脑出血的内科治疗.ppt

脑出血的非手术治疗基本概念l l闹出血（intracerebral hemorrhage,ICH;intraparenchymal,IPH）l l原发性脑出血（primary intracerebral hemorrhage,PICH）l l自发性脑出血（spontaneous intracerebral hemorrhage,SICH）定义l l一般指原发性脑出血，有高血压等引起、原发于脑实质内的出血l l非外伤或非手术情况下发生的脑实质内出血l l急性非创伤性血液溢出进入脑实质，有时破入脑室，罕见情况下进入蛛网膜下腔分类原发性脑出血l l85%l l慢性高血压或脑淀粉样血管病（CAA）小动脉损伤自发破裂l l高血压性脑出血常见部位 壳核、丘脑、小脑和脑桥分类继发性脑出血病因（继发性脑出血病因（N Engl Med 2001N Engl Med 2001）l l创伤创伤l lAVMAVMl l颅内动脉瘤颅内动脉瘤l l凝血紊乱凝血紊乱l l肿瘤肿瘤l l脑梗死后出血脑梗死后出血l l静脉窦血栓静脉窦血栓l l颅内肿瘤颅内肿瘤l l海绵状血管瘤海绵状血管瘤l l硬模动静脉瘘硬模动静脉瘘l l静脉瘤静脉瘤l l可卡因或服用拟交感药可卡因或服用拟交感药l lCNSCNS血管炎血管炎l l其他：如其他：如AMIAMI、PEPE以及以及ICVDICVD溶栓并发症溶栓并发症一般情况l l占住院卒中占住院卒中10%10%（欧、美）（欧、美）30%30%（亚洲）（亚洲）l l发病率，致残率高，发病率，致残率高，6 6个月死亡率个月死亡率30-50%30-50%？l l长期预后差，长期预后差，20022002年美国年美国66706670例，例，6 6月后仅月后仅20%20%生活自理生活自理l l目前：治疗手段有限，疗效差目前：治疗手段有限，疗效差l l发病情况：发病情况：6.56.5万万/年年/美国美国Semin Neurol Semin Neurol 25(2005)25(2005)l l总发病率：总发病率：12-1512-15例例/10/10万人万人/Neurol Clin/Neurol Clin 18(2000)18(2000)一般情况l l首次卒中：ICH占10%-15%；30天死亡率35%-52%，一半发生于病后2天内l l1041例ICH，深部50%，脑叶35%，小脑10%，脑干6%l l1年内死亡者：深部出血51%；脑叶出血57%；小脑出血42%，脑干出血65%危险因素1.1.高血压（高血压（60-70%60-70%）2.2.高龄高龄3.3.男性男性4.4.黑人和日本人（种族性）黑人和日本人（种族性）5.5.低胆固醇血症低胆固醇血症6.6.过渡饮酒（过渡饮酒（60ml/d60ml/d）7.7.可卡因可卡因吸烟仅为脑叶出血的危险因素吸烟仅为脑叶出血的危险因素Cerebrovasc Dis(2006)Cerebrovasc Dis(2006)阿司匹林、其他抗血小板药是否为危险因素有争议阿司匹林、其他抗血小板药是否为危险因素有争议Am J Hypertens(2006)l lICHICH起病：昼夜差别，睡眠状态发病危险性低，原起病：昼夜差别，睡眠状态发病危险性低，原因不明因不明l l129129例：睡眠状态、觉醒状态起病例：睡眠状态、觉醒状态起病l l结果结果1.1.睡眠状态起病睡眠状态起病1919例（例（14.7%14.7%）2.2.出血量明显大（平均：出血量明显大（平均：32.6ml VS 16.7ml32.6ml VS 16.7ml，P=0.0122P=0.0122）3.13.1月后死亡率明显增高（月后死亡率明显增高（21.1%VS 4.9%21.1%VS 4.9%，P=0.0325P=0.0325）l l结论：睡眠状态起病结论：睡眠状态起病ICHICH更严重，血肿更大，死亡更严重，血肿更大，死亡率更高率更高病理生理以往，简单，迅速目前：动态、复杂，包括几个独立时期两个最重要的概念：1.1.