病史询问诊疗思维病例书写.ppt

诊疗思维、病史询问诊疗思维、病史询问1”If it were not for the great variability among individuals medicine might as well be a science and not an art”Sir William Osler,18922The beauty of art3临床症状临床症状临床症状临床症状临床体征临床体征临床体征临床体征临床辅助检查结果临床辅助检查结果临床辅助检查结果临床辅助检查结果初步印象初步印象初步印象初步印象/诊断诊断诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断确定诊断确定诊断确定诊断确定诊断哪些原因哪些原因哪些原因哪些原因临床意义临床意义临床意义临床意义病因病因病因病因解剖解剖解剖解剖功能功能功能功能基本理论、技能基本理论、技能基本理论、技能基本理论、技能临床诊断步骤及思维临床诊断步骤及思维clinical diagnosis steps and reasoningclinical diagnosis steps and reasoning data data collectingcollecting data data processingprocessingdiagnosis diagnosis makingmaking4临床诊断步骤及思维临床诊断步骤及思维clinical diagnosis steps and reasoningclinical diagnosis steps and reasoning例例1咳嗽、发热咳嗽、发热实验室实验室X线检查线检查问诊：症状问诊：症状体检：体征体检：体征体温：体温：38.5 0C、扁桃体不大、双肺闻及湿罗音扁桃体不大、双肺闻及湿罗音白细胞下降、两肺大片阴影白细胞下降、两肺大片阴影痰中发现冠状病毒痰中发现冠状病毒“非典非典”肺炎肺炎明确诊断明确诊断鉴别诊断鉴别诊断初步诊断初步诊断感冒、气管炎、一般肺炎、感冒、气管炎、一般肺炎、“非典非典”肺炎肺炎一般肺炎、一般肺炎、“非典非典”肺炎肺炎5问诊问诊（inquiryinquiry）是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料，并经过综合分析作出临床判断的一种诊法。资料，并经过综合分析作出临床判断的一种诊法。是是病史采集病史采集（history taking）的主要手段。）的主要手段。病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大影病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大影响。响。采集病史是医师诊治疾病的采集病史是医师诊治疾病的第一步第一步。问诊是每一个临。问诊是每一个临床医师必须掌握的基本功。床医师必须掌握的基本功。6问诊（问诊（inquiry）通过问诊可以获取对疾病的诊断具有重要意通过问诊可以获取对疾病的诊断具有重要意义的资料，主要包括：义的资料，主要包括：1.1.疾病的发生、发展情况疾病的发生、发展情况2.2.诊治经过诊治经过3.3.既往健康状况、曾患疾病情况既往健康状况、曾患疾病情况7问诊（问诊（inquiry)Interviewing Present illness Past history Review of system Chief complaints Personal history Marital history Menstrual/childbearing history Family history dataGeneral data 8问诊的内容问诊的内容一般项目（一般项目（general data）主诉（主诉（chief complaints）现病史（现病史（history of present illness）既往史（既往史（past history）系统回顾（系统回顾（review of systems）个人史（个人史（personal history）婚姻史（婚姻史（marrital history）月经史（月经史（menstrual history）和生育史（）和生育史（childbearing history）家族史（家族史（family history）9一般项目一般项目姓名姓名性别性别年龄年龄民族民族婚姻婚姻籍贯籍贯职业职业工作单位工作单位住址住址病史陈述者及可靠程度病史陈述者及可靠程度入院日期入院日期记录日期记录日期10主主 诉诉是患者本次就诊是患者本次就诊最主要最主要的原因的原因是患者感受是患者感受最主要最主要的痛苦或的痛苦或最明显最明显的症状或体征的症状或体征用一两句话概述，须注明主诉自发生到就诊的时间用一两句话概述，须注明主诉自发生到就诊的时间11现病史现病史是病史中的主体部分是病史中的主体部分记述患者患病至就诊的全过程，即自入院前疾病发生、记述患者患病至就诊的全过程，即自入院前疾病发生、发展、演变和诊治的整个经过。