脑出血的内科治疗探讨.pptx

脑出血的内科治疗探讨分分 类类n n依据出血得原因不同可将ICH 分为原发性和继发性。原发性ICH 就是指由自发性小动脉破裂或慢性高血压、淀粉样血管病导致得小动脉损害引起得出血。继发性ICH 就是指由外伤、动脉瘤破裂、血管畸形、凝血功能障碍或其她原因引起得出血。病 因n n常见病因 高血压合并细、小动脉硬化。n n其她病因 包括脑动静脉畸形、动脉瘤、血液病、脑淀粉样血管病、颅底异常血管网病、梗死后出血、脑动脉炎、抗疑或溶栓治疗、原发性或转移性脑肿瘤破坏血管等。发病机制发病机制n n脑内动脉有特殊得结构特征,因其缺乏外弹力层、中层肌纤维以及外膜结缔组织,而显得格外薄弱。长期高血压将导致小动脉壁硬化,即动脉中层和内膜胶原纤维增生和玻璃样变,微动脉瘤或夹层动脉瘤形成,当血压突然升高时破裂而导致脑出血。临床表现临床表现n n大约半数得自发性ICH 出现在基底节区,1/3 出现在大脑半球,1/6 出现在脑干或小脑。n n40%得ICH 伴有脑室出血,可导致急性脑积水、高颅压(ICP),使好转得机率降低。临床表现临床表现n n突发得局灶性神经功能缺损伴有临床高颅压体症如突发得意识障碍、头痛和呕吐,这些表现通常提示诊断ICH。然而,这些症状也可发生在急性缺血性卒中。因此,CT 和MRI 就是确诊得重要手段。临床表现临床表现n n不论就是否存在高血压病史,超过90%得患者急性期血压超过160/100 mmHg。n n自主神经功能异常表现为中枢性高热、过度换气、血糖过高,心动过速或心动过缓也很常见。诊断诊断n nICH 可通过CT 确诊。n n认真查看出血图像和局部解剖可发现关于继发性脑出血病因得重要线索,如伴有蛛网膜下腔出血(提示动脉瘤),多发得额颞叶下部出血(提示脑外伤),或血肿中得液平面(提示凝血功能障碍)。出出 血血 部部 位位诊断诊断n n血管造影术用于诊断血管原因导致得继发性脑出血,如动静脉畸形等。n n在一项对有高血压病史且出血部位为典型得高血压性脑出血部位(基底节、小脑或桥脑)得患者进行研究结果没有发现血管畸形。然而,血管造影却发现有65%得原发性脑室出血和非高血压脑叶出血得患者存在血管畸形。11大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流早期血肿扩大早期血肿扩大n n早期血肿扩大在脑出血中就是非常常见得,而且与神经系统情况恶化和临床结局不佳有关。n n在一项里程碑式得前瞻性研究中,Brott 等发现即使就是在不存在凝血障碍得情况下,有38%得脑内出血患者发病3 小时内得CT 显示血肿体积增加超过33%。早期血肿扩大早期血肿扩大n n脑出血急性期血肿扩大得机制仍不清楚。颅内压得突然升高,局部组织得变形,脑组织正常解剖结构得破坏可以导致某些患者出现多灶性出血,即原来出血处得周围出现了散在得“卫星”出血灶,这样就造成了出血灶得扩大。周围脑组织得血管充血、静脉流出得减少,早期得一过性缺血,血脑屏障得破坏,以及瞬间得局部凝血障碍都可以造成血肿得扩大。血肿周围得脑损伤血肿周围得脑损伤n n脑组织得损伤及肿胀会由于占位效应而引起颅内压升高或脑疝形成,这就是发病第一天后神经系统情况恶化得主要原因。n n很多学者都认为发病后3 天就是肿胀和水肿得高峰期,但临床试验表明在脑出血发作当天神经系统情况恶化得患者最多,以后就是逐渐减少得。预后预后n n脑出血后1 年得死亡率大约就是50%。死亡病人中有半数死于症状发作后2 天内。然而在发病第一个月后死亡得主要原因就是继发得并发症。急诊治疗早期目标n n保持气道通畅 维持呼吸循环稳定n n管理好血压、体温 、控制高颅压n n建立静脉通道 预防癫痫n n吸氧、严重病人气管插管、呼吸机辅助呼吸吸 氧n n中国指南 意识障碍 血氧饱和度下降或有缺氧现象 (PO250mmHg)n n美国指南 所有拟诊ICH都应当给予吸氧气道管理气道管理n n神经系统情况得恶化和意识障碍使患者丧失正常得反射,不能维持气道通畅,在这种情况下需要立即行气管插管及机械通气。n n气道不通畅会导致误吸,低氧血症或高碳酸血症,反过来使脑血管舒张颅内压升高。