许多ICH在症状出现几小时内出血还在继续扩大，即早期血肿扩大2.2.ICH后几天内脑损伤和肿胀主要是有凝血酶及其他凝血终产物导致的炎症引起早期血肿扩大l l一旦发生一旦发生神经功能缺损加重神经功能缺损加重预后差预后差l l凝血功能正常，发病凝血功能正常，发病3 3小时内，约小时内，约38%38%病例血肿体病例血肿体积增加积增加33%33%以上；其中以上；其中2/32/3首次首次CTCT后后1 1小时内血肿小时内血肿明显扩大明显扩大活动性出血活动性出血Stroke Stroke（19971997）l l发病发病6 6小时首次小时首次CTCT，随后，随后CTCT仅仅5%5%血肿扩大血肿扩大Stroke(2003)Stroke(2003)l l预测因素预测因素 发病到首次发病到首次CTCT时间越短，复查时间越短，复查CTCT血肿扩血肿扩大可能性越大大可能性越大l l血肿扩大与出血部位无关血肿扩大与出血部位无关早期血肿扩大危险因素危险因素1.1.酗酒、肝功能损害、凝血机制异常：酗酒、肝功能损害、凝血机制异常：ICHICH后后3 3小小时内凝血系统被激活，程度与出血量有关，当时内凝血系统被激活，程度与出血量有关，当凝血酶生成不足时血肿容易扩大凝血酶生成不足时血肿容易扩大2.2.口服抗凝药物引起口服抗凝药物引起ICHICH发展过程缓慢，一般出血发展过程缓慢，一般出血维持维持2424小时以上小时以上3.3.血压生高：血压生高：ICHICH者增强扫描对比剂外渗现象与血者增强扫描对比剂外渗现象与血压升高有关，对比剂外渗提示活动性出血；最压升高有关，对比剂外渗提示活动性出血；最大收缩压与血肿扩大独立相关大收缩压与血肿扩大独立相关早期血肿扩大机制：不明l l颅内压突然升高、局部组织扭曲及正常解剖结构破裂，导致多灶出血过程，原血凝块周边产生卫星出血灶，使早期血肿扩大Stroke（2003）l l血肿周围脑组织其他变化使早期血肿扩大：静脉回流减少引起血管充盈；早期短暂缺血；BBB破坏；局部发生短暂凝血障碍Stroke（1998）血肿周围脑损伤l l发病1天后神经功能缺损加重主要原因：脑组织损伤和肿胀产生占位效应导致的颅内压升高和脑疝l l肿胀和水肿高峰为病后3天，神经功能缺损加重高峰为病后首天，随后加重幅度逐渐降低Neurology（1994）l lCT提示病后2周内水肿和中线移位程度逐渐加重，但并不提示临床神经功能缺损加重Stroke（1999）血肿周围脑损伤l l过去，紧邻出血部位脑组织可能产生了缺血半暗带而导致继发性神经元损伤和细胞毒性水肿J Cereb Blood Flow Metab（2002）l l发病6小时后PET和MRI：血肿周围脑区无组织缺血，不一定存在缺血半暗带Storke（2003）l l动物Ann Neurol（2003）及临床J Neurosurg（2003）试验证实有严重的血肿诱导的炎症反应血肿周围脑损伤l l凝固的血肿释放富含凝血酶原的血浆和其他凝血终产物进入血肿周围脑组织，触发炎症反应Stroke（1996）l l细胞毒性及炎症介质激活、表达l lWBC募集Ann Neurlo（2003）l l血脑屏障破坏J Neurosurg（1997）血肿周围水肿：分三期Clin N Am 2002第一期：最初几小时，包括血块回缩第一期：最初几小时，包括血块回缩第二期：第二期：2 2天内，血浆蛋白外渗；通过纤维蛋白和凝天内，血浆蛋白外渗；通过纤维蛋白和凝血酶触发，激活凝血蛋白串联和补体以及炎症血酶触发，激活凝血蛋白串联和补体以及炎症过程过程第三期：第三期：3 3天后，包括红细胞溶解及血红蛋白介导的天后，包括红细胞溶解及血红蛋白介导的神经元毒性神经元毒性l