发展、演变和诊治的整个经过。12现病史的采集现病史的采集起病情况与患病的时间起病情况与患病的时间主要症状的特点主要症状的特点病因与诱因病因与诱因病情的发展与演变病情的发展与演变伴随症状伴随症状诊治经过诊治经过病程中的一般情况病程中的一般情况13既往史既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病），特别是与现病有密切关系的疾病。各种传染病），特别是与现病有密切关系的疾病。包括过去的外伤手术史、预防接种史、过敏史。包括过去的外伤手术史、预防接种史、过敏史。包括居住或生活地区的主要传染病和地方病包括居住或生活地区的主要传染病和地方病14系统回顾系统回顾呼吸系统呼吸系统循环系统循环系统消化系统消化系统泌尿系统泌尿系统造血系统造血系统内分泌系统与代谢内分泌系统与代谢神经精神系统神经精神系统肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统15个人史个人史社会经历社会经历职业及工作条件职业及工作条件习惯与嗜好习惯与嗜好有无不洁性交史、性病史有无不洁性交史、性病史16婚姻史、月经史、生育史婚姻史、月经史、生育史月经史记录格式月经史记录格式初潮年龄初潮年龄=行经期（天）行经期（天）月经周期（天）月经周期（天）LMP或绝经年龄或绝经年龄生育史记录顺序生育史记录顺序 足足早早流流存存17家族史家族史直系亲属的健康与疾病情况直系亲属的健康与疾病情况特别应询问是否有与患者同样的疾病特别应询问是否有与患者同样的疾病有无与遗传有关的疾病有无与遗传有关的疾病18问诊的方法和技巧问诊的方法和技巧从礼节性的交谈开始从礼节性的交谈开始从主诉开始，有目的、有层次、有顺序的进行询问从主诉开始，有目的、有层次、有顺序的进行询问避免暗示性提问和逼问避免暗示性提问和逼问避免重复提问，注意系统性、目的性避免重复提问，注意系统性、目的性避免使用有特定意义的医学术语避免使用有特定意义的医学术语及时核实不确切或有疑问的情况及时核实不确切或有疑问的情况19 特殊情况的问诊技巧特殊情况的问诊技巧20诊断步骤诊断步骤 临床思维方法临床思维方法诊断是临床医生的最基本的临床活动诊断是临床医生的最基本的临床活动进行分析综合，逻辑推理的过程进行分析综合，逻辑推理的过程只有正确的诊断，才有正确的治疗只有正确的诊断，才有正确的治疗从现在开始，毕生努力完善的过程从现在开始，毕生努力完善的过程21一、诊断步骤一、诊断步骤搜集资料搜集资料综合资料，初步诊断综合资料，初步诊断验证或修正诊断验证或修正诊断22一、诊断步骤一、诊断步骤（一）搜集资料（一）搜集资料病史采集：病史采集：真实、完整真实、完整体格检查：边查边问、边想边查体格检查：边查边问、边想边查实验室及特殊检查：合理选择、正确判断实验室及特殊检查：合理选择、正确判断23一、诊断步骤一、诊断步骤（二）综合资料，初步诊断（二）综合资料，初步诊断归纳整理归纳整理：去粗取精，去去粗取精，去伪伪存真，由表及里存真，由表及里分析综合：医学理论和临床经验分析综合：医学理论和临床经验初步诊断：进一步诊断的前提，治疗的方向初步诊断：进一步诊断的前提，治疗的方向24一、诊断步骤一、诊断步骤（三）验证或修正诊断（三）验证或修正诊断病情发展、变化病情发展、变化新的检查结果新的检查结果治疗效果治疗效果25二、临床思维方法二、临床思维方法n临床实践临床实践 反复细致的问诊、体检、诊疗操作反复细致的问诊、体检、诊疗操作n科学思维科学思维 将疾病的一般规律用于判定特定个体疾病的将疾病的一般规律用于判定特定个体疾病的逻辑推理的过程逻辑推理的过程26二、临床思维方法二、临床思维方法（一）方法（一）方法推理推理渐进性渐进性诊断标准诊断标准经验再现经验再现27二、临床思维方法二、临床思维方法（二）方法（二）方法疾病的疾病的发发生与生与发发展是急性或慢性展是急性或慢性有哪些主要症状和异常体征、有哪些主要症状和异常体征、说说明哪些病理和明哪些病理和功能功能变变化化根据主要症状和体征，判断疾病根据主要症状和体征，判断疾病发发生在哪一系生在哪一系统统与部位及其与部位及其发发展情况展情况28二、临床思维方法二、临床思维方法（三）（三）常见误诊漏诊的原因常见误诊漏诊的原因1.病史资料不完整、不确切病史资料不完整、不确切2.检验结果有误检验结果有误3.