降约卧，血氧饱和度下降约80%80%左右，查体：神志清楚，左右，查体：神志清楚，精神软，烦躁不安，呼吸促，口唇紫绀，两肺呼吸音精神软，烦躁不安，呼吸促，口唇紫绀，两肺呼吸音粗，可闻及满布哮鸣音，心率粗，可闻及满布哮鸣音，心率145145分，律齐，未闻分，律齐，未闻及杂音，腹软，全腹无压痛及无反跳痛，肝脾肋下未及杂音，腹软，全腹无压痛及无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝及双肾区无叩击痛，双下肢不肿，未见杵状触及，肝及双肾区无叩击痛，双下肢不肿，未见杵状指，指，NSNS（-）。）。73精选课件74精选课件75精选课件76精选课件2015-3-477精选课件诊断：诊断：nAECOPD GOLD4级级 D期期n右下肺动脉栓塞（非大面积）右下肺动脉栓塞（非大面积）n治疗：低分子肝素治疗：低分子肝素+华法林华法林78精选课件2015-4-379精选课件需关注的几个问题需关注的几个问题？80精选课件感染防治在慢阻肺中的探索感染防治在慢阻肺中的探索n早期合理应用有效抗感染治疗的临床获益早期合理应用有效抗感染治疗的临床获益n长期脓性痰患者脉冲式应用抗菌治疗药物长期脓性痰患者脉冲式应用抗菌治疗药物n持续预防应用抗生素对持续预防应用抗生素对AECOPDAECOPD无效无效 阿奇霉素阿奇霉素0.5QD0.5QDn免疫增强治疗的作用免疫增强治疗的作用n疫苗的作用（流感、肺炎球菌疫苗的作用（流感、肺炎球菌）81精选课件糖皮质治疗糖皮质治疗AECOPDAECOPD的总体评价的总体评价n全身糖皮质激素：口服或者静脉全身糖皮质激素：口服或者静脉支气管扩张剂支气管扩张剂+糖皮质激素糖皮质激素建议：强的松龙建议：强的松龙40mg/40mg/天天延长给药时间不增加疗效，却会增加副作用延长给药时间不增加疗效，却会增加副作用n雾化糖皮质激素雾化糖皮质激素做为糖皮质激素治疗的一种选择做为糖皮质激素治疗的一种选择治疗治疗AECOPDAECOPD，可替代或减少全身糖皮质激素治疗的剂量，并减轻，可替代或减少全身糖皮质激素治疗的剂量，并减轻全身糖皮质激素的副作用全身糖皮质激素的副作用82精选课件呼吸兴奋剂在呼吸兴奋剂在AECOPDAECOPD中的使用中的使用n不建议使用不建议使用n无条件和无创通气禁忌无条件和无创通气禁忌n药物：药物：多沙普仑多沙普仑83精选课件总结总结AECOPDAECOPDn依据依据表型的个体化治疗是发展方向表型的个体化治疗是发展方向nAECOPDAECOPD从诱发因素、炎症反应和和对患者的影响等方面从诱发因素、炎症反应和和对患者的影响等方面存在明显的异质性存在明显的异质性n抗菌药物的合理应用，有助于快速控制急性加重、延长抗菌药物的合理应用，有助于快速控制急性加重、延长下一次急性加重的时间下一次急性加重的时间n规范化的规范化的AECOPDAECOPD治疗包括支气管舒张剂、抗菌药物和糖治疗包括支气管舒张剂、抗菌药物和糖皮质激素的应用皮质激素的应用n合理使用无创和有创机械通气序贯治疗是成功的关键合理使用无创和有创机械通气序贯治疗是成功的关键84精选课件谢谢 谢！谢！85精选课件