l超早期血肿周围水肿可达血肿量超早期血肿周围水肿可达血肿量75%75%，水肿范，水肿范围大小与预后明显相关围大小与预后明显相关l l募集到血肿周围的募集到血肿周围的WBCWBC释放炎症介质：释放炎症介质：IL-1IL-1，IL-6IL-6和和TNFTNF；RBCRBC溶解后释放溶解后释放HbHb，分解为铁和胆，分解为铁和胆绿素并与自由基相互作用产生神经毒性兴奋性绿素并与自由基相互作用产生神经毒性兴奋性氨基酸，谷氨酸氨基酸，谷氨酸治疗：总原则l l病初几小时出血停止或减慢病初几小时出血停止或减慢l l消除脑实质或脑室出血，去除导致脑损伤的机械消除脑实质或脑室出血，去除导致脑损伤的机械和化学因素和化学因素l l处理并发症：处理并发症：ICPICP升高和脑灌注减少升高和脑灌注减少l l严重者予良好支持治疗：气道通畅，保持正常氧严重者予良好支持治疗：气道通畅，保持正常氧供，维持正常循环，控制血糖，控制发热，保证供，维持正常循环，控制血糖，控制发热，保证足够营养剂预防深静脉血栓形成足够营养剂预防深静脉血栓形成l l目前，世界范围关于脑出血的治疗差别较大，缺目前，世界范围关于脑出血的治疗差别较大，缺乏肯定的内科或外科治疗的随机试验乏肯定的内科或外科治疗的随机试验治疗基本原则vv监测生命体征vv合理的药物治疗，降低高颅压、控制脑水肿vv积极严格的护理措施，预防并发症vv与神经外科保持通畅联系，必要时手术治疗vv全面、系统和积极地康复治疗一般治疗1.1.卧床休息：一般应卧床休息2-4W，避免情绪激动及血压升高2.2.保持呼吸道通畅：昏迷者将头歪向一侧，以利口腔分泌物及呕吐物流出，防止舌后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内分泌物和呕吐物，必要时气管切开3.3.吸氧：意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象(PO250mmHg)者应予吸氧一般治疗：气道l l神经功能急剧缺损、意识水平下降维持气道开放的正常反射减弱气管插管、机械通气Neurology（1998）l l忽略气道功能障碍误吸、低氧血症或高二氧化碳血症脑血管扩张、高颅压l l呼吸频率、潮气量设定依据：PCO2维持35mmHg左右l l早期过度通气：PCO2不能低于28mmHg，否则血管过度收缩加剧缺血一般治疗4.4.鼻饲：昏迷、吞咽困难者发病第23天即应鼻饲5.5.对症治疗：过度烦躁不安者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂6.6.预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；留置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情预防性使用抗生素7.7.观察病情：严密注意意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变；昏迷着进行监护颅内压（intracranial pressure,ICP）增高l l成人ICP增高：超过200mmH2Ol lICP增高：急性ICH常见并发症、死亡主要原因之一l lICH患者出现头痛、呕吐、视乳头水肿，脑脊液压力增高提示颅内压增高l l治疗目的：降低颅内压，防治脑疝形成ICP增高：一般处理1.1.卧床，避免头颈部过渡扭曲2.2.避免引起ICP增高的其他因素，如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等3.3.有条件情况下给予亚低温治疗ICP增高：脱水治疗l l原则根据ICP增高程度和心肾功能选用脱水剂种类和剂量甘露醇：最常用、具体用量目前无统一意见l l适应症：大量脑出血；症状和体征进行性加重适应症：大量脑出血；症状和体征进行性加重l l特点特点1.1.