先入为主，主观臆断先入为主，主观臆断4.医学知识不足，临床经验缺乏医学知识不足，临床经验缺乏29三、临床诊断三、临床诊断根据以上分析判断，比根据以上分析判断，比较较典型的疾病往往可以作出典型的疾病往往可以作出诊诊断断对对于比于比较较复复杂杂的疾病，的疾病，列出可能列出可能产产生生这这些异常些异常现现象的疾病象的疾病 排除一些排除一些证证明不足的疾病，找出一个或两个可能性明不足的疾病，找出一个或两个可能性最大的疾病作出初步最大的疾病作出初步诊诊断，再以此断，再以此为为根据根据进进行治行治疗疗并提出并提出进进一步一步检查检查的措施的措施30三、临床诊断三、临床诊断（一）建立诊断时应注意的原则（一）建立诊断时应注意的原则1.一元论：一元论：最好能用一个最好能用一个诊诊断来解断来解释释全部全部临临床床现现象，象，可可有两种或几种疾病同有两种或几种疾病同时时存在，但分清主次，先后排存在，但分清主次，先后排列列2.诊诊断疾病断疾病时应时应首先考首先考虑虑常常见见病、多病、多发发病或流行病，病或流行病，亦亦不能忽略少不能忽略少见见病病3.应应首先考首先考虑虑器器质质性疾病性疾病31三、临床诊断三、临床诊断（二）（二）分析判断过程中注意的问题分析判断过程中注意的问题1.现现象与本象与本质质：症状体征症状体征检查结检查结果都是疾病的果都是疾病的临临床床现现象象不同的疾病可有相同的症状或体征不同的疾病可有相同的症状或体征同一疾病亦可有不同的症状与体征同一疾病亦可有不同的症状与体征2.局部与整体局部与整体 一个症状或体征既可是局部病一个症状或体征既可是局部病变变 也也可能是系可能是系统统或全身性病或全身性病变变在局部的表在局部的表现现 两者两者可以互相可以互相转变转变3.共性与个性共性与个性 重重视视疾病的特殊性，也要重疾病的特殊性，也要重视视一般性一般性 4.动态动态的的观观点点 疾病也以它特定的疾病也以它特定的规规律律发发展展变变化化32三、临床诊断三、临床诊断（三）（三）诊诊断内容断内容完整的完整的诊诊断断应应反映病人全部疾病反映病人全部疾病 病因病因诊诊断断病理形病理形态诊态诊断断病理生理病理生理诊诊断断疾病的分型分期诊断疾病的分型分期诊断并发症诊断并发症诊断伴发病的诊断伴发病的诊断33三、临床诊断三、临床诊断多种疾病，多种疾病，则应则应分清主次、分清主次、顺顺序排列，主要疾序排列，主要疾病写在前面，次要疾病依次写在后面：本科疾病写在前面，次要疾病依次写在后面：本科疾病写在前面，他科疾病写在后面病写在前面，他科疾病写在后面在在发发病机理上与主病有关的病称病机理上与主病有关的病称为为并并发发症，列症，列于主病之后；与主病无关而同于主病之后；与主病无关而同时时存在的病称存在的病称为为伴伴发发病，排列在最后病，排列在最后 34三、临床诊断三、临床诊断例一：例一：1.风湿性心脏病风湿性心脏病 二尖瓣狭窄及关闭不全二尖瓣狭窄及关闭不全 心衰竭心衰竭度（心功能不全度（心功能不全级）级）心房纤颤心房纤颤 2.慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎（双侧）（双侧）35三、临床诊断三、临床诊断例二：例二：慢性支气管炎慢性支气管炎 阻塞性肺气阻塞性肺气肿肿 慢性肺原性心慢性肺原性心脏脏病病 心衰竭（心功能不全心衰竭（心功能不全级级）肺性肺性脑脑病病 龋齿龋齿36三、临床诊断三、临床诊断有的疾病一有的疾病一时时既既查查不清病因，不清病因，这时这时可以根据其主可以根据其主要症状，要症状，暂暂写症状待写症状待查查，并注明初步考，并注明初步考虑虑的疾病的疾病 发热发热等等查查：肠结肠结核？核？肠伤肠伤寒？寒？血尿待血尿待查查：尿路：尿路结结石？膀胱石？膀胱肿肿瘤？瘤？37三、临床诊断三、临床诊断（四）最后（四）最后诊诊断确断确诊诊随着病情的随着病情的发发展演展演变变，疗疗效的效的观观察、察、对对疾病的疾病的认认识应识应不断地深入，如病情与初步不断地深入，如病情与初步诊诊断不符断不符应应及及时时修修正或正或补补充充诊诊断断 38 问诊示例问诊示例39病例一 病例资料病例资料黄黄，女性，女性，35岁，已婚，营业员。岁，已婚，营业员。因尿频、尿急、尿痛伴腰痛、发热一天入院。因尿频、尿急、尿痛伴腰痛、发热一天入院。40病例一病例一诊疗思维程序与解析诊疗思维程序与解析 41病例一病例一1、围围绕绕该该病病人人尿尿频频、尿尿急急、尿尿痛痛，应应该该考考虑虑到到哪哪些些疾疾病病？尿频、尿急、尿痛的主要病因包括：尿频、尿急、尿痛的主要病因包括：感感染染性性炎炎性性刺刺激激：膀膀胱胱炎炎、肾肾盂盂肾肾炎炎、细细菌菌性性前前列列腺腺炎炎、泌泌尿尿系系统统结结核核、妇妇科科炎炎症症、结结肠肠炎炎、其其它它泌泌尿尿系系统统炎炎症症（包包括括尿尿路路真真菌菌、支支原原体体、衣衣原原体体、滴滴虫虫、阿阿米米巴巴感感染染、淋病）。