血压管理血压管理n n最佳血压水平因人而异最佳血压水平因人而异 根据年龄、高血压史、颅内压增高、根据年龄、高血压史、颅内压增高、出血原因出血原因、发病时间、就是否手术等确、发病时间、就是否手术等确定定n n降压两种意见降压两种意见 利利:降低血压可以降低破裂小动脉和降低血压可以降低破裂小动脉和微动脉进行性出血得风险微动脉进行性出血得风险 弊弊:降压可降低脑得灌注压降压可降低脑得灌注压,加重脑损加重脑损伤伤,颅内压增高者尤甚颅内压增高者尤甚美国指南美国指南n n美国卒中协会出版得指南推荐:既往有高血压病史者平均动脉压应维持或低于130mmHg。已行开颅术得患者平均动脉压应维持或低于100mmHg。所有患者得收缩压都应高于90 mmHg,颅内压监测得患者脑灌注压应当维持在70 mmHg 以上。中国指南中国指南n n 血压升高就是颅内压升高得一种反射性自我调节血压升高就是颅内压升高得一种反射性自我调节 先降颅内压先降颅内压,再决定就是否降低血压。再决定就是否降低血压。血压血压血压血压 措施措施措施措施 200/110mmHg200/110mmHg 慎重平稳降压慎重平稳降压 略高于发病前水平或略高于发病前水平或180/105mmHg180/105mmHgsBP 170sBP 170200mmHg200mmHg或或 暂不降压暂不降压,先降颅压先降颅压dBP 100dBP 100110mmHg 110mmHg 严密观察血压情况严密观察血压情况 sBP 165mmHgsBP 165mmHg或或dBP 95mmHgdBP 95mmHg 不需降压不需降压 血压过低者应升压治疗血压过低者应升压治疗,以保持脑灌注。以保持脑灌注。患者得体位n n为了降低颅内压,降低由于机械通气引起得肺炎得危险性,患者头部得倾斜度最好提高到30 度。液 体n n等张液体如0、9%得氯化钠溶液(大约1ml/kg/h)应该作为颅内出血患者得标准静脉输液。n n0、45%得氯化钠或者5%得葡萄糖溶液中得自由水可能加重颅内水肿,提高颅内压,因为这些溶液降低了受伤脑组织得渗透压。液 体n n应尽量避免使用葡萄糖溶液除非患者存在低血糖现象,因为血糖浓度增高对于受伤脑组织就是有害得。n n水平衡状态需要靠液体平衡得控制、中心静脉压得监测和体重得测量来完成。抗癫痫治疗n n脑内出血后30天临床癫痫发作得比率大概就是8%左右。1-2%得患者可出现癫痫得痉挛状态,而5-20%得患者存在癫痫得危险性。n n患者出血得部位就是影响早期癫痫得独立因素。抗癫痫治疗n n急性癫痫发作可以静脉给予安定(0、05-0、10mg/kg)治疗,然后静脉给予苯妥英或磷苯妥英得负荷量(15-20mg/kg),或丙戊酸(15-45mg/kg)或者镇静安眠药(15-20mg/kg)。抗癫痫治疗n n预防性使用抗癫痫药对于脑内出血得患者可能就是有益得,但就是还没有一项临床随机实验对此进行验证。n n有研究证实脑叶出血得患者预防性应用抗癫痫药治疗可以降低癫痫得发生率。发热治疗n n脑内出血患者出现发热非常常见,特别就是在脑室内出血后得患者更为常见,应该及时治疗。n n脑内出血后持续性发热就是患者预后不良得独立影响因素、发热治疗n n扑热息痛和物理降温可以用于持续性发热体温超过38、3 摄氏度得患者;然而,有证据表明在神经功能受损患者中,这些干预措施得应用疗效甚微。营养支持n n所有神经功能受损得危重患者,肠内营养需要在48 小时内给予,以减少营养不良得危险性。n n最近得一项实验表明,卒中后吞咽困难得患者立即使用鼻饲治疗与卒中后一周内不使用鼻饲治疗得患者相比,能够减少6%得死亡率。深静脉血栓预防n n脑出血患者存在着深静脉血栓形成和肺栓塞得危险,这就是一个潜在得致命得并发症,因为患者得肢体瘫痪,延长了制动时间。n n入院后就应该让患者穿弹力袜。颅内压得控制n n大量得脑出血通常伴随着高颅压,脑组织偏移就是与颅压梯度和损伤得聚集效应相关得。n n脑室内出血得患者上述问题将会更加恶化,因为她能引起急性梗阻性脑积水。颅内压得控制n n颅内压急性持续升高时需要再次复查头颅CT以评价患者就是否需要外科手术治疗。n n如果患者表现烦躁不安或者与呼吸机对抗时,应静脉使用镇静药,如异丙酚(0、6-6、0mg/kg/h)或芬太尼(0、5-3、0g/kg/h),从而使患者保持安静得状态。颅内压得控制颅内压得控制中国指南n n首先降低颅内压n n首选高渗脱水药:甘露醇或甘油果糖、甘油氯化钠 但注意尿量、血钾及心肾功能。n n酌情选用呋塞米(速尿)、白蛋白n n尽量不使用类固醇n n使用脱水药时注意水及电解质平衡