渗透压约为血浆渗透压约为血浆4 4倍，约倍，约8 8克能带出克能带出100ml100ml水水分分2.2.静注后静注后2020分起效，分起效，2-3h2-3h达高峰，维持达高峰，维持6-8h6-8h3.3.体内不被代谢，体内不被代谢，90%90%原形经肾排出原形经肾排出4.4.可降低颅内压可降低颅内压40%-60%40%-60%l l用法：用法：20%20%甘露醇甘露醇125250ml125250ml快速静脉滴注，快速静脉滴注，1 1次次/68h/68h，一般用，一般用5-75-7天天l lICPICP增高明显或脑疝形成时，可加大剂量快速静增高明显或脑疝形成时，可加大剂量快速静推，使用时间可延长推，使用时间可延长甘露醇注意1.1.可能发生反跳现象2.2.避免发生水电解质失衡3.3.肺水肿4.4.肾功能衰竭5.5.过敏反应6.6.老年患者大量使用甘露醇易致心肾功能衰竭，应记出入量。观察心律及心率变化甘露醇l l128128例，病后例，病后6 6小时半球小时半球ICHICH，小剂量甘露醇或假，小剂量甘露醇或假治疗随机试验，实验组治疗随机试验，实验组20%20%甘露醇，甘露醇，4 4小时一次小时一次连续连续5 5天，后天，后2 2天减量；对照组假治疗天减量；对照组假治疗l l结果结果1.1.1 1个月每组个月每组1616例（例（25%25%）死亡；）死亡；3 3个月两组预后个月两组预后无明显差异无明显差异2.2.预后预后实验组实验组2323例差，例差，1818例部分恢复，例部分恢复，8 8例完全恢复例完全恢复对照组对照组1818例差，例差，2020例部分恢复，例部分恢复，9 9例完全恢复例完全恢复 J Neurol Sci.2005J Neurol Sci.2005Clin Drug Investig.2008;28(2):81-7l l72例ICH，ICP监测（NICU）l l125ml，4，6或8小时一次，每天至少测3次ICP，ICP稳定后甘露醇逐渐减量，计算ICP最高值到稳定值的甘露醇总量l l结果1.1.甘露醇可明显降低ICP2.2.甘露醇降颅压作用为剂量依赖性，ICP达稳定值后该效应消失，称为甘露醇饱和剂量（mannitol saturation dosage）Clin Drug Investig.2008;28(2):81-73.3.降颅压与年龄、性别无关，与出血部位及量明显相关，幕上出血较幕下出血降颅压作用更明显（P120mmHg)(120mmHg)且超过脑内自身调节且超过脑内自身调节能力时，需使用降压药物能力时，需使用降压药物颅压处理l l昏迷（昏迷（Glasgow Coma Scale Score8Glasgow Coma Scale Score8）颅压监测）颅压监测或脑室引流或脑室引流颅压维持在颅压维持在20mmHg20mmHg以下；脑灌注以下；脑灌注压不低于压不低于60mmHg60mmHgl l脑室出血出现急性脑干受压综合症脑室出血出现急性脑干受压综合症脑室引流脑室引流挽救生命挽救生命l l脑室引流可引流脑室引流可引流CSFCSF，达到治疗作用；继发感染，达到治疗作用；继发感染（前（前1010天约天约10%10%）l l脑室内注入尿激酶（脑室内注入尿激酶（5000-25000IU5000-25000IU）和阿替普酶）和阿替普酶（1-3mg/6-12h1-3mg/6-12h）可加速血块溶解，促进预后，）可加速血块溶解，促进预后，但有可能并发脑室内再出血（但有可能并发脑室内再出血（6.25%6.25%）；减少）；减少3030天死亡率（目前正进行多中心前瞻性天死亡率（目前正进行多中心前瞻性B B使用，探使用，探讨使用讨使用rt-PArt-PA的剂量以及使用频率）的剂量以及使用频率）紧急降颅压l l适应症适应症1.1.意识障碍，昏睡或昏迷意识障碍，昏睡或昏迷2.2.急性脑干受压体征急性脑干受压体征l l处理处理1.1.