淋病）。非非感感染染炎炎性性刺刺激激：泌泌尿尿系系统统结结石石、尿尿道道综综合合征征、非非感感染染性性阴阴道道炎炎、慢慢性性间间质质性性膀膀胱胱炎炎、理理化化因因素素（环环磷磷酰酰胺胺、放射线）、肿瘤、异物、妊娠压迫。放射线）、肿瘤、异物、妊娠压迫。42病例一病例一应问诊以下内容：应问诊以下内容：此次起病前有无可能的诱发因素此次起病前有无可能的诱发因素近几日工作繁忙，感觉疲倦乏力；起病前一日有过性生活。近几日工作繁忙，感觉疲倦乏力；起病前一日有过性生活。尿痛性质尿痛性质呈烧灼性疼痛或刺痛感，排尿时加重，伴排尿不畅感。呈烧灼性疼痛或刺痛感，排尿时加重，伴排尿不畅感。是否伴有其它症状是否伴有其它症状伴下腹部隐痛不适，轻度头痛、恶心，发热前稍有畏寒。伴下腹部隐痛不适，轻度头痛、恶心，发热前稍有畏寒。尿液性状有无改变尿液性状有无改变尿液稍混浊、色深。尿液稍混浊、色深。起病后是否已自行使用药物起病后是否已自行使用药物没有。没有。2、根据病人主诉，对尿路刺激症伴腰痛、发热、根据病人主诉，对尿路刺激症伴腰痛、发热应如何进一步问诊？应如何进一步问诊？43病例病例一一应重点询问病人：应重点询问病人：有无反复尿路感染史有无反复尿路感染史2年年前前曾曾有有过过一一次次“膀膀胱胱炎炎”，在在某某市市医医院院就就诊诊后后口口服服抗抗生生素素（阿莫西林）（阿莫西林）2天后症状消失，天后症状消失，5天后停药，之后一直未再发。天后停药，之后一直未再发。有无泌尿系统结石、肿瘤、异物史有无泌尿系统结石、肿瘤、异物史无上述病史。无上述病史。有有无无尿尿路路畸畸形形和和结结构构异异常常，有有无无功功能能性性梗梗阻阻（如如膀膀胱胱-输输尿尿管管反反流流）史史无上述病史，但未作过相应检查。无上述病史，但未作过相应检查。3、根据现病史所获取的资料，在既往史和个人史的询问、根据现病史所获取的资料，在既往史和个人史的询问中，应重点询问哪些内容？为什么？中，应重点询问哪些内容？为什么？44病例一病例一有无泌尿系统结核和有无泌尿系统结核和/或肾外结核（如肺结核、盆腔结核）史或肾外结核（如肺结核、盆腔结核）史无上述病史。无上述病史。有无肾实质病变，如糖尿病肾病、多囊肾等病史有无肾实质病变，如糖尿病肾病、多囊肾等病史无上述病史。无上述病史。有无尿路器械使用（如导尿、作膀胱镜等）史有无尿路器械使用（如导尿、作膀胱镜等）史无上述病史。无上述病史。有有无无需需长长期期卧卧床床的的严严重重慢慢性性病病史史；有有无无长长期期使使用用免免疫疫抑抑制制剂剂（如如肿肿瘤瘤化疗、肾移植后）史化疗、肾移植后）史无上述病史。无上述病史。有无不洁性生活史有无不洁性生活史无。无。3、根据现病史所获取的资料，在既往史和个人史的询问、根据现病史所获取的资料，在既往史和个人史的询问中，应重点询问哪些内容？为什么？中，应重点询问哪些内容？为什么？45病例病例一 通通过过上上述述病病史史调调查查，了了解解有有无无尿尿路路感感染染的的易易感感因因素素，并并协协助助排排除除是是否否为为复复杂杂性性尿尿路路感感染染、再再发发性尿路感染、慢性肾盂肾炎的急性发作以及性病。性尿路感染、慢性肾盂肾炎的急性发作以及性病。46病例一应重点检查：应重点检查：体温体温体温体温38.1。背部：有无肾区（肋脊角）压痛和叩击痛背部：有无肾区（肋脊角）压痛和叩击痛左侧阳性，右侧阴性。左侧阳性，右侧阴性。腹部：有无输尿管点压痛，有无下腹部压痛腹部：有无输尿管点压痛，有无下腹部压痛无压痛。无压痛。4、根据所获得的病史，体检中应重点检查的部位，应、根据所获得的病史，体检中应重点检查的部位，应 注意哪些阳性体征？注意哪些阳性体征？47病例一三大常规三大常规血血常常规规中中WBC 11.2109/L，N 0.80。尿尿常常规规中中脓脓细细胞胞+，红细胞，红细胞46个个/HP，蛋白，蛋白+-。粪常规正常范围。粪常规正常范围。清洁中段尿细菌定量培养（尿含菌量计算）及药物敏感性实验清洁中段尿细菌定量培养（尿含菌量计算）及药物敏感性实验培培养养3天天，分分离离出出大大肠肠埃埃希希菌菌，尿尿含含菌菌量量105/ml，对对-内内酰酰胺类及喹诺酮类抗菌药敏感。胺类及喹诺酮类抗菌药敏感。尿涂片镜检细菌尿涂片镜检细菌平均每个视野平均每个视野1个细菌。个细菌。尿亚硝酸盐试验尿亚硝酸盐试验阳性。阳性。5、根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？、根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？应做下列实验室检查：48病例一肾肾小小管管功功能能检检查查：尿尿2微微球球蛋蛋白白、尿尿酸酸化化功功能能试试验验、禁禁饮饮10小小时时尿渗透压等尿渗透压等均在正常范围。均在正常范围。血尿素氮、肌酐测定血尿素氮、肌酐测定在正常范围。在正常范围。泌尿系统泌尿系统B超（确定有无结石、梗阻等）。超（确定有无结石、梗阻等）。B超正常。超正常。正侧位正侧位X光胸片光胸片胸片正常。胸片正常。5、根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？、根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？应做下列实验室检查：49病例一6、根根据据综综合合病病史史、体体检检、实实验验室室检检查查结结果果，该该病病人人诊诊断断和诊断依据及鉴别诊断是什么？和诊断依据及鉴别诊断是什么？诊断：诊断：急性肾盂肾炎50病例一诊断依据诊断依据：有尿频、尿急、尿痛及下腹部隐痛不适的尿路刺激症状。有尿频、尿急、尿痛及下腹部隐痛不适的尿路刺激症状。有畏寒发热、头痛、血白细胞数升高等全身感染性症状。有畏寒发热、头痛、血白细胞数升高等全身感染性症状。有腰痛、肾区压痛、叩击痛。有腰痛、肾区压痛、叩击痛。尿常规有脓尿、镜下血尿。尿常规有脓尿、镜下血尿。真真性性细细菌菌尿尿，清清洁洁中中段段尿尿细细菌菌定定量量培培养养到到大大肠肠埃埃希希菌菌，尿尿菌菌含含量量105/ml。51病例一膀胱炎主要表现为尿路刺激症状，一般无明显的全身感染症状。膀胱炎主要表现为尿路刺激症状，一般无明显的全身感染症状。慢慢性性肾肾盂盂肾肾炎炎有有反反复复发发作作尿尿路路感感染染史史，常常有有一一般般慢慢性性间间质质性性肾肾炎炎表表现现，影影像像学学检检查查有有局局灶灶粗粗糙糙的的肾肾皮皮质质疤疤痕痕，伴伴有有相相应应的的肾肾盏盏变变形形。一一般般在在尿尿路有器质性或功能性梗阻时才会发生。路有器质性或功能性梗阻时才会发生。肾肾结结核核可可有有尿尿培培养养结结核核杆杆菌菌阳阳性性，尿尿沉沉渣渣可可找找到到抗抗酸酸杆杆菌菌，普普通通细细菌菌培培养养阴阴性性。结结核核菌菌素素试试验验阳阳性性，血血清清结结核核菌菌抗抗体体测测定定阳阳性性。如如行行静静脉脉肾肾盂造影可发现肾结核病灶盂造影可发现肾结核病灶X线征。部分病人可有肾外结核。线征。部分病人可有肾外结核。尿尿道道综综合合征征病病人人虽虽有有尿尿频频、尿尿急急、尿尿痛痛，但但多多次次检检查查均均无无真真性性细细菌菌尿尿。感感染染性性尿尿道道综综合合征征病病人人常常有有不不洁洁性性交交史史，由由衣衣原原体体、支支原原体体等等致致病病微微生生物物引引起起，病病人人有有白白细细胞胞尿尿；非非感感染染性性尿尿道道综综合合征征病病因因未未明明，病病人人无无白白细细胞尿，病原体检测阴性。胞尿，病原体检测阴性。鉴别诊断：鉴别诊断中主要应与下尿路感染（膀胱炎）、慢性鉴别诊断：鉴别诊断中主要应与下尿路感染（膀胱炎）、慢性肾盂肾炎急性发作、肾结核及尿道综合征相鉴别。肾盂肾炎急性发作、肾结核及尿道综合征相鉴别。52病历书写南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院53病历是对病情、诊断和治疗的文字记录，反映病历是对病情、诊断和治疗的文字记录，反映了病例的全貌。了病例的全貌。分为分为门诊病历门诊病历和和病房病历病房病历病房病历病房病历包括住院病历、入院记录、病程记录、包括住院病历、入院记录、病程记录、病历中的其他记录如手术记录、交接班记录、病历中的其他记录如手术记录、交接班记录、转科记录、会诊记录、病历讨论、出院记录、转科记录、会诊记录、病历讨论、出院记录、病历首页、病危通知、死亡记录、体温单、医病历首页、病危通知、死亡记录、体温单、医嘱单、化验单、特殊申请单及一些特殊记录。嘱单、化验单、特殊申请单及一些特殊记录。541 1、是正确诊断疾病和决定治疗方案的重要依据、是正确诊断疾病和决定治疗方案的重要依据2 2、是教学的活教材、宝贵的资料、是教学的活教材、宝贵的资料3 3、病历资料的积累是医学研究的基础、病历资料的积累是医学研究的基础4 4、是医生的基本素质。病历书写是在详细询问病史、是医生的基本素质。病历书写是在详细询问病史和全面查体的基础上，经行综合分析、判断的过和全面查体的基础上，经行综合分析、判断的过程，而不是一个简单的书写过程，反映了一个医程，而不是一个简单的书写过程，反映了一个医生的水平。认真的病历书写过程是医生素质提高生的水平。认真的病历书写过程是医生素质提高的过程。的过程。