头抬高头抬高3030度度2.2.20%20%甘露醇：甘露醇：1.0-1.5g/kg1.0-1.5g/kg快速注入快速注入3.3.过度通气：过度通气：PCO2PCO2为为28-32mmHg28-32mmHgl l目的：迅速、有效降颅压；争取后续治疗（开目的：迅速、有效降颅压；争取后续治疗（开颅、脑室引流）机会（颅、脑室引流）机会（“buy time”buy time”）中国CVD指南建议1.1.确定高颅压者应予脱水治疗，首选甘露醇2.2.不推荐所有脑卒中患者均采用脱水治疗，不伴有颅内压增高，不宜脱水治疗3.3.脱水治疗无效或出现早期脑疝者，可考虑外科治疗ICH：血压l l血压过高为病情加重和死亡的高危因素，需立即血压过高为病情加重和死亡的高危因素，需立即控制，减轻血肿扩大及维持合适的脑灌注压控制，减轻血肿扩大及维持合适的脑灌注压l l前前6 6小时内血压升高明显，需紧急处理，但应谨慎，小时内血压升高明显，需紧急处理，但应谨慎，避免使脑灌注压过低而加重血肿周围缺血避免使脑灌注压过低而加重血肿周围缺血l l问题性研究，入院时收缩压问题性研究，入院时收缩压160mmHg160mmHg与血肿扩与血肿扩大相关大相关l l目前缺乏目前缺乏ICHICH血压水平的前瞻性研究结果血压水平的前瞻性研究结果l l以往建议：收缩压以往建议：收缩压180mmHg/180mmHg/或平均多动脉压或平均多动脉压130mmHg60mmHgCPP60mmHgICH：血压急性脑出血抗高血压治疗队列研究（Antihypertensive Treatment in Acute Cerebral Hemorrhage(ATACH)pilot Study）1.1.2005年开始2.2.美国NINDS3.3.探讨ICH血压控制水平4.4.收缩压控制水平：170-200、140-170、110-140mmHgICH（中国CVD指南）l l急性期血压一般更高，有急性颅内压升高引起，属反急性期血压一般更高，有急性颅内压升高引起，属反射性血压升高射性血压升高l l根据血压升高程度进行相应处理根据血压升高程度进行相应处理1.1.收缩压收缩压 220220或舒张压或舒张压 110mmHg110mmHg：脱水治疗时慎重：脱水治疗时慎重平稳降压，血压控制在略高于发病前水平或平稳降压，血压控制在略高于发病前水平或180/105mmHg180/105mmHg左右左右2.2.收缩压收缩压170220mmHg170220mmHg或舒张压或舒张压100110mmHg100110mmHg：先：先不降血压，行脱水降颅压是血压降低；密切观察血压，不降血压，行脱水降颅压是血压降低；密切观察血压，如继续升高，按前者处理如继续升高，按前者处理3.3.收缩压收缩压165mmHg165mmHg或舒张压或舒张压95mmHg30ml30ml）2.2.幕下出血幕下出血3.3.病初格拉斯评分低病初格拉斯评分低4.4.年龄大于年龄大于8080岁岁5.5.破入脑室破入脑室6.6.收缩压过高或过低收缩压过高或过低7.7.ECGECG异常异常8.8.起病时血糖高起病时血糖高9.9.药物治疗有效：深部血肿；颅压升高；高血压；癫痫药物治疗有效：深部血肿；颅压升高；高血压；癫痫将来治疗方向l l现状：几十年来，对现状：几十年来，对ICHICH治疗普遍态度为虚无主治疗普遍态度为虚无主义义l l需求：科学基础上通过积极需求：科学基础上通过积极NICUNICU治疗提供证据治疗提供证据的新疗法的新疗法l l方向方向1.1.超早期强力降压疗效超早期强力降压疗效2.2.值得研究有希望的方法：脑室出血溶栓治疗；值得研究有希望的方法：脑室出血溶栓治疗；针对凝血诱导血肿周围脑损伤的新型抗炎症药针对凝血诱导血肿周围脑损伤的新型抗炎症药物物3.3.一旦取得成功，将大大改善一旦取得成功，将大大改善ICHICH治疗及预后治疗及预后