5 5、病历书写质量是医院医疗和管理水平的标志、病历书写质量是医院医疗和管理水平的标志6 6、是医生自我保护的重要工具、是医生自我保护的重要工具55病历书写规则和要求病历书写规则和要求1 1、客观、真实、及时、准确、完整、层次分明、客观、真实、及时、准确、完整、层次分明2 2、签名、签名3 3、蓝黑（碳素）墨水、蓝黑（碳素）墨水4 4、使用中文和医学术语、使用中文和医学术语5 5、药物过敏红笔标出、药物过敏红笔标出6 6、同意书、同意书7 7、化验单粘贴、化验单粘贴56普通住院病历普通住院病历1 1、一般项目、一般项目2 2、病史：、病史：主诉主诉 现病史现病史 既往史，个人史，月经婚育史，家族史既往史，个人史，月经婚育史，家族史3 3、查体：常规查体，专科查体、查体：常规查体，专科查体4 4、门诊检查结果、门诊检查结果5 5、诊断与签名、诊断与签名57一般项目一般项目住住 院院 病病 历历姓名 性别年龄 婚姻民族 职业 籍贯（出生地）现住址（工作单位）入院日期 记录日期病史陈述者 可靠程度58主诉主诉 =主要症状主要症状 +时间时间病史病史 主诉主诉59 作为某一系统疾病的诊断向导；作为某一系统疾病的诊断向导；主诉要有一定的意向性；主诉要有一定的意向性；应简明扼要，不超过应简明扼要，不超过2020个字或三个主要症状；个字或三个主要症状；诊诊断断名名称称及及体体征征一一般般不不作作为为主主诉诉，但但有有些些 可被患者感知的体征可作为主诉。可被患者感知的体征可作为主诉。病史病史 主诉主诉60病史病史 现病现病史史内容包括：内容包括：起病情况起病情况：时间、地点、诱因、原因等；：时间、地点、诱因、原因等；主主要要症症状状发发生生发发展展的的情情况况：按按症症状状发发生生的的先先后后详详细细描描述述症症状状的的性性质质、部部位位、程程度度、持持续续时间、缓解或加重的因素等；时间、缓解或加重的因素等；61 伴伴随随症症状状：主主要要症症状状以以外外的的症症状状，记记述述其其发发生生的的时时间间、特特点点和和演演变变情情况况，与与主主要要症症状状的的关关系，及系，及有鉴别意义的阴性症状有鉴别意义的阴性症状；诊诊治治情情况况：外外院院就就诊诊、检检查查、治治疗疗、诊诊断断情情况况、曾曾用用药药物物，尤尤其其是是特特殊殊药药物物，如如激激素素、抗抗痨痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间；药物、抗生素应记录用法、用量和时间；一一般般情情况况：患患病病以以来来的的饮饮食食、大大小小便便、睡睡眠眠、体重。体重。病史病史 现病史现病史62病史病史 现病现病史史注意事项：注意事项：现病史的时间应与主诉保持一致；现病史的时间应与主诉保持一致；既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史；史，无关，则记入既往史；时间用倒推法，数字前后应一致；时间用倒推法，数字前后应一致；应精练，类同的症状不需反复描述，但症状应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。况。63例例1 1：咳嗽、气短：咳嗽、气短3 3年，加重伴下肢浮肿年，加重伴下肢浮肿1 1周周1010年年前前，于于受受凉凉后后出出现现咳咳嗽嗽、咳咳痰痰，于于当当地地医医院院按按“上上感感”给给予予药药物物治治疗疗痊痊愈愈，但但此此后后常常因因受受凉凉复复发发。3 3年年前前，再再次次因因受受凉凉出出现现咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、发发热热、活活动动后后气气短短，曾曾在在“院院外外”诊诊断断为为“慢慢支支、肺肺气气肿肿”，给给予予青青霉霉素素治治疗疗好好转转。1 1周周前前，再再次次受受凉凉出出现现发发热热、咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、气气短短加加重重，伴伴有有下下肢肢浮浮肿肿。曾曾自自服服“氨氨茶茶碱碱”无无效效，为为进进一一步步诊诊治治来来我我院院。本本次次发发病病以以来来，食食纳纳明明显显减减少少，小小便便少少，大便干燥，睡眠欠佳。大便干燥，睡眠欠佳。入入院院诊诊断断：慢慢性性支支气气管管炎炎（急急性性发发作作期期），阻阻塞塞性性肺气肿，肺源性心脏病，心功能肺气肿，肺源性心脏病，心功能IVIV级，慢性呼吸衰竭级，慢性呼吸衰竭64例例1 1：咳嗽、气短：咳嗽、气短3 3年，加重伴下肢浮肿年，加重伴下肢浮肿1 1周周1010年年前前，于于受受凉凉后后出出现现咳咳嗽嗽、咳咳痰痰，于于当当地地医医院院按按“上上感感”给给予予药药物物治治疗疗痊痊愈愈，但但此此后后常常因因受受凉凉复复发发。3 3年年前前，再再次次因因受受凉凉出出现现咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、发发热热、活活动动后后气气短短，曾曾在在“院院外外”诊诊断断为为“慢慢支支、肺肺气气肿肿”，给给予予青青霉霉素素治治疗疗好好转转。1 1周周前前，再再次次受受凉凉出出现现发发热热、咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、气气短短加加重重，伴伴有有下下肢肢浮浮肿肿。（院院外外治治疗疗情情况况）曾曾自自服服“氨氨茶茶碱碱”无无效效，为为进进一一步步诊诊治治来来我我院院。本本次次发发病病以以来来，（鉴鉴别诊断）别诊断）食纳明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。食纳明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。65例例2 2：咳嗽、胸痛半年，痰中带血咳嗽、胸痛半年，痰中带血1010天天半半年年前前，于于受受凉凉后后出出现现发发热热，体体温温波波动动在在38.538.5左左右右，以以晚晚上上为为重重，不不伴伴有有咽咽痛痛、寒寒战战等等，伴伴有有左左侧侧季季肋肋区区疼疼痛痛，为为持持续续性性钝钝痛痛，以以咳咳嗽嗽时时为为重重，无无他他处处牵牵涉涉及及放放射射，左左侧侧卧卧位位时时可可减减轻轻。渐渐有有咳咳嗽嗽，为为阵阵发发性性干干咳咳。以以晨晨起起及及晚晚睡睡时时为为重重，无无咳咳痰痰及及咯咯血血，无无气气短短。于于院院外外“胸胸透透”，提提示示“左左侧侧胸胸腔腔积积液液”，给给予予雷雷米米封封0.30.3一一日日一一次次，利利福福平平0.450.45一一日日一一次次，链链霉霉素素0.750.75肌肌肉肉注注射射一一日日一一次次治治疗疗，体体温温降降至至正正常常。但但仍仍咳咳嗽嗽，为为阵阵发发性性干干咳咳，伴伴左左侧侧季季肋肋区区疼疼痛痛，无无咳咳痰痰、咯咯血血及及气气短短。胸胸片片多多次次复复查查提提示示“胸胸水水略略有有吸吸收收”。9 9月月3 3日日，无无明明显显原原因因出出现现症症状状加加重重，咳咳嗽嗽频频繁繁，以以致致影影响响休休息息，咳咳少少量量白白痰痰，间间断断痰痰中中暗暗红红色色血血丝丝，无无整整口口鲜鲜血血，无无异异味味，左左侧侧季季肋肋区区持持续续疼疼痛痛，无无放放射射，不不伴伴发发热热、盗盗汗汗、五五心心烦烦热热，轻轻微微活活动动后后气气短短。为为进进一一步步诊诊治治入入院院。发发病病以以来来，无无心心悸悸、胸胸闷闷、盗盗汗汗及及五五心心烦烦热热，食食纳纳少少，大大小小便便大大致致正正常常，体体重重减减轻轻5 5公公斤斤，夜夜休欠佳。休欠佳。66例例例例2 2 2 2：咳嗽、胸痛半年，痰中带血咳嗽、胸痛半年，痰中带血咳嗽、胸痛半年，痰中带血咳嗽、胸痛半年，痰中带血10101010天天天天半半年年前前，于于受受凉凉后后出出现现发发热热，体体温温波波动动在在38.538.5左左右右，以以晚晚上上为为重重，不不伴伴有有咽咽痛痛、寒寒战战等等，伴伴有有左左侧侧季季肋肋区区疼疼痛痛，为为持持续续性性钝钝痛痛，以以咳咳嗽嗽时时为为重重，无无他他处处牵牵涉涉及及放放射射，左左侧侧卧卧位位时时可可减减轻轻。渐渐有有咳咳嗽嗽，为为阵阵发发性性干干咳咳。以以晨晨起起及及晚晚睡睡时时为为重重，无无咳咳痰痰及及咯咯血血，无无气气短短。于于院院外外“胸胸透透”，提提示示“左左侧侧胸胸腔腔积积液液”，给给予予雷雷米米封封0.30.3一一日日一一次次，利利福福平平0.450.45一一日日一一次次，链链霉霉素素0.750.75肌肌肉肉注注射射一一日日一一次次治治疗疗，体体温温降降至至正正常常。但但仍仍咳咳嗽嗽，为为阵阵发发性性干干咳咳，伴伴左左侧侧季季肋肋区区疼疼痛痛，无无咳咳痰痰、咯咯血血及及气气短短。胸胸片片多多次次复复查查提提示示“胸胸水水略略有有吸吸收收”。9 9月月3 3日日，无无明明显显原原因因出出现现症症状状加加重重，咳咳嗽嗽频频繁繁，以以致致影影响响休休息息，咳咳少少量量白白痰痰，间间断断痰痰中中暗暗红红色色血血丝丝，无无整整口口鲜鲜血血，无无异异味味，左左侧侧季季肋肋区区持持续续疼疼痛痛，无无放放射射，不不伴伴发发热热、盗盗汗汗、五五心心烦烦热热，轻轻微微活活动动后后气气短短。为为进进一一步步诊诊治治入入院院。发发病病以以来来，无无心心悸悸、胸胸闷闷、盗盗汗汗及及五五心心烦烦热热，食食纳纳少少，大大小小便便大大致致正正常常，体体重重减减轻轻5 5公公斤斤，夜夜休欠佳。休欠佳。67病史病史 现病史现病史为了使现病史层次清楚、简明扼要，为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录现病史可按以下三个层次记录现病史:病史过程病史过程 有鉴别意义的阴性症状有鉴别意义的阴性症状 病后一般情况的改变病后一般情况的改变68内容：内容：既往健康状况既往健康状况 急慢性传染病史急慢性传染病史 手术史手术史 外伤史外伤史 药物过敏及过敏性疾病史药物过敏及过敏性疾病史 预防接种史预防接种史病史病史 既往史既往史69病史病史 既往史既往史 按时间先后顺序记录；按时间先后顺序记录；诊诊断断肯肯定定者者可可用用疾疾病病名名称称加加引引号号，并并交交代目前疾病状态；代目前疾病状态；诊诊断断不不肯肯定定者者，可可简简述述其其症症状状、时时间间和和转归。转归。70病史病史 个人史个人史内容：内容：社会经历社会经历：出生地、迁移情况、移居地、受教：出生地、迁移情况、移居地、受教育程度；育程度；职业及工作条件职业及工作条件：工种、劳动环境、毒物的接：工种、劳动环境、毒物的接触情况和时间；触情况和时间；习惯与嗜好习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品。（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品。冶游史冶游史：71病史病史 月经史月经史末次月经时间末次月经时间（或绝经年龄）（或绝经年龄）初潮年龄初潮年龄行经期（天）行经期（天）月经周期（天）月经周期（天）经血的量和颜色，有无痛经，白带情况等经血的量和颜色，有无痛经，白带情况等72病史病史 婚育史婚育史婚婚姻姻状状况况，结结婚婚、离离婚婚年年龄龄，对对方方健健康康状状况况，夫夫妻妻关关系系，妊妊娠娠与与生生育育次次数数和和年年龄龄，生产情况，流产次数，儿女健康状况。生产情况，流产次数，儿女健康状况。73病史病史 家族史家族史家家族族中中其其他他亲亲属属（父父母母、兄兄弟弟姐姐妹妹、子子女女）的的患患病病情情况况，遗遗传传病病史史，有有无无同同类类疾疾病病患患者者；对对已已死死亡亡的的直直系系亲亲属属，要要记记录录死死亡亡的的原因及年龄。原因及年龄。74连续记录不分段，严格按顺序写。连续记录不分段，严格按顺序写。顺序：顺序：生命体征生命体征：T、P、R、BP 一般状况一般状况：发育、营养、神志、精神、面容、：发育、营养、神志、精神、面容、表情、体位、查体是否合作等表情、体位、查体是否合作等 皮肤、淋巴结皮肤、淋巴结：头颅及其器官头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口：头颅、眼、耳、鼻、口查体查体常规查体常规查体75查体查体常规查体常规查体 颈部颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和抵抗，甲状腺及气管检查；抵抗，甲状腺及气管检查；胸部胸部：胸廓胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房：外形，有无畸形，胸壁，乳房 肺脏肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况：视诊：呼吸运动，肋间隙情况 触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感 叩诊：叩诊音叩诊：叩诊音 听诊：呼吸音，听诊：呼吸音，啰啰音音，胸膜摩擦音，胸膜摩擦音76查体查体常规查体常规查体心脏及血管检查心脏及血管检查：视诊：心前区隆起及心尖搏动位置视诊：心前区隆起及心尖搏动位置 触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无震触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无震颤及心包摩擦感颤及心包摩擦感 叩诊：心界大小叩诊：心界大小 听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音 血管检查：触诊脉搏是否对称，有无异常脉搏、血管检查：触诊脉搏是否对称，有无异常脉搏、有无周围血管征有无周围血管征77查体查体常规查体常规查体腹部腹部：视诊：有无隆起、腹壁静脉曲张等视诊：有无隆起、腹壁静脉曲张等 触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无包块，肝、胆、脾、液波震颤包块，肝、胆、脾、液波震颤 叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛 听诊：肠鸣音、血管杂音听诊：肠鸣音、血管杂音肛门及外生殖器肛门及外生殖器：与病史无关者可略：与病史无关者可略78查体查体 常规查体常规查体脊脊柱柱与与四四肢肢：脊脊柱柱有有无无侧侧凸凸、前前后后